Prevence Diabetes Mellitus Yvona Pospíšilová Interní, hematologická a onkologická klinika FN Brno a LF MU Brno pospisilova.yvona@fnbrno.cz 7.12.2021 > – – – –uspokojivých hodnot glyk. Hb, lipidů a TK dosahuje v ČR jen 5 % léčených diabetiků • > Prevence DM 1 •Genetika (HLA systém – zodpovědný za asi 50% dědičnosti, HLA 2. třídy: DQB1, DQA1, dalších 50 % různé jiné menší geny) • •Autoprotilátky (proti inzulinu, proti dekarboxyláze kyseliny glutamové – GAD 65, proti ostrůvkovým buňkám IA-2, proti zinkovému transportéru – ZnT8) • > Prevence DM 1 •Cyklická fluktuace incidence v rozmezí 4-6 let – nejasné…. • •Podzim – infekce?.... • •Střevní bakteriom, virom a mykobiom… • •I DM typ 1 je tedy onemocnění multigenní a multifaktoriální • > Prevence DM 1 •Intezivně studován vliv: – výživy (vývoj hmotnosti a výšky dětí, střevní mikrobiom) –virových infekcí (enteroviry) –očkování (snížení očkování proti TBC, výměny živých vakcin za neživé vakciny) –pokles imunitních impulzů – hypotéza přílišné hygieny, „imunologické okno“ mezi 4-6 měsícem života kojence – – > Prevence DM 1 •Intezivně studován vliv: –prodělané infekce –lepek (zařazovat do „imunologického okna?“) –beta-kassein kravského mléka –nitrososloučeniny –ochranný vliv C, D, E, B vitaminů a zinku – –Žádná studie zatím není významně přesvědčivá – > Preventivní studie u DM 1 • •ENDIT (European Nicotinamide Diabetes Interventional Trial) - Lancet 2004 • •DPT-1 (Diabetes Prevention Trial 1) - Diabetes Care, 2005 - inzulinoterapie > Prevence DM 1 – závěry: •Cyklosporin, azathioprim, kortikoidy – určitý efekt nožná byl, ale: • •limitací vysoká toxicita a NU • • • > Prevence DM 1 •Anti CD 3 monoklonální Pl: snížení progrese postupného vzniku DM 1, efekt dočasný, i když relativně dlouhodobý (2012) • > Prevence DM 1- závěry: •Imunol. procesy komplikované a ne ještě dobře prozkoumané • •nejasná i dlouhodobá bezpečnost terapie monoklonálními Pl > „TRIGR“ TRIAL (Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk) • •prevence DM 1. typu •2 159 dětí ze tří kontinentů, 15 zemí, nábor 2002-2007 •matka, otec či sourozenec DM typ 1 + genetická pravděpodobnost vzniku onemocnění (pozit. HLA některých typů DQB1+ a DQA1 + pozitivní specifické protilátky ICA atp.) • > „TRIGR“ TRIAL (Trial to Reduce IDDM in the Genetically at Risk) •dokrmováni v 6-8 měsíci určitými nutričními přípravky s hydrolyzovanými bílkovinami, bez kravského mléka a hovězího masa –průměrně sledováni 11,5 let –konec 2017 –JAMA 2018, Jan 2, 319: 38-48: neshledány rozdíly ….. • > Vnitř Lék 2019: 65(4): 235-247 O.Cinek, Z. Šumník •„Stále netušíme, co z měnících se vlivů prostředí způsobuje nárůst DM 1. typu, a nejenže nejsme schopni nabídnout pacientům vyléčení, ale ani neznáme prevenci pro osoby nesoucí rizikové genotypy. Jsme schopni laboratorně hrozící DM 1. typu predikovat, aniž bychom proti tomu mohli něco dělat…“ > Diabetes mellitus 2. typu –stárnutí světové populace –rychlé kulturní i sociální změny –změny dietních návyků –snížení fyzické aktivity –zvýšená urbanizace • • • > •Diabetes mellitus je jednou z nejčastějších nepřenosných chorob na světě • •Diabetes mellitus je celosvětově čtvrtou až pátou nejčastější příčinou úmrtí • •Kolem 75% diabetiků umírá na kardiovaskulární onemocnění > Vývoj DM 2. typu •33 % žen s GDM v prvních pěti letech po porodu • •30-40 % osob s IGT (riziko DM zvýšeno 5-8 x ve srovnání s populací s normální tolerancí glukózy) > •90. léta 20. století – nástup primárně preventivních studií diabetu • –úprava životního stylu –akarbóza –metformin –glitazony > 1) TRIPOD (Troglitazone In the Prevention Of Diabetes) •ženy s GDM v