Adobe Systems Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D Tumory dělohy Gynekologie a porodnictví - přednášky 2020 Adobe Systems Nádory dělohy Ø nádory děložního těla Ø nádory děložního hrdla • benigní • maligní • benigní • maligní Benigní nádory těla dělohy Ø leiomyom Ø polyp těla děložního Adobe Systems Ø výskyt - tělo dělohy, děložní hrdlo, vejcovod, ovarium, pochva, vulva, ligamenta, GIT, pokud obsahuje endometriální žlázovou tkáň - adenomyom generalizované formy - intravenózní, diseminovaná peritoneální Ø postihuje 20 - 50 % žen fertilního věku ̶ Ø nejčastější diagnostika - věkové rozmezí 35 - 45 let ̶ Ø po menopauze dochází k involuci Benigní nádory těla dělohy - leiomyom Ø klasifikace dle lokalizace - submukózní, event. rodící se myom (myoma nascens) - intramurální - subserózní, event. stopkatý myom (myoma pendulum) - intraligamentózní myom Benigní nádory těla dělohy - leiomyom Ø degenerativní změny - hyalinizace - mukoidní degenerace (hlenový obsah) - cystická degenerace (zkapalnění) - kalcifikace Belk1 Belk2 Benigní nádory těla dělohy - leiomyom • 60 - 90 % - asymptomatické • nepravidelné krvácení, hypermenorrhoea, anemizace • bolesti v podbřišku • močová symptomatologie - tlak na močový měchýř, polakysurie retence moče • obstipace • sterilita, infertilita Benigní nádory těla dělohy - leiomyom Ø symptomatologie - hormonální dysregulace (hyperestrogenismus) - genetické příčiny - vlivy antropometrické (vyšší BMI) - vlivy reprodukční (vyšší parita a nižší věk při prvním porodu) Benigní nádory těla dělohy - leiomyom Ø etiologie Ø diagnostika - palpační gynekologické vyšetření - ultrazvuk, doplňující metody - CT, MR - invazivní metody - LSK - subserózní, HSK - submukózní lokalizace - definitivní diagnóza - histologie • eliminace symptomů • zmenšení objemu myomu před užitím méně invazivních operačních přístupů - endoskopický, vaginální • nesteroidní antirevmatika • HAK, depotní gestageny - redukce krevní ztráty, dysmenorey • GnRh analoga - arteficiální menopauza - redukce krevní ztráty, objemu myomu - příprava k operačnímu výkonu Benigní nádory těla dělohy - leiomyom Ø terapie – konzervativní přístup - abdominálně - vaginálně - laparoskopicky Benigní nádory těla dělohy - leiomyom Ø chirurgická terapie q radikální - hysterektomie q konzervativní – enukleace myomu - předoperační příprava - 3 měsíční aplikace GnRh analog - indikace - ženy mladšího věku, zájem o fertilitu - laparotomicky - laparoskopicky - hysteroskopicky - myolýza - LSK disekce uterinních cév - embolizace a. uterinae - metoda intervenční radiologie Benigní nádory těla dělohy - leiomyom Ø chirurgická terapie – nové postupy - nejčastější lokalizace - děložní fundus, vyrůstá z pars basalis - hyperplastický, atrofický, funkční polyp - často kombinace s myomatozní dělohou - většinou asymptomatické, nepravidelné krvácení, někdy výrazné bolesti - nascentní polyp - diagnostika - UZ vyšetření, hysteroskopie - terapie - chirurgická - kyretáž, HSK Benigní nádory těla dělohy – korporální polyp Adobe Systems Karcinom těla dělohy Adobe Systems Karcinom těla dělohy Adobe Systems Karcinom těla dělohy Adobe Systems Karcinom těla dělohy Prognóza 5 let přežití dle jednotlivých stádií Stádium % přežívajících pacientek IA 88 IB 75 II 69 IIIA 58 IIIB 50 IIIC 47 IVA 17 IVB 15 Karcinom těla dělohy Adobe Systems Rizikové faktory Ø 3.