Primární prevence nádorových onemocnění Doc. MUDr. Jindřich Fiala, CSc. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 2 Anand (2008) UK cancer research: Přestože jednotlivé druhy nádorů mají různé příčiny, je možné vyjádřit, které hlavní faktory a jakým dílem přispívají k celkové úmrtnosti na nádory, případně ke vzniku - výskytu nádorů. Výsledky analýzy, kterou publikovali 1981 Doll a Peto, jsou dodnes uznávány víceméně za platné, a zásadně se neliší od jiných, pozdějších analýz. Analýza příčin rakoviny (Doll & Peto 1981): Tabulka: Srovnání s jinými podobnými analýzami US: Příčiny nádorových onemocnění Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 3 Karcinogeny vs faktory ovlivňující riziko rakoviny nKarcinogen je jakýkoliv faktor (chemická látka, biologické agens - např. virus, radionuklid nebo průmyslový proces), který způsobuje rakovinné bujení buněk, vedoucí ke výskytu rakovinných nádorů. nOficiální databázi karcinogenů vede Mezinárodní agentura pro výzkum rakoviny (IARC), která je také kategorizuje podle míry vědeckých důkazů o souvislosti mezi vystavení danému faktoru a výskytem rakoviny (viz další snímek). WCR/AICR: Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 nOproti tomu, mezi „Faktory ovlivňující riziko rakoviny“ patří jednak karcinogeny (zvyšující riziko), ale rovněž protektivní faktory, které naopak riziko snižují, a před nádory chrání. nDále tyto, nebo jiné faktory mohou modifikovat riziko tím, že buď ovlivňují - modifikují působení a dopady karcinogenů, nebo ovlivňují působení ochranných látek, či přímo odolnost – imunitu organismu. n„Faktory ovlivňující riziko rakoviny“ jsou tedy mnohem širší pojem, než jen karcinogeny. Pro prevenci nestačí jen znát karcinogeny a bránit jejich působení, ale je třeba znát a umět modifikovat všechny faktory, určující výsledné riziko rakoviny. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 4 Klasifikace karcinogenů dle IARC Reálný pohled na „karcinogeny“ - limity ohledně využití v primární prevenci: nPůsobení karcinogenů je jenom jeden z článků řetězce karcinogeneze. To, zda skutečně dojde ke vzniku nádorů, či nikoliv, na řadě modifikujících faktorů. Mohou to být environmentální faktory, životní styl, či stav organismu (imunita, obezita…) n Klasifikace karcinogenů IARC hodnotí ze své podstaty pouze rizikové faktory – karcinogeny. Faktory určující riziko vzniku nádorů mohou být ale také protektivní, tedy ty, které riziko snižují (například některé výživové faktory, pohyb…) nŘada karcinogenů představuje pouze specifické riziko pro specifické malé skupiny, které případně mohou být exponovány rizikovou dávkou. Tyto poznatky ale nejsou vždy smysluplně využitelné pro obecná doporučení ohledně prevence nádorů pro běžnou populaci https://monographs.iarc.fr/agents-classified-by-the-iarc/ Klasifikace karcinogenity dle IARC - třídy: Příklady karcinogenů dle IARC: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 5 IARC – Známé faktorové příčiny nádorů (karcinogeny dle orgánové lokalizace) a možnosti prevence Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 6 Příklady aplikace klasifikace karcinogenů a srovnání určení velikosti rizika http://zniup3zx6m0ydqfpv9y6sgtf.wpengine.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2015/10/151026-IARC-Meat -rating-TWITTER.png http://zniup3zx6m0ydqfpv9y6sgtf.wpengine.netdna-cdn.com/wp-content/uploads/2015/10/151026-Tobacco-v s-Meat-TWITTER.png Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 7 1.Průdušky a plíce 2.Myeloidní leukemie Močově-pohlavní systém: 3.Ledviny 4.Močovod 5.Močový měchýř 6.Vaječníky 7.Cervix dělohy Hlava a krk: 8.Ústní dutina 9.Hrtan 10.Hypopharynx 11.Nosohltan 12.Oropharynx 13.Nosní dutiny GIT: 14.Jícen 15.