anamnéze •235 žen •cíle: –vývoj do DM –měření inzulinové senzitivity, lipidů, glykémie –UZV tloušťky karotid – •od roku 2000 pioglitazon > TRIPOD (Troglitazone In the Prevention Of Diabetes) - výsledky • •po 30 měsící sledování: glitazon vs. placebo •- incidence DM 5,4 % vs. 12,3 % •- snížení rizika vzniku DM o 56 % • •po dalších 8 měsících – přetrvává efekt léčby > 2) The Diabetes Prevention Study •multicentrická studie - Finsko •523 obézních osob s IGT •1993 – 1998 nábor • •modifikace životního stylu – základní informace vs. intenzivní edukace > The Diabetes Prevention Study - výsledky • • •po 3 letech sledování o 58 % nižší incidence diabetes mellitus v intenzivně léčené skupině vs. kontrolní skupina > 3) The Stop NIDDM Trial •multicentrická studie (Kanada, Německo, Rakousko, Norsko, Dánsko, Švédsko, Finsko, Španělsko, Izrael) •1 429 osob s IGT • •1) akarbóza 3 x 100 mg •2) placebo > The Stop NIDDM Trial •1) vývoj DM z IGT • •2) rozvoj kardiovaskulárních onemocnění, inzulinová senzitiviza, rozsah glykémií, antropometrická data, TK, lipidy • •(1997-2001) • • > The Stop NIDDM Trial - výsledky • •snížení rizika rozvoje DM o 32 % při užívání akarbózy vs. placebo • –ve všech věkových skupinách –u mužů i žen > 4) The Diabetes Prevention Program •National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease in USA • –28 center v USA –nábor 1996-1999 –konec plánován v polovině roku 2002 – –3 234 osob s IGT či IFG – > The Diabetes Prevention Program •1) intenzivní intervence životního stylu (dieta, cvičení, 7 % snížení hmotnosti • •2) metformin (1 700 mg/den) • •3) troglitazon (do 4. června 1998 – 585 pac.) • •4) placebo > The Diabetes Prevention Program •každý jedinec sledován minimálně 3 roky • •každé 3 měsíce kontrola • •1 x ročně oGTT > The Diabetes Prevention Program •1) Prevence nebo zpomalení vývoje DM • •2) Prevence nebo zpomalení vývoje kardiovaskulárních onemocnění (a jejich rizikových faktorů) > The Diabetes Prevention Program •Změny ve funkci beta buněk , inzulinové senzitivitě, glykémiích, změny životního stylu, kvalitě života atp. • •Rozdíly mezi různými skupinami – věk, pohlaví, etnická skupina nebo rasa > The Diabetes Prevention Program - výsledky •Studie ukončena o rok dříve • •Intervence životního stylu snížila vznik DM o 58 % (vs. placebo) • •Metformin snížil riziko vzniku DM o 31 % (vs. placebo) • • > The Diabetes Prevention Program - výsledky • •Výsledky shodné: –u mužů i žen –u všech etnických a rasových podskupin –u všech věkových skupin > The Diabetes Prevention Program - výsledky • Glykémie nalačno: – - stejná v obou skupinách (metfomin i režimová opatření) – –Glykovaný hemoglobin a postprandiální glykémie: – - nižší hodnoty při režimových opatřeních > The Diabetes Prevention Program - výsledky •Nežádoucí účinky, hospitalizace a mortalita • – stejné ve všech třech skupinách (režimová opatření, metformin, placebo) •Pouze: • - gastrointestinální potíže větší ve skupině metforminové • - muskuloskeletární potíže zvýšené ve skupině režimových opatření • > The Diabetes Prevention Program - výsledky • •Preventivní režimová opatření ve studii The Diabetes Prevention Program vedl k prevenci vzniku jednoho onemocnění diabetem 2. typu na sedm sledovaných osob po dobu tří let > Intervenční studie prevence DM 2 Chiasson, Diabetes, 53, Suppl. 