-4. nejčastější zhoubný nádor ve světě (prs, kolorektum, plíce) Ø absence screeningu (UZ, HSK, cytologie) Ø relativně dobrá prognóza, 5 let přežití 75 – 88% stadia IA a IB Ø nejčastější gynekologický zhoubný nádor v rozvinutých zemích Ø 2x vyšší výskyt u bílé rasy Ø nízká incidence v Africe Rizikové faktory Ø nuliparita, anovulace, PCO RR 2-3 Ø obezita (BMI 30-34 RR 1,7; BMI nad 40 RR 6,4) Ø časná menarché (pod 12let) a pozdní menopauza (nad 52 let) RR 2-3 Ø dysfunkční perimenopauzální metrorrhagie RR 3-4 Ø neoponované estrogeny RR 9,5-20 Ø ERT po 5 letech užívání RR 2,1 Ø tamoxifen po 5 letech užívání RR 2,5-7,5 Ø hypertenze a diabetes jen při obezitě RR 2-4 Ø HNPCC – celoživotně riziko 40 – 60 % Ø simplexní hyperplazie…………………….1 % Hyperplazie endometria – progrese do karcinomu Ø komplexní hyperplazie……………………3 % Ø simplexní atypická hyperplazie………….. 8 % Ø komplexní atypická hyperplazie……...29-40 % Adobe Systems Patogeneza ØTyp I Ødlouhodobá stimulace endometria estrogeny Øna základě hyperplazie endometria Øčasto diferencovaný adenokarcinom, menší invaze ØTyp II Øbez zjevného působení Øvětšinou jiný typ než adenokarcinom Øhorší prognóza Adobe Systems Histologické typy ØKarcinom (98%) Øadenokarcinom endometroidní Øadenokarcinom s dlaždicovou složkou Øclear cell karcinom Øserosní papilární Øspinocelulární ØSarkom (2%) Økarcinosarkom (50%) Øleiomyosarkom (30%) Øendometriální stromální sarkom (15%) Ø T1a endometrium nebo invaze IA do poloviny myometria T1b invaze < 1/2 myometria IB T2 cervikální stroma II T3a seróza/adnexa IIIA T3b pochva nebo parametria IIIB pozitivní pánevní uzliny IIIC1 pozitivní paraaortální uzliny IIIC2 T4 šíření do sliznice měchýře/střeva IVA N1 metastázy v regionálních uzlinách M1 vzdálené metastázy IVB TNM FIGO Karcinom těla děložního staging up to date 1. ZN prsu 2. ZN kolorekta 3. ZN průdušek a plic 4. ZN těla děložního 5. ZN vaječníku 6. ZN hrdla děložního 122,7 60,1 33,2 35,0 20,5 18,7 Karcinom endometria v ČR (2010) incidence na 100tis.žen/rok Incidence dle věku 75% postmenopauzálně 25% premenopauzálně Karcinom endometria v ČR (2010) 5% pod 40 let Ø Ø Ø Obligatorní Fakultativní anamnéza interní vyš. laboratorní vyš. RTG S+P gynekol.vyš. Ø ultrazvuk pánve TUM – CA 125, HE uretrocystoskopie rektoskopie lymfografie IVU CT břicha + pánve MRI PET-CT Karcinom endometria staging Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø přesnost invaze do moymetria UZ 84% MR 81% hodnocení šíření nádoru do hrdla UZ 92% MR 85% Karcinom endometria – expertní UZ vyšetření X X homogenita nádoru zachování endomyometrální junkce uložení nádoru (isthmus/fundus) velikost nádoru (> 2cm) vzdálenost nádoru od serózy (< 5mm) postižení děložního hrdla patol. vaskularizace Karcinom endometria – expertní UZ vyšetření Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø Ø nepravidelně zvětšená děloha Ø solidní, solidně – cystické struktury s hypoechogenním halo, nehomogenní, centrální kalcifikace, nekrózy Ø bohatá intratumorózní neovaskularizace, nepravidelně uspořádané cévy (RI <0,4, senzitivita 90,9%, specifita 99,8%) Ø nízká impedance aa.uterinae Sarkom dělohy – expertní UZ vyšetření D.Fischerová, Klinicko-ultrazvukový seminář karcinom endometria, Praha 22.5.2010 Expertní UZ – hodnocení lymfadenopatie FIGO Rozsah nádoru UZ MR CT 0 CIS - - - I IA IB Nádor limitovaný na tělo dělohy Nádor s invazí do myometria <50% Nádor s invazí do myometria >50% + + + + - +/- II Nádor se šíří do stromatu hrdla + + -/+ III IIIA IIIB III C1 III C2 Šíření mimo dělohu kromě stadium IV Šíření na serózu/dělohy a/nebo adnexa Šíření na pochvu nebo parametria Pozitivní pánevní uzliny Pozitivní paraaortální uzliny + + + + + + ++ ++ + - ++ ++ IV A IV B Infiltrace MM a nebo rekta Přítomnost vzdálených meta(s výjimkou postižení adnex, pochvy, peritonea, pánevních a paraaortálních uzlin) ++ + ++ + + ++ ZÁVĚR Ø spolehlivá, levná, dostupná metoda Ø obligatorní stagingové vyšetření Ø dispenzarizace onkogynekologických pacientek Ø screeningová metoda u hereditárních syndromů v onkologii Adobe Systems Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D Dysplázie hrdla děložního Gynekologie