Parenterální výživa při nádorovém onemocnění magisterské studium, obor Nutriční specialista Miroslav Tomíška Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno Indikace parenterální výživy (PV) u onkologických pacientů §PV je indikována především tam, kde –EV není možná (zejména pokud je kontraindikována) –EV nedostačuje k udržení nutričního stavu §Při malabsorpci živin spolu s hubnutím –po chemoterapii je těžko zjistitelná –při déletrvajícím průjmu, objemné stolici se zbytky –po operaci slinivky břišní, po operaci střeva §PV při předoperační přípravě –vzhledem k rychlejší dodávce živin může mít přednost při omezeném čase k nutriční přípravě před operací 2 Kritéria pro zahájení ÚPV u nemocných s pokročilým nádorovým onemocněním §Není možný téměř žádný perorální příjem, ani není vhodné zavedení enterální sondy –zvláště při malnutrici a delším trvání PV §Doba očekávání života je nejméně 3 měsíce –nádor progreduje pomalu –pacient může zemřít dříve na podvýživu než na nádor §Výkonnostní stav KPSI ≥ 60 –pacient chodí, schopen vyjít do schodů (1 poschodí) §Pacient nemá nádorově zvýšené CRP –naopak opakovaně vysoké CRP > 10 mg/l § 3 Dlouhodobé centrální žilní přístupy pro PV §Broviakův katétr (Broviac Catheter) –jednocestný tunelizovaný centrální žilní katétr §PICC –Peripherally Inserted Central Catheter –vstup do žíly na paži nad loktem, vede až k srdci –neoperační přístup, zavádí lékař za pomoci UZ §Port-katétr –podkožní komůrka se silnou pryžovou membránou, napojená na katétr, který vede do hluboké silné žíly –operační přístup, zavádí chirurg 4 PICC, Peripherally Inserted Central Catheter periferní žilou zavedený centrální katétr § 5 Port katetr Související obrázek Chirurgická implantace port-katetru 7 Zastoupení hlavních živin v PV 8 Bílkoviny Roztoky aminokyselin 5%, 10%, 15% mohou obsahovat dipeptidy Sacharidy Glukóza 10%, 20%, 40%, 70% Tuky Tuková emulze 20% 9 Srovnání částic tukové emulze s fyziologickými chylomikrony triglyceridy cholesterol-estery triglyceridy Částice chylomikronu Částice tukové emulze volný cholesterol málo cholesterolu FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL FL - FL liposolubilní vitamíny liposolubilní vitamíny Přepočet procentuálního obsahu na gramy 10 Tuková emulze 20% roztok 20 g tuku / 100 ml 50 g tuku / 250 ml 100 g tuku / 500 ml Glukóza 40% roztok 40 g glukózy / 100 ml 100 g glukózy / 250 ml 200 g glukózy / 500 ml Roztok aminokyselin 15% 15 g aminokyselin / 100 ml 75 g aminokyselin / 500 ml Propočet celkového příjmu energie je doménou nutričního terapeuta 11 Vak s PV obsah energie uveden na vaku pozor na nadměrný příjem Glukóza v infuzích G 5% FR ½ obsahuje G 2,5% Plasmalyte G Strava menší příjem stravy je častý slazené nápoje Sipping je vhodným doplňkem PV pokud je to možné Typy parenterální výživy (PV) dělení podle různých hledisek §Centrální a periferní –podle žilního přístupu §Úplná a doplňková –úplná kryje veškerý přívod hlavních živin –doplňková obvykle kryje 30-70 % potřeby energie §Podle obsahu hlavních živin 2- a 3-složková –2-složková: aminokyseliny (AMK) a glukóza (G) –3-složková: AMK + G + tuková emulze (TE) §Vícekomorové vaky a AiO –příprava AiO v nemocniční lékárně 12 Srovnání PV do centrální či periferní žilní kanyly 13 