Hodnocení výživového stavu Doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 2 Osnova, hlavní body nVýchodiska, základy, definice, cíle, indikace nMalnutrice Metody, postupy: nAnamnéza nAntropometrie nFyzické (klinické) vyšetření - celkový vzhled nBiochemická and imunologická vyšetření nDynamometrické testy (svalová síla) nStandardní (validované) screeningové nástroje nDěti Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Definice, vymezení nVýživový stav (Nutritional status) -Hodnocení výživové spotřeby, výživových zvyklostí (= hodnocení výživy) (Dietary assessment, Food consumption, Dietary habits …) -Hodnocení výživového stavu (Nutritional status assessment) nMalnutrice - Výsledný zdravotně-nutriční stav daný výživou – přívodem živin, faktory ovlivňujícími vstřebávání živin (vč. poruch a nemocí), výdejem, dědičností, vlivy prostředí, životním stylem (kromě výživy pohybovou aktivitou, kouřením, alkoholem…) nHodnocení výživy – rozlišujte: - Stav výživy, který je charakterizován deficitem či přebytkem energie nebo jednotlivých živin. - Tato nerovnováha má za důsledek měřitelné změny na tkáních, formě těla, funkcích organizmu a klinickém stavu jedince. Definice dle ESPEN Guidelines 2006: Malnutrice je stav deficitu nebo přebytku (nerovnováhy) energie, proteinů a ostatních nutrientů způsobujících měřitelné vedlejší účinky na tkáně nebo formu těla, funkce a výsledný klinický stav. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Malnutrice – základní rozdělení Malnutrice z nedostatku, podvýživa Malnutrice z nadbytku, nadvýživa nEnergetické, resp. energeticko-proteinové deficientní malnutrice: nSpecifické deficience: ÞPodváha ÞKachexie ÞMarasmus ÞKwashiorkor ÞMarasmismický kwashiorkor ÞDeficit jodu - endemická struma ÞDeficit vitaminu A - Xeroftalmie ÞNutriční anémie ÞNutriční osteopenie ÞB1 (thiamin) - Beri beri ÞB2 (riboflavin) ÞB3 (niacin, PP) - pelagra ÞC - Kurděje (skorbut) ÞSarkopenie ÞNadváha ÞObezita ÞNadbytek mikronutrientů Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Klasifikace poruch výživy a stavů spojených s výživou dle ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition) Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Proteinově-energetické malnutrice (PEM) nPodváha (underweight) - dospělí nízké BMI, děti nízká váha na věk nHladovění (starvation)– energetický deficit potravy, uchovává aktivní tělesnou hmotu, zvyšuje metabolismus tuku nWasting – ztráta tělesné hmoty, „úbytě”, patol. vyhubnutí. U dětí: Nízká váha na věk nStunting – zadržení růstu, „zakrňování”, nízká výška na věk nKwashiorkor – edematózní PEM způsobená nedostatečným přívodem bílkovin nMarasmus – těžké vyhubnutí (wasting) energetickou a celkovou deficiencí nMarasmický kwashiorkor – kombinace nKachexie – spojena se zánětlivým nebo neoplastickým stavem nSarkopenie – úbytek kosterního svalstva spojený se stárnutím n n n n n n n Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala http://www.validnutrition.org/wp-content/uploads/2017/07/malnutrition-Chart.jpg Rozdíly mezi projevy hlavních proteinově energetických malnutric u dětí Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Kwashiorkor vs. marasmus nMarasmus nKwashiorkor Těžká deficience téměř všech živin, včetně energie. Dostatečný příjem energie, ale nedostatečný příjem bílkovin. C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\marasmus vs kwashiorkor.jpg Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Malnutrice – symptomy nNechutenství, nezájem o jídlo a pití nÚnava a podrážděnost nPoruchy koncentrace nStálý pocit chladu nZtráta tělesného tuku, svalů, and dalších tělesných tkání nVyšší riziko onemocnění, delší uzdravování a rekonvalescence nDelší hojení poranění nVyšší riziko komplikací po chirurgii nDeprese nSnížené libido a problémy s plodností nPotíže s dýcháním nKůže může být tenčí, suchá, neelastická, bledá a studená nVpadlé tváře a oči, jak tuk mizí z obličeje nVlasy jsou suché a tenké a prořídlé, snadno vypadávají Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Malnutrice - příčiny nNízký příjem potravy nMentálně-zdravotní problémy nGIT nemoci a problémy nAlkohol To může být způsobeno symptomy nemocí, např. dysfagií, nebo i špatným dentálním zdravím. Rovněž některé léky mohou ovlivňovat chuť k jídlu, nebo vstřebávání živin. Stavy jako deprese, demence, schizofrenie, mentální anorexie, bulimie – mohou vést k malnutrici. Obtíže opustit domov a sehnat a připravit jídlo, ti co žijí sami a izolovaně jsou ve větším riziku. Někteří lidí nemají dost peněz, či si neumí jídlo připravovat. Alkohol může vést ke gastritidě nebo poškození pankreatu. To může vést k poruchám trávení, vstřebávání, např. určitých vitaminů, či poruchám produkce hormonů, které regulují metabolismus. Alkohol obsahuje energii, takže nemusí být pocit hladu a není přijímán dostatek potravy obsahující všechny esenciální živiny. nSocialní problémy and ztížená mobilita Pokud tělo nedokáže správně strávit a vstřebat živiny, dokonce ani hodnotná a zdravá strava nemusí zabránit malnutrici. Crohnova nemoc, celiakie, přetrvávající průjmy či zvracení – mohou vést ke ztrátě a nedostatku nepostradatelných živin. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Světově nejrozšířenější mikronutrientní malnutrice nDeficit železa nDeficit jódu nDeficit vitaminu A ØPři nekarenční stravě zásoby dosp. člověka na 2 roky ØV rozvojových zemích se dětí rodí s malými zásobami a nedostávají vit A ani kojením ØNejprve reverzibilní šeroslepost ØPozději ireverzibilní slepota (ročně 1,5 miliónu dětí) ØSnížení imunitních funkcí, pneumonie, infekční průjmy, smrt ØCelosvětově nejrozšířenější mikronutrientní deficit (2 miliardy) ØAnemie, snížení mentální i fyzické výkonnosti, náchylnost k infekcím ØDruhý nejčastější deficit, velmi závažné projevy pro populaci Ø„Poruchy z nedostatku jodu“ (IDD) – eufunkční struma, hypofunkční struma, zpomalení psychomotorického vývoje, kretenismus ØPřirozený obsah v potravinách mimo mořské produkty závisí na geologickém podloží – nedostatek v horských oblastech ØChronické intervenční programy – nejúčinnější je jodizace soli ØSaturaci ukazuje vylučování močí - < 100 ug/l = deficit Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Metody hodnocení výživového stavu nAnamnestické nAntropometrické nFyzické (klinické) vyšetření, celkový vzhled – aspekce nLaboratorní – biochemické nDynamometrie – test svalové síly nStandardní screeningové testy nSpecifické postupy u dětí (růstové grafy) n n n n n Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Zjišťování anamnestických dat nChronická a současná onemocnění n nVýživové zvyklosti, možné alternativní směry, diety nŽivotní styl (kromě výživy) – pohybová aktivita, abusus alkoholu apod. n Do značné míry se překrývá se zjišťováním „Výživové spotřeby“, resp. „Nutriční anamnézou“. Přímo v rámci hodnocení „Výživového stavu“ se zaměříme zejm. na faktory, které by mohly výživový stav ovlivnit: ÞZda je léčen(a) dlouhodobě na nějaké závažné onemocnění ÞS důrazem na zjišťování gastrointestinálních obtíží ÞUžívání léků, které mohou interagovat se vstřebáváním a utilizací živin nSociální status n Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Fyzické, klinické vyšetření výživového stavu nCelkový vzhled nKůže nPodkoží (tuk, edémy) nSvaly (úbytek) nOči nVlasy nNehty nÚsta nKosti (deformity) nBřicho (edémy) nEndokrinní – štítná žláza (struma) n n n Aspekcí, popř. palpací: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Symptomy and známky podvýživy a mikronutrientních deficiencí 15 C:\Users\jfiala\Pictures\Beze jména.jpg Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Klinické vyšetření Vlasy •Změna barvy, lesku, špatně učesatelné •Kwashiorkor – depigmentace •Znamení vlajky – depigmentace segmentárně po délce (střídající se dostatečná a neuspokojivá výživa) Související obrázek http://cursoenarm.net/UPTODATE/contents/images/f15/36/15939.myextj?title=Flag+sign+malnutrition Nehty •Anémie z nedostatku železa – suché, lomivé, ploché až lžičkovitého tvaru (koilonychie) •Nedostatek bílkovin – příčné bílé proužky Výsledek obrázku pro koilonychie https://classconnection.s3.amazonaws.com/639/flashcards/1040639/png/screen_shot_2012-09-29_at_73928 _pm1348962057890.png https://img.medscapestatic.com/pi/meds/ckb/41/28841tn.jpg Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Klinické vyšetření Oči •Blefaritis – nedostatek riboflavinu, příp. vitamínu A •Xeróza spojivek – nedostatek vitamínu A •Korneální xeróza, keratomalacie – nedostatek vitamínu A •Bitotovy skvrny – nedostatek vitamínu A •Korneální vaskularizace – nedostatek riboflavinu nebo vitamínu A •Angulární palpebritis – nedostatek riboflavinu, pyridoxinu, železa •Šeroslepost – nedostatek vitaminu A, retinolu a β-karotenu Související obrázek https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/3/34/Blepharitis.JPG/220px-Blepharitis.JPG Výsledek obrázku pro xerosis conjunctival https://webeye.ophth.uiowa.edu/eyeforum/atlas/photos-earlier/xerosis-conjunctivae.jpg Výsledek obrázku pro corneal xerosis https://image.slidesharecdn.com/problemsolvingexercise-vita-copy-160505054605/95/vitamin-a-and-its- deficiency-19-638.jpg?cb=1462427304 Související obrázek https://openi.nlm.nih.gov/imgs/512/100/2873666/PMC2873666_jceh_23_72_004_f18.png?keywords=vitamin+a +deficiencies,bitot%27s+spots http://3.bp.blogspot.com/-xl6WLqTk1uI/TriLOUllM6I/AAAAAAAAAJw/rU2PltJiqsc/s1600/corneal_neovascular ization.jpg Bitotovy skvrny: Xeróza rohovky s rohovkovým vředem Rohovková jizva Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Klinické vyšetření Rty •Angulární stomatitis – nedostatek