Esenciální hypertenze
Patogeneze esenciální hypertenze (EH)
Regulace krevního tlaku
Stanovení normy
Princip měření TK
Cévy – morfologie & funkce
 prototypická struktura
 intima
 endotel + bazální membrána
 media
 hladké sval. bb, elastin
 adventicia
 kolagen
 parametry cirkulace krve ovlivňované cévou
 rychlost a rezistence = hl. sval. bb.
 pulzová vlna = elastin
 limitace rozpětí = kolagen
 typy cév
 kapacitní (např. aorta, karotidy, velké cévy končetin)
 elastin (konzervace energie)
 odporové
 proměnlivá resistence
 výživovací – terminální
 regulace perfuze kapilárami
 kapiláry
 filtrace, difuze
 kapacitní (venuly a vény)
 shunty (AV anastomózy)
 obchází kapiláty
 lymfatické cévy
Krevní tlak
 tlak, kterým působí krev na stěnu cévy
 vytvářen působením srdce jako
krevní pumpy
 různý v různých částech krevního
řečiště
 běžně se krevním tlakem míní tlak ve
velkých tepnách
 nejvyšších hodnot dosahuje ve
vypuzovací fázi srdeční akce (STK),
nejnižších ve fázi plnění srdečních
komor (DTK)
Tlaky
 arteriální
 systolický
 roste fyziologicky s věkem a nárůstem arteriální rezistence
 diastolický
 ukazatel celk. perif. rezistence
 pulzní
 rozdíl SBP – DBP
 významný parametr mortality
 střední (MAP)
 diastola trvá při klidové srdeční frekvenci přibližně dvakrát déle
než systola, hodnota středního arteriálního tlaku bližší hodnotě
tlaku diastolického
Regulace TK
 TK se periodicky mění v závislosti
na rytmické ejekci krve ze
srdečních dutin
 SBP, DBP, MAP
 P = Q (průtok)  R (rezistence) 
regulace TK prostřednictvím
ovlivňování Q, R nebo obou
 krátkodobá regulace
 operuje zejm. se změnami CO (f,
kontraktilita) a r (poloměru cévy)
 r – změna zejm. v odporových
cévách (= arterioly), které určují vtok
do mikrocirkulace
 dlouhodobá regulace
 humorální – cestou Na a H2O
 regulace
 systémová = baroreflex
 lokální = auto-/parakrinní mediátory
 důležitá při fixaci hypertenze
(vazokonstrikce jako obrana proti
hyperperfuzi, později hypertrofie stěny
cév)
Neuroregulace TK - baroreflex
 hlavní krátkodobá regulace TK
 aferentace
 baroreceptory oblouku aorty a karotických bifurkací signalizují do
prim. kardiovask. centra
 n. tractus solitarii
 zčásti též chemoreceptory v karotických tělíscích
 eferentace
 změna aktivace eferent. sympatických neuronů
 -adrenergní stimulace
 (in)aktivace eferent. parasympatických neuronů (n. vagus)
 stimulace uvolňování ADH z hypotalamu
 stimulace uvolnění reninu z juxtaglom. aparátu ledvin
 intermitentní hypoxie (např. obstrukční spánková apnoe)
 protože periferní (a zčásti i centrální) chemoreceptory mají přesah
do vazomotorických center  aktivace SNS hypoxií (ve spánku)
 postupně fixace hypertenze zvýšením perif. cévní rezistence
 rizikový faktor hypertenze a kardiovaskulární mortality
Obstrukční spánková apnoe
 periodický kolaps a obstrukce dýchacích cest během spánku
 dispozice: krátký krk, anatomie ústní dutiny, tvar čelisti, obezita!!
 apnea 10-60s s různou periodicitou (až 1 za 30s)
 postihuje cca 4% lidí středního věku
 důsledky: denní ospalost, ranní bolesti hlavy, poruchy paměti,
změny nálady, hypertenze
Humorální regulace TK
 1) ledvina / kůra nadledvin 
RAAS - hlavní dlouhodobá
regulace TK
 2) hypothalamus /
neurohypofýza  vasopresin
(ADH)
 cestou V2 receptorů
 vedlejší role, zejm. regulace
osmolality
 3) dřeň nadledvin 
adrenalin
 4) srd. předsíně (pravá) 
ANF
 5) další
 glukokortikoidy
 inzulin
 hormony štítné žlázy
 růstový hormon
Krevní tlak
 TK je spojitý znak s charakteristickou populační distribucí
 stanovení hranice “normality” je vždy konvenční  “referenční
interval” (zahrnuje 95% zdravé populace, zbylých 5% ne)
 u parametrů s normální distribucí populační průměr  2SD
 u ostatních parametrů např. medián [2.5% - 97.5% kvantil]
 ale populace nemusí ležet svými obvyklými hladinami v optimu!