Centrální PV Periferní PV možnost vyšší koncentrace živin nutnost nižší koncentrace živin možnost malého objemu ÚPV 1200-1500 ml nutnost velkého objemu ÚPV 2000-3000 ml jakkoliv osmolarita osmolarita do 900 mosm/l (normální osmolarita 285 mosm/l) možnost velké dávky draslíku jen malé množství draslíku bezpečně lze podat i velké množství tuku Možnosti podávání PV do periferní žíly krátkodobě je možno podávat kvalitní PV §Tuková emulze i koncentrovaná 20% může být bezpečně podána do periferní žíly –takže je možno podat i dosti velké množství energie §3-komorové vaky do periferní žíly obsahují TE a tím i dost energie, ale málo AMK –Nutriflex Lipid Peri 1875 ml (6000 kJ, 60 g AMK) –Nutriflex Lipid Peri 2500 ml (8000 kJ, 80 g AMK) –SMOFkabiven Peripheral 1900 ml (5400 kJ / 60 g AMK) §PV do periferní žíly může být plnohodnotná –ale v relativně velkém objemu –a pokud nemá pacient vysokou potřebu živin 14 Srovnání úplné PV (ÚPV) a doplňkové PV v běžné praxi 15 Úplná PV Doplňková PV vysoká dávka živin přináší problémy nižší dávka živin má méně metabolických komplikací vyšší riziko hyperglykémie a hyper-TG nízké riziko hyper-G a hyper-TG vyšší riziko infekčních komplikací nižší riziko infekčních komplikací problém střevního klidu atrofie střeva střevo zůstává funkční není atrofie samotná PV bez EV je nevýhodná kombinace EV a PV je výhodná Doplňková PV v domácím prostředí pacienta je velmi dobrou možností nutriční podpory §Zachování perorálního (enterálního) příjmu zvyšuje bezpečnost PV –snižuje riziko infekčních komplikací a jaterní poruchy §Vhodným žilním přístupem je PICC §Pacient si nemusí dávat PV každý den –pokud má dobrý perorální příjem §Podstatné je, že má vaky PV doma a může si je podat, pokud nejí a nebo hubne 16 Srovnání 3-komorových vaků s AiO v běžné praxi 17 3-komorové vaky AiO omezený výběr směsi množství živin ve vaku odpovídá potřebě pacienta dávka je dána rychlostí infúze dávka je celý vak na 24 h není jisté, kolik výživy bude skutečně podáno jistota adekvátní dávky výživy skladování při pokojové teplotě skladování v lednici při 2-8°C expirace 9 měsíců expirace 7 dnů C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0032.JPG Příprava směsi AiO v laminárním boxu nemocniční lékárny C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0289.jpg Vak s individuální směsí AiO, připravený v nemocniční lékárně C:\Users\Miroslav\Pictures\PRÁCE\KNIHA 2017\DSC_0287.jpg 2-komorové vaky pro PV obsahují jen G + AMK §Jsou levnější, protože neobsahují tuk §Určeny spíše jen ke krátkodobému podávání §Mohou být vhodné při hyper-TG §Nejsou vhodné pro léčbu malnutrice §Nutriflex Peri 2000 ml (80 g AMK + 160 g G) §Aminomix 1 (2000 ml: 100 g AMK + 400 g G) §Aminomix 2 (2000 ml: 100 g AMK + 240 g G) Podávání PV v nemocnicích většinou nepřetržitě po celých 24 h §Obvyklá rychlost 80 ml/h –80 x 24 h = přibližně 2000 ml / 24 h –někdy nepřesně dávkovacím setem bez pumpy §Začínat je vhodné nižší rychlostí 40 ml/h –potřeba adaptace na přívod živin do velkého oběhu §Rychlost 80 ml/h může být příliš vysoká –pro pacienty nižší hmotnosti –pro starší pacienty –pro nemocné s nízkou fyzickou aktivitou §Kontinuální podávání nevýhodným způsobem omezuje fyzickou aktivitu pacienta Podávání PV v domácích podmínkách většinou