a porodnictví - přednášky 2020 Adobe Systems Ø incidence v populaci roste Ø z prekancerózy v karcinom za 10 - 15 let Ø dlaždicobuněčné vs. adenoprekancerózy v poměru až 80:1 Ø mladé vs. starší ženy Ø spinocelulární karcinom vs. adenokarcinom cca 5:1 Adobe Systems CIN III ve zlazce Rozšíření bazální zóny epitelu: do 1/3, do 2/3, nad 2/3 Typické jaderné abnormality – viz patologie Porucha maturace epitelu Specifické perinukleární projasnění - koilocyty a) Dlaždicové Ø cytologie – LG SIL, HG SIL Ø Doplňující imunohistochemické metody: Protilátky proti Ki-67, proteinu p16 Ø mikroskopické změny: Ø CIN I (mírná), II (střední), III (těžká), CIS Dysplazie Adobe Systems Ø CGIN = cervikální glandulární intraepiteliální neoplazie LG CGIN HG CGIN včetně AIS Ø cca v 50 % CGIN se nachází složka CIN Ø obvykle náhodný nález při podezření na CIN Ø nejobávanější dysplazií čípku je AIS b) Žlázové - „mixed“ prekancerózy x Etiopatogeneze Ø DNA viry, čeleď Papillomaviridae Ø více než 130 genotypů HPV cca 40 specifických typů HPV s afinitou ke genitálu c) dle struktury DNA kódující Ø epiteliotropie, proliferační efekt a) dle tkáňové specifity - kožní vs. slizniční b) dle onkogenního potenciálu - LR (low risk) – 6, 11 (42, 43, 44) – benigní kondylomata - HR (high risk) – 16, 18, 31, 45 (33, 35, 39, 51) Ø klasifikace: (cervix, vulva, pochva, perianální oblast, penis) časné (E6,E7) a pozdní (L1) proteiny Adobe Systems Přenos infekce Ø mikrotraumata, kontakt v místech přechodu epitelů – cervix (nosohltan, epiglottis, anus) Ø přímým kontaktem – nejčastěji pohlavní styk Ø nepřímá kontaminace Ø diskutovaný vertikální a peripartální přenos (matka – plod) Ø ID 3 měsíce (interval 1,5 - 8 měsíců) Mechanismus onkogenního působení Povrch – infekce bazálních buněk bazální membrány – virová DNA v epizomální formě v jádře buňky (E1,2,6,7) – replikace virové DNA (E6 a E7 se integrují do genomu) – tvorba virových partikulí (L1 a 2) – odlupující se buňky s infekčními viriony na povrchu Ø inaktivace tumor supresorových genů Ø 70-80 % celoživotní prevalence HPV infekce u žen Osud infekce Ø většinou tranzitorní charakter Ø průměrný spontánní clearingový čas 7 - 24 měsíců Ø perzistence HR HPV Ø věkem klesá prevalence HR HPV a roste incidence Ca cervixu 18 - 25 let – 25 % žen HR HPV pozitivní, Ca pod 2/ 100 000 35 let – 3-5 % žen HR HPV pozitivní, Ca 6/ 100 000 ü regrese, perzistence, progrese = infekce detekovaná více než jednou v období 6 a více měsíců Rizikové kofaktory Ø špatné socioekonomické podmínky Ø rizikové sexuální chování Ø časná koitarché Ø imunosuprese, imunodeficience Ø kouření Ø současné další STD Ø multiparita – změny TZ Ø dlouhodobé užívání HAK - změny lok. obranných mechanizmů – snadná infekce fragilního nezralého metaplastického epitelu Adobe Systems Geografická distribuce Ca cervixu ̶Evropa, S. Amerika, S. Afrika – typ 16 ̶Asie – typ 18 ̶subsaharská Afrika – typ 45 ̶Střední a Jižní Amerika – typ 31 ̶ČR - typ 16 (60-65 %) - typ 18 (15-20 %) - ostatní - žlázové prekancerózy – typ 18 Adobe Systems Formy infekce Ø LATENTNÍ Ø SUBKLINICKÁ Ø MANIFESTNÍ molekulárně biologická, spont. clearence detekovatelná jinak než makroskopicky klinicky makroskopicky vizualizovatelná Diagnostika d) Expertní onkogynekologické UZ vyš. Ø cílená biopsie pod kolposkopickou kontrolou Ke stanovení závěru vždy nutné!!! Ø diagnosticko – terapeutická konizace či cylindrická disekce Ø prebioptická a) OC b) Kolposkopie c) HPV testace - stěr z cervixu pomocí speciální odběrové soupravy - invazivní intracervikální tumor, TZ III Onkologická cytologie Ø odběr s nátěrem na sklo Ø Bethesda klasifikace - zhodnocení dlaždicových a žlázových bb., přítomnosti mikroorganizmů, endometriálních bb., jiných případných maligních elementů (metastáz) Ø