Červené oko - diferenciální diagnostika Oční klinika FN Brno a LF MU Lenka Hanáková • „Červené oko“ je známkou patologie předního nebo zadního očního segmentu, očních adnex (víčka, slzná žláza, slzný vak) nebo očnice. • Anamnéza •Systémová onemocnění - 50% uveitid a skleritid je spojeno se systémovým onemocněním, zbytek je idiopatický •Oční onemocnění – exogenní akutní endoftalmitida po oční operaci/traumatu •Rozvoj očních obtíží – hyperakutní nástup gonokokové konjunktivitidy během 12-24h. •Charakter obtíží •typ bolesti - bolest minimální a naopak dominuje oční dyskomfort u konjunktivitidy a episkleritidy . Silná bolest u skleritidy. Tupá, obvykle silnější bolest u uveitidy. •oční dyskomfort - pálení, řezání, svědění u konjunktivitidy. Řezání u keratitidy. •sekrece - vodnatá, hlenová, hnisavá u konjunktivitidy •porucha vidění - u keratitidy, uveitidy •světloplachost - u uveitidy, keratitidy, ale někdy i u konjunktivitidy • •Na závažnější oční zánět pomýšlet u pacienta s bolestí a poklesem vidění. Červené oko – diferenciální diagnostika •SUFUZE SPOJIVKY • •CÉVNÍ ABNORMALITY •Caput medusae •Teleangiektazie spojivky •Hemangiom spojivky •Kaposiho sarkom • •INJEKCE BULBU •Povrchová •Hluboká •Smíšená • Sufuze spojivky •Krvácení do a pod spojivku •Po úrazech (lacerace spojivky) nebo spontánně (u pacientů s hypertenzí, aterosklerózou, koagulopatií při Valsalvově manévru) •Spontánní resorbce během 2 – 3 týdnů •Terapie: bez léčby, v ambulanci změřit TK, u recidiv doplnit základní krevní odběry • Cévní abnormality • •Caput medusae – vývrtkovité a dilatované arteriolizované žíly bulbární spojivky jasně červené barvy, u karotidokavernózní píštěle, obvykle jednostranný nález (imituje jednostranný oční zánět) • • • • • • • • •Teleangiektazie spojivky - nenádorové rozšíření cév u vzácných chorob •Hemangiom spojivky – benigní •Kaposiho sarkom – maligní, rostoucí, u AIDS Injekce - překrvení bulbu •Povrchová (konjunktivální) •cihlově červená, maximum hyperemie ve fornixech a směrem k limbu ubývá •rozšířením cév spojivky, které se se spojivkou pohybují •afekce spojivky •Hluboká •fialová •rozšířením hlubokých ciliárních cév, které se •se spojivkou nepohybují •perikorneální – úzký pás cirkulárně při limbu, •povrchové zánětlivé afekce rohovky •ciliární - širší pás cirkulárně při limbu, •pokročilejší keratitida, přední uveitida, skleritida •Smíšená •kombinace obou předchozích • •Pozn.: Odlišení injekce - instilace Neosynephrin-pos® kapek (10% phenylephrine) kontrahuje povrchové cévy a dojde k vybělení povrchové injekce • • • •Povrchová injekce • • • • • • • •Obr.: episkleritida Obr.: akutní konjunktivitida jednostranná // oboustranná • •Hluboká injekce – ciliární Smíšená injekce • • • • • • •Obr.: přední uveitida Obr.: přední skleritida • • • Infekční zánět očnice – orbitocelulitida •Preseptální orbitocelulitida •Akutní zánět měkkých tkání před orbitálním septem (postižení pouze víček) •Příčiny: •dospělí: drobná poranění kůže, kousnutí hmyzem, rozšíření lokálního zánětu (akutní chalazion, hordeolum, akutní dakryocystitida) •děti: hematogenní cestou u zánětu PND, středouší, HCD • •Pozn.: •Orbitální septa – vazivové membrány začínající na okraji očnice a končící na předním okraji tarzálních plotének a vnitřním a zevním ligamentu • •Klinický obraz: jednostranný, měkký a zarudlý otok víček (někdy víčka nelze spontánně otevřít), klidný bulbus, normální hybnost bulbu, normální zrakové funkce, děti do 3 let – alterace celkového stavu a riziko bakteriémie a meningitidy •Léčba: •chirurgické ošetření lokálního nálezu •ATB lokálně •ATB celkově p.o. (např. Augmentin •1g á 8-12 hodin 7-14 dnů), příp. i.v. • • • • • • •Pozn.: CT mozku a očnic zobrazí opacifikaci před/za septem, zánět PND, zubů, intrakrania, projasnění v očnici (plyn) u anaerobní infekce • showimage •Retroseptální orbitocelulitida - bakteriální •Akutní zánět měkkých tkání za orbitálním septem, tedy v očnici •Život