2004 Xendos - 3 305 - orlistat - 37 % SOS - 1690 - bariatr. chir. - 97 % > • •Snižujeme rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění? • •Snižujeme kardiovaskulární onemocnění samo o sobě? • •Jaký je ekonomický pohled na prevenci diabetu? • •Můžeme vznik diabetu opravdu účinně ovlivnit anebo jen oddalujeme dobu jeho vzniku? • > •Snižujeme rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění? • • •Snižujeme kardiovaskulární onemocnění samo o sobě? • •Jaký je ekonomický pohled na prevenci diabetu? • •Můžeme vznik diabetu opravdu účinně ovlivnit anebo jen oddalujeme dobu jeho vzniku? • > •DPP - došlo k signifikantnímu snížení hypertenze, dyslipidémie, obezity • –Metabolický sy - 53 % osob s PGT na začátku sledování •úprava životního stylu: snížení Met. sy o 78 % •metformin: snížení Met. sy o 50 % •nejvíce došlo ke snížení obezity (obvod pasu) > •Snižujeme rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění? • • •Snižujeme kardiovaskulární onemocnění samo o sobě? • • •Jaký je ekonomický pohled na prevenci diabetu? • •Můžeme vznik diabetu opravdu účinně ovlivnit anebo jen oddalujeme dobu jeho vzniku? • > •STOP-NIDDM (akarbóza) • –snížení relativního rizika kardiovaskulární příhody (o 49 %) –snížení infarktu myokardu –snížení celkové mortality na kardiovaskulární onemocnění –snížení progrese tloušťky intima - medie karotid > •Snižujeme rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění? • •Snižujeme kardiovaskulární onemocnění samo o sobě? • • •Jaký je ekonomický pohled na prevenci diabetu? • • •Můžeme vznik diabetu opravdu účinně ovlivnit anebo jen oddalujeme dobu jeho vzniku? • > •DPP: •úprava životního stylu v prvním roce dražší ale po třech letech levnější jak terapie metforminem • •obě metody akceptabilní ve srovnání s předpokládaným vývojem diabetu • •USA, VB, Austrálie, Německo, Francie > •Snižujeme rizikové faktory kardiovaskulárních onemocnění? • •Snižujeme kardiovaskulární onemocnění samo o sobě? • •Jaký je ekonomický pohled na prevenci diabetu? • • •Můžeme vznik diabetu opravdu účinně ovlivnit anebo jen oddalujeme dobu jeho vzniku? • > •TRIPOD: efekt troglitazonu přetrvával po 8 měsících po jeho vysazení • •DPP: efekt troglitazonu po jeho vysazení vymizel • •DPP - efekt metforminu přetrvával za 14 dní od jeho vysazení jen u 1/4 osob • •STOP-NIDDM: nárůst DM 14 dní po vysazení akarbózy > Prevence vzniku diabetu Anderson, D.C. Jr: Pharmacologic Prevention or Delay of Type 2 Diabetes Mellitus.The Annals of Pharmacotherapy, 39, 2005 > Oddálení vzniku diabetu Anderson, D.C. Jr: Pharmacologic Prevention or Delay of Type 2 Diabetes Mellitus.The Annals of Pharmacotherapy, 39, 2005 > Prevence diabetu typu 2 lPrisant, L.M.:Preventing Type II Diabetes Mellitus. J. Clin. Pharmacol, 44, 2004 > Žádný pacient s porušenou tolerancí glukózy nedostal DM 2. typu ve Finish DPS •pokud dosáhl 4 z těchto 5 bodů: • •1) snížení váhy o více jak 5 % •2) příjem tuků méně jak 30 % energie •3) příjem nasycených tuků méně jak 10 % energie •4) zvýšení příjmu vlákniny na více jak 5 g/1 000 kcal •5) zvýšení fyzické aktivity na minimálně 4h/týden > Follow up…… •43 % redukce DM po 7 letech ve Finnish Diabetes Prevention Study • •34 % redukce DM po 10 letech v U.S. Diabetes Prevention Program Outcomes Study • •Metformin méně efektivní jak životní styl…. > Da Quing Study •Diab. And Endocrinol. 7/2019, 452-461, po 30 letech od intervence životního stylu: • •- oddálení vzniku DM 2. typu o 3,96 roku •- snížení kardiovaskulárního onemocnění o 26 % •- snížení mikrovaskulárních komplikací o 33 % > Nové otázky v prevenci diabetu •Měla by kombinace změny životního stylu + medikace lepší efekt jak jednotlivá intervence? • •Má cenu prevence pacientů s pozitivní RA (genetická dispozice) ale ještě s normální glykémií? • •Jaké jsou faktory, predikující u osob s prediabetem přechod do diabetu? – •Proč se nedaří (anebo daří jen málo) znormalizovat