nevýhoda – různé laboratoře = různé výsledky Ø odběr do tekutého média - možná současná HR HPV testace - komplexnost!!! - kvalita materiálu - hormonální stav pacientky - Interpretace nálezu včetně doporučení od cytopatologa pro klinika - popis tzv. jiných nálezů (např. odběr z pahýlu po hysterektomii) Zhodnocení dlaždicových buněk Ø typické dlaždicové buňky – NILM Ø atypické dlaždicové buňky Zhodnocení žlázových buněk Ø typické žlázové buňky - NILM Ø atypické žlázové buňky – AGC-NOS, AGC-NEO, AIS – NILM (negativní pro intraepiteliální lézi či malignitu) – ASC-US, ASC-H, LG-SIL, HG-SIL Kolposkopie Ø binokulární mikroskop Ø vyšetření „naživo“ vs. fotodokumentace a) Nativní b) Rozšířená Ø endocervikální Koganovo zrcadlo Ø 5 % kyselina octová Ø Lugolův roztok (Schillerova zk.) Ø Toluidinová modř (Collinsova zk.) Ø Barevný (zelený) filtr Kolposkopická klasifikace Ø hodnocení charakteristických dlaždicobuněčných změn hrdla vždy ve vztahu k transformační zóně TZ I - exocervix TZ II - exo i endocervix TZ III - endocervix Ø žlázové léze proximálněji v děložní hrdle - často nutná jejich vizualizace s nástroji Ø Normální nálezy O - originální epitel E - ektropium TZ – transformační zóna Ø Abnormální nálezy BE – bílý epitel L – leukoplakie, keratóza P – puntíčkování (hrubé, jemné) M – mozaika (hrubá, jemná) V – atypické cévy ATZ – atypická transformační zóna Ø Jiné nálezy Ulcerace, condylomata, zánět, polypy, endometrióza, deciduální změny SCJ – skvamokolumnární junkce Archive 4R4237PV f00000250 Případ č. 1 - 25 let, sekundipara, subj. bez obtíží Ø ektropium cervicis uteri – kolpo nesusp. Detail na dalším obrázku >> Archive 4R4237PV f00000251 Archive 4R4237PV f00000125 Případ č. 2 - 35 let, udává 3 měsíce nepravidelné špinění Ø biopticky spinocelulární karcinom čípku Archive 4R4237PV f00000823 Případ č. 3 - 40-ti letá, sekundipara Ø kolpo suspekce z high-grade leze – biopticky CIN II – stav po knips 2x Archive 4R4237PV f00000826 Případ č. 4 - 45 let, primipara, bez obtíží Ø metaplasie - kolpo nesusp. Archive 4R4237PV f00001788 Případ č. 5 -18 let, nuligravida, subj. občasný výtok Ø juvenilní ektopium – kolpo nesusp. Archive 4R4237PV f00000891 Případ č. 6 - 29 let, Tercipara, subj.: bez obtíží Ø ektropium s metaplasií – kolpo nesusp. Archive 4R4237PV f00000812 Detail na dalším obrázku >> Případ č. 7 - 41 let, tercipara, subj.: bez obtíží, biopsie: CIN III Ø bílý epitel s hrubou punktací – kolpo susp. high grade leze – biopticky CIN III Archive 4R4237PV f00000813 Archive 4R4237PV f00000270 Po aplikaci Lugolova roztoku na dalším obrázku >> Případ č. 8 - 35 let, nulipara, subj.: bez obtíží Ø metaplasie - kolpo nesusp. Archive 4R4237PV f00000271 Archive 4R4237PV f00000207 Po aplikaci Lugolova roztoku na dalším obrázku >> Případ č. 9 - 50 let, primipara, subj.: neprav. špinění, biopticky CIN III. Ø bílý epitel s hrubou punktací – kolpo susp. Z high grade leze – biopticky CIN III. Archive 4R4237PV f00000210 Archive 4R4237PV f00000132 Případ č. 10 - 65 let, tercipara, subj.: bez obtíží Ø polyp v hrdle – kolpo nesusp. Adobe Systems Terapie Ø LG léze - observace Biopticky ověřená LG léze exocervixu (ATZ I) lze na hranici postupu lege artis ošetřit kryodestrukcí, laservaporizací, diatermokoagulací. Ø HG léze • Konizace Chirurgické odstranění léze a další dispenzarizace! Cold knife, nůžkami, vysokofrekvenčním el. proudem (LEEP, LOOP, LLETZ, NETZ, SWETZ), laserová, kombinované techniky • Cylindrická disekce - Skalpelem, NETZ, laserová LETZ LETZ2 konizacejehlou cyldisendocerv Prevence Ø primární Ø sekundární Gynekologické preventivní prohlídky založené na OC Zamezení přenosu HPV infekce - KONDOM Profylaktická vakcinace proti HPV – Gardasil, Gardasil 9, Cervarix Adobe Systems Děkuji za pozornost