Diabetes mellitus Regulace glukózového metabolismu Inzulin a inz. sensitivita vs. rezistence Klasifikace DM PF prim. typů – T1DM a T2DM Akutní a chronické komplikace DM Definice DM • DM je skupina metabolických onemocnění charakterizovaných hyperglykemií v důsledku nedostatečného účinku inzulinu • porucha sekrece inzulinu (absolutní nebo relativní) • porucha citlivosti k inzulinu • extrémně vysoká hladina glykemie může akutně ohrozit člověka na životě • hyperosmolarita, dehydratace, porucha pH • chronická hyperglykemie vede ke vzniku pozdních projevů (= diab. komplikací) • sítnice • ledviny • nervy • velké cévy Lačnění (fasting) vs. sytost (absorptive) stav Vzájemné přeměny látek v intermediárním metabolizmu GLYKOGEN G-1-fosfát játra, svaly glykogeneze, glykogenolýza GLUKÓZA G-6-fosfát pyruvát ATP laktát ATP acetyl- CoA citrátový cyklus dýchací ře t ě z e c a a e r o b n í f o s f o r y l a c e CO2 Coriho (laktátový) cyklus v játrech glykolýza LAKTÁT, GLYCEROL GLUKOGENNÍ AK glukoneogeneze játra, ledviny, střev o MASTNÉ KYSELINY -oxidace KETOLÁTKY ATP • zopakovat!!! • intermediární metabolismus, citrátový cyklus, ox. fosforylace • glukoneogeneze není prostým obrácením reakcí glykolýzy • min. glykolýza je nezbytná pro metabolismus MK (a AK) • cyklus glukózy a MK (Randlův) ve svalu • lipolýza • ketogeneze Regulace glykemie • hormonální • hlavní • inzulin • glukagon • modulující • glukokortikoidy • adrenalin • růstový hormon • nervová • sympatikus • parasympatikus Co se děje u zdravého člověka po jídle = inzulin organizuje alokaci a utilizaci diabetický “triumvirát” Co se děje u zdravého člověka po jídle = inzulin organizuje alokaci a utilizaci• játra • stimulace tvorby glykogenu (do cca 5% váhy jater) •  hexokináza, fosfofruktokináza, glykogensyntáza •  G-6-P-kináza • útlum glukoneogeneze •  PEPCK • tvorba tuku •  syntéza MK (z acetyl-Co-A) a tvorba VLDL • proteosyntéza •  transport AK • inhibice ketogeneze • sval • tvorba glykogenu • proteosyntéza •  transport AK • tuková tkáň • Glc  glycerol • stimulace adipogeneze •  aktivity LPL • hydrolýza VLDL a resyntéza TAG •  hormon-senzitivní lipáza • mozek • inzulin zapojen v signalizaci kontroly apetitu/sytosti Kontraregulace inzulin/glukagon Diagnostika DM, PGT a HGN • pro diabetes svědčí • (1) klasické symptomy diabetu + náhodná glykemie 11.1 mmol/l (vše žilní plazma) • náhodná glykemie = kdykoliv během dne bez ohledu na poslední jídlo • symptomy zejm. polyurie a polydipsie • (2) FPG (fasting plasma glucose) 7.0 mmol/l • nalačno = min. 8 h od posledního jídla • (3) 2-h PPG (postprandial glucose) 11.1 mmol/l během oGTT • oGTT: odběr FPG, pak vypití 75g glukózy rozpuštěné ve vodě, stanovení glykemie za 60 a 120 minut • porušená glukózová tolerance (PGT, angl. IGT) • vyloučení <7.8 mmol/l • 2-h PPG 7.8 - <11.1 mmol/l během oGTT • porušená (hraniční) glykemie nalačno (HGN, angl. IFG) • diabetes vyloučen při FPG 5.6 mmol/l • FPG 5.6 – <7 mmol/l Q1: Jak se dostává glukóza do buňky ??? INZULIN, INZULINOVÁ SENZITIVITA VS. REZISTENCE Inzulin – světový den diabetu • 14/11 (od 1991) • birthday of the man who co-discovered insulin, Frederick Banting • Banting discovered insulin in 1922 alongside Charles Best under the directorship of John McLeod and with assistance of James Collip • The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1923 was awarded jointly to Frederick Grant Banting and John James Rickard Macleod "for the discovery of insulin" Inzulin • exocytózou z B-bb LO do portální krve • 50% inzulinu (ale ne C-peptidu!!) odbouráno při prvním průchodu játry • celková denní produkce u zdravého člověka ~20-40 U • ~1/2 tvoří bazální (postabsortivní) sekrece = pulzatilní (5-15 min) • zásadní pro “vyladění” rychlosti produkce glukózy v játrech (glukoneogeneze) podle okamžité glykemie • ~1/2 stimulovaná (postprandiální) = bifazická • časná fáze (hotový inzulin v sekrečních granulech) • pozdní fáze (packing & syntéza de novo) • nutná pro normální odsun Glc do inzulindependentních tkání Syntéza inzulinu endoplazmatické retikulum Golgiho orgán mikrovezikuly PREPROINZULIN (11.5 kDa) PROINZULIN (9 kDa) sekreční granula 11 INZULIN + C-PEPTID prohormon-konvertáza 3prohormon-konvertáza 2 karboxypeptidáza PROINZULIN INZULIN + C-PEPTID C peptid • aktivita • určité benefiční vaskulární efekty (oxid dusnatý) • zejm. diagnostické využití • ekvimolární insulinu • na rozdíl od insulinu C-peptid není degradován z portální krve játry • systémová koncentrace reflektuje endogenní produkci insulinu Stimulace sekrece inzulinu • stimulátory sekrece • makronutrienty • <<> po i.v. Glc • při hypoglykemii – pokud je pacient ještě při vědomí – podat Glc per os • “dopředný” regulační mechanizmus – anticipace vzestupu Glc • 2 hl. inkretinové hormony produkované endokr. bb. tenk. střeva • GIP (glucose-dependent insulinotropic peptide či gastric inhibitory peptide) • GLP-1 (glucagon-like peptide-1) • léčba inkretinovými analogy u T2DM (kvůli opožděnému efektu Glc na stimulaci sekrece Inz) • GLP-1 analog - exenatid (GLP-receptor agonista) • DPP-4 inhibitory (dipeptyl peptidáza 4 - proteolytická degradace inkretinů) - gliptiny • zlepšení Glc-stimulované sekrece inzulinu po jídle • suprese postprandiálního uvolnění glukagonu • zpomalení vyprazdňování žaludku • protekce β-bb. před apoptózou Heloderma suspectum Korovec jedovatý (Gila monster) The endocrine pathway for the actions of GLP-1. Jens Juul Holst Physiol Rev 2007;87:1409-1439 ©2007 by American Physiological Society Efekt GLP-1 – anticipace potřeby vzestupu inzulinu Inkretiny mají i systémové efekty Shrnutí – „glukostat“ • B-bb. LO • GLUT1 (u hlodavců GLUT2 • GLUT2 propouští při jakkoliv malém konc. gradientu na rozdíl od GLUT1 • glukokináza • allostericky neinhibovatelná na rozdíl od hexokinázy • ATP-dependentní K+ kanál • napěťově řízený Ca2+ kanál Stimulovaná sekrece inzulinu • bifazičnost sekrece inzulinu není zřejmě in vivo tak jednoznačná, záleží hlavně na rychlosti a absolutní velikosti vzestupu glykemie • 1. fáze – Glc/KATP-dependentní • 2. fáze – ostatní sekretagoga Langerhansovy ostrůvky - architektura • The pancreatic islet blood flow is 5–10 times higher than that of the exocrine pancreas, and can be selectively enhanced whenever the need for insulin secretion is increased • B-A-D flow hypothesis Inzulinový receptor - detail Inzulinový receptor - simple • inzulinový receptor je Tyr-kináza • signální transdukce spočívá v sérii fosforylací intracelulárních proteinů, aktivaci dalších kináz a konečně fosforylaci (tj. aktivaci či inhibici) přísl. enzymů • hlavní efekty v i-dependentních tkáních • (1)  “uptake” glukózy • = translokace GLUT4 ve svalových a tukových buňkách • (2) metabolický: IRS  PI-3-K  PDK  PKB (=Akt) •  GSK (glykogen-syntáza-kináza)   glykogensyntéza •  cAMP fosfodiestráza  inhibice lipolýzy •  glukoneogeneze • (3)  gen. exprese (mitogenní) • MAPK  transkripční faktory Z hlediska působení