kape přes noc §Za pomoci pracovníků domácí péče –výživu napojují a odpojují (návštěva 2x denně) §Samospádem (=gravitačně) nebo pumpou –pumpu kupuje nemocnice a dodatečně se uhradí vykázanými kódy DPV 11511 §Obvykle přes noc –nesmí vykapat rychleji než za 12 h §Ve dne se pacient pohybuje a zkouší jíst § § Parenterální výživa na JIP u kriticky nemocných §Jen tam, kde není možná výživa enterální §Efekt je viditelný méně než při úspěšné EV §Riziko metabolických komplikací je vyšší –hyperglykémie (>9 mmol/l), nutná kontrola i večer –overfeeding –refeeding §Riziko různých infekcí je vyšší než při EV –imunosupresívní efekt, způsobený vyřazením funkce střeva Nový typ 3-komorových vaků Nutriflex® B.Braun §Bezpečnostní indikátor kyslíku na přebalu –musí zůstat žlutý (při zrůžovění nepoužívat!) §Barevné rozlišení portů –bílý pro přidání vitamínů –zelený pro napojení infúzního setu §Nutriflex Omega Special §Nutriflex Omega Special bez elektrolytů §Nutriflex Omega Plus §Nutriflex Omega Peri §Objem 1875 ml –objemy 1250 ml, 2500 ml, 625 ml stejného složení § Nutriflex Omega Special 1875 ml 3-komorový vak pro parenterální výživu 1875 ml Energie kcal 2215 kJ 9260 Aminokyseliny g 105 Glukóza g 270 Tuk g 75 1875 ml Kalium mmol 70 Fosfor mmol 30 Zinek mg 4 Osmolarita mosm/l 1545 Existuje Nutriflex Omega Special 1875 ml bez elektrolytů Nutriflex Omega Special 1875 ml (2215 kcal) kontinuální režim, cílová dávka výživy dána rychlostí infúze Hmotnost pacienta kg Potřeba energie 25 kcal/kg/den kcal/24 h Rychlost infúze trvající 21 h (přerušení 3 h) ml/h 80 kg 2000 kcal 80 ml/h 70 kg 1750 kcal 70 ml/h 60 kg 1500 kcal 60 ml/h 50 kg 1250 kcal 50 ml/h Střední věk 25-65 roků, BMI 20-25 kg/m2, klidový režim C Nutriflex Omega Peri 1875 ml 3-komorový vak do periferní žíly 1875 ml Energie kcal 1435 kJ 6000 Aminokyseliny g 60 Glukóza g 120 Tuk g 75 1875 ml Kalium mmol 45 Fosfor mmol 11 Zinek mg 3 Osmolarita mosm/l 840 Vysoký obsah tuku, který kryje 52 % energie Nutriflex Omega Special 1250 ml pro doplňkovou PV 1475 kcal 6100 kJ 70 g aminokyselin 180 g glukózy 50 g tuku 3,1 g EPA+DHA 28 SMOF kabiven 986 ml pro doplňkovou PV 29 Obsah 1100 kcal 4600 kJ 50 g AMK 125 g glukózy 38 g tuku Tuková emulze 4-složková S sója M MCT tuk O olivový olej F rybí olej Nová vitamínová směs Viant® B.Braun obsahuje všech 13 vitamínů (včetně vit.K) Vitamín Jednotky Cernevit lag. Viant lag. B1 Thiamin mg 3,5 6 B2 Riboflavin mg 4,1 3,6 B3 Nikotinamid mg 46 40 B5 Ac.pantothenicum mg 17,2 15 B6 Pyridoxin mg 4,5 6 B7 Biotin mg 69 60 B9 Ac.folicum mg 414 600 B12 Kyanokobalamin mg 5 5 C Ac.ascorbicum mg 125 200 Nová vitamínová směs Viant® B.Braun obsahuje všech 13 vitamínů (včetně vit.K) Vitamín Jednotky Cernevit lag. Viant lag. A Retinol ekvivalent mg 1060 1000 D3 Cholecalciferol mg 5,5 5 E Tokoferol-a ekvivalent mg 10 9,1 K1 Phytomenadion mg 0 150 Viant ve srovnání se směsí Cernevit obsahuje navíc vitamín K a má vyšší obsah vitamínů B1, B6, kyseliny listové a vitamínu C Nová směs stopových prvků Nutryelt® Baxter obsahuje 9 stopových prvků Stopový prvek Jednotky Potřeba i.v. Nutryelt Zn Zinek mg 3-6,5 10 Se Selén mg 60-100 70 Fe Železo mg 1,2 1 Cu Měď mg 300-500 300 Mn Mangan mg 60-100 55 F Fluor mg 950 950 I Jód mg 130 130 Mo Molybden mg 19 20 Cr