ohrožující infekce, prognóza quoad visum nejistá •Pokročilý difuzní zánět – flegmóna očnice, při ohraničení zánětu – absces (subperiostální absces v místě sinusitidy) •Přičiny: propagace zánětu přes septum při preseptální orbitocelulitidě, zánět PND, u diabetiků a imunosuprimovaných pacientů hematogenní rozsev nebo propagace zánětu z oka při endoftalmitidě, odontogenní infekce (anaeroby) •Klinický obraz: začíná bolestí za okem, jednostranný otok víček, injekce, protruze bulbu, porucha hybnosti bulbu, porucha zrakových funkcí a fotoreakce, vždy alterace celkového stavu • orbitální celulitida •Komplikace: •oční komplikace – expoziční keratopatie, zvýšení nitroočního tlaku, okluze centrální retinální vény/arterie, endoftalmitida, optická neuropatie •propagace zánětu do nitrolebí (trombóza kavernózního splavu, meningitida, absces mozku) •Léčba: •razantní, hospitalizace, mezioborová •spolupráce •chirurgické ošetření lokálního nálezu •(drenáž abscesu, endonasální chirurgická •sanace PND) •ATB lokálně a celkově i.v. • showimage •Retroseptální orbitocelulitida - mykotická •Málo častý výskyt (u imunokompromitovaných pacientů, diabetiků), průběh pomalejší než u bakteriálních zánětů, nejistá prognóza •Rhino-orbito-cerebrální mukormykóza: inhalací spór se rozvíjí zánět dýchacích cest, sinusitida, orbitocelulitida, přestup do intrakrania • Neinfekční záněty očnice •Endokrinní orbitopatie •Zánětlivý pseudotumor očnice Syndrom suchého oka, sicca syndrom •Kvalitativní nebo kvantitativní porucha slzného filmu, která vede k poškození očního povrchu a k vážným subjektivním obtížím •Multifaktoriální onemocnění – oční a celkové onemocnění, povolání, zevní prostředí, genetická dispozice •Příznaky: oční dyskomfort (pocit cizího tělíska nebo písku v očích, pálení, řezání, svědění), zhoršené vidění, zhoršení potíží při pobytu v klimatizovaných a zakouřených prostorách, na větru, v teple, při déletrvající zrakové námaze, slzení, xerostomie u Sjögrenova syndromu • •Klinický obraz: hyperemie spojivky, záhyby spojivky, matný reflex rohovky, epitelopatie spojivky/rohovky, detrit na slzném filmu, patologický Schirmerův test a break-up time • • • • • •Léčba: základem je substituce slz umělými slzami (volně prodejné kapky, gel, mast). U těžších stavů: •: protizánětlivé léky lokálně – kortikoidy, cyklosporin A •: autologní sérum ve formě kapek, z pacientovy krve •: uzávěry slzných bodů (plugy) •: krytí oka kontaktní čočkou nebo vlhkou komůrkou • Zánět spojivky – konjunktivitida •Dělení: infekční x neinfekční • hyperakutní x akutní x chronická • •Symptomy: začíná jednostranně a obvykle 2. oko je postiženo v odstupu pár dní, oční dyskomfort - pocit cizího tělíska, pálení a řezání očí, světloplachost, otok víček, po probuzení slepená víčka sekretem, zvýšené slzení, zvětšené uzliny, u dětí alterace celkového stavu •Klinický obraz: edém a erytém víček, serózní/mucinózní/purulentní sekrece, povrchová injekce, chemosa spojivky, pablány, preaurikulární a submandibulární lymfadenopatie •Stěry ze spojivkového vaku (kultivace+citlivost, PCR) určí přesného původce zánětu. Standardně se neprovádí. Odběr při podezření na gonokokovou etiologii, bez reakce na léčbu, při epidemii, u imunokompromitovaných pacientů. • • • • • • •Hyperakutní bakteriální konjunktivitida •Původce: neisseria gonorrhoeae (příp. meningitidis) •Přenos: autoinfekcí u dospělých, přenosem infekce z matky na dítě při porodu •(pozn.: zánět spojivky novorozenců = ophthalmia neonatorum) •Klinický obraz: velmi rychlý nástup (u dospělých během 12-24 hod., u novorozenců 2.