inzulinu rozeznáváme tkáně: • inzulin-insenzitivní • úplně všechny tkáně (vč. svalů, tuku a jater) • vychytávání glukózy je realizováno facilitovanou difuzí pomocí GLUT1, 2, 3, 5, … permanentně lokalizovaných v membráně • transport glukózy tak závisí na • koncentračním spádu • typu a hustotě transportérů • intenzitě glykolýzy • inzulin-senzitivní • (1) sval (kosterní a myokard) + (2) tuková tkáň • integrace GLUT4 do cytopl. membrány • facil. difuze glc a násl. tvorba zásob • (3) játra • nepotřebují GLUT4 – glukózy je i tak přebytek • metabolické účinky • stimulace glykogenolýzy • inhibice glukoneogeneze KLASIFIKACE DM, T1DM A T2DM Patofyziologie DM • DM je heterogenní syndrom charakterizovaný hyperglykemií způsobenou funkční deficiencí účinku inzulinu, a to buď v důsledku • jeho úplného chybění = absolutního deficitu • destrukce  buněk Langerhansových ostrůvků • relativného deficitu • pre-receptorová porucha • receptorová porucha • post-receptorová porucha, tj. inzulinová rezistence v cílové tkáni + sekundární selhání  buněk Langerhansových ostrůvků • prevalence DM • v celkové populaci cca 5% • nad 65 let je to již >20% • roste celosvětově Prevalence (%) diabetu (populace 20-79 let) 2010 – 4.3 bil. (ze 7 bil.) lidí 285 mil. diabetiků 0.75 mil. diabetiků v ČR 2030 – 5.6 bil. (z 8.5 bil.) lidí 30% víc 438 mil. diabetiků 54% víc 1.2 mil. diabetiků v ČR 60% víc [IDF Diabetes Atlas, 4th ed. International Diabetes Federation, 2009] Klasifikace DM 1. Diabetes mellitus 1. typu (T1DM) ~5% 2. Diabetes mellitus 2. typu (T2DM) ~90% 3. Jiné specifické typy: a. genetické defekty B-bb - monogenní DM typu MODY (1 - 6) - mutace mitochodndriální DNA b. genetické defekty způsobující inzulinovou rezistenci - inzulinová rezistence typu A, leprechaunismus, Rabson-Mendenhalův syndrom, lipoatrofický DM c. nemoci exokrinního pankreatu - pankreatitida, tumor pankreatu, cystická fibróza, hemochromatóza d. endokrinopatie - Cushingův syndrom, akromegalie, feochromocytom, hypertyreóza aj. e. iatrogenní DM f. jiné genetické syndromy asociované s DM - Downův, Klinefelterův, Turnerův syndrom, … 4. Gestační diabetes mellitus T1DM (dříve IDDM) • selektivní autoimunitní destrukce -bb LO u geneticky disponovaných jedinců spouštěná faktory prostředí • chrom. 6 – HLA II. třídy • DR3-DQ2 a DR4-DQ8 • chrom. 11 - gen pro inzulin • délkový polymorfizmus • v obou případech je důsledkem nedostatečná delece autoreaktivních T-lymfocytů v thymu a tedy nedostatečné navození imunologické tolerance • cytotoxická autoimunita (Th1) zprostředkovaná T- lymfocyty • časné stadium – zánět (insulitis), poté kompletní destrukce -bb. • tvoří se také protilátky proti  buňkám (ICA, IAA, GAD) • jsou ale pouze markerem insulitidy (mají pouze diagnostický význam) • častá asociace T1DM s jinými autoimunitami • celiakie • thyreopatie • Addisonův syndrom T1DM • spouštěcí faktory autoimunity • určitě zevní faktory – epidemiologická evidence - nárůst meziroční incidence o 3% příliš pro zásadní genet. změny nesvědčí • virová infekce • nejč. zarděnky, spalničky, coxsackie B, CMV, EBV, enteroviry, retroviry • mechanizmus není jasný • cytolytické ( sekvestrace antigenů) • vytvoření neoantigenů • molekulární mimikry nebo superantigeny • dieta - časná expozice cizorodým proteinům, zejm. proteiny kravského mléka (bovinní inzulin) • funguje také experimentálně u BB krys • geografické -  vitamin D (vysvětlení severojižního gradientu?) • toxiny (dieta, voda, bakterie) • gluten??? • dynamika • manifestace obvykle v dětství • v naprosté většině případů autoimunita dokončena, absolutní závislost na exogenním inzulinu Léčba inzulinem 2 tuny prasečích slinivek  cca 100g inzulinu Léčba inzuliny (analoga) Léčba inzuliny (analoga) T2DM resp. inzulinová sensitivita vs. rezistence • inzulinová senzitivita = jaký efekt na glykemii vyvolá určitá dávka inzulinu • spojitá veličina s interindividuální variabilitou • dá se testovat: • hyperinzulinemický euglykemický clamp • počítané indexy (na zákl. vztahu glykemie a inzulinemie nalačno nebo při oGTT) – např. HOMA, QUICKI, … • inz. citlivost se mění u celé řady stavů = inzulinová rezistence • IR = dané množství inzulínu vyvolá nižší než očekávanou odpověď cílových tkání • příčiny • fyziologicky v těhotenství a při zánětu • vrozené? • (pre-, post- a receptorové) • získané • stárnutí • nedostatek nebo absence fyzické aktivity • dieta bohatá na tuky a jednoduché sacharidy • vyšší hladina volných mastných kyselin (lipotoxicita) • obezita některé endokrinopatie (viz dříve adipokiny a zánět) • u diabetiků nebo prediabetiků hyperglykémie (glukotoxicita pro ß buňky) • pokud by bylo možné rostoucí inzulinovou rezistenci nekonečně kompenzovat rostoucí sekrecí inzulinu, nikdy by nedošlo k vzestupu glykemie • ale kapacita kompenzatorně zvyšovat sekreci inzulinu b-buňkami je zjevně omezená • genetické studie u T2DM ukazují, že ne inz. rezistence ale kapacita a funkce b-buněk je geneticky determinována! Prereceptorové Receptorové Postreceptorové mutace genu pro inzulin) snížené množství receptorů různé defekty v transdukci signálu protilátky proti inzulínu (vrozené, získané) snížená vazba inzulínu na receptor mutace GLUT4 akcelerovaná degradace inzulínu receptor blokující protilátky mutace genů pro inzulínový receptor T2DM (dříve NIDDM) • základní patofyziologickým faktorem T2DM je nerovnováha mezi sekrecí a účinkem inzulinu • při manifestním T2DM je současně přítomná inzulinová rezistence a porucha sekrece inzulinu • co je první - “slepice” nebo “vejce” ???? • inz. rezistence • vrozená složka – soubor “nevýhodných” gen. variant (tzv. “střádavý genotyp”) – asi NE • získaná složka • kompetice glukózy a NEFA!!! (dieta) • efekt adipokinů z tukové tkáně (obezita) •  mobilizace GLUT4 při fyzické inaktivitě • inz. sekrece • vrozená složka • menší množství B-bb. (~20-40%) • porucha první fáze sekrece inzulinu (~80% redukce) • získaná složka • gluko- a lipotoxicita pro B-bb. • komplexní nemoc se vším všudy • genetická dispozice • familiární agregace, neúplná penetrance, polygenní dědičnost, … • významný efekt faktorů zevního prostředí!!! • manifestace ve stř. a vyšším věku • cca 2/3 jedinců jsou obézní – metabolický syndrom Metabolický syndrom • MS: soubor klinických, biochemických a hormonálních abnormalit, které vznikají v souvislosti s poruchou účinku inzulinu • synonyma: syndrom inzulinové rezistence, Reavenův syndrom, metabolický syndrom X, dysmetabolický syndrom, „smrtící kvartet“ aj. • základní součásti syndromu: • centrální obezita • diabetes 2. typu (nebo porušená glukózová tolerance nebo “jen” hyperinzulinemie) • esenciální hypertenze • dyslipidemie (TG, LDL, HDL) • u konkrétního člověka nemusí být vždy přítomny všechny poruchy • význam: potencuje rozvoji aterosklerózy • každá z hlavních komponent – diabetes, obezita, hypertenze, dyslipidemie – zvyšuje riziko kardiovaskulárního onemocnění sama o sobě, při jejich současném výskytu