Varixy dolních končetin jsou degenerativní onemocnění žilní stěny, které vede k elongaci a dilataci epifasciálních žil dolních končetin, a to hlavně malé a velké safény. Výskyt varixů je velmi častý, až třetina veškeré populace trpí určitou formou varixů. Mírně vyšší převaha výskytu je u žen, a zvyšuje se s vyšším věkem. Komplikace v podobě zánětu, trombózy nebo trofických změn na kůži se vyskytuje až u 10 % pacientů s varixy. Nejzávažnější komplikací jsou trofické změny, tedy bércové vředy, kterými trpí až 4 % pacientů s varixy.

in Goldman MP, Bergan JJ, JJ Guex – Sclerotherapy: Treatment of Varicose and Telangiectatic Leg Veins: Mosby Elsevier 2007

Etiologicky můžeme varixy dolních končetin rozdělit na dvě hlavní skupiny, a to na varixy primární, které vznikají na základě genetické predispozice (odtud také pochází výrazná dědičnost varixů) v kombinaci s vyvolávajícími zevními vlivy, které zvyšují tlak v žilním řečišti dolních končetin. Mezi tyto vlivy patří typicky těhotenství, obezita a opakované hydrostatické přetížení žilního systému dolních končetin (např. práce ve stoje bez pohybu). Druhou skupinou varixů jsou varixy sekundární, které vznikají jako následek jiného onemocnění (jako je trombóza žilního systému), genetické poruchy (např. angiodysplazie nebo porucha žilních chlopní) anebo jako následek traumatu (získané AV píštěle, poranění žily atd.). Primární varixy v četnosti výrazně převyšují ty sekundární.

Na obou obrázcích je patrné nejlehčí stádium varixů, tzv. venektázie, které jsou také často označovány jako žilní „metličky“.

(archiv II. CHK FN USA)

Retikulární varixy jsou takové, u kterých se dilatace a elongace vyskytují na bočních větvích a nepostihují (nebo jen minimálně) hlavní žilní kmeny (VMS a VSP).

(archiv II. CHK FN USA)

Naopak varixy kmenové se nacházejí přímo v průběhu VSM a VSP a až sekundárně se rozšiřují i na okolní větve.

(archiv II. CHK FN USA)

Správná diagnostika varixů se opírá o tři základní pilíře – anamnézu, ve které se zaměřujeme hlavně na přítomnost varixů u jiných rodinných příslušníků a na možné vyvolávající příčiny jako je těhotenství, práce ve stoji nebo úrazy. Dalším hlavním bodem diagnostiky je fyzikální vyšetření, při kterém si pacienta postavíme na podložku a po nějakém čase kontrolujeme přítomnost viditelných varikozit, perimaleolárního otoku a trofických změn na kůži (hnědá barva kůže z hemostázy a bércové ulcerace a pre-ulcerace). Posledním krokem ke správné diagnóze je UTZ duplexní vyšetření žilního systému, které nám poskytne jasnou představu o přítomnosti patologického refluxu na žilních chlopních (např. v safeno-femorální junkci), přítomnost dilatací i skrytých v podkoží a také přítomnost insuficientních perforátorů. Zároveň nám ultrazvuk poskytne informaci o průchodnosti hlubokého žilního systému. Pokud máme správně stanovenou diagnózu a zjištěný hlavní zdroj problému (např. insuficience v SFJ) tak můžeme navrhnout nejlepší postup k řešení varixů. Cílem tohoto postupu je odstranění insuficientních chlopní, perforátorů a dilatovaných částí žilního řečiště (většinou celá VSM nebo VSP) s přihlédnutím ke kosmetickému efektu – zde neplatí pravidlo „velký chirurg dělá velké řezy“.

Na tomto jednoduchém schématu je přehledně znázorněn celý diagnosticko-terapeutický proces.

Zdroj: Doporučené diagnostické a terapeutické postupy pro všeobecné praktické lékaře, Chronická žilní onemocnění, první vydání 2011

Provedení kvalitního ultrazvukového vyšetření je pro určení správné diagnózy a zdroje obtíží naprosto zásadní a mělo by být prováděno zkušeným ultrasonografistou, nejlépe angiologem. Zkušený a schopný angiolog vám poskytne i detailní nákres povrchového žilního řečiště se zakreslením všech insuficientních částí a perforátorů v průběhu varixů.

