Pokud se nám podaří zachytit pacienta s tepenným aneuryzmatem, u kterého je indikováno jeho řešení, máme dvě základní možnosti, jak to tomuto problému přistupovat. Jeden je „klasický“ chirurgický spočívající v otevřené resekci aneuryzmatu a jeho náhradě pomocí bypassu, anebo přístup „moderní“ endovaskulární, při kterém je za pomocí angiografie provedeno vyřazení aneuryzmatu z cévního řečiště. Mezi endovaskulární metody patří klipování, vyplnění vaku aneuryzmatu spirálami, tzv. coiling a implantace stentgraftu.

Klasická otevřená resekce AAA a implantace dacronové bifurkační cévní protézy (horní obrázek). Na obrázku dolním je vidět proximální anastomóza (vlevo) a raménka protézy protažené dále do třísel (vpravo) (archiv II. CHK FN USA).

Schématické znázornění endovaskulárních metod – vlevo nahoře coiling vaku aneuryzmatu, vpravo klipování krčku vaku, vpravo dole implantace stentgraftu a vlevo dole kombinace coilingu a stentgraftu.

Angiografické snímky v průběhu endovaskulárního řešení aneuryzmatu a.hepatica, které je jasně patrné na horním obrázku, dole je pak výsledný stav po implantaci spirál vedoucí k trombóze vaku aneuryzmatu a tím i jeho vyřazení z tepenného řečiště (archiv II. CHK FN USA).

Opět angiografické snímky při endovaskulárním řešení AAA metodou EVAR, při které dojde k implantaci větveného stentgraftu v průběhu břišní aorty, čímž dojde k vyřazení stěny AAA z tepenného řečiště a zabránění přenosu krevního tlaku na oslabenou stěnu aorty (archiv II. CHK FN USA).

Hlavní již zmíněnou výhodou endovaskulární léčby (EVAR) je její mini-invazivita. Na druhou stranu i tento typ léčby má svoje limitace a svá rizika. Pacient musí být pro implantaci stentgraftu morfologicky vhodný, to znamená že nesmí mít výrazně vinuté pánevní tepny, kterými probíhá implantace stentgraftu a nesmí mít výrazně zalomený krček aneuryzmatu, což je část mezi samotným vakem aneuryzmatu a renálními tepnami. Nevýhodou je také výrazně vyšší pořizovací cena stentgraftu, kdy cena dacronové cévní protézy je cca 10 tisíc korun, zatím co cena stentgraftu je okolo čtvrt milionu korun. V západních státech již převažuje počet endovaskulárních zákroků počet otevřených resekcí, v našich podmínkách je však indikace výrazně přísnější a dominantní místo má otevřená chirurgie. Největší klinickou nevýhodou implantace stentgraftu je výrazně vyšší počet kontrolních CT vyšetření a také velmi častá nutnost re-intervencí v případě vzniku tzv. endoleaku, což je prosak krve mezi stentgraftem a stěnou aneuryzmatu nebo mezi jednotlivými části stentgraftu zpět do vaku AAA. V poslední době se již začínají objevovat reálná a dlouhodobá data u pacientů po EVAR, popisující nejen výrazně lepší akutní efekt po EVAR ve srovnání s otevřenou resekcí, ale také horší dlouhodobé výsledky s nutností četných re-intervencí a přetížení srdečního svalu tuhou kostrou stentgraftu. Jak otevřená resekce, tak EVAR mají své výhody i limitace a rozhodování o druhu řešení AAA by mělo být voleno s rozumem, a ne být ovlivněno finanční motivací nebo omezením, tak aby byla indikace volena ve prospěch konkrétního pacienta.

Jak otevřená resekce, tak EVAR mají samozřejmě určité procento specifických komplikací. U otevřené resekce je to hlavně perioperační krvácení a pooperační paralytický ileus (který je však spíše běžná reakce na operaci v břišní dutině a do několika dní odezní). Závažnějšími komplikacemi jsou riziko infekce operačních ran, což je problém hlavně při hojení ran v tříslech a další naštěstí méně častá infekční komplikace v podobě infekce cévní protézy. Tento stav muže vést až k ruptuře stehů nebo protézy a k život ohrožujícímu krvácení stejně jako další obávané komplikace ve formě aorto-duodenální píštěle, obě tyto komplikace vyžadují okamžité operační řešení s odstraněním protézy a její náhradou nejlépe pomocí autologního materiálu. Mezi nejčastější a typické komplikace po EVAR patří edoleak, rozlišujeme celkem 5 typů endoleaků, které vyžadují časté re-intervence. Může samozřejmě dojít i k jiné mechanické komplikaci jako je zalomení nebo ruptura stentgraftu a stejně také infekční komplikace v podobě infekce stentgraftu, která vyžaduje stejné řešení jako infekce cévní protézy.