riboflavinu, pyridoxinu, železa •Angulární jizvy – nedostatek riboflavinu, pyridoxinu •Cheilitis – nedostatek riboflavinu Výsledek obrázku pro cheilitis http://healthlifemedia.com/healthy/wp-content/uploads/2017/09/types-of-cheilitis.jpg Dásně •Gingivitis – nedostatek vitamínu C Jazyk •Nedostatek riboflavinu, k. nikotinové, pyridoxinu, kobalaminu, k. listové a železa – akutní zánět, glossodynie, pukliny, vyhlazení povrchu jazyka Zuby •Zubní kaz •Nedostatek fluoru – zvýšená kazivost •Skvrnitá sklovina •Nadbytek fluoru https://images.onhealth.com/images/slideshow/dental-problems-s6-gingivitis.jpg https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/4/4e/Dental_fluorosis_%28mild%29.png/300px-Den tal_fluorosis_%28mild%29.png Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Klinické vyšetření Kůže •Folikulární hyperkeratóza – nedostatek vitamínu A, nedostatek esenciálních mastných kyselin, nedostatek pyridoxinu •Xeroderma – nedostatek vitamínu A •Nasolabiální seborrhoea – nedostatek riboflavinu •Folikulární petechie – avitaminóza C •Petechiální hemorrhagie – avitaminózy C, K Výsledek obrázku pro follicular hyperkeratosis https://jamanetwork.com/data/Journals/DERM/4687/dsk50017f2.png Seborrheic Dermatitis on Face https://noskinproblems.com/wp-content/uploads/2015/06/seborrheic-dermatitis-face.jpg Výsledek obrázku pro follicular petechiae http://slideplayer.com/1718407/7/images/10/Case+One%3A+Skin+Exam+Perifollicular+petechiae.jpg Výsledek obrázku pro petechial hemorrhaging http://www.uaz.edu.mx/histo/pathology/ed/ch_7/c7_rmsf_hand.jpg Změny pigmentace Špinavě hnědé skvrny – chronická podvýživa Depigmentace – kwashiorkor Erytém, svědění, pálení – puchýřky – hrubnutí kůže – pelagra Bledá kůže - chudokrevnost https://www.med.uottawa.ca/sim/data/Images/Kwashiorkor.jpg https://niacinreviews.com/wp-content/uploads/2016/10/Pellagra-300x209.jpg Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Klinické vyšetření Kostra – nedostatek vitamínu D •Craniotabes •Caput quadratum •Pozdní uzávěr velké fontanely •Rachitický růženec •Pectus carinatum •Harrisonova rýha •Deformace dlouhých kostí •Nohy do „X“ nebo do „O“ Výsledek obrázku pro craniotabes https://usercontent2.hubstatic.com/8761643_f520.jpg Související obrázek http://slideplayer.com/10592260/36/images/20/caput+quadratum.jpg Výsledek obrázku pro rachitic rosary https://image.slidesharecdn.com/bonedemineralizationpblariff-150108110339-conversion-gate02/95/bone -demineralization-10-638.jpg?cb=1420720388 Výsledek obrázku pro pectus carinatum Související obrázek https://lh3.googleusercontent.com/-j4DAMWNSi1E/VyuFmVjt3BI/AAAAAAAABis/ww3CnqYmfno/s640/blogger-ima ge-2107067516.jpg Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Klinické vyšetření Žlázy •Struma – nedostatek jódu Výsledek obrázku pro struma https://i.iinfo.cz/images/414/struma-vole-zvetsena-stitna-zlaza-2-thumb.jpg Výsledek obrázku pro parotitis https://www.wikidoc.org/images/a/aa/Parotitis01.jpg Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala ANTROPOMETRIE Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Somatometrická měření nPřímo měřené jednoduché parametry: n ÞVýška ÞHmotnost ÞObvod pasu (břicha) ÞObvod boků ÞObvod paže ÞTloušťka kožních řas Měří se základní data o tělesné výšce, hmotnosti, vybraných tělesných obvodech, vypočítávají se antropometrické indexy. Cílem je především posouzení přiměřenosti tělesné hmotnosti vzhledem k výšce, přiměřenosti množství a rozložení tělesného tuku, přiměřenosti množství svalové hmoty nAntropometrické indexy: n nStanovení tělesného složení: n ÞBMI ÞWHR ÞBIA ÞHydrodenzitometrie ÞDEXA ÞMRI ÞPletysmografie (BodPod) Þ3D-scanning Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Výška C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\výška - měření.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\seca.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\seca staiometer.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\OPZ II\Beze jména.jpg nAnamnestické (self-reported) hodnoty nemusí být vždy správné (často údaje z mládí, nadhodnocené) nDůležitost správné tělesné pozice při měření nVždy bez bot! (podrážka, podpatky…) nRáno a večer výška nebývá stejná Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Hmotnost C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\váha.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\Beze jména.jpg nKvalita váhy? nOpakovaná měření na stejné váze nOblečení (nejlépe minimální) nHydratace? nDenní doba? (během dne není stejná) nBezprostřední příjem potravy, tekutin nMenstruační cyklus (zadržování vody) nMikce, defekace? (míra naplnění měchýře a střeva) Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala BMI Klasifikace: Podváha Normální Nadváha Obezita BMI < 18.5 18.5 – 24.9 25.0 -29.9 ≥ 30.0 BMI = váha (kg) / výška2 (m2) n Detailnější dělení (více kategorií): Výpočet: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Tělesné obvody – měřící místa nBřicho („pas”) = přes pupek / polovina vzdál. mezi dolním žebrem a crista iliaca nPozor na správné místo měření! „Krejčovský” pas není správné místo pro měření obvodu břicha! (neměří abdominální adopozitu) n C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\měření obvidu gluteálníhp.