-4. den po porodu), bolestivý a prknovitý otok víček, hojná hustá purulentní sekrece, která po otevření víček může vystříknout •Komplikace: rohovkový vřed s rizikem perforace, endoftalmitidy a encefalitidy •Terapie: zvýšená hygiena, výplachy oka (borovou vodou nebo 10% roztokem povidon-jodu v ředění 1:20), ATB lokálně a vždy i celkově, ne krytí oka •Pozn.: Dospělého pacienta vyšetřit na chlamydiovou infekci a vyšetřit a příp. léčit i sexuálního partnera. Infekce podléhá povinnému hlášení pohlavních nemocí. • • •Akutní bakteriální konjunktivitida •Původce: staf. aureus, staf. epidermidis, u dětí haemophilus influenzae •V zimě a na jaře, nástup během hodin, začíná jednostranně a během 1-2 dnů je postiženo i 2. oko, bez léčby trvá 14 dnů, léčba zkrátí dobu trvání •Klinický obraz: hnisavá sekrece, zaschlý sekret mezi řasami •Terapie: zvýšená hygiena, výplachy oka, ATB lokálně 7-10 dní, izolace 1-2 dny po zavedení terapie, ne krytí oka • •Virové konjunktivitidy •Nejčastější záněty spojivky •Původce: adenoviry (nejčastější), herpes viry, při molluscum contagiosum •Klinické projevy: serózní až seromucinózní sekrece • • •Adenovirová konjunktivitida •Nejčastější virová konjunktivitida, adenoviry podle sérotypu způsobují několik typů konjunktivitidy, konjunktivitidu může doprovázet zánět HCD •Vysoce infekční, přenos respirační cestou a kontaminovanými předměty sekretem z očí/dýchacích cest, výskyt sporadicky nebo jako epidemie (KCE) •Terapie: pouze symptomatická, zvýšená hygiena, studené obklady, výplachy oka, kombinovaný preparát ATB+steroid lokálně, lubrikancia, sloupnutí pseudomembrán • •Epidemická keratokonjunktivitida, KCE •Častěji u dospělých •Trvá 3-6 týdnů, tíže zánětu je různá •Typický klinický obraz ve 3 stádiích, •3. týden může na rohovce dojít •k rozvoji subepiteliálních infiltrátů •(imunitní reakce na virový ag v •rohovce), které zhorší vidění a mizí týdny • • • • • • • • • • • •Keratitis epithelialis punctata, keratitis epithelialis profunda, keratitis subepithelialis nummularis showimage •Alergická konjunktivitida •Projevy: svědění!, slzení, zarudnutí, „vodnatý“ vzhled •Klinický obraz: otok víček, hyperemie a chemosa spojivky, serózní sekrece •Terapie: •: minimalizovat kontakt s alergenem •: lokálně umělé slzy s ectoinem (Vividrin ectoin®), antihistaminika (léčba akutní exacerbace, Emadine®), stabilizátory žírných buněk (dlouhodobá léčba, Allergocrom®), antihistaminika se stabilizačním účinkem na žírné buňky (dlouhodobá léčba, Opatanol®), kortikoidy (u těžšího zánětu, pouze krátkodobě) •: celkově antihistaminika a kortikoidy • •Akutní alergická konjunktivitida - reakce na alergen v prostředí (pyl) • showimage •Alergická sezonní konjunktivitida - potíže během jara a léta, pyl stromů a travin •Alergická celoroční konjunktivitida - potíže celoroční s maximem na podzim, prach, roztoči, plísně, zvířecí srst •Symptomy – ataky červených očí, kýchání a vodovité rýmy (alergická rhinokonjunktivitida) •Atopická keratokonjunktivitida – vzácný, závažný (rohovkové komplikace), chronický, oboustranný zánět u pacientů s atopickou dermatitidou nebo bronchiálním astmatem, střední věk • Zánět rohovky – keratitida •Dělení: infekční x neinfekční •Infekční keratitidy •Symptomy: bolest, fotofobie, rozmazané vidění, řezání •Klinický obraz: smíšená injekce, sekrece, infiltrace rohovky s rizikem protenčení rohovky až perforace a rozvojem endoftalmitidy, indukovaná uveitida •Na rozdíl od konjunktivitidy obvykle indikujeme stěry ze spojivkového vaku •Terapie: dle etiologického agens - lokálně ATB/antivirotika/antimykotika, lubrikancia, mydriatika (při uveitidě), celková léčba (u bakteriálních zánětů méně často, naopak u mykotických a herpetických zánětů častěji) •Pozor na neuvážlivé podání kortikoidů •ve formě kombinovaného preparátu! • •Bakteriální keratitida •Původce: s. aureus, s. pyogenes, •pseudomonas aeruginosa •Rizikové faktory: trauma rohovky, •nositelé kontaktních čoček • showimage •Virová keratitida •Původce: HSV a HZV (nejčastější), •EBV, adenoviry • • • • • •Mykotická keratitida •Původce: candida albicans (nejčastější) •Rizikové faktory: trauma rohovky rostlinným materiálem, úraz v přírodě a zemědělství, dlouhodobá lokální aplikace kortikosteroidů, imunosuprese • •Akantamébová keratitida •Rizikové faktory: nositelé