Nutriční podpora při onkologické léčbě magisterské studium, obor Nutriční specialista Miroslav Tomíška Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno Nutriční podpora při chemoterapii Vedlejší účinky chemoterapie ovlivňující příjem stravy a nutriční stav pacienta nNausea a zvracení nNechutenství -typicky 3-7 dnů po CHT, někdy i déle nDysgeuzie -může přetrvávat i několik týdnů po CHT nMukozitida -oropharyngeální - dysfágie -gastrointestinální – průjmy, nausea, zvracení nMetabolické účinky chemoterapie -zvýšená tvorba ROS, oxidační stres -systémový zánět, katabolismus bílkovin nMalabsorpce živin Vliv chemoterapie na nutriční stav pacienta nNetekutinová ztráta hmotnosti > 5 % v průběhu CHT je klinicky významná nukazuje na rozvoj iatrogenní malnutrice nzvyšuje riziko toxicity CHT nNedostatečný příjem bílkovin a energie v průběhu CHT má negativní důsledky nzvyšuje výskyt patologické únavy npodle některých prací zvyšuje mortalitu n Perorální nutriční intervence při CHT nIndividualizovaná dietní rada -řešit individuální nedostatky ve složení stravy -předpokládat poklesy příjmu stravy při CHT -riziko vypěstované averze k potravinám/sippingu -krátkodobé výpadky kompenzovat po ústupu potíží -stanovení potřeby energie a bílkovin je vhodné nSipping proteinový s n-3 PUFA -dodržovat zásady efektivního sippingu -využít široké palety přípravků -krémy, neutrální verze, džusový typ + instantní protein -střídat strategii, lze kombinovat s potravinami - - ONS s n-3 PUFA pro onkologické pacienty 6 Objem ml Energie kJ Bílkoviny g Supportan Drink vyšší obsah tuku 200 1250 20 Forticare pro DM, kortikoidy 125 860 11 Prosure vyšší obsah sacharidů 220 1170 16 Impact Oral pulvis před operací nádoru 300 1270 17 Nutriční podpora při CHT má příznivé účinky nStabilizace tělesné hmotnosti -pacient v průběhu CHT nehubne nUdržení fyzické výkonnosti a kvality života -zmírnění patologické únavy nZlepšení tolerance chemoterapie -dokončení onkologické léčby bez redukce dávky nMetabolická intervence pomocí n-3 PUFA -potlačení zánětu -zlepšení apetitu -šetření svalové hmoty nLepší celkový výsledek onkologické léčby npotlačení růstu nádoru n-3 PUFA není prokázáno Enterální a parenterální výživa při CHT nSondová EV -NG sonda, nebo využít již zavedený vstup -možnost podat velmi kvalitní výživu -Diben 1,5 kcal HP obsahuje n-3 PUFA 2-3x 500 ml -Supportan 1-2x 500 ml/den nÚplná PV při CHT -nepodávat paušálně (vyšší riziko komplikací, infekcí) nDoplňková PV -při předpokládané malabsorpci, průjmech -udržet alespoň malý enterální příjem Komplexní nutriční a metabolická intervence při chemoterapii nZmírnění symptomů omezujících příjem stravy -antiemetická profylaxe, zejména krytí opožděných potíží -NK1 inhibitory, dexametazon, olanzapin (Zyprexa) -účinná léčba bolesti nSuplementace mikronutrientů při deficitu -Zn, Se, vit.D, folát, vit. B skupiny, vit.C, E nSystematická nutriční podpora -u nemocných s rizikem malnutrice nTěsná kontrola příjmu energie při hubnutí nEskalace nutriční podpory (EV, PV) nPravidelné cvičení, včetně posilování Nárůst tělesné hmotnosti po CHT nNárůst hmotnosti může být nežádoucí -obezita je rizikovým faktorem u nádoru prsu, dělohy -příčina nárůstu hmotnosti po CHT není zcela jasná -rychlý ústup nádoru může být příčinou -nárůst hmotnosti může přetrvávat