je riziko ale mnohem vyšší, než by odpovídalo pouhému aditivnímu efektu • etiopatogeneze: • jistý stupeň inzulinové rezistence je přítomen zpravidla dlouho před tím, než se objeví klinicky manifestní onemocnění (genetická dispozice) • v dalším průběhu je rezistence sekundárně zhoršována zejm. nárůstem tělesné hmotnosti • bludný kruh prohlubující se inzulinové rezistence následně zhoršuje regulaci metabolizmu sacharidů, lipidů a regulaci krevního tlaku Tuková tkáň vs. glukoregulace • výrazně se ovlivňují - důkazy: • po zhubnutí dojde zpravidla ke zlepšení nebo úpravě glukoregulace • rovněž po omentektomii ale ne po liposukci • experimentálně lze infuzí NEFA akutně navodit inz. rezistenci • agonisté PPAR (TZD) mají příznivý efekt na glukózový metabolismus • adipokiny - zvířata s mutací v leptin. pathway genu mají inz. rezistenci (Ob/Ob, Db-/Db-) a diabetes (Db-/Db-) Dynamika T2DM 2 Inzulin- a “sport”-dependentní translokace GLUT4 • 2 intracelulární “pooly” GLUT4 • inzulin-dependentní (viz kaskáda Inz-receptoru ) • Ca2+ / NO / AMPK?-dependentní • tento mechanizmus zodpovídá za zlepšení inzulinové senzitivity u fyzicky aktivních jedinců 1 Sekundární selhání  buněk • hyperglykemie indukuje • oxidativní stres • stres endoplasmatického retikula (viz dále) • lipotoxicita • krátkodobé zvýšení volných mastných kyselin (NEFA) stimuluje sekreci inzulinu • dlouhodobě vysoká koncentrace NEFA (které provází manifestní DM), zejm. nasycených (palmitát), vede k supresi sekrece inzulinu a zániku B-buněk •  ceramid  apoptóza Stres endoplazmatického retikula • organela, kde dochází k posttranslačním modifikacím proteinů, oligomerizaci, skládání (foldingu), … • soubor všech možných vlivů, které vyvádějí ER z homeostázy, což se projeví zejména hromaděním proteinů, které neprošly „foldingem“ • vč. inzulinu v -buňkách • jako odezva se spustí signální dráhy, které se souhrnně označují jako unfolded protein response (UPR) • výsledkem je zpomalení translace mRNA, degradace malfoldovaných proteinů, zvýšení exprese chaperonových genů a udržení oxidativního prostředí v ER • v případě selhání regulačních mechanismů je spuštěna apoptóza Souhrn hlavních fyziologických metabolických efektů inzulinu a jejich abnormality při DM Další typy DM • LADA (Latent Autoimmune Diabetes in Adults ) = slow-onset T1DM • diagnóza > 30 let věku, zpravidla mylně jako T2DM • zpočátku dobře kontrolovatelný dietou a PAD, nevede k diabetické ketoacidóze • postupně však závislost na inzulinu (měsíce – 1 rok) • positivní protilátky (autoimunita), nízký C-peptid • negativní rodinná anamnéza T2DM • MODY (Maturity-onset diabetes of the young) – cca 5% T2DM • skupina monogenních diabetů s familiárním výskytem a dobře definovaným mendelistickým způsobem dědičnosti (zpravidla AD), časnou manifestací (dětství, adolescenci či časná dospělost) a bez vztahu k obezitě • cca 6 typů (MODY1-6) • patofyziologie: geneticky podmíněná dysfunkce -buněk ale dlouhodobě měřitelný C-peptid bez známek autoimunity • dvě podskupiny • MODY v důsledku mutací v glukokináze (MODY2) • glukokináza = “glukózový senzor” (vázne uvolňování a produkce inzulinu) • lehčí forma bez výrazného rizika pozdních komplikací • MODY v důsledku mutací v transkripčních faktorech (ostatních 5 typů) • těžké defekty -buněk progresivně vedoucí k diabetu se závažnými pozdními následky • postižena glukózou stimulovaná tvorba a uvolnění inzulinu a proliferace a diferenciace -buněk MODY lokus gen produkt prim. defekt závažn o s t k o m p l i k a c e 1 2 0 q HNF4A hepatocyte nuclear factor-4 pankreas vysoká časté 2 7 p GCK glukokináza pancreas/játra mírná vzácně 3 1 2 q TCF1 (HNF1A) hepatocyte nuclear factor-1 pancreas/ledviny vysoká časté 4 1 3 q IPF1 insulin promoter factor-1 pancreas vysoká ? 