Zdroj: Angiologická ambulance Dr. Štěpánka, Brno Zahradníkova

První a nejjednodušší možností terapie u křečových žil je postup konzervativní. Ten se skládá hlavně ze cvičení a vhodné pohybové aktivity, a naopak vyvarování se statické zátěži. K podpoře fyzické aktivity může přidat do terapie i venotonickou medikaci, která je obzvláště vhodná v teplých letních měsících, kdy pacienti pociťují největší subjektivní obtíže, takovou medikací je např. známý Detralex. Nejúčinnější součástí konzervativní terapie jsou však punčochy. Tato jednoduchá, byť ne vždy pro pacienta příjemná terapie, urychluje proximální žilní tok, zvyšuje extravazální osmotický tlak, čímž snižuje filtraci a vznik otoků a zlepšuje také odtok lymfy. Problémem u konzervativní terapie je hlavně nutná spolupráce pacienta, kteří často odmítají kompresivní terapii a změnit životní styl k redukci váhy a zvýšení pohybové aktivity je problém ještě větší. Druhým nedostatkem kompresivní terapie je, že řeší pouze následky onemocnění ale nikoliv jeho příčinu (např. insuficienci SFJ).

Nejméně náročným invazivním typem terapie je tzv. sklerotizace. Sklerotizace probíhá čistě ambulantně v lokální anestezii drobnými vpichy do varikozit, do kterých se aplikuje sklerotizační látka (např. Aethoxysklerol). Tato aplikace je prováděna buď za přímé vizuální kontroly u větších varikozit, nebo pomocí ultrazvukového nebo světelného zobrazení podkožních varikozit. Po aplikaci sklerotizační látky dochází k poškození endotelu žíly a její fibrotizaci (zajizvení). Sklerotizaci lze použít jako metodu samostatnou v případě drobných retikulárních varikozit nebo jako doplňkovou metodu po operačním nebo endovenózním ošetření žilního kmene.

  (archiv II. CHK FN USA)

Klasickou léčbou varixů, a stále zlatým standardem, je léčba chirurgická. Chirurgickou léčbu můžeme rozdělit do tří stupňů dle invazivity. Nejméně invazivní je ambulantní metoda flebektomie, nejvíce invazivní je klasický stripping. Na pomezí těchto dvou metod stojí metody endovenózní.

(archiv II. CHK FN USA)

Indikací k chirurgické léčbě varikozit je primární insuficience VSM nebo VSP ve stádiu symptomatických varikozit (subjektivní obtíže, otoky, až kožní změny), primární insuficience perforátorů opět s klinickými symptomy, recidiva varixů po endovenózní nebo i předchozí operační léčbě, přítomnost bércového vředu a všechny příčiny sekundárních varixů.

Zvolení správného přístupu k terapii konkrétního pacienta je komplexní proces, při kterém musíme brát v potaz několik aspektů. Na jedné straně stojí chirurg, který své doporučení staví na osobní preferenci daného postupu a na svých dosavadních výsledcích při použití různých způsobů léčby. To znamená, že chirurg, který není zkušený v endovenózních technikách raději nabídne pacientovi klasický operační přístup v podobě strippingu. Na druhé straně stojí pacient, který mívá v dnešní době již určitou představu o možnostech terapie z internetu, tato představa je však bohužel často velmi zcestná. Proto je na chirurgovi, aby pacientovi vysvětlil možné přístupy s jejich výhodami i nevýhodami, včetně výrazného finančního rozdílu. Toto bývá velmi často výrazný důvod k tomu, že se pacient rozhodne pro klasický operační přístup.

Trendem posledních desetiletí je postupný přesun terapie varixů z klasického operačního zákroku v celkové anestezii za hospitalizace (byť třeba jednodenní) na stranu endovenózních metod, které jsou prováděny ambulantně v lokální anestezii.

Ambulantní flebektomie je nejméně invazivní forma chirurgického řešení varixů, při kterém jsou dilatované části retikulárních varixů odstraněny z malých vpichů pomocí háčku.

(archiv II. CHK FN USA)

Výhodami této metody jsou již zmíněná malá invazivita, ambulantní provedení bez nutnosti pracovní neschopnosti a zachování hlavních žilních kmenů (pokud nejsou také postiženy) pro eventuální budoucí použití např. jako žilní graft pro bypass. Nevýhodou je, že se touto metodou dají řešit pouze drobné, retikulární nekomplikované varikozity bez postižení hlavních kmenů a také časová náročnost této metody.

Zlatým standardem v léčbě varixů je „klasický“ stripping, který se provádí již více jak sto let ve většině zemí světa. Principem této metody je zavedení silného drátu do insuficientní VSM nebo VSP, na konci drátu je „klobouček“ s ostrým okrajem, který tahem za opačný konec drátu vyřízne insuficientní žílu z těla pacienta.

(archiv II. CHK FN USA)

Na obrázku je viditelná kompletní VSM vytažená pomocí strippingu. Stripping se provádí v rozsahu od kotníku až do třísla, kde je proveden podvaz odstupu VSM a všech ostatních větví, tato metoda se nazývá crossectomie.