Žaludek 16.Játra 17.Pankreas 18.Kolon Dále: 19.Prs – limitované důkazy Kouření způsobuje: 30 % všech zhoubných nádorů 90 % nádorů průdušek a plic Vliv tabáku na riziko vzniku nádorů Nádory způsobované tabákem: Nádory s prokázaným podstatným přispěním vlivu tabáku: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 8 Vliv různých infekcí na riziko rakoviny: (% z nádorů přičítaných infekcím) §Helicobacter pylori -32,5 % §HPV (Human Papillomavirus) –30 % §HBV a HCV (Hepatitis B+C) – 29,5 % §EBV (Epstein-Barr) – 5,4, % §Ostatní infekce – 2,6 % Vliv infekčních agens na riziko vzniku nádorů Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 9 World Cancer Research Fund International: Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective - The Third Expert Report. London, UK: World Cancer Research Fund International; 2018 Available from: https://www.wcrf.org/dietandcancer Vliv výživových faktorů (a pohybové aktivity) na riziko nádorů nNejkvalitnější a nerozsáhlejší shrnutí vlivu výživových faktorů (+ pohybové aktivity) představuje obsáhlá zpráva „Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018“ mezinárodního panelu expertů, založená na meta-analytickém shrnutí více než 4 000 studií. nJde již o 3. zprávu v řadě, publikovány jsou s periodicitou přibližně 10 let. nMimořádná pozornost je věnována kvalitě důkazů. Tyto jsou odstupňovány do tříd, s jednoznačně stanovenými kritérii, a jakékoliv závěry musí být podloženy dostatečně kvalitními důkazy. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 10 Kvalita důkazů o účinku §Obecně, jediným dostatečným zdrojem – podkladem pro posouzení efektu určitého faktoru vzhledem k riziku rakoviny jsou epidemiologické studie. §Musí se tedy být provedeny na lidské populaci a odpovídat určitým požadavkům. Jako dostatečné podklady nemohou posloužit výsledky získané z pokusu in vitro, na buněčných kulturách, na zvířatech. Tyto studie mohou sloužit k vytváření - formulování hypotéz, ale nikoliv k jejich potvrzování. §Dávkování – expozice – musí odpovídat reálným životním podmínkách. Potvrzení karcinogenity při extrémní expozici neříká nic o reálném riziku pro běžnou populaci. §Zásadním požadavkem je potvrzení kauzality, vyloučení matoucích a přidružených faktorů – confounding a bias. K tomu výrazně pomůže adekvátní design studie, který určuje výslednou kvalitu důkazů, a může eliminovat vliv různých „bias“. Z tohoto hlediska je třeba rozlišovat mezi třemi základními typy: 1) korelační studie, 2) studie případů a kontrol, a 3) prospektivní studie. §Kvalita důkazů je tedy dána typem, kvalitou provedení a množstvím provedených epidemiologických studií. Odstupňování kvality důkazů podle WCR/AICR - Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective: Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Příklad zavádějících výsledků 11 §Graf znázorňuje korelaci mezi celkovým příjem tuku stravou a úmrtností na Ca prsu – srovnání různých zemí. §Na základě korelace byl formulován závěr, že vysoká konzumace tuku je rizikem pro vznik rakoviny. §Později se pomocí dalších epidemiologických metod ukázalo, že tento závěr je zcela chybný, a souvislost je způsobena jinými, přidruženými faktory, kterými se jednotlivé země také liší, kromě konzumace tuku… §Souvislost – korelace zde nepochybně je, ale nikoliv kauzální - příčinná Image1 Tato korelace není příčinnou souvislostí! Korelační studie nÚdaje nejsou získány o jednotlivců, ale hromadně, zpravidla z národních statistik, či jiných souhrnných výsledků. nProto data o expozici a výsledku působení nemohou být dána do přímé souvislosti (zejména příčinné), a analýza je zatížena velkou chybou a nepřesnostmi. nNelze vůbec použít pro potvrzení hypotéz, ale pouze k jejich vytváření. Nevýhody – slabiny korelačních studií: Výhody korelačních studií: nNenáročné, velmi snadné, rychlé a levné provedení. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 12 Retrospektivní Nemocní („případy“) Kontrolní skupina C:\Users\jfiala\Desktop\Publikace citace\50 - BOD - 25.4. 2014 - Výživa a nádory\Retro.jpg Dotazníky…… Lišila se expozice? (např. konzumace zeleniny?) Minulost Současnost Studie případů a kontrol (case-control) Nevýhody – slabiny studie případů a kontrol: Výhody studií případů a kontrol: nÚdaje jsou získávány retrospektivně, subjektivní výpověď může být zatížena mnoha chybami a zkresleními. nSnadná na provedení, údaje je získají snadno a rychle Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 13 Prospektivní Zdraví lidé Studovaná populace Lišila se jejich expozice? Současnost (začátek studie) Nemocní („případy“) C:\Users\jfiala\Desktop\Publikace citace\50 - BOD - 25.4. 