léta -nutriční intervence se zásadně liší ! -stoupá důležitost cvičení nRiziko nárůstu hmotnosti po CHT -metabolický syndrom inzulinové rezistence -vyšší výskyt relapsů nádoru - - n n Nutriční podpora při radioterapii Radioterapie nádorů nKurativní nebo paliativní nZvláště při kurativní RT je požadavkem udržet hmotnost -při hubnutí radioterapeut často snižuje dávku a zkracuje dobu RT nUdržení hmotnosti přispívá k lepší kvalitě života RT u nádorů hlavy a krku zajištění nutriční podpory nCelková dávka absorbovaného záření 70 Gy -2 Gy/den, 10 Gy/týden, trvá 7 týdnů -mukozitida od 4.týdne, přetrvává 2-4 týdny po končení RT nVysoké riziko oropharyngeální mukozitidy -silně bolestivé až nemožné polykání -někteří nemocní však zvládnou sipping / pitnou EV nProfylaktický PEG -indikován pouze u pacientů s vysokým rizikem mukozitidy -předcházející dysfágie, hubnutí, malnutrice -plná dávka RT 70 Gy na obě strany krku -část nemocných PEG vůbec nevyužije - n Nutriční podpora cestou PEG u nádorů hlavy a krku nPacient s PEG by při správném postupu neměl hubnout ani při RT -ve skutečnosti však mnoho pacientů dále hubne -nutriční potřeba je vysoká (> 35 kcal/kg/d, > 1,5 g B/kg/d) -nemocní nedodržují doporučenou dávku, mají výpadky -nejsou využívány kvalitní vysokoproteinové přípravky -je třeba lépe monitorovat příjem výživy a hmotnost nNevýhodou PEG je, že pacient přestává polykat -pozdější obnovení příjmu stravy než u pac. bez PEG -je třeba udržet polykání i při používání PEG -polykání potravin, spíše než sippingu – n Nutriční podpora při transplantaci krvetvorných buněk Transplantace krvetvorných buněk Hematopoietic cell transplantation, HCT nAutologní (pacient je sám sobě dárcem) nAlogenní (dárcem je jiný člověk) nPřípravný režim (Conditioning) -vysokodávková CHT -celotělové ozáření, Total Body Irradiation, TBI -imunosupresívní léčba nVysoká toxicita léčby -častý výskyt mukozitidy -velká potřeba nutriční podpory Nutriční podpora při alogenní HCT nPříprava k aloHCT u pacientů s rizikem -podobně jako před operací -sipping s n-3 PUFA nPři poklesu příjmu stravy po aloHCT -dieta č.14, monitorování příjmu stravy -proteinový sipping, Cubitan, n-3 PUFA nÚplná PV, optimálně individuální AiO vaky -v případě velmi nízkého příjmu stravy < 30 % -potřeba energie 1,4*ZEV nebo 30-35 kcal/kg/d -potřeba aminokyselin 1,5-1,8 g/kg/den nEV tenkou sondou by mohla být výhodnější -zvláště po přihojení štěpu (kolem d+20 Nutriční podpora při autologní HCT nVětší důraz na perorální nutriční intervenci -maximálně využívat D14 a sipping -monitorovat příjem stravy a tělesnou hmotnost nPV spíše doplňková, méně často ÚPV -jen u pacientů s potřebou PV > 5 dnů nEV tenkou sodou by měla být preferovaným postupem -jistě však po přihojení štěpu (obvykle kolem d+14) -potřeba energie 1,4*ZEV nebo 30-35 kcal/kg/d -potřeba aminokyselin 1,5-1,8 g/kg/den Nutriční podpora při cílené biologické léčbě Tyrosin-kinázové inhibitory, TKI v onkologii charakteristika lékové skupiny §Moderní cílená biologická léčba §Blokuje růstové signály uvnitř nádorové buňky, cíleně zastavuje růst nádoru –ale pacienta většinou nevyléčí §Tabletová forma §Dlouhodobé užívání –do progrese nádoru –nebo do vzniku neúnosných vedlejších účinků §Průjem je nejčastějším vedlejším účinkem většiny TKI §Náklady na léčbu 1 pac.: statisíce Kč/rok § Příklady TKI 21 Generický název Firemní název imatinib Glivec erlotinib Tarceva gefitinib Iressa afatinib Gilotrif sorafenib Nexavar sunitinib Sutent ibrutinib Imbruvica nintedanib Ofev, Vargatef Grading průjmu podle CTC-AE §Definice průjmu §zvýšení hmotnosti stolice o > 300 g/den §Grade 1 zvýšení frekvence stolic o 1-3 § nad obvyklý stav §Grade 2 zvýšení o 4-6 stolic / 24 h § obvykle řídká stolice §Grade 3 zvýšení o ≥ 7 stolic / 24 h § známky inkontinence, interference s ADL, § obvykle hospitalizace, potřeba infuzí §Grade 4 život ohrožující průjem § hemodynamický kolaps Edukace pacienta při zahájení léčby TKI §Informace o častém výskytu průjmu –včetně rizika těžkého a komplikovaného průjmu §Monitorování průjmu od začátku léčby –většinou časný vznik již v prvních týdnech léčby –záznam o počtu stolic §Informovanost o dietě při vzniku průjmu §Včasné nasazení loperamidu –již při nekomplikovaném průjmu G1-2 §Aktivní komunikace s lékařem § § § § Hlavní dietní zásady léčby průjmu po TKI §Zvýšit příjem tekutin na 2-4 litry/den –po částech kolem 100 ml §Jíst malé porce častěji –4-6krát denně ¼-½ porce §Doporučeno přijímat –potraviny bohaté na draslík –bílé maso (ryby, drůbež) –bílý chléb, těstoviny, rýži –dobře vařená vejce –rozpustnou vlákninu (pektin) Hlavní dietní zásady léčby průjmu po TKI §Vylučovat ze stravy –hrubou vlákninu (slupky ovoce, syrovou zeleninu) –tučná jídla –kořeněná jídla –kofein, alkohol –potraviny se sorbitolem Dieta BRAT při průjmu po léčbě TKI banana – rice – apple – toast §Doporučené potraviny §banán, rýže, jablečné pyré, suchar/bílý rohlík §tekutiny frekventně po částech 2-4 litry denně –s obsahem soli, neperlivé minerálky, zeleninový vývar –s obsahem glukózy (Glukopur, maltodextrin) §Vylučovaná jídla §mastná, smažená, kořeněná, uzeniny §těžko stravitelná –luštěniny, zelí, brokolice, syrová zelenina §mléko (laktóza) §sorbitol, kofein 2. krok - po dietě BRAT uvolnění diety, rozšíření výběru potravin §Povolené potraviny §kuřecí maso bez kůže §rybí filé §kvalitní šunka, dietní párek §vaječný bílek, bílková sedlina §těstoviny §měkké vařené brambory §dušená mrkev §ředěný džus, broskvový kompot 3. krok další rozšíření výběru potravin §Povolené potraviny §netučné mléčné výrobky §netučný tvaroh §nízkotučný Eidam 20 % tuku §libové maso §vařená zelenina 4. krok, bezezbytková dieta typu nemocniční diety č.5 §Plnohodnotná strava se zvýšeným obsahem bílkovin, dobře stravitelná, vhodná pro léčbu malnutrice §Nevhodné potraviny §slupky a jadérka z ovoce §syrová zelenina (nemixovaná, nestrouhaná) §semena §ořechy §šlachovité maso § Instantní vláknina OptiFibre 250 g plně rozpustná vláknina PHGG, partially hydrolyzed guar gum §Podpora sliznice tenkého i tlustého střeva –prebiotikum-podpora mikroflóry §Obsah balení 250 g = 200 g vlákniny –vláknina tvoří 80 % prášku §Odměrka 5 g prášku = 4 g vlákniny –do nápojů a kašovitých potravin §Postupně zvyšovat 1-5 odměrek/den §Max.denní dávka 5 odm. = 20 g vlákniny §Orientační cena v lékárně 360-400 Kč /250 g –nemá úhradu ZP Optifibre vláknina 250 g Fresubin Protein Powder Instantní bílkovina §Bílkovina ze syrovátky –dobře rozpustná (lépe než kasein) –vysoký obsah větvených aminokyselin a cysteinu –prášek obsahuje 88 % bílkovin –obsahuje Na, K, Ca, P v malém množství –minimální / zanedbatelné množství laktózy –ředit vodou, do nápojů i hotových potravin §Odměrka 5 g = 4,4 g bílkovin –obvyklá denní dávka 4-6 odměrek (18-26 g bílkovin) §Balení 300 g / 280 Kč –pacient spotřebuje 2-3 balení na měsíc § FRESENIUS KABI Fresubin protein powder 300 g Perorální nutriční suplementy při průjmu ONS, Oral Nutritional Supplements §Používané formou sippingu §Džusový typ ONS –Nutridrink Juice Style 200 ml –Fresubin Jucy 200 ml –oba 1,5 kcal/ml, pouze 8 g bílkovin, 67 g sacharidů (oligosacharid maltodextrin), žádný tuk ani vláknina §Proteinový ONS s nízkým obsahem tuku –Resource Protein 200 ml –pouze 7 g tuku/200 ml, 20 g bílkovin/200 ml –neobsahuje vlákninu Perorální nutriční suplementy při průjmu ONS, Oral Nutritional Supplements §Forma krému / pudinku §Nižší riziko zrychlení pasáže střevem §Neobsahují vlákninu §Relativně nízký obsah bílkovin 12 g §Nutridrink Creme 125 g –1,5 kcal/g, pouze 6 g tuku §Fresubin 2 kcal Creme 125 g –2,0 kcal/g, 10 g tuku §Většina ONS obsahuje §všechny vitamíny a stopové prvky Suplementace elektrolytů při zvýšených ztrátách průjmovitou stolicí §Draslík, K39 –Kalnormin tbl 1 g = 520 mg draslíku (3-6 tbl/den) –denní potřeba draslíku 2000-4000 mg §Fosfor, P30 –příprava v lékárně magistralitter –Kalium fosfát 0,68 g cps. = 150 mg P (3-6 tbl/den) –denní potřeba P 900 mg (6 tbl) –obsahuje také kálium 200 mg / cps. §Hořčík, Mg24 –Magnesium Oxide Swiss tbl 420 mg = 250 mg Mg –obvyklá dávka 1-2 tbl/den –denní potřeba 300-400 mg Mg Suplementace zinku a selénu při zvýšených ztrátách průjmovitou stolicí §Zinek –Zinek tbl 15 mg nebo 25 mg –denní potřeba Zn ve stravě 10-15 mg §Selén –Selén tbl 50 mg nebo 100 mg –denní potřeba Se 60-70 mg §Tableta Selzink –7,2 mg Zn –50 mg Se –obvyklá denní dávka 1-2 tbl https://www.medpharma.cz/images/sklady/8594045470260_l.jpg https://www.gigalekarna.cz/images/products/middle/34552.jpg Loperamid při průjmu po TKI mechanismus účinku §Lokální opioidní účinek na střevo –přímý účinek na svalovinu střevní stěny –téměř se neresorbuje a nemá centrální účinky §Snižuje motilitu a peristaltiku –prodlužuje tranzitní čas střevem –potlačuje gastrokolický reflex §Snižuje objem stolice §Zvyšuje viskozitu a denzitu stolice §Zvyšuje tonus análního sfinkteru §Pacient musí být poučen o riziku nadměrného útlumu peristaltiky Loperamid při průjmu po TKI zásady léčby §Včasné zahájení, většinou ne profylakticky §Kapsle 2 mg loperamidu –Imodium tob, Loperon cps §Léčbu zahájit hned po vzniku průjmu –již při grade 1-2 průjmu §Úvodní dávka 4 mg, dále 2 mg po 4 hod. –nebo 2 mg po každé průjmovité stolici §Léčba do doby 12 hod. bez průjmu –max. denní dávka 20 mg §Při nedostatečném účinku kontrola compliance Léčba těžkého průjmu grade 3-4 za hospitalizace §Infúzní hydratace §Přívod elektrolytů ke korekci dysbalance –včetně iv. suplementace fosforu §Antibiotika při těžké neutropénii §Přerušení léčby TKI §Octreotid 100 mg s.c. po 8 hod. Alternativní dávkovací schémata léčby VEGF-TKI (sunitinib u renálního karcinomu) §Šestitýdenní cykly –schéma 4/2 (4 týdny podávat, 2 týdny pauza) §Kratší cykly –schéma 2/1 –schéma 1/1 §Efekt alternativního dávkování –bez ztráty účinnosti –nižší toxicita –nižší podíl nemocných, kteří léčbu předčasně ukončili – Liu J, et al. Gynecol Oncol 2018; 150:173-79. Konec přednášky