kontaktních čoček • • • • • • • • • • showimage Zánět episkléry - episkleritida •Běžná, rekurentní, většinou idiopatická (bez sdružení se systémovým onemocněním), samolimitující, mladí stresovaní lidé, více ženy •Symptomy: mírná tlaková bolest, slzení •Dělení: •Prostá – sektorovitá nebo difusní povrchová injekce v rozsahu oční štěrbiny •Nodulární – volně pohyblivý uzel v rozsahu oční štěrbiny •Terapie: často není nutná, příp. lokálně kortikoidy •nebo NSAID (Voltaren®), celkově NSAID showimage Zánět skléry - skleritida •Vzácný, zrak ohrožující, silně bolestivý, obvykle neinfekční zánět bělimy •V 50% souvisí se systémovým onemocněním (revmatoidní artritida, Wegenerova granulomatóza, SLE, Crohnova choroba, systémové vaskulitidy, sarkoidóza, syfilis, lymská borelioza), ženy vyššího věku •Nutné došetření etiologie a nutná léčba • •Dělení: •Přední skleritida (98%) – zánět probíhá před ekvátorem, •viditelné projevy na předním očním segmentu, následkem •opakovaných zánětů prosvítá ztenčenou sklérou tmavá •cévnatka •Difuzní – difuzní smíšená injekce (na rozdíl •od episkleritidy nevybledne po aplikaci •Neosynephrin®) showimage •Nodulární – nepohyblivý sklerální uzel •Nekrotizující se zánětem – bělavá avaskulární •ložiska nekrózy obklopená smíšenou injekcí, riziko •perforace bulbu • • • • • • • • • • • •Nekrotizující bez zánětu, scleromalacia perforans - starší ženy s dlouhotrvající revmatoidní artritidou, chybí bolest a červené oko, žlutavé/šedavé sklerální uzle zánětu s následnou nekrózou a prosvítáním tmavé cévnatky • showimage •Zadní skleritida (2%) – zánět probíhá za ekvátorem, obvykle nejsou viditelné projevy na předním očním segmentu, projeví se nodulárním nebo difuzním ztluštěním skléry na zadním očním segmentu – to diagnostikujeme pomocí UZV, CT, MR • • • • • • • • • •Terapie skleritid: dle etiologie – ta je obvykle neinfekční •: lokálně NSAID a kortikoidy •: celkově NSAID, kortikoidy, imunosupresiva •: chirurgická léčba při perforaci skléry (našití kadaverózní skléry) • Zánět živnatky - uveitida •Nitrooční zánět duhovky, řasnatého tělesa a cévnatky • •Dělení: •Přední •je červené oko, zánět předních struktur oka •Iritida – zánět duhovky, iridocyklitida - zánět duhovky a řasnatého tělesa •Intermediální •červené oko nemusí být •zánět sklivce, řasnatého tělesa a periferních sítnicových cév •Zadní •červené oko nemusí být, zánět zadních struktur oka •choroiditida, chorioretinitida, neurouveitida •Panuveitida •je červené oko, zánět předního i zadního očního segmentu •endoftalmitida • • •Akutní přední uveitida •Symptomy: světloplachost, bolest oka, pokles visu, obvykle jednostranně •Klinický obraz: hluboká injekce, buňky a shluky buněk (precipitáty) na endotelu rohovky, buňky v přední komoře, fibrinový exsudát v přední komoře a v zornici, hypopyon, prosáklá duhovka, zadní synechie • • showimage •Endoftalmitida •Difuzní nitrooční zánět infekčního původu, zrak ohrožující •Dělení: akutní x chronická • endogenní x exogenní •Endogenní endoftalmitida: hematogenní rozsev, nejčastěji mykotická, u imunosuprimovaných osob •Exogenní: po traumatu nebo oční chirurgii •Rozvoj 2.-5. den po operaci katarakty, PPV, intravitreálním podání antiVEGF •Symptomy: silná bolest oka, pokles vidění, světloplachost •Klinický obraz: edém víček, projevy zánětu na předním i zadním očním segmentu, smíšená injekce, oslabený až nevýbavný červený reflex •Terapie: ATB lokálně a celkově i.v., kortikoidy •lokálně a někdy celkově, mydriatika, •pars plana vitrektomie, eviscerace bulbu • showimage Zelený zákal Glaukomový záchvat •Prudký vzestup nitroočního tlaku na vysoké hodnoty •Náhle vzniklá silná bolest hlavy a oka, nauzea až zvracení, palpitace, zamlžené vidění, červené oko, obvykle jednostranně, vyšší věk, ženy, hypermetropie •Klinický obraz: palpačně tvrdý bulbus jako kámen, smíšená injekce, lehce zašedlá rohovka, zornice středně široká a nereagující na osvit, katarakta Děkuji za pozornost