Operační přístupy:

Podélná mediální sternotomie

Ministernotomie (ao chlopeň, asc. aorta, oblouk…)

Thorakotomie

  - pravostranná (DSS,Mi,Tri, reop.)

  - levostranná (OTD, CoA, oblouk, aorta desc.)

Minithorakotomie

   - levostranná (ICHS, OTD)

   - pravostranná (ICHS)

Příčná sternotomie

Parasternální řez

Podélný řez v epigastriu (subxiphoidálně)

Několik „vpichů“ (endoskopicky, roboticky)

Typy operací:

bez mimotělního oběhu

-        vrozené vady (OTD, CoA), bandáž AP

-        ICHS

-        perikarditida

-        poranění srdce

-        mitrální komisurotomie

s mimotělním oběhem

Mimotělní oběh – kardiopulmonální bypass:

1. Krevní pumpa

2. Oxygenátor

3. Výměník tepla

Principy

 - heparinizace (2-3 mg/kg)

 - hemodiluce - ↓ viskozity krve

 - hypo-, normotermie

Ochrana myokardu:

Ischemická srdeční zástava = poškození myocytů

→ elektromechnická zástava

→ stabilizace buněčných membrán

→ ochlazení myokardu - zpomalení metabolismu

Kardioplegický roztok

            krystaloidní x krevní

              teplý x studený

 Způsob podání

            antegrádní

            retrográdní

Srdeční vady:

Vrozené

   - bez zkratu

   - s levopravým zkratem

   - s pravolevým zkratem

Získané 

   - ICHS

   - chlopenní vady

   - onemocnění hrudní Ao

   - tumory

   - ostatní

Vrozené srdeční vady:

0,6-0,8% novorozenců

nejčastěji- DKS, DSS, OTD

zásady léčby

  - kritické vady - operace ihned po zjištění

   - ostatní - operace v batolecím/předškolním věku

   - radikální korekce

   - paliativní výkony

        - spojkové operace (krev ze systémového řečiště do plicního)

- rozvoj intervenční katetrizační techniky

        (BAS, uzávěr ASD, VSD, PDA, coily, stenty, dilatace...)

Koarktace aorty:

-        5-8 % všech VSV

-        muži : ženy  2-5:1

-        přetěžování srdce - práce proti většímu odporu, kladenému zúženou aortou

-        nedostatečnému prokrvování dolní poloviny těla

-        systol. šelest při horním okraji sterna a mezi lopatkami

-        často s OTD, DKS, bikuspidní Ao chlopní

Vrozená stenóza aortální chlopně:

subvalvulární, valvulární, supravalvulární

paliativní léčba - redukce počtu operací

 - oddálení náhrady aortální chlopně

katetrizační léčba

chirurgická záchovná operace 

náhrada chlopně

– protéza, Rossova operace

Vrozené srdeční vady s levo-pravým zkratem:

↑průtok plicním řečištěm – objemové přetěžování PK - ↑plicní cévní rezistence - tlakové přetížení PK         

- defekt septa komor

- defekt septa síní

- perzistující otevřená tepenná dučej

- aortopulmonální okénko

- anomální odstup koronární tepny AP

- AV septální defekt -  inkompletní x kompletní  

Defekt septa komor:

nejčastější VSV

izolovné  x  kombinované s jinými vadami

patofyziologie oběhu závisí na velikosti defektu a plicní vaskulární rezistenci

Otevřená tepenná dučej:

extrakardiální vaskulární struktura

ve fetální cirkulaci zajišťuje spojení plicního a systémového cévního řečiště

zachování fetální průchodnosti - vyšší hladiny cirkulujících a lokálně produkovaných PG (E2, E1)

po narození - ↑pO2 a ↓PG (odstranění placenty - zdroj PG; tok do plic odtraňuje PG z cirkulace)

incidence 5-10% všech VSV

u předčasně narozených 20-30%

farmakologická léčba – ibuprofen

intervenční léčba - katetrizační

chirurgická - VATS

                     - „open surgery“ - thorakotomie 

Vrozené srdeční vady s pravolevým zkratem – cyanotické

Fallotova tetralogie

transpozice velkých cév

DSK s atrezií plicnice

truncus arteriosus

Fallotova tetralogie:

operace v 1. roce

sledování

20 - 25% reoperace v dospělosti

Získané srdeční vady:

   - ICHS

   - chlopenní vady

   - onemocnění hrudní Ao

   - tumory

   - ostatní

ICHS:

Rizikové faktory, příznaky: věk, pohlaví, genet. faktory

 hypertenze

 DM

 obezita

 kouření

 hyperlipoproteinemie

 …

 bez příznaků

 AP

 IM

 srdeční selhání, náhlá smrt

ICHS – možnosti chirurgické léčby:

bez ECC  („off-pump“)   vs. s ECC („on-pump“)

sternotomie

minithorakotomie

endoskopie

robotická

ICHS – výběr konduitů:

Tepenné

  -  LIMA (a. thoracica int. l. sin) – průchodnost 90-95% (10 let)

  -  RIMA

  -  a.radialis

Žilní

  - VSM – desetiletá průchodnost 50-60%

  - VSP

  - vzácně žíly z HK

Chlopenní vady – historie:

1950 - Bailey – zavřená aortální valvulotomie

1951 - Hunagel – aortální chlopeň do desc. aorty

1956 - Murray – homograft do desc. aorty

Konec 50. let – Hurley, Kirklin – otevřená valvulotomie

1960 - Harken, Starr – náhrada Ao chlopně kuličkovou protézou

1962 - Barratt-Boyes – náhrada Ao chlopně homograftem

1965 - Binet – náhrada Ao chlopně bioprotézou

1967 - Rossova operace

1991 - David, Yacoub – záchovné operace Ao chlopně

Anatomie chlopenního aparátu:

Atrioventrikulární chlopně (Mi,Tri)

            - papilární svaly

            - šlašinky

            - cípy

            - anulus

            - LK, PK

Ventrikuloarteriální chlopně

            - cípy

            - anulus

            - kořen

Vady aortální chlopně – stenóza:

Etiologie:

- degenerativní – nejčastější, rizikové faktory AS

- kongenitální - bikuspidní -2% populace, turbulentní tok, dilatace kořene a AA!

- porevmatická - .....+ postižení mitrální chlopně

Vady aortální chlopně – regurgitace:

akutní  x  chronická

Etiologie - porevmatická

                 - endokarditida

                 - kongenitální

                - degenerativní

                - postižení kořene a anulu

Vady mitrální chlopně:

Stenóza       

Etiologie - degenerace

                 - porevmatická

Regurgitace (akutní, chronická)

Etiologie  - myxomatózní degenerace

                  - porevmatická

                  - endokarditida

                  - ischemická

Vady trikuspidální chlopně:

Stenóza

         Etiologie - porevmatická

                          - karcinoidový syndrom

Regurgitace

         Etiologie - relativní

                          - endokarditida

Chirurgické řešení chlopenních vad:

1.     je-li možné, tak chlopeň zachovat  X      riziko selhání  záchovné operace - nutnost reoperace

2.     náhrada chlopní umělou   X      rizika spojená s přítomností umělé chlopně v těle

Mechanické vs. biologické chlopně:

Mechanické

            - výhody - dlouhodobá funkčnost

            - nevýhody - nutnost antikoagulace

Biologické

            - výhody - není nutná antikoagulace

            - nevýhody - omezená životnost

Komplikace po náhradách srdečních chlopní:

Trombembolie

Krvácení

Obstrukce chlopenní náhrady (pannus, trombus)

Protézová endokarditida

Frekvence 2-4% pacientů/rok

Mortalita 1%/rok

Onemocnění aorty – aneurysma (výduť)

vzestupná, oblouk, sestupná, thorakoabdominální

≥ 55mm

rizikové faktory - hypertenze,  bikuspidní chlopeň,

Marfanův syndrom, Ehlers-Danlosův syndrom, Loeys-

Dietz syndrom, zánětlivá onemocnění aortální stěny

symptomy - asymptomatické, tlak na okolní struktury

                      bolest

terapie - prevence ruptury/disekce

                náhrada protézou, TEVAR (thoracic endovascular aortic repair)

Aneurysma ascendentní aorty:

náhrada protézou – s/bez náhrady chlopně, záchovné operace

PEARS (personalised external aortic root support) - prevence dilatace

Aneurysma oblouku aorty:

náhrada oblouku - technicky náročnější, v hypotermii, ochrana mozku

Disekce aorty:

-        rozdělení aortální stěny (tunica media) za vzniku pravého a nepravého lumen

-        akutní (do 2 týdnů)

-        chronické

-        50 % (36–72 %) neléčených typ A zemře do 48 hod 

-        mortalita 1 % / hod

-        po 3 týdnech cca 90 % †

Rizikové faktory disekce aorty:

-        hypertenze

-        bikuspidní Ao chlopeň

-        vrozené poruchy pojivové tkáně (Marfan, Ehlers-Danlos, Turner)

-        degenerativní nebo zánětlivé onemocnění aortální stěny

-        iatrogenní

-        ateroskleróza

-        dilatace aorty

-        tupé trauma

-        polycystická choroba ledvin

-        koarktace

-        …

Symptomy disekce aorty:

BOLEST

- symptomy šoku (pocení, hypotenze, tachykardie)

- malperfuze (periferní nebo splanchnická ischemie)

- neurologické příznaky

- bez dalších příznaků (kromě bolesti)!!!

Diagnostika disekce aorty:

BEZ ODKLADŮ!!!