2014 - Výživa a nádory\prospektivní.jpg Budoucnost Počáteční vyšetření Vyšetření 5.rok Vyšetření 15.rok ….. Vyšetření 10.rok Vyšetření: detailní individuální výživová spotřeba, odběr krve – hladiny sledovaných živin apod. Prospektivní kohortová studie nVelmi náročná na provedení, velmi dlouhé trvání, nutná velká sledovaná populace. nData jsou sbírána v reálném čase, průběžně, může se jednat i objektivní měření. Výsledky nejsou ovlivněny uvědomováním si případné sledované nemoci. nJedná se o nejpřesnější studii, jako jediná splňuje současná kritéria pro dostatečnou kvalitu důkazů. Výhody prospektivní kohortové studie: Nevýhody – slabiny kohortové studie Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 14 Prospektivní → Exponovaní Současnost (začátek studie) C:\Users\jfiala\Desktop\Publikace citace\50 - BOD - 25.4. 2014 - Výživa a nádory\prospektivní.jpg Budoucnost Počáteční vyšetření Vyšetření 1.rok Vyšetření 2.rok Placebo Exponovaní Placebo Randomizovaná kontrolovaná studie (RCT – randomised cotrolled trial) Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 15 Kritéria pro kvalita důkazů o účinku Důkazy dostatečně silné, aby podpořily úsudek o přesvědčivém kauzálním (nebo ochranném) vztahu, který odůvodňuje vypracování doporučení zaměřených na snížení rizika rakoviny. Důkazy jsou dostatečně robustní, takže je nepravděpodobné, že by se v dohledné budoucnosti s hromaděním nových důkazů upravovaly. Obecně jsou požadovány všechny následující položky: ·Důkazy z více než jednoho typu studie ·Důkazy alespoň ze dvou nezávislých kohortových studií ·Žádná podstatná nevysvětlitelná heterogenita v rámci nebo mezi typy studií nebo v různých populacích související s přítomností nebo nepřítomností asociace nebo směru účinku. ·Studie natolik kvalitní, že s jistotou vylučují možnost, že pozorovaná asociace je výsledkem náhodné nebo systematické chyby, včetně matoucích faktorů (confounding) chyby měření, selekčního bias (zkreslení výběrem) ·Přítomnost věrohodného biologického gradientu (reakce na dávku) v asociaci. Takový gradient nemusí být lineární nebo dokonce ve stejném směru napříč různými úrovněmi expozice, pokud to lze věrohodně vysvětlit. ·Silné a věrohodné experimentální důkazy, ať už ze studií na lidech nebo příslušných zvířecích modelů, že typické expozice člověka mohou vést k relevantním důsledkům ohledně rakoviny. Přesvědčivé (silné důkazy) Důkazy dostatečně silné, aby podpořily úsudek o pravděpodobné kauzální (nebo ochranné) souvislosti, která obecně odůvodňuje doporučení zaměřená na snížení rizika rakoviny. Obecně jsou vyžadovány všechny následující položky: ·Důkazy z nejméně dvou nezávislých kohortových studií nebo alespoň pěti studií případů a kontrol. ·Žádná podstatná nevysvětlitelná heterogenita mezi typy studií nebo v rámci nich ohledně přítomnosti nebo nepřítomnosti vztahu nebo směru účinku. ·Studie dostatečné kvality na to, aby s jistotou vyloučily možnost, že pozorovaná asociace je výsledkem náhodné nebo systematické chyby, včetně matoucích faktorů , chyby měření a selekčního bias (zkreslení výběrem). ·Důkazy biologické věrohodnosti (vysvětlitelnosti) Pravděpodobné (silné důkazy) Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 16 Kritéria pro kvalita důkazů o účinku Omezené - nasvědčující Důkazy, které jsou příliš omezené na to, aby umožňovaly úsudek o přesvědčivé příčinné (nebo ochranné) souvislosti, ale naznačující směr účinku. Důkazy mohou být omezeny množstvím nebo metodickými nedostatky, ale ukazují obecně konzistentní směr účinku. Takový výsledek posouzení zahrnuje širokou škálu možností a zahrnuje asociace, kde důkazy spadají pouze mírně pod úroveň požadovanou k vyvození pravděpodobné příčinné souvislosti, až po ty, kde důkazy jsou pouze hraničně silné k tomu, aby identifikovaly alespoň směr účinku. Takové posouzení je jen velmi zřídka dostatečné k odůvodnění doporučení ke snížení rizika rakoviny; jakékoli výjimky z tohoto vyžadují zvláštní výslovné odůvodnění. Obecně jsou požadovány všechny následující položky: ·Důkazy z nejméně dvou nezávislých kohortových studií nebo alespoň pěti případových kontrolních studií. ·Směr Důkazy biologické věrohodnosti ·účinku je obecně konzistentní, i když může existovat určitá nevysvětlitelná heterogenita. Omezené – bez závěru Důkazy jsou tak omezené, že nelze učinit žádný pevný závěr. Tento úsudek představuje vstupní úroveň a je určen k tomu, aby umožnil jakékoliv expozici, pro kterou jsou dostatečná data, garanci posouzení panelem, pokud ovšem neexistují dostatečné důkazy, které by umožnily definitivnější klasifikaci. To nutně neznamená omezené množství důkazů. Soubor důkazů pro konkrétní expozici může být označen jako „omezený - žádný závěr“ z řady důvodů. Důkazy mohou být omezeny množstvím, pokud jde o počet dostupných studií, nekonzistencí směru účinku, metodickými vadami (například nedostatečnou kontrolou matoucích faktorů) nebo jakoukoliv kombinací těchto faktorů. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 17 01 - kategorie důkazů Kritéria pro kvalita důkazů o účinku Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 18 C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\13 - výuka podzim 2014\12- CZ medici\Obrázek1c.jpg Vliv výživových faktorů na proces karcinogeneze v různých fázích a na riziko vzniků nádorového onemocnění Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 19 01 - kategorie důkazů Kategorie kvality důkazů o účinku a jejich kritéria Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 20 Vliv celozrnných obilovin, zeleniny a ovoce na riziko nádorových onemocnění Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 21 Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 Komentář k tabulce: Některé potravinové položky, v tomto případě mléčné výrobky, u některých nádorů snižují riziko (silné důkazy), zatímco u jiných je mohou zvyšovat (omezené důkazy). Z hlediska formulace doporučení je třeba vzít do úvahy celkový poměr mezi přínosem a rizikem, který závisí zejména na kvalitě důkazů a síle účinku pro jednotlivé typy nádorů. Jako podklady pro doporučení mohou sloužit pouze „silné důkazy“ (třídy „přesvědčivé“ i „pravděpodobné“). Vliv masa, ryb a mléčných výrobků na riziko nádorových onemocnění Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 22 Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 Vliv konzervace a zpracování na riziko nádorových onemocnění. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 23 Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 Komentář k tabulce: Některé položky, v tomto případě alkoholické nápoje, u některých nádorů zvyšují riziko, ale u jiných je mohou i snižovat. Z hlediska formulace doporučení je třeba vzít do úvahy celkový poměr mezi přínosem a rizikem, který závisí zejména na kvalitě důkazů, síle účinku pro jednotlivé typy nádorů a jejich počtu (různé druhy). Vliv alkoholu na riziko nádorových onemocnění Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 24 Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 1Účinek kávy na riziko rakoviny endometria se je pozorován jak pro běžnou kávu, tak i kávu bez kofeinu, takže nemůže být přičítán vlivu kofeinu. 2Maté se pije velmi horké, a účinek na riziko je dán teplotou, nikoliv nápojem samotným. IARC [10,11] deklarovala, že horké nápoje (nad 65°C) jsou pravděpodobnými karcinogeny (skupina 2A), zatímco maté z hlediska složení je zařazeno do skupiny 3. To je ve shodě s naší tabulkou, kdy maté (jako velmi horký nápoj) má silné důkazy, ve třídě „pravděpodobné“. Vliv nealkoholických nápojů na riziko nádorových onemocnění. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 25 Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 Vliv dalších dietárních expozic na riziko nádorových onemocnění. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 26 Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 Komentář k tabulce: Některé položky, v tomto případě Nadváha a obezita, u některých nádorů zvyšují riziko, zatímco u jiných je mohou i snižovat. Zde je třeba rozlišovat jednak jednotlivé podtypy nádorů (prs pre-meno a post-meno), a rovněž rozdílné dopady obezity v mladé a naopak pozdější dospělosti. Z hlediska formulace doporučení je potom třeba vzít do úvahy celkový poměr mezi přínosem a rizikem, který závisí zejména na kvalitě důkazů a síle účinku pro jednotlivé typy nádorů, případně frekvenci výskytu jednotlivých typů nádorů. Vliv nadváhy a obezity na riziko nádorového onemocnění Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 27 Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 Vliv pohybové aktivity na riziko nádorových