 proto se navíc běžně se zohledňuje např. mortalita asociovaná s
příslušnými hodnotami
 TK u daného individua je výsledkem působení
 genetických faktorů
 faktorů zevního prostředí
 aktivity endogenních regulačních mechanizmů
Systémová arteriální hypertenze
 esenciální/primární/idiopatická (95%) = známe řadu patogenetických
mechanizmů ale vlastní etiologická příčina je nejasná
 hl. patogenetické komponenty jsou:
 porucha regulace hospodaření s Na v ledvině
  sympatická aktivita
 sekundární (5%) =  TK je symptomem jiného primárního onemocnění
 (A) renální
 renovaskulární
 renoparenchymatózní
 (B) endokrinní
 prim. hyperaldosteronismus
 feochromocytom
 Cushingův syndrom
 akromegalie
 (C) monogenní formy hypertenze
 mutace genů ovlivňujících hospodaření s Na v ledvině
Kritéria esenciální hypertenze (EH)
 TK  140/90 mmHg u dospělého bez ohledu na
věk v klidu (>10 min) opakovaně min. 2 ze 3
měření v odstupu několika dní
 u diabetiků a chronického selhání ledvin by měl být tlak < 130/80
mmHg
 ideální TK je u dospělého STK< 120 a DTK< 80mmHg
 stupeň
 mírná 140 – 179 / 90 – 104 mmHg
 středně závažná 180 – 199 / 105 - 114 mmHg
 těžká  200/115 mmHg
 izolovaná systolická hypertenze SBP >160 při DBP <90 mmHg
 rezistentní 140/90 při kombinaci 3 antihypertenziv
Stadia – dle závažnosti orgánových změn
 I. stadium - prosté zvýšení TK bez klinicky prokazatelných orgánových změn
 II. stadium - přítomnost orgánových změn bez poruchy jejich funkcí
 hypertrofie LK na EKG nebo echokardiogramu
 Mikroalbuminurie
 kalcifikace aorty či jiných tepen
 změny velkých tepen při USG vyšetření
 na očním pozadí hypertenzní angiopatie až angioskleróza
 III. stadium - těžké orgánové změny s poruchou jejich funkce
 levostranné srdeční selhání
 urychlení koronární aterosklerózy s různými projevy ICHS
 aneuryzmata a disekce aorty
 CMP včetně tranzitorních ischemických atak (TIA)
 renální insuficience až selhání
 IV. stadium - maligní hypertenze (maligní zvrat)
 vyskytuje se především u neléčené nebo nedostatečně kontrolované hypertenze
 charakterizováno vzestupem TK často na hodnoty vyšší než 230/130 mmHg s rychlou
progresí orgánových změn a jejich selháním
Metabolický syndrom
 EH není jen prostou
hemodynamickou odchylkou ale je
až v 80% případů sdružena s řadou
metabolických odchylek
 inzulinová rezistence / porušená
glukózová tolerance / diabetes
 obezita
 dyslipidemie
 jejich společný výskyt je častější
než by odpovídalo náhodnému
souvýskytu = metabolický
syndrom
Etiopatogeneze EH
 EH má několik patogenetických komponent, které se v rozvinuté
formě podílejí na manifestaci EH, u různých lidí ale
pravděpodobně různou měrou = HETROGENNÍ ONEMOCNĚNÍ
(které asi nebude v budoucnu léčeno u všech stejně -
FARMAKOGENETIKA)
 vše co ovlivňuje srdeční výdej
 vše co ovlivňuje cirkulující volum
 vše co ovlivňuje periferní rezistenci
 vše co ovlivňuje poddajnost, hypertrofii a remodelaci cév
 ostatní
 snížený počet nefronů
 fetální programování
Etiopatogeneze EH
 srdeční výdej
 zvýšená aktivita sympatického
nervového systému
 snížená citlivost k inzulinu
 snížená senzitivita baroreflexu
 aktivace osy hypotalamus hypofýza
(ACTH) - nadledvina
(glukokortikoidy a aldosteron)
 větší levá komora
 cirkulující volum
 vyšší plazmatické hladiny
jednotlivých součástí RAS (t.j.