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\Beze jména.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\Beze jména.jpg Cover nBoky – nejširší místo v laterálním prodloužení kyčlí (boky již obvykle neměříme, prostý obvod břicha je lepší ukazatel) nPaže – v polovině relaxované paže (paži běžně neměříme) n n Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Obvod břicha - diagnostická kritéria Riziko: OK Zvýšené Podstatně zvýšené Muži < 94 94 - 102 > 102 Ženy < 80 80 - 88 > 88 Kategorie hodnocení obvodu břicha (dle rizika metabolických komplikací) – WHO: C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg Etnicky specifické hodnoty pro obvod pasu (=břicha): Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Obvod břicha – korelace s abdominálním tukem Després J P, Lemieux I, Prud'homme D: Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ. 2001 Mar 24;322(7288):716-20. C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\13 - výuka podzim 2014\13 - obezitologie\obr.2.jpg Obrázek: Korelace mezi hodnotou obvodu břicha (pasu, v polovině vzdálenosti mezi spodním žebrem a hřebenem kosti kyčelní), a množstvím abdominálního tuku dle CT (počítačová tomografie) Korelace je velmi dobrá (vysoká), což svědčí o tom, že prostý obvod břicha je velmi dobrým ukazatelem množství abdominálního tuku, a tedy metabolického rizika. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Metabolický syndrom Nová definice (kritéria) IDF* pro diagnózu metabolického syndromu: *International Diabetes Federation •Metabolický syndrom je shluk nejméně tří z pěti následujících zdravotních stavů: abdominální obezita, vysoký krevní tlak, vysoký krevní cukr, vysoká hladina triglyceridů v séru a nízká hladina lipoproteinů s vysokou hustotou (HDL). •Metabolický syndrom je spojen s rizikem vzniku kardiovaskulárních chorob a diabetu 2. typu Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Metabolický syndrom – současná kritéria ČR C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Matabolic synsrom\metabolický syndrom - česká kritéria 2014.jpg nOstatní Evropani kritéria pro obvod pasu: ≥ 94, ≥ 80 n(CR viz výše – 102, 88?) n Poznámka: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala WHR – index pas/boky (waist hip ratio) Nízké riziko Zvýšené riziko Vysoké riziko Men < 0.95 0.95 - 1.00 > 1.00 Women < 0.80 0.81 - 0.85 > 0.85 Ideál (zdraví a plodnost): Muži 0.9, Ženy 0.7 Index WHR zde uvádíme, nicméně má „nejlepší období” již za sebou. Udává pouze rozložení tuku, nikoliv skutečnou míru abdominálního množství (k tomu je lepší prostý obvod břicha) – viz další snímky. Je jistě dobré index WHR znát, ale praktické použití je dnes velmi limitované. Poznámka: Tabulka níže je platná, ale jako lepší se jeví spíše použití prostého obvodu břicha/pasu Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala „Pasti“ při interpretaci WHR Després J P, Lemieux I, Prud'homme D: Treatment of obesity: need to focus on high risk abdominally obese patients. BMJ. 2001 Mar 24;322(7288):716-20. C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\13 - výuka podzim 2014\13 - obezitologie\obr 1.jpg Obrázek: Znázorňuje problematické využití WHR. Jsou znázorněny hodnoty stejné ženy v rozmezí 20 let. Simultánní zvýšení jak obvodu pasu, tak i přes boky bylo způsobeno výrazným zvýšením celkového množství tuku. BMI se změnil z 24 na 35, obvod pasu z 80 na 100 (= +20 cm!) a obvod před boky ze 100 na 125 cm (+25 cm!). Index WHR ale zůstal stejný, 0,80. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala WHR – jako ukazatel sexuální atraktivity ženy? C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\13 - výuka podzim 2014\13 - obezitologie\Beze jména.jpg Výsledek obrázku pro WHR Výsledek obrázku pro WHR - waist to hip, masculine - feminine Spíše než metabolické riziko je index WHR schopen ukazovat jiné věci, třeba sexuální přitažlivost ženské postavy pro muže. Výzkumy ukazují, že pro muže je nejatraktivnější postava odpovídají WHR 0,6 – 0,75 Pro odlehčení: Obrázek: Osa Y = průměrné hodnocení atraktivity (jak to vidí muži), osa x = hodnota WHR. Pro muže nejatraktivnější mezi 0.6 – 0.75 Tvary ženské postavy: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Sexuální (genderová) identifikace podle WHR? C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\13 - výuka podzim 2014\13 - obezitologie\Beze jména.jpg Graf znázorňuje na horizontální ose x různé hodnoty WHR, a na vertikální ose Y procento respondentů, kterým se příslušná silueta postavy jevila jako indikující muže, či naopak ženu. Zatímco postavy s WHR 0.65 byly téměř ve 100 % považovány za ženu, postavy s WHR 0,95 byly ve 100 % označeny za muže. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala §Kaliperace §BIA (bioelektrická impedance) §Hydrodenzitometrie §DEXA §MRI §Pletysmografie (BodPod) §3D-scanning Měření tělesného tuku, tělesného složení Pro měření tělesného tuku a tělesného složení existuje řada metod, ale v rámci praktické medicíny se nyní používají jen některé, dominantně zcela jednoznačně BIA – bioimpedance. Některé metody jsou zastaralé, případně náročné na provedení (kaliperace, denzitometrie), jiné jsou sice moderní a přesné, ale pro běžné použití příliš nákladné a náročné (DEXA, MRI). Pro dobře vybavená pracoviště může být atraktivní pletysmografie a (BodPod či 3D-scaning). Metody: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Měření kožních řas - kaliperace nRůzné typy kaliperů C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\26883.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\06.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\07.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\kaliper best.jpg Bestův: Harpendenský: nMěření s Bestovým kaliperem: nTricepsová nSupraspinální nSubskapulární Kaliperace je sice stále použitelná, ale v běžné praxi se s ní již nejspíše nesetkáte. Bioimpedance je jednodušší a přesnější. Kaliperace navíc měří jen podkožní tuk. Za jistých okolností to ale může být i důvodem, proč kaliperaci použít (odlišení podkožního a celkového (viscerálního) tuku. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala BIA – Bioelektrická impedanční analýza nBioelektrická impedance zkr. BIA – metoda umožňující stanovit množství beztukové tělesné hmoty LBM; založena na měření odporu těla vůči střídavému elektrickému proudu odpor závisí nepřímo úměrně na množství tělesné vody. Výsledek obrázku pro Bioelectrical impedance analysis C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg Výsledek obrázku pro BIA measurement bodystat Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Inbody S10 (Biospace) C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\inbodys10_posture2.jpg Pro měření tělesného složení používáme na ÚOPZ aktuálně (kromě jiných bioimpedančních přístrojů) velmi kvalitní 8-kánálový (8 měřících míst) multifrekvenční Inbody S10. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\Inbody - Body composition analysis.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\Inbody - Muscle fat analysis.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\Inbody Segmental lean analysis.jpg Ukázka výsledku (tištěná zpráva) vyšetření na Inbody S10 Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala DALŠÍ TECHNIKY pro měření tělesného složení Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Vážení ve vodě - hydrodensitometrie C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\08.jpg Metoda spočívá v určení hustoty těla, na základě srovnání výsledku měření hmotností (vážení) na vzduchu a pod vodou (při známé hustotě vody 1000 kg/m3). Využívá Archimedův zákon, který říká, že těleso ponořené do kapaliny je nadlehčováno silou, rovnající se tíze tekutiny stejného objemu, jako má ponořené těleso. Leze tedy takto určit objem příslušného lidského těla, a srovnáním s hmotností na vzduchu určit jeho měrnou hustotu, a podle ní odhadnout i množství tukové (lehčí) tkáně. Densitometrie má dnes spíše historický význam, její praktické použití pro hodnocení výživového stavu je mále reálné, vzhledem k existenci jiných metod, méně náročných na provedení. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala DEXA – Dual Energy X-ray Absorptiometry (měření absorpce fotonů dvojí energie) C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\DEXA principle.jpg Související obrázek https://www.celspac.cz/index.php?pg=others--vysetreni--dexa Principem DEXA je použití 2 svazků RTG záření s různou úrovní energie. Každá energie je jinak pohlcována kostí (minerálním látkami) a jinak měkkou tkání (svalovinou a tukem). Po průchodu tělem jsou oba paprsky zachycovány a měřeny detektorem. Dle zjištěné intenzity a porovnání míry absorpce obou paprsků lze zmapovat tělesné složení. Primárně je DEXA využívána především pro kostní densitometrii – detekci osteoporózy. DEXA je považována za nejpřesnější metodu (a zlatý referenční standard) pro měření tělesného složení. Je ale také nejnáročnější z hlediska financí a dostupnosti, takže pro běžné hodnocení výživového stavu je málo pravděpodobná. Žlutá barva –tuková složka (oblast s vyšším % tuku Červená barva – svalová složka (oblasti s nižším % tuku). Modrá barva - kosti Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala BodPod – Air displacement plethysmography C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\09.