onemocnění Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 28 Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 Vliv kojení riziko nádorových onemocnění (u matky) Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 29 Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 Shrnutí matice důkazů o vlivu výživových faktorů na riziko nádorových onemocnění Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 30 Diet, Nutrition, Physical Activity and Cancer: a Global Perspective – The Third Expert Report, 2018 Rozšířená matice důkazů o vlivu výživových faktorů na riziko nádorových onemocnění Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 31 bla bla Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 32 Co nemá významný vliv na riziko nádorů nÉčka nZbytky pesticidů v potravinách (obvyklé hladiny) nNáhradní sladidla nČaj (zelený i černý) nSuplementa, vitamíny v tabletách nBiopotraviny n n Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala 33 Co nemá významný vliv na riziko nádorů C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\19 - Výuka podzim 2017\00 - CZ medici\nové obrázky\Výživa - synergie.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\19 - Výuka podzim 2017\00 - CZ medici\nové obrázky\supplements.jpg C:\Users\jfiala\Desktop\VÝUKA\19 - Výuka podzim 2017\00 - CZ medici\nové obrázky\whole grains 2.jpg Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 34 Doporučení 1 Zdravé („normální“) rozmezí hmotnosti pro dospělé je podle WHO [6] definováno jako BMI 18,5-24,9. 2 WHO doporučuje udržování obvodu pasu (měřeno přes pupek, jako obvod břicha – orig. „abdominal circumference“) pro evropskou populaci <94 cm pro muže a <80 cm pro ženy. Tyto hodnoty přibližně odpovídají BMI 25 [7]. 3 WHO doporučuje dospělým být každodenně pohybově aktivní a v průběhu týdne se věnovat nejméně 150 minut pohybové aktivitě mírní intenzity, nebo nejméně 75 minut aktivitě vysoké intenzity [8].Mírná (moderate) pohybová aktivita zvyšuje srdeční frekvenci na 60-75 maxima (maximum = 220 – věk). 4 Měřeno AOAC metodou [9]. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 35 Doporučení Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Autor: Jindřich Fiala Adobe Systems 36 Doporučení 1 Zdravé („normální“) rozmezí hmotnosti pro dospělé je podle WHO [6] definováno jako BMI 18,5-24,9. 2 WHO doporučuje udržování obvodu pasu (měřeno přes pupek, jako obvod břicha – orig. „abdominal circumference“) pro evropskou populaci <94 cm pro muže a <80 cm pro ženy. Tyto hodnoty přibližně odpovídají BMI 25 [7]. 3 WHO doporučuje dospělým být každodenně pohybově aktivní a v průběhu týdne se věnovat nejméně 150 minut pohybové aktivitě mírní intenzity, nebo nejméně 75 minut aktivitě vysoké intenzity [8].Mírná (moderate) pohybová aktivita zvyšuje srdeční frekvenci na 60-75 maxima (maximum = 220 – věk). 4 Měřeno AOAC metodou [9]. 5 Fast food je definováno jako rychle dostupné jídlo (rychlé občerstvení), které mívá vysoký obsah energie a bývá konzumováno často a ve velkých množstvích. 6 Pojem „červené maso“ termín červené maso se vztahuje na všechny druhy svalového masa savců, jako je hovězí, telecí, vepřové, jehněčí, skopové, koňské či kozí. 7Termín zpracované maso se vztahuje na maso, které bylo upraveno solením, sušením, fermentací, uzením nebo jinými procesy za účelem zlepšení chuti nebo konzervace. 8 500 gramů tepelně upraveného červeného masa je zhruba ekvivalentní 700-750 gramům syrového masa, ale přesná konverze závisí na řezu masa, podílu libového masa a tuku a způsobu a stupni tepelné úpravy. 9 Cukrem slazené nápoje jsou zde definovány jako slazené přidáním volných cukrů, jako je sacharóza, fruktóza a cukry přirozeně přítomné v medu, sirupech, ovocných šťávách a koncentrátech ovocných šťáv. Patří sem mimo jiné sodovky, sportovní nápoje, energetické nápoje, slazené vody a minerálky a nápoje na bázi kávy a čaje s přidaným cukrem nebo sirupy. Nezahrnuje to verze těchto nápojů, které „neobsahují cukr“ nebo jsou slazeny pouze umělými sladidly. 10 Doplněk stravy (dietary supplement) je produkt určený k požití, který obsahuje „výživovou složku“ určenou k dosažení úrovně spotřeby mikronutrientů nebo jiných složek potravin nad rámec toho, co je obvykle možné dosáhnout samotnou stravou.