hladina reninu, ACE, AGT)
 variabilita enzymů syntetizujících
steroidy, zejm. aldosteron-syntetázy
 zvýš. citlivost k Na (centrální
osmorecepce a tubuloglomerulární
zpětná vazba)
 snížená citlivost k inzulinu
 změny hladin nebo působení
atriálního natriuretického peptidu
(ANP)
 periferní rezistence
 zvýšená aktivita sympatického
nervového systému
 vyšší plazmatické hladiny
jednotlivých součástí RAS (t.j.
hladina reninu, ACE, AGT)
 zvýš. aktivace ATR1 jako důsledek
genet. variability
 kalikrein-kininový systém
 poměr mezi hladinami para/autokrinních
vazopresorických
(endotelin, tromboxan A(TXA)) a
vazodilatačních mediátorů (NO,
adenosin)
 poddajnost, hypertrofie a remodelace
cév
 růstové faktory jejich receptory
 oxidační stres
 změněné transportní procesy na
buněčné membráně (Na+/H+
transport)
Patogeneze EH
není jasné co se uplatňuje jako primární faktor a co
jako sekundární
 a) např. primární zvýšení srdečního výdeje (CO) musí být
provázeno změnou periferní rezistence aby nedošlo k
hyperperfuzi tkání
  CO se zřejmě více uplatňuje v počátku onemocnění u mladších
osob
 dobře reagují na -blokátory
 b) nebo prim. změna perif. rezistence musí být provázena
zvýšením CO, aby nedošlo k hypoperfuzi tkání
 zvýšená periferní rezistence je časem běžná u většiny hypertoniků
 ale u normotonických potomků hypertoniků se nalézá vetší levá
komora – zřejmě jako kompenzace  perif. rezistence
Patogeneze EH - komponenty
 1) inzulinová rezistence
 inzulin má anti-natriuretický efekt
 stimuluje Na+/K+ ATP-ázu  zvýšená reabsorbce Na v prox. i dist.
tubulu
 inzulin zvyšuje aktivitu SNS
 tedy  CO, perif. rezistence a vazokonstrikce v ledvině, sekrece
reninu
 2) sympatický nervový systém
 kontroluje průtok (tedy srdeční výdej) i rezistenci
 noradrenalin z adrenergních nerv. zakončení a cirkulující
adrenalin z dřeně nadledvin
 1-receptory - konstrikce perif. arteriol
 včetně afferentní a efferentní arterioly  pokles RBF a GFR  zvýšená
resorbce Na
 1-receptory - v srdci ionotropní a chronotropní účinek
 1-receptory - v ledvině stimulují uvolnění reninu z granulárních JGbb.
a tím aktivaci systémového RAS
Patogeneze EH - komponenty
 3) RAS - kaskáda
enzymatických reakcí
vedoucích k vytvoření ATII
 systémový efekt
 vazopresorický efekt
 aktivace PLC  PIP2 štěpen na
IP3 a DAG  mobilizace
intracelulárního Ca
 stimulace uvolňování
aldosteronu v kůře nadledvin
 lokální účinek systémového ATII
+ zejm. lokálně tvořený AGT 
ATII
 dlouhodobější efekt zejm. v
cévní stěně, myokardu a ledvině
 hypertrofie a remodelace cévní
stěny a myokardu
 v ledvině hypertrofie glomerulů a
proliferace mesangia
Patogeneze EH - komponenty
 4) vazokonstrikční a
vazodilatační mediátory
 oxid dusnatý (NO)
 tvořen NO syntetázou (NOS)
 konstitutivně exprimovanou
endotelovými bb. (eNOS)
 inducibilní (iNOS)
 vede k relaxaci hl. svalstva
cév
 inhibuje proliferaci bb.
 moduluje efekt jiných faktorů
(ATII, endotelin,
noradrenalin, …)
 endotelin
 produkován endotelovými
bb.