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\bod-pod.png Pletysmografie vytlačeného vzduchového objemu měří objem vzduchu který lidské tělo nahradí svým objemem v uzavřené měřící komoře. Určí se na základě rozdílu mezi množstvím vzduchu v prázdné komoře, a množstvím vzduchu zbývajícím v komoře obsazené člověkem. Objem vzduch v komoře je přitom určován na základě tlaku vzduchu na měřící membrány (tlak je dán Boyle-Mariottovým zákonem o závislosti tlaku plynu na objemu. Základní princip vzduchové pletysmografie je tedy principiálně podobný hydrodensitometrii. Metoda je tedy snadněji proveditelná, ale přístrojové vybavení je nákladné, a zůstává vyhrazené spíše pro specializovaná pracoviště a výzkum, než pro běžné hodnocení výživového stavu. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Procento tělesného tuku - diagnostická kritéria (Cut-offs) Oliveros E, Somers V, Sochor O, Goel K, Lopez-Jimenez F: The concept of normal weight obesity. Progress in cardiovascular diseases, 2014, 56, 426-433 Biospace: Doporučené rozmezí: muži 10 – 20 (standard 15), ženy 18 – 28 (standard 23) C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\13 - výuka podzim 2014\13 - obezitologie\obr 3.jpg §Měřené % tuku korespondující s hranicemi BMI: (Galagher et al.) C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\Media Gallery\zzz.jpg Muži Ženy Normální < 20 < 30 Zvýšené (Overfat) 20 - 25 30 - 35 Nadměrné (Obesity) > 25 > 35 Kategorie OK Nadváha Obezita BMI < 25 25 – 30 > 30 % tuku muži < 20 % 20 – 25 % > 25 % % tuku ženy < 32 % 32 – 38 % > 38 % Pro % tělesného tuku (PBF) nejsou diagnostická kritéria stanovená tak jednoznačně, jako třeba u BMI. Dosud neexistuje všeobecná shoda a nejsou stanoveny závazné referenční hodnoty, které by vydala např. WHO. Různé zdroje a různá doporučení se tedy mohou lišit. Níže uvádíme hodnoty, které se jeví jako nejvhodnější pro běžné praktické užití. Pro srovnání dále výsledky uvádějící korespondující hodnoty PBF při různých hodnot BMI, a dále referenční hodnoty, jak je používá Inbody – Biospace. Úplně dole potom příklady jiných referenčních rozmezí. §Diagnostická kritéria (cut-offs) pro změřené % tělesného tuku (optimální varianta k použití): §Hodnoty, jak je používá Inbody – Biospace: §Některé další – pro srovnání: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Syndrom NWO (normal weight obesity) a sarkopenická obezita nDg: BMI je normální, ale % tuku je příliš vysoké nMetabolické důsledky jsou stejné jako u obezity n NWO – obezita při normální hmotnosti: Sarkopenická obezita: nCharakterizována úbytkem svalů (nízkým % svalů) a příliš vysokým % tuku nBMI může být i normální (nebo zvýšené) Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Biochemické parametry při hodnocení výživového stavu C:\Users\jfiala\Desktop\Media Gallery\Beze jména.jpg Normální [g/l] Těžká deficience g/l] Poločas Albumin > 32 < 21 20 dní Transferin > 2 < 1 8-10 dní Prealbumin > 0.2 < 0.1 2 dny •Biochemické ukazatele mají pro běžné hodnocení výživového stavu pouze velmi limitovaný význam, hlavně proto, že jejich hladiny a změny nejsou specifické pro malnutrice. Jsou výrazně ovlivňovány mnoha různými stavy a poruchami, jako jsou infekce, stress, jaterní dysfunkce, nefrotický syndrom, terapie kortikosteroidy, celkové onemocnění, rakovina, stav zavodnění, popáleniny…. •Při jejich využití je třeba vzít do úvahy biologický poločas – u albuminu je značně dlouhý, takže nelze použít pro monitoring krátkodobých změn. Z tohoto hlediska je pro hodnocení recentní výživy užitečnější prealbumin. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Dynamometrie - síla stisku ruky n♂ > 30 kp n n♀ > 20 kp Hodnoty výše se vztahují k věkové kategorii 65-70r, kde odpovídají 85% tabulkové normy podle věku. Měření svalové síly je významnou a dobrou metodou zejména u seniorů Ve stáří je sice pokles množství svaloviny a svalové síly do jisté míry fyziologický, u malnutričních seniorů je pokles významnější a rychlejší. Dynamometrie je velmi významnou metodou pro diagnostiku sarkopenie, ať již ji způsobena jakýmikoliv příčinami. Pro měření se využívají ruční dynamometry, měřiče síly stisku ruky (hand-grip). Orientačně je možné je možné využít i prostý stisk ruky (vyšetřující osoby) a subjektivní zhodnocení. Výsledek svědčící o dobrém stavu: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 49 Děti nPro hodnocení výživového stavu dětí - do 18 let (hodnocení růstu a vývoje) nelze použít stejné postupy, ukazatele a referenční hodnoty jako u dospělých! nJe nutno použít tzv. percentilové grafy. Ty jsou založeny na porovnání naměřených hodnot s výsledky