metabolismus glukózy? Další + probíhající studie v prevenci diabetu •NANSY (glimepirid) •ORIGIN (glargin) –10 000 osob - ukončení 2008 •CANOE (rosiglitazon, metformin) •TRANSCEND (telmisartan) •- 5 000 osob - ukončení 2008 •ONTARGET (ramipril, telmisartan) –23 400 osob - ukončení 2008 • •ACT NOW (pioglitazon) –600 osob s PGT •DREAM (ramipril, rosiglitazone) –4 000 osob - ukončení 2006 •NAVIGATOR (nateglinid, valsartan) –7 500 osob - ukončení 2006 • > • •ORIGIN (glargin) –10 000 osob - ukončení 2008 • - nepotvrdilo nižší počet vzniku DM 2. typu u rizikových pac. •- potvrdilo onkologickou a kardiovaskulární bezpečnost • • •DREAM (ramipril, rosiglitazone) –4 000 osob - ukončení 2006 –viz další slide • • > DREAM (Diabetes REduction Assessment with ramipril and rosiglitazone Medication) • •jedinci s IGT nebo PGT •ramipril 15 mg/den nebo rosiglitazon 8 mg/den •5 269 osob •3 roky sledování – ramipril bez efektu, rosiglitazon snížil vznik DM 2. typu o 60 % (ale velké NU…..!) > „Postupné kroky prevence DM 2. typu“ (D-CLIP Trial) •úprava životního stylu (podle DPP) •+ metformin •Indové z Asie •3 roky sledování: –snížení vzniku DM o 36 % u pac. S IGT + IFG –snížení vzniku DM o 31 % u osob s IGT –snížení vzniku DM o 12 % u osob s IFG •The Stepwise Approach to Diabetes Prevention? D-CLIP Trial (Diabetes care 2016, 39, 1760-1767) > Prevence DM 2. typu •Molekulárně genetická vyšetření nemají význam, spolehlivost vyšetření určitých genů pro riziko vzniku DM 2. typu s minimální spolehlivostí • •Snížení příjmu uhlovodanů nemá na prevenci žádný význam > Primární prevence DM 2 •1) Snížení rizikových faktorů obecně a v celé populaci • •2) Vyhledávání rizikových osob a jejich ovlivňování • •Snížení rizika vzniku DM 2. typu: zelenina, ovoce, káva, mírně alkohol…biologická léčba všeobecně? > Prevence či oddálení manifestace DM typ 2 – doporučení (účinnost + náklady) •Nefarmakologická intervence - ANO • •Farmakologická intervence - NE •(rutinní použití) • – > Fetální malnutrice •Naprogramování metabolických dějů během intrauterinního života ® naprogramování imunologických a metabolických změn na celý život –dítě se adaptuje na malnutrici ® obezita a inzulinorezistence během dospívání a v dospělosti > Bariatrická chirurgie •DM mizí v 50-90 %: • –bandáž žaludku • –obejití dudena a horní části jejuna – bypassové výkony (malabsorpční), „metabolická chirurgie“ – zvýšení inkretinů atp… > Bariatrická chirurgie •BMI nad 40 nebo 35 + komplikace •Podrobné vyšetření, včetně psychologického C:\Documents and Settings\25624\Dokumenty\Obrázky\5049_thumbnail.jpg > Rimonabant Phase III - 7 studií, více jak 13 000 osob •STRATUS Program - kuřáci (přes 6 500 osob) –Stratus US –Stratus Europe –Stratus worldwide • •RIO - Rimonabant In Obesity/Overweight ( přes 6 600 osob) –RIO-North America –RIO-Europe –RIO-Lipids –RIO-Diabetes – > 2 Van Gaal, L.: RIO-Europe Trial > Prevence diabetu rimonabantem Rosenstock, J.: The Potential of rimonabant in prediabetes: pooled 1-year results from the RIO-Lipids, RIO-Europe and RIO-North America studies, EASD 10-15.9.2005 > Jiné zvažované metody léčby obezity •- stimulace vagu žaludku či mozku – velmi drahé •- zavádění žaludečních balónu – neosvědčilo se – „jojo efekt“ po odstranění •aspirační léčba – odsátí snězeného jídla ze žaludku •Využití bobtnavé vlákniny (přípravek PLENITY – čeká se na schválení v EU 2021?) > Prevence diabetu •Prevence DM 1. typu: • •neexistuje….. •Prevence DM 2. typu: • •změna životosprávy… • –metformin –akarbóza –antiobezitika – – > C:\Users\25624\Desktop\Fota na papír 2016\IMG_6783.JPG Děkuji vám za pozornost > Doporučení ČDS - 2020 >