CT-angio

MRI

ECHO

Terapie akutní disekce aorty:

Iniciální

            úleva bolesti

            kontrola krevního tlaku (vazodilatancia, betablokátory)

Definitivní

            typ A - chirurgická

            typ B - konservativní v případě nekomplikované disekce

                       - intervence (stentgraft) v případě příznaky ruptury, malperfúze, expanze               

                           > 10mm/30 dnů, trvající bolesti, nekontrolovaná hypertenze

Transplantace srdce:

Christian Barnard - 1967

80. léta - cyklosporin

CKTCH Brno - 1992

                       - 1995 - děti                        

Indikace

    terminální stádium srdečního selhání

    (ICHS, chlopenní vady, KMP)

Kontraindikace

    PH

    malignita

    HIV

    závislost

    věk nad 65 let (individ. posouzení)

    (selhání jater, ledvin – kombinovaná transplantace)

   aktivní infekce, plicní embolie, akutní vřed - dočasné

Transplantace srdce – co dál...?:

léčba:

     - imunosupresiva: CNI (cyklosporin, tacrolimus) + mykofenolat + kortikoidy

     - NÚ: nefrotoxicita, diabetes, hypertenze, infekce, hyperlipidémie, útlum 

               krvetvorby, malignity, osteoporóza

komplikace po OTS:

      - selhání pravé komory, rejekce, infekce, vaskulopatie štěpu, komplikace      

        související s imunosupresivní léčbou

sledování po OTS:

      - specializovaná centra (biopsie, hladiny imunosuprese, koronarografie – OCT)

Mechanické srdeční podpory:

Délka aplikace:

• Krátkodobá (reverzibilní poškození, předpoklad odpojitelnosti)

• Dlouhodobá (brigde-to transplantation)

Místo aplikace:

• Levostranná
• Pravostranná
• Biventrikulární

Lokalizace:

• Parakorporální
• Implantabilní

Typy toku krve:

• Pulzní (pneumatické, elektromechanické)

•  Nepulzní (axiální, centrifugální)

Mechanické srdeční podpory – klinické indikace:

Kardiogenní šok po operaci

         neúspěšné odpojení od mimotělního oběhu

         maligní komorové dysrytmie

         syndrom nízkého srdečního výdeje v časném

         pooperačním    období

Kardiogenní šok jiné etiologie

        po infarktu myokardu nebo neúspěšné PTCA, při  

        myokarditidě apod.

Hemodynamické zhoršení nemocných na čekací listině

        před TS

Akutní rejekce po TS

Srdeční selhání (primární afunkce) bezprostředně po TS

Pacienti nevhodní k TS

Infekční endokarditida:

Infekční endokarditida (IE) - vysoká mortalita, závažnými komplikacemi

Low-grade (ale opakovaná) bakterémie

-        během rutinních aktivit

      čistění zubů, používání zubní nitě, žvýkání - častěji u lidí s nízkou zubní hygienou

Rizikové výkony zahrnují manipulaci s gingivální nebo periapikální oblasti zubu nebo perforaci ústní sliznice (včetně odstraňování zubního kamene a výkonů v zubním kanálku

Take-home message:

- sternotomie je standardním operačním přístupem v kardiochirurgii

- tepenné štěpy pro revaskularizaci myokardu mají lepší dlouhodobou průchodnost než stěpy žilní

- jsou preferovány záchovné operace srdečních chlopní před jejími náhradami

- akutní disekce aorty typu A je život ohrožující stav s vysokou mortalitou bez emergentního kardiochirurgického řešení

Výstupy z učení:

Pochopení obecných postupů v kardiochirurgii vč. operačního řešení základních vrozených a získaných srdečních vad. Základy chirurgického řešení srdečního selhání – transplantace srdce, implantace mechanických srdečních podpor.

Zdroje a odkazy na studijní materiály:

Nedílnou součástí učebního textu je komentovaná prezentace vč. schémat, grafů, obrázků videí! – IS.MUNI

Kardiochirurgie, Jan Dominik, Grada, 1998, ISBN 8071696692

Kardiochirurgie, Petr Němec a kol., UP Olomouc, 2006, ISBN-13:978-80-244-1303-7

Chirurgie srdečních chlopní, Jan Dominik, Pavel Žáček, Grada, 2008, ISBN 978-80-247-2712-7

Dětská kardiochirurgie, Bohumil Hučín, Grada, 2012 – 2. vydání, ISBN 9788024744971

Transplantace srdce, Jan Pirk, Ivan Málek, Karolinum, 2008, ISBN 9788024616063

https://www.ctsnet.org/perspectives-cardiothoracic-surgery-scts-ionescu-university

https://www.ctsnet.org/perspectives-cardiothoracic-surgery-scts-ionescu-university-volume-ii

https://www.ctsnet.org/perspectives-cardiothoracic-surgery-scts-ionescu-university-volume-iii