Soukromí, jeho ochrana mlčenlivostí, zdravotnická dokumentace, osobní údaje a další informace ve zdravotnictví Prezentace pro distanční lekci Právní aspekty v medicíně 2020 Filip Křepelka Význam soukromí dříve anyní * Soukromí jako jeden z důležitých aspektů více než dříve. * V tradičních a nezápadních společnostech kladoucí důraz na kolektiv je menší zaujetí pro soukromí pacientů. * Též v soudobé společnosti se mohou pohledy rozcházet, ne každý nastavené ochrany využívá a záleží mu na ni. Vyjádření v kodexech základních práv * Důraz na soukromí je projev individualizace v národních – tj. pro nás v českém – evropských a světových kodexech základních práv (čl. 7 odst. 1 a čl. 10 odst. 2 LZPS, čl. 8 ÚOLPZS, čl. 10 ÚLPB). * Ochrana soukromí je součást akcentované autonomie pacienta v moderní bioetice. Význam informací * Naše společnost jako společnost informací. * Stále více lidí má jako práci zpracování informací. Informace rovná se schopnost dobře jednat, rozhodovat. * Leckteré informace se dotýkají osobní sféry jednotlivců. Moderní informační a komunikační technologie * * Moderní informační a komunikační technologie (počítače, internet…) * Umožňují několikařádové zvětšení schopnosti uchovávat, zpracovávat, šířit data. * Regulace osobních dat * Postupný nárůst vnímání citlivosti osobních údajů (též instituční a státní mohou být citlivé). * Vytváření obecného rámce pro zpracování osobních ůdajů. * Směrnice, nyní nařízení EU: GDPR. Široké (ale nikoli bezbřehé) vnímání osobních údajů a jejich ochrany. * Legální důvody, důvody vyplývající ze smlouvy, souhlas se zpracováním pro další účely. Právo na informace. * Ve vztahu ke zdravotnictví doplňuje medicínskou legislativu. Zvláštní citlivost informací o zdraví * Mnohé informace o zdravotním stavu jsou citlivé (pohlavní život, duševní stav, závislosti na alkoholu a drogách, profesní a kariérní perspektivy). * Některé jiné jsou obecně citlivé méně, zvláště nelze-li je snadno utajit. * Mohou být ale citlivé pro konkrétní pacienty (třeba s ohledem na zaměstnání, rodinu, náboženství a podobně). * Může být veřejný zájem (ochrana veřejného zdraví). * Trvalá očekávání a nové výzvy * Ochrana soukromí je potřeba pro zachování důvěry mezi zdravotníky a pacientem. * Proto je lékařská mlčenlivosti podstatně starší, již od starověku středověku. * Současnost ale přináší nové problémy: •(1) usnadnění – ve srovnání s minulostí - šíření a zpracování informací prostřednictvím elektronických nástrojů, •(2) snazší sběr masových dat v podobě nových diagnostických metod. •(3) Nové diagnostické technologie - Vybraný zvláštní případ: genetika * Poznání biochemického základu osobnosti. * Současné možnosti diagnostiky zejména díky pokroku genetiky jsou podstatně dále než možnosti terapie. S nemalou mírou pravděpodobnosti, ba nezřídka s jistotou lze předpokládat všeliká budoucí onemocnění. * Proto pravidelně zvláštní regulace (genetický excepcionalismus): pro medicínské, forenzní a mimomedicínské účely (osobní, rodinné – sňatky, rodičovství , pracovní, pojištění). • Zdravotnická mlčenlivost * Konkrétní právní zachycení v českém právu správním zdravotnickém: nově celý § 51 ZZS. * Trestněprávní (§ 124 TZ definice mlčenlivosti, § 180 neoprávněné nakládání s osobními údaji) * A kárná (disciplinární) ochrana soukromí v podobě postihování porušení mlčenlivosti. Flagrantní porušení dokáže být důvodem pro odnětí profesní licence. * Širší záruka osobní integrity v českém občanském právu (§ 11 a následující OZ) by se měla rovněž zmínit, neboť vytváří mechanismus pro zmírnění následků porušení mlčenlivosti. Záběr mlčenlivosti * Vymezení mlčenlivosti: co spadá pod lékařskou a zdravotnickou mlčenlivost? Informace o zdravotním stavu konkrétního pacienta. * Co nespadá, avšak s opatrností: ostatní informace sdělené pacientem či známé zdravotníkovi o pacientovi netýkající se zdravotnického stavu, nesmí se však prozradit, že dotyčný je pacient. * Co do záběru vůbec nespadá: zobecněné informace nutné pro výuku, výcvik, výzkum, vývoj. Povinní – profesionálové a instituce * Dosud povinnost je pro zdravotnické pracovníky. Vyvozovala pro provozovatele zdravotnického zařízení * Za povinného ZZS považuje „poskytovatele“. Profesionálové (zdravotničtí pracovníci a další odborníci) jsou uvádění až druhotně. * Co adepti zdravotnických kvalifikací? Co nezdravotnický personál zdravotnického zařízení a personál dodavatelů outsourcovaných služeb? * Vhodnost a potřebnost zajištění ochrany prostřednictvím pracovních či komerčních smluv včetně těch případů, kdy vyplývá ze zákona. * Ostatní osoby a mlčenlivost * Co ostatní pacienti? Co návštěvníci pacientů? Co novináři? * Těžko mohou být povinní z hlediska zdravotnické mlčenlivosti. * Mohla by se zde ale zvažovat odpovědnost v rámci ochrany osobnosti v případě úmyslného znevažujícího vynášení informací. * Bylo by možné pacienty zavazovat k mlčenlivosti nemocničním řádem? * Proto je však zde přiměřená povinnost zabránit dostupnosti informací o zdravotním stavu pacienta dalším pacientům. Oprávnění * Kdo je oprávněný: jenom pacient, nebo též jeho příbuzní a blízcí? * To jest kdo se může domáhat nápravy cestou civilní? * Jistě pacient, patrně též jeho blízcí, zvláště pak pozůstalí (§ 15 OZ). Prolomení lékařské mlčenlivosti se souhlasem • Jak má takový souhlas vypadat? Nic není předepsáno, takže by asi postačil ústní souhlas. • Pečlivý lékař (případně jiný zdravotník) by měl ale žádat písemné potvrzení. Myslím, že případný souhlas se zpřístupňováním informací není „bianko“, ale pro nějaký účel (připouštím, že tento nemusí být vždy jistý). • Takže překročení daných mezí zůstává porušením mlčenlivosti přes uvedený souhlas. • ZZS jde tímto směrem, pokud hovoří o „zproštění mlčenlivosti“ a jeho mezích. Nevyužití ochrany soukromí lékařskou mlčenlivostí pacientem • Možné nevyužívání ochrany svého soukromí samotným pacientem (popř. jeho příbuznými a dalšími). Ten o svém zdravotním stavu, onemocněních, úrazech, léčení mluvit a psát může. • Zde povinnost mlčenlivosti trvá. kař nebo jiný zdravotník má podle mne trvající povinnost zdrženlivosti. •Podobně je tomu u informací, které prostě už veřejnost o zdravotním stavu nebo zákroku získala. Žádné doplňování, opravňování, vysvětlování s výjimkou zobecňujícího. Potřebná vnitřní komunikace * V rámci institucionální zdravotní péče zdravotníci, kteří se střídají nebo podílejí na poskytování příslušné zdravotní péče. * Neměli by to být ale už další zdravotníci. Na jakékoli zdravotníky se ale povinnost vztahuje také. V rámci instituce by se mělo přiměřeně usilovat o zachování důvěrnosti. * Praxe visit, hlasitého komentování na pokojích, kde je zpravidla více pacientů je sporná, avšak nelze ji kvůli soukromí zrušit a slouží též výuce. * Kontextově kritické informace by ale měly být poskytování diskrétně. Různé ohlašovací povinnosti * Závažné nakažlivé choroby směrem k úřadům ochrany veřejného zdraví. Nikoli však (údajně) odmítání povinného očkování. * Podezření na násilí (orgány sociálně-právní ochrany dětí dle zákona 359/1999 Sb.), obecně povinnost oznamovat některé trestné činy (sankce za neoznámení nebo nepřekážení dle § 167 a § 168 TZ, jinak však nikoli). * Vyzvání anebo přikázání poskytnout informace policii