Chróm mg 10-20 10 Výhody individuální směsi AiO připravené v nemocniční lékárně §Dávka výživy na 24 hod. –může kapat 16-24 hod. s pauzami –nový vak nasazovat každý den ve stejnou hodinu, vždy až po dokapání předchozího vaku (16:00) §Možnost podat vysokou dávku aminokyselin –AiO obsahuje kvalitnější roztok AMK Neonutrin •obsahuje navíc cystein, cystin, tyrosin, asparagin –možnost podat renální nebo jaterní AMK §Možnost výrazné redukce glukózy nebo tuku §Možnost zvýšené/snížené dávky K, P, Na §Snadnější přidání vitamínů a stopových prvků Nevýhody individuální směsi AiO §Nutnost předpisu –tato zátěž však klesá při pravidelném používání §Expirace 5+1 den (max. 7+1 den) §Potřeba skladování v lednici při +2 až +8°C §Již připravené vaky nemusí vyhovovat při změnách klinického / laboratorního stavu § Nejčastější chyby při podávání PV v nemocnici §Nejsou přidány vitamíny nebo stopové prvky §Není kontrolována glykémie §Není kontrolována triglyceridémie §Nadměrná dávka energie §Nedostatečná dávka aminokyselin §PV kape od počátku plnou rychlostí §Nelze zjistit, kolik výživy pacient skutečně dostává §PV není zřetelně odůvodněna §PV je podávána příliš krátkou dobu (< 3-5 dnů) § 35 Refeeding syndrom příliš rychlé obnovení výživy po předchozím hladovění §Při výživě vzniká riziko rychlého návratu P, K, Mg do buněk a pokles jejich hladin v krvi –selhání energetického metabolismu, nedostatek ATP –nutno monitorovat zvláště hladinu P zpočátku denně –při poklesu nutno suplementovat P §Riziko nedostatku vitamínů B skupiny –prvních 3-5 dnů doporučeny velké dávky thiaminu až 3x200 mg iv. (denní potřeba je pouze 1 mg thiaminu) –B komplex forte 2-2-2 drg nebo velká dávka iv. §Výživu zahajovat nízkou dávkou 10 kcal/kg/den 36 Overfeeding syndrom nadměrná výživa při stresovém metabolismu (na JIP) §Při stresu pacient mobilizuje své vlastní zdroje energie, a to i při podávání výživy §Pokud se v této situaci podá plná dávka výživy (jak PV tak i EV), narůstá glykémie, což poškozuje tkáně a buňky endotelu mikrocirkulace –narůstá riziko komplikací i mortalita §PV by měla být zahájena velmi nízkou dávkou energie 10 kcal/kg/den první 2-3 dny –tedy jen kolem 3000 kJ/den §Monitorovat a korigovat glykémii > 9 mmol/l 37 Co může udělat nutriční terapeutka při indikaci parenterální výživy? §Upozornit, že pacient není schopen zajistit nutriční potřebu enterální cestou –nelze zvýšit příjem stravy, netoleruje sipping a není možné ani vhodné zavést sondu a EV –pokračuje hubnutí, pravděpodobně nevstřebává živiny §Doporučit domácí doplňkovou PV při hubnutí a průjmech, s cílem stabilizovat hmotnost –pokud nemá infaustní prognózu §Doporučit ÚPV, pokud má pacient minimální příjem stravy a splňuje kritéria pro její zahájení § 38 Co může udělat nutriční terapeutka u pacienta s parenterální výživou? §Doporučit přidání vitamínů a stop. prvků k PV –zvláště při malnutrici a delším trvání PV §Upozornit na potřebu kontroly glykémie večer §Doporučit kontrolu hladiny TG, pokud je podávána tuková emulze §Upozornit na riziko refeeding syndromu –snížit rychlost přívodu výživy, zrychlovat pomalu –doporučit kontroly hladin fosforu, draslíku –doporučit přidat vitamíny, Thiamin iv. ve vysoké dávce §Upozornit na riziko overfeedingu na JIP 39 Konec přednášky