 velmi silný vazokonstriktor
 vazba na receptory
Genetika EH
 20-40% variability TK je určeno geneticky
 pohlavně (muži > ženy) etnicky (černoši > běloši) rozdílná prevalence
 z toho, co je známo o patogenezi EH se odvíjí i výběr “kandidátních genů”
 symp. NS, RAAS (renin, AGT, ATR1, ACE, …), endokrinní i parakrinní vazopresorické
(endotelin, TXA) a vazodilatační mediátory (NO), …
 v rámci původně širší skupiny ne-sekundárních hypertenzí byly nalezeny některé
monogenní formy
 glukokortikoidy-suprimovatelný hyperaldosteronismus
 v důsledku mutací v genu pro aldosteron-syntázu není produkce aldosteronu regulována ATII
ale ACTH (terapie glukokortikoidy utlumí produkci ACTH)
 Liddleův syndrom
 mutace genu pro podjednotku Na-kanálu, zvýšená reabsorbce Na v ledvině
 zdánlivý nadbytek mineralokortikoidů (AME – apparent mineralocrticoid excess)
 v důsledku mutace enzymu degradujícího kortizol v ledvině jeho lokálně zvýšená aktivita  ve
větších dávkách má kortizol mineralokortikoidní účinek
 pseudohyperaldosteronismus
 mutace mineralokortikoidního receptoru  rezistence k aldosteronu
 adrenogenitální syndrom (defekt 11--hydroxylázy nebo 17--hydroxylázy)
Faktory vnějšího prostředí
 příjem Na (soli)
 po snížení příjmu obvykle pokles TK (i když ne vždy)
 zvýšená citlivost k Na se uplatňuje zejm. v některých
populacích (černoši), kde je příjem Na obecně nízký a proto
je zajištěna intenzivní reabsorpce Na
 přetrvává i v jiných podmínkách - “gen otroků”
 na druhou stranu např. v Evropě je příjem soli obecně
vysoký a přesto ne všichni jsou hypertonici
 evidentně různá citlivost
 hypertenze může být i kompenzačním mechanizmem proti
ztrátám soli při primárně dysfunkční reabsorpci Na
 chron. stres
 zpočátku reaktivní  TK vede k remodelaci cévní stěny a tím
fixaci hypertenze
 prokázáno např. studiemi srovnávajícími skupiny osob stejného
věku a pohlaví ale různých profesí (= úrovní stresu) žijících ve
stejném prostředí (jeptišky, letečtí dispečeři)
 nárůst tělesné váhy / nadváha / obezita
 alkohol ?
EH jako rizikový faktor
 hypertenze je jednoznačným RF
kardiovaskulární a
cerebrovaskulární mortality a RF
selhání ledvin
 vzestup o každých 20mmHg
STK a 10mmHg DTK
zdvojnásobuje riziko
 významně potencuje proces
aterogeneze – mechanické
poškození endotelu usnadňuje
působení všech ostatních faktorů
 při již rozvinuté ateroskleróze
napomáhá její akutní manifestaci
(ruptura plátu)
Diagnostika hypertenze
 1) příležitostný TK
 v sedě, klidu, po 10minutovém uklidnění, na dominantní paži s volně podloženým
předloktím a tonometrem umístěným ve výši srdce, přiměřeně široká a dlouhá
manžeta (při obvodu paže pod 33cm šíře 12cm, u paže s obvodem 33-41cm
manžeta 15cm a u paže nad 41cm manžeta 18cm)
 klasický tonometr – auskultačně
 digitální – oscilometricky
 dopplerometricky
 2) invazivní měření TK – katetr vyplněný tekutinou
 3) ambulantní monitorování TK (AMTK neboli “Holter”)
 záznam TK celkem 24 (nebo 48) hodin
 měření s periodicitou 15–30min během dne, 30–60min v noci
 indikace
 podezření na „syndrom bílého pláště“
 na terapii rezistentní hypertenze
 epizodické hypertenze
 autonomní neuropatie
 ověření účinnosti terapie
 kolapsové stavy
„Holter“ - interpretace
 průměrné hodnoty
 < 135/85 během
bdění
 < 120/70 ve spánku
 celodenní průměr
<130/80
 přesahy (více než
15% hodnot)
 >140/90 během
bdění
 >120/80 ve spánku
Cirkadiánní rytmicita TK
Praktikum
 Jednorázové a ambulantní vyšetření TK,
změny při izometrické a aerobní zátěži
 Cíle:
 seznámit se s principem a smyslem ambulantního
monitorování TK (Holter) a jeho interpretací
 zopakovat princip měření TK rtuťovým
manometrem
 zhodnotit efekt izometrické a aerobní fyzické
aktivity na změny TK
 tenzometr vs. dřepy