nebo soudu nebo úřadu – právo chrání mlčenlivost: nutnost šetřit mlčenlivost při dokazování dle OSŘ (§ 124) a TŘ (§99). Jen na základě soudního rozhodnutí. * Informování veřejné zdravotní pojišťovny v rámci organizace veřejného hrazení. Zajištění ochrany při informačních povinnostech * Informování vždy jenom v rozsahu potřebném pro danou záležitost. * Ochrana soukromí pacientů je zajištěná též po takovém informování: služebním tajemstvím příslušných profesionálů (policistů, soudců, pracovníků veřejných zdravotních pojišťoven apod.). * Pro některé další profese by se to možná mělo rovněž stanovit (učitelé, zaměstnavatelé a jejich personál apod.) * Prolomení při právní sebeobraně * ZZS výslovně označuje jako výjimku z povinné mlčenlivosti, když se poskytovatel zdravotní péče stejně jako zdravotničtí pacienti hájí při civilním, trestním a správním sporu proti stížnosti, žalobě či námitkám pacientů. * Pouze v rozsahu, který je potřebný. Zájem soukromých osob na informování o pacientovi a jeho zdravotním stavu * ZPZL počítal a ZZS počítá s informováním příbuzných, ovšem nikoli proti výslovné vůli pacienta, ten může předpokládané informování odmítnout. * Co práva jinak zainteresovaných, jako třeba zaměstnavatele a jeho lidí? Jen při rámci posouzení pracovní neschopností. * Obchodní partneři mohou mít faktický zájem na informacích o perspektivách pacienta (plnění věcných a peněžních závazků). Jenom podle vůle pacienta, respektive ať to dělá. * Co bezvědomí? Oprávněné zájmy zaměstnavatelů, obchodních partnerů apod. Zdravotnická dokumentace * Soubor informací o skutečnosti a výsledcích diagnostických, terapeutických a dalších zákroků, tedy obraz péče. Tedy cesta do minulosti – a do jisté míry – též do budoucnosti pacienta. * Účel dokumentace: řádné vykazování stavu a zákroků pro účely zajištění korektního financování stejně jako případných problémů, sporů apod. ústících do odpovědnosti za nesprávně poskytovanou zdravotní péči. * Jedná se o soubor informací do značné míry odhalujících soukromí. * Proto jsou informace z ní a v ní předmětem zdravotnické mlčenlivosti. Česká právní úprava zdravotnické dokumentace * Dosud podrobná úprava založená novelou ZPZL: § 67b. * Nově ještě podrobněji §§ 53-69 ZZS. * Konkretizace vyhláškou 98/2012 Sb. * Vymezení standardů spolehlivosti: standardy ochrany před zneužitím součástí legislativy o ochraně osobních údajů. * Podrobný výčet institucí, resp. jejich pracovníků oprávněných nahlížet do dokumentace. * Legislativa je podrobná, snad tedy * Otázka pečovatelské dokumentace. Přístup pacienta ke zdravotnické dokumentaci * Přístup ke zdravotnické dokumentaci ze strany pacientů samotných: možnost nahlížení, popř. kopírování, nikoli možnost převzetí (s ohledem na nutnost evidování stavu a zdravotnických zákroků). * Přístup k vedeným informacím nezakládal dlouho zákon o péči o zdraví lidu, ale čl. 10 odst. 2 Úmluvy o ochraně lidských práv v souvislosti aplikací biologie a medicíny. * Existují nějaké legitimní – a legální – důvody pro nezpřístupnění části informací pacientovi zanesených do jeho zdravotnické dokumentace? Vlastnictví dokumentace a tajná dokumentace * Komu dokumentace patří, je teoretická otázka. Má po dost dlouhou dobu jediné legální užití – dokumentovat. * Následně pak nastupuje skartace podle skartačního plánu, resp. povinnost předávat dokumentaci při zániku poskytovatele při archivaci. * Může si lékař vést souběžnou „tajnou“ dokumentaci? * Přístup dalších osob a institucí * Co zpřístupňování dokumentace příbuzným žijícího pacienta určitě ne, je to nad rámec žádoucího poučení. * Výjimka: na základě