celostátního antropologického výzkumu (CAV). nVýsledek je vyjadřován jako percentil vzhledem k celku. V pořádku jsou hodnoty mezi 25. – 75. percentilem. nGrafy je možno stáhnout na stránkách SZÚ (Státní zdravotní ústav) – Hodnocení růstu a vývoje dětí a mládeže http://www.szu.cz/publikace/data/rustove-grafy, případně je zde ke stažení program Růst.cz, který umožňuje naměřené údaje zaznamenávat a ihned zobrazit v aktuálních grafech. nVčasné rozpoznání odchylného vývoje tělesných znaků dítěte od předpokládaných hodnot běžných v celé populaci může upozornit na výskyt mnoha onemocnění, a to často ještě před klinickými projevy nemoci. n Sledování základních tělesných parametrů také pomáhá včas odhalit chybné výživové návyky vedoucí např. k nadváze, obezitě či naopak k nízké hmotnosti a posoudit přiměřenost výživy mateřským mlékem u nejmenších dětí. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Hodnocení výživového stav dětí – percentilové grafy C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\děti - BMI 0-18r - chlapci.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\děti BMI 0-18 r - dívky.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\děti - BMI - percentilové grafy - hodnocení.jpg Percentilové grafy – hodnocení BMI: (Kromě BMI jsou percentilové grafy i pro jiné parametry, např. hodnocení hmotnosti k tělesné výšce) Hodnocení BMI a hmotnosti k tělesné výšce podle percentilových grafů: (Hodnocení podle hmotnosti k tělesné výšce nemusí nutně korespondovat s hodnocením podle BMI) Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Program Rust.cz C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\Beze jména.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\Beze jména.jpg Z-SKÓRE: Pro všechny rozměry je počítáno Z-skóre (s.d. skóre), které je vyjádřením odchylky naměřeného údaje od hodnoty odpovídající 50. percentilu v jednotkách směrodatné odchylky. Všechny výpočty jsou v grafech zobrazeny v rámečku, který se objeví najetím kurzoru na bod znázorňující dané měření, dále v tabulce při tisku grafu nebo v tabulce dat. Bezplatná aplikace. Po zadání příslušných hodnot dítěte se zobrazí výsledky ve formě percentilu a z-skóre. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala MUAC (Mid Upper Arm Circumference), MAC, AC Dětský pásek MUAC (UNICEF): Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala MUAC (Mid Upper Arm Circumference), MAC, AC n♂ >26 cm nNízký MAC dospělí =< 24 n21 – 23 = žlutá zóna (varovná) n< 21 cm – červená (těžká malnutrice) n n n n♀ >25 cm Dospělí: (Žádoucí hodnoty) UNICEF – Dospělí (detekce malnutrice): Paže (AC) – kritéria pro test MNA: <21, 21–21,9, ≥22 Lýtko (CC) <31, ≥31 Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 54 Screeningové testy Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Standardizované testy k hodnocení nutričního stavu hospitalizovaných pacientů a seniorů v komunitách nNRS 2002 - Nutritional Risk Screening (Screening nutričních rizik) nSGA - Subjective Global Assessment (Subjektivní globální hodnocení) nMUST – Malnutrition Universal Screening Tool (Univerzální screeningový nástroj pro podvýživu) nMNA - Mini Nutritional Assessment (Mini-nutriční hodnocení) Tyto testy se používaní ke screeningová a monitoringu hospitalizovaných pacientů, a to obzvláště tam, kde malnutrice může být jedním z důsledků onemocnění a terapie, či představuje riziko horšího zvládání plánované léčby (např. chirurgického výkonu). Dále jsou velmi vhodné pro použití (ambulantní) u volně žijících seniorů, kde riziko malnutrice obecně velmi narůstá. Uvádíme několik testů, které jejichž senzitivita a specifita byla testována a potvrzena, a jsou standardizovány a doporučeny pro celosvětové použití v uvedených indikacích. K detekci podvýživy bílkovin a energie u pacientů byly vyvinuty screeningové nástroje, které účinně předpovídají, zda je pravděpodobné, že se podvýživa vyvine a / nebo zhorší. Na základě pokynů Evropské společnosti pro klinickou výživu a metabolismus (ESPEN) a Americké společnosti pro parenterální a enterální výživu (ASPEN) byly doporučeny následující nástroje, aby se zabránilo zbytečnému úbytku živin: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala MUST – Malnutrition Universal Screening Tool C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\OPZ II\Beze jména.jpg Skóre 0 Nízké riziko Skóre 1 Střední riziko Skóre 2 a více Vysoké riziko Rutinní klinická péče Pozorovat Léčit V nemocnicích rescreening každý týden, v domácí péči každý měsíc a v komunitě každý rok. V nemocnici dokumentovat dietní příjem 3 dny. Stejná doporučení platí pro domácí péči. V komunitě se opakuje screening za měsíc a je-li to nutné, zajistí se dietní poradenství. V nemocnici je zapotřebí kontaktovat nutričního terapeuta. V domácí a v komunitní péči platí stejná opatření. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala NRS 2002 - Nutritional Risk Screening 57 §Test má 2 části – 1. Počáteční screening, 2. Finální screening. §Počáteční screening má 4 otázky, a k další části s pokračuje pouze pokud alespoň na jednu otázku byla odpověď ano. §Finální screening řeší 2 oblasti – Narušení výživového stavu (skóre 0-3) a Závažnost nemoci (skóre 0-3). §Sečte se obojí skóre (věk >70 = +1 bod). §Hodnocení dle skóre: v≥3: Pacient je v nutričním riziku, iniciovat plán nutriční péče. v<3: Provádí se týdenní rescreening. Pokud se plánuje větší operace, provede se preventivní nutriční péče. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\20 - Výuka jaro 2018\00 - příprava OPZ II\hodnocení výživového stavu\obrázky\MNA 2.jpg MNA (Mini Nutritional Assessment) §Skládá se ze dvou částí 1. Screening, 2. Hodnocení §Screening se skládá s šesti otázek (A-F) s bodovým hodnocením §Výsledek screeningu dle součtu bodů: v12-14: Normální výživový stav v8-11: V riziku podvýživy v0-7: Podvýživa §Pro obsáhlejší vyšetření se pokračuje dalšími 12 otázkami (G-R), s bodovým hodnocením (celkově max 16 bodů). Některé z nich zahrnují i antropo měření (obvod paže a lýtka). §Celkový výsledek dle celkového součtu bodů (screening + hodnocení): v24-30: Normální výživový stav v17-23,5: V riziku podvýživy v<17: Podvyživený/á Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala SGA – Subjektivní globální hodnocení (Subjective Global Assessment) 59 Obsahuje 3 okruhy: nAnamnéza ØZměna tělesné hmotnosti ØZměna příjmu potravy ØGastrointestinální symptomy ØFunkční výkonnost nFyzikální vyšetření ØZtráta podkožního tuku ØÚbytek svaloviny ØOtoky ØAscites nCelkové subjektivní hodnocení ØDobře živený (A) ØMírně podvyživený (B) ØTěžce podvyživený (C) Ø Jednotlivé položky dotazníku nejsou bodově ohodnoceny, protože se jedná o subjektivní hodnocení. Výsledky anamnézy a fyzikálního vyšetření jsou shrnuty v tzv. celkovém subjektivním hodnocení. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala SGA – Anamnéza 60 nNutriční příjem 1. □ Beze změny, adekvátní 2. Neadekvátní - trvání neadekvátního příjmu ___________ 3. Nutriční příjem v uplynulých 2 týdnech: 1. □ adekvátní___ □ zlepšený, ale ne adekvátní___ □ žádné zlepšení nebo neadekvátní__ nHmotnost obvyklá váha_______ aktuální váha______ nSymptomy (ovlivňující příjem potravy) 1. □ Bolest při jídle □ Anorexie □ Zvracení □ Nausea □ Dysfagie □ Průjem 1. Změna během posledních 6 měsíců změna v kg _ □ <5% ztráty nebo stabilní □ 5-10 % ztráty bez stabilizace nebo zvýšení □ > 10% a pokrač. Jestliže výše uvedené není známo, byl subjektivní pokles hmotnosti během uplynulých 6 měsíců? □ žádný nebo malý □ mírný □ závažný 2. Váhová změna během posledních 2 týdnů množství v kg (pokud známo) _____ □ zvýšení □ beze změny □ snížení □ Dentální problémy □ Rychle plnost □ Zácpa 2. □ Žádné □ Občasné/malé/málo □ Stálé/těžké/mnočetné 3. Symptomy v uplynulých 2 týdnech □ Vymizení symptomů □ Zlepšení □ Stejné nebo zhoršení Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala SGA Anamnéza - pokračování 61 nFunkční kapacita (únava a progresivní ztráta funkce) 1. Žádná dysfunkce 2. Snížená kapacita; délka trvání změny ___________ □ Potíže s mobilitou /normálními aktivitami □ Na lůžku / vozíku 3. Funkční kapacita v posledních 2 týdnech □ Zlepšená □ Beze změny □ Pokles Fyzické vyšetření Ztráta tělesného tuku □ Ne □ Malá / mírná □ Těžká Ztráta svalů □ Ne □ Malá / mírná □ Těžká Přítomnost edémů /ascitu □ Ne □ Malá / mírná □ Těžká SGA hodnocení □ A Dobře živený □ B Lehce/mírně podvýživený □ C Těžce podvýživený Normální Jistá progresivní nutriční ztráta Známky úbytě (wasting) a progresivních symptomů Přispívající faktor □ KACHEXIE □ SARKOPENIE (Tuková a svalová úbyť (wasting) vlivem nemoci a zánětu) (Snížená svalová hmota a síla) Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala SGA – Návod pro subjektivní globální hodnocení tělesného složení 62 Podkožní tuk (ztráta) Ztráta svalů Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala SGA – subjektivní globální hodnocení tělesného složení - pokračování 63 Zadržení tekutin Subjektivní globální hodnocení (celkový výsledek) A - Dobře živený B - Mírná podvýživa C - Těžká podvýživa nNení pokles příjmu potravy/živin; n< 5% poklesu hmotnosti; nŽádné/minimální známky podvýživy; nŽádný funkční deficit; nNení úbytek tukové nebo svalové hmoty nJednoznačné snížení příjmu potravy/živin; n5%-10%ní pokles hmotnosti bez stabilizace nebo přírůstku; nJsou známky podvýživy; nMírný funkční deficit nebo nedávné zhoršení; nMírná ztráta tuku a/nebo svalů nTěžký deficit příjmu potravy/živin; n>10%ní pokles hmotnosti, který pokračuje; nVážné příznaky podvýživy; nZávažný funkční deficit; nNebo: Nedávné významné zhoršení zjevných známek ztráty tuku a/nebo svalů