(archiv II. CHK FN USA)

Jak již bylo řečeno, největší výhodou této metody je obrovský soubor zkušeností a dlouhodobé výsledky od pacientů nasbírané v průběhu posledního století. Stále se jedná o dominující metodu na většině chirurgických pracovišť. Existuje i možnost odstranění pouze insuficientní části žíly, pokud existuje úsek, který je v pořádku, pomocí limitovaného strippingu. Nevýhodou této metody je logicky její výrazná invazivita a nutnost celkové anestezie (nebo epidurální), poměrně vysoké procento recidiv (hlavně pokud není dostatečně provedena crossectomie) a s vyšší invazivitou se pojící delší doba rekonvalescence.

Tako jako každá jiná chirurgická metoda, je i odstranění varixů zatíženo určitým procentem komplikací. Mezi ty nejčastější patří poranění nervů, které provázení povrchové žilní kmeny, konkrétně n.saphenus a n.suralis, poranění kůže (hlavně u straších pacientů s méně kvalitní kůží) a podkožní hematomy, které jsou však spíše nutným následkem než komplikací. Výraznějším hematomům se předchází bandáží končetiny ihned po zákroku na operačním stole. Méně časté ale závažnější komplikace jsou poranění hlubokého žilního nebo tepenného systému. Nejvíce obávanou pooperační komplikací je plicní embolie, z tohoto důvodu aplikují pacienti po operaci varixů deset dní nízkomolekulární heparin. Infekce operačních ran není častá, ale vzhledem k přítomnosti četných hematomů může být velmi rozsáhlá a vést až k abscesu celého kanálu po původní žíle.

Existuje mnoho druhů endovenózní terapie včetně metod mechanických, parních a chemických, dva nejčastější přístupy jsou však endovenózní laser a radiofrekvenční ablace.

RFA

EVLT

(z katalogu výrobce)

Endovenózní laser je používán v terapii varixů skoro 20 let, jeho principem je použití intenzivního laserového paprsku o různé vlnové délce, který je z generátoru veden optickým kabelem zavedeným do lumina žíly a na špičce katetru generuje tento paprsek teplo a dochází k lokálnímu varu krve a spálení vnitřní části postižené žíly. Toto poškození vede k postupné obliteraci a fibrotizaci žíly. Celá procedura se provádí pod ultrazvukovou kontrolou a může být provedena ambulantně pouze s pomocí lokální anestezie.

Princip metody je schématický znázorněn na obrázku.

(EVLT Los Angeles - Varix Vein)

Základem úspěšné laserové ablace je kvalitní zmapování povrchového žilního systému, což nám umožní naplánovat přístup a postup celé procedury. Tumescentní anestezie je lokální anestezie, při které je roztok anestetika vpichován pod tlakem do okolí postižené žíly. To vede jednat k umrtvení okolí žíly a jednak k přitlačení stěny žíly na katetr, který je zavedený uvnitř této žíly. Při této metodě se neprovádí corssectomie, takže pacient je ušetřen řezu v třísle. Jelikož pomocí laserového vlákna je možno ošetřit pouze žilní kmeny, je většinou tato metoda doplněna buď o flebektomii přímo v průběhu zákroku, nebo o sklerotizaci provedeno následně při další ambulantní návštěvě. Největší výhodou metody je její mini-invazivita, což umožňuje ambulantní provedení a okamžitý odchod pacienta domů. Bandáž po zákroku je nutná stejně, jako po strippingu.

Princip radiofrekvenční ablace je obdobný jako u laseru – generování tepelné energie v lumen žíly, liší se pouze zdrojem tepla, kterým je v tomto případě radiofrekvenční proud. Provedení je stejné, pouze s rozdílem, že sonda produkuje teplo v delším rozsahu (nejen na hrotu) a není proto tažena kontinuálně ale po částech.

(Endovenous Radiofrequency Ablation (EVRFA) | The Oregon Clinic)

Jak již bylo zmíněno opakovaně hlavní výhodou endovenózních metod oproti klasické operaci je jejich mini-invazivita, jsou prováděny z vpichu bez nutnosti preparace v třísle, ambulantně a s použitím lokální anestezie. Největší motivací pro pacienty je hlavně příslib kratší rekonvalescence a rychlý návrat do pracovního procesu. Nevýhodami těchto metod je nutnost zkušeností s ultrazvukem, který je potřebný ke kontrole katetru v žíle v průběhu zákroku a většinou nutnost následných zákroku, ať už v podobě flebektomie nebo sklerotizace. Nezanedbatelnou nevýhodou je také cena těchto zákroků, která se pohybuje mezi 25 a 35 tisíc korun za jednu končetinu a není hrazena pojišťovnou.

Celkově jsou však zkušenosti s endovenózními metodami pozitivní, pacienti zákrok velmi dobře snášejí a pooperační bolest bývá jen malá. Efekt léčby, co se týče vyřešení primární příčiny – refluxu a insuficience v povrchovém žilním řečišti je také velmi dobrý, i když dlouhodobé sledování pacientů nemá zatím takovou sílu jako u klasické operace.