zmocnění a také osobám oprávněným (spolu)rozhodovat za pacienta (rodiče, opatrovníci apod.). * Co pozůstalým po smrti pacienta? Dříve ne, praxe dílem ano, nyní za určitých podmínek ano. * Co zpřístupňování dokumentace policii, úřadům, soudům? Je vůbec možné? Pokud ano, pro jaké účely a za jakých předpokladů připadá v úvahu? * V některých případech je to možné jen se souhlasem pacienta, který však na věci může mít zájem (spory z pojištění apod.). Právo pacienta na informace o vlastním zdravotním stavu * Naopak pacient sám má právo na úplnou informovanost o svém zdravotním stavu. * Povinnost lékaře přiměřeně informovat v souvislosti se zdravotní péčí a jednotlivými zákroky, se kterými má pacient souhlasit (informovaný souhlas). * Dosud odlišný přístup § 23 ZPZL – důraz na vhodnost pro spolupráci pacienta a čl. 10 ÚLPB – důraz na plnou informovanost. Nyní náprava § 31 ZZS. Neinformuje se nezpůsobilý pacient. Možnost vzdát se informace (§32) * Informování příbuzných je třeba odlišovat od případů, kdy je příbuzný (a podobně také opatrovník) informován, neboť rozhoduje namísto pacienta nebo společně s ním. Posudková činnost – povaha a rámec * Zjišťování informací o zdravotním stavu pro rozmanité účely, jako je způsobilost k výkonu profese, ověřování aktuální pracovní neschopnosti, hodnocení úspěšnosti, vhodnosti a správnosti zdravotní péče, sociální zabezpečení (zejména invalidní důchody). * Základní rámec vytvářel § 21 zákona o péči o zdraví lidu. Další pravidla však stanoví příslušná mimo-zdravotnická legislativa. * Nyní propracovaná úprava v samostatné hlavě IV zákona č. 373/2011 Sb., o specifických zdravotních službách. Standardy posudkové činnosti * Jaké jsou obecné standardy posudkové činnosti? Osobní provedení lékařem s pacientem, důvěrnost výsledku navenek, určená forma sdělení výsledku. P * Mají posudky nějakou formu? Leckteré ano – formulář neschopenky a další. * Ostatní mají ale mít určitou „kulturu“. Činnost znalců * Zdravotní stav, popř. jeho vývoj, povaha onemocnění a úrazu mohou být předmětem znaleckého hodnocení. * Zásada volného hodnocení důkazů a její vnitřní meze. * Pravidla pro používání znalců a jejich posudků: OSŘ, TŘ, stále zákon č. 36/1967 Sb., o znalcích a tlumočnících, byť novelizovaný. * V Česku znalectví za úhradu strany trvale poměrně problematické. Veřejné informace o zdravotní péči * Přístup k informacím o zdravotní péči obecně, o jednotlivých poskytovatelích a službách, které poskytují. * Základní informace: registry. * Pokud jde o kvantitu a kvalitu péče, tak informace chybějí. * Obvyklé standardy v zahraničí, snaha o jejich napodobení v ČR: úsilí o informování o – pochopitelně anonymizovaných – výsledcích zdravotní péče v jednotlivých zdravotnických zařízení. Ještě se kolem toho povedou velké debaty, neboť nalezení vhodných hledisek není snadné. Zdravotnická statistika * Národní zdravotní informační systém dle §70 a násl. ZZS. * Povinnost hlášení řady jevů a událostí předepsaným způsobem. * Existuje Ústav zdravotnických informací a statistiky. * Vazba na zákon č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě. Reklama * Zvláštní pravidla pro inzerování vlastních zdravotních služeb jsou – oproti cizině – nerozpracovaná. * Obecný právní rámec – zákon č. 40/1995 Sb., o regulaci reklamy. Spontánně šířené informace o poskytovatelích a lékařích * To samozřejmě nemění nic na spontánní pověsti jednotlivých zdravotnických zařízení a jednotlivých lékařů stejně jako dalších zdravotníků. * Proti šíření nepříznivých informací – internetové ankety ovšem působí právo nekalé soutěže nebo právo na ochranu osobnosti. • *