5 17q TCF2 (HNF4B) hepatocyte nuclear factor-1 pancreas/ledviny vysoká renální 6 2q32 NEUROD1 NEUROD1 pankreas vysoká ? Shrnutí - základní charakteristiky T1DM, T2DM a MODY T1DM T2DM MODY Nástup mládí (výjimečně v dospělosti LADA) dospělost mládí Gen. predispozice ano (oligogenní) ano (polygenní) ano (monogenní) Klinická manifestace často akutní pozvolná či náhodné zjištění pozvolná Autoimunitní proces ano ne ne Inzulinová rezistence ne ano ne Závislost na inzulinu ano ne ne Spojení s obezitou ne ano ne AKUTNÍ MANIFESTACE A DLOUHODOBÉ DŮSLEDKY (KOMPLIKACE) DIABETU Q2: Jaký efekt má rostoucí hladina glukózy v plazmě ??? OSMOLARITA = 2 Na+ + urea + glukóza 275 - 295 = 2 x 140 + 2.5 + 5 > 300 = 2 x 140 + 2.5 + 35 Klinický obraz manifestního DM • důsledkem vzestupu osmolarity krve, osmotické diurézy a dehydratace • klasické příznaky • polyurie (nokturie) • žízeň • polydipsie • únavnost a malátnost • přechodné poruchy zrakové ostrosti • další příznaky • časté infekce močového ústrojí a kůže • zvýšená kazivost chrupu a paradentóza • extrémní hyperglykemie (>40 mmol/l, osmolalita >350 mosmol/l) • diabetická ketoacidóza • hyperketonemie, metabolická acidóza a hyperglykemie • hyperosmolární neketoacidotická hyperglykemie • hyperglykemie, dehydratace a prerenální uremie bez výrazné ketoacidózy • laktátová acidóza • terapii biguanidy (typ perorálních antidiabetik) • přidruženými hypoxickými stavy (sepse, šok, srdeční selhání) Diabetická ketoacidóza Pozdní projevy (komplikace) DM • mikrovaskulární – specifické • diabetická retinopatie • diabetická nefropatie • diabetická neuropatie • senzorická, motorická, autonomní • makrovaskulární – nespecifické • akcelerace nemoci velkých tepen • ICHS, ICHDK, COM • kombinované • diabetická noha • další • parodontitida, katarakta, glaukom, makulární edém Chronická hyperglykemie ATP glukóza glyceraldehyd-3-P fruktóza-6-P glukóza-6-P pyruvát laktát RAGE, TNF-a, LTA, endotelin-1 … další geny PARP-1 O2- NF-kB IkB NF-kB / IkB poškození DNA GAPDH NADH NAD+ Patogeneze komplikací GFAT glukosamin-6-P UDP-GlcNAc HEXOSAMINOVÁ DRÁHA Sp1 (TGF-b, PAI-1, ...) aldózareduktáza sorbitol sorbitoldehydrogenáza fruktóza POLYOLOVÁ DRÁHANAD+ NADHNADPH NADP glutathionreduktáza Schiffova báze fruktosamin NEENZYMATICKÁ GLYKACE methylglyoxal AGEs (1) zesíťování extracel. proteinů (2) modifikace intracel. proteinů (ubiquitin / proteasom) (3) vazba na receptory a aktivace signálních drah NAD(P)H oxidáza eNOSDHAP glycerol-P AKTIVACE PROTEIN KINÁZY C PKCDAG Pokročilé produkty glykace (AGEs) • zesíťovatění extracelulárních proteinů • modifikace intracelulárních proteinů a DNA • ubiquitin/proteasom • vazba na receptory a aktivace signálních drah Maillardova reakce – AGEs v dietě • AGEs jsou podobné produktům Maillardovy reakce (MRP) vznikajícím při tepelné úpravě potravin • cukr + bílkovina • Louis Camille Maillard (1878 - 1936) • popsal reakce probíhající při tepelné úpravě potravy (“browning”), která vede k tvorbě MRP (=AGEs) •ovlivňují chuťové vlastnosti, vzhled, vůni, životnost • biologické vlastnosti MRP •pozitivní – melanoidiny, polyfenoly •negativní – akrolein (karcinogen) Kinetika AGEs v organizmu