Adobe Systems Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D Meixnerová I. Klimakterium Gynekologie a porodnictví - přednášky 2020 Adobe Systems Klimakterium Základní pojmy Klimakterium ( přechod, perimenopauza ) Menopauza Premenopauza Postmenopauza Indukovaná menopauza Senium Hormonální substituční terapie • Adobe Systems Klimakterium Základní pojmy Klimakterium ( přechod, perimenopauza ) •období přechodu mezi plodným věkem ženy a začátkem senia •fyziologicky mezi 45. – 60. rokem věku •nástup před 40. rokem označujeme jako předčasné ovariální selhání Menopauza •poslední menstruační krvácení •definuje se retrospektivně po 12 měsících od posledního krvácení •průměrný věk 49 – 51 let Adobe Systems Klimakterium Základní pojmy Premenopauza •období s dosud zachovaným menstruačním cyklem •do 12 měsíců před menopauzou •snižuje se funkce ovarií •objevují se již příznaky klimakterického syndromu •nepravidelnosti cyklu, ubývá ovulačních cyklů •pokles hladin progesteronu, relativní převaha estrogenů Adobe Systems Klimakterium Základní pojmy Postmenopauza •začíná 12 měsíců po posledním menstruačním krvácení •minimální produkce estrogenů – hypergonadotropní hypoestrismus •estrogeny extragenitálního původu ( tuková tkáň ) •trvale zvýšená hladina FSH ( nad 40 IU/l ) •poměr LH/FSH je menší než 1 •zvýšená hladina LH ( 3-7x ), zvýšená hladina FSH ( 4-10x ) •vysoké hladiny 2-5 let, pak pozvolný pokles hladiny gonadotropinů •přechází do období senia – ústup sekundárních pohlavních znaků, snížení produkce steroidů v nadledvinách po 60. roce věku Adobe Systems Klimakterium Anatomické změny •příčina potíží - deficit estrogenů, deplece ovariálních folikulů •vyhasínání funkce ovarií, atrofie •endometrium - premenopauzálně hyperproliferace či glandulárně cystická hyperplasie - postmenopauzálně atrofie •pochva - ztráta elasticity, zkracuje se, ztenčení sliznice, vymizení laktobacilů •atrofie dělohy, vulvy, vaziva a svalstva pánevního dna, kůže (suchá, vrásčitá), hirsutismus, atrofie prsů, změna tělesné hmotnosti •závěsný aparát – descensus rodidel • • • Adobe Systems Klimakterium Klimakterický syndrom symptomy spojené s klimakteriem klimakterický syndrom •vegetativní •organický •metabolický Adobe Systems Klimakterium Klimakterický syndrom vegetativní vazomotorické poruchy •návaly horka •profúzní pocení •palpitace psychické změny •změny nálady, deprese, úzkost, plačtivost, vyčerpání •zhoršení paměti, pocit osamělosti, podrážděnost, •ztráta libida, bolesti hlavy, nespavost, ztráta energie Adobe Systems Klimakterium Klimakterický syndrom organický • • • • • •estrogenní deficit •estrogenní receptory přítomny v pochvě, uretře, trigonu močového měchýře i ve svalstvu dna pánevního, v kůži •atrofická vulvovaginitis, dyspareunie, pruritus, chronická vaginitis •stresová inkontinence, urgentní inkontinence •atrofická senilní uretritis, hypoestrinní cystopatie •ztenčování epidermis, rychlejší stárnutí kůže, ztráta elasticity •klesající hladina estradiolu způsobuje snížení SHBG – zvýšení hladiny volného testosteronu ( hirsutismus ) • • • • • Adobe Systems Klimakterium Klimakterický syndrom metabolický •osteoporóza – úbytek kostní hmoty, porucha architektoniky kostí, tendence ke zlomeninám - kompresívní zlomeniny obratlů, krčku stehenní kosti a zápěstí •ateroskleróza •estrogeny mají kardioprotektivní efekt ( brání inhibicí jaterní lipázy odbourávání HDL ) •deficit estrogenů - pokles HDL, zvýšení LDL, triglyceridů a plazmatického cholesterolu •kardiovaskulární onemocnění, ischemická choroba srdeční • Adobe Systems Klimakterium Osteoporóza •úbytek kostní hmoty, porucha mikroarchitektury kostí a zvýšená náchylnost ke zlomeninám •v ČR 7 % obyvatel, v postmenopauze až 35% žen •postmenopausální osteoporóza – způsobena deficitem estrogenů •od 30 let začíná úbytek kostní hmoty 0,1 – 1% za rok •v časné postmenopauze 1/3 žen ztráta kostní hmoty až 7% za rok - fast loosers •významný je nárazový deficit estrogenů ve fertilním věku – po ovarektomii, ztráta až 7% kostní hmoty ročně •klinicky: němá (až zlomenina), symptomatická – bolesti kostí a kloubů • Adobe Systems Klimakterium Osteoporóza – rizikové faktory •věk, předčasná menopauza, ovarektomie, analoga GnRH •anorexie, malabsorbce, nízká hmotnost •imobilita, kouření, alkoholismus •dlouhodobé užívání kortikoidů •endokrinní onemocnění, hyperparathyreosa (PTH zvyšuje odbourávání kostí) •metabolický syndrom, diabetes, hepatopatie, nefropatie, chronické gastrointestinální záněty •revmatoidní artritida • • Adobe Systems Klimakterium Osteoporóza - diagnostika •anamnéza - rizikové faktory, rodinná anamnéza, doba menopauzy, zlomeniny, léky, onemocnění •somatické vyšetření - hmotnost, ztráta výšky, schopnost vstávání, chůze •RTG vyšetření – bočný snímek Th a LS páteře •densitometrie – měření úbytku kostní hmoty •kvantitativní výpočetní tomografie •ultrazvukové měření density patní kosti - orientační •biochemie, hladina D vitamínu, markery kostní resorpce (karboxyterminální telopeptid CTx) a novotvorby (alkalická fosfatáza, osteokalcin) • Adobe Systems Klimakterium Densitometrie •princip absorpce rentgenového záření při průniku kostí •oblast L1 – 4, proximálního femuru včetně krčku, případně distální předloktí •stupeň dekalcinace se posuzuje podle odchylky od průměru zdravých mladých osob stejného pohlaví – T-skóre •normální nález T-skóre -1,0 a vyšší •osteopenie T-skóre mezi -1,0 a -2,5 •osteoporóza T-skóre -2,5 a nižší •opakované měření v intervalech 1-2 roky na stejném přístroji •indikována u žen vysokém riziku osteoporózy – dlouhodobá léčba kortikoidy, věk nad 65 let, tyreopatie • Adobe Systems Klimakterium oc3-mrs oc3-mrh Osteocore Densitometrie Adobe Systems Klimakterium Osteoporóza - léčba •pohybová aktivita, výživa ( mléčné výrobky, ryby ), nekouřit •vápník - doporučený denní příjem vápníku postmenopauzální ženy je 1200mg (mléčné výrobky) •vitamín D - cílová hladina vitamínu D je 50 -75 nmol/l, v dávce 800IU/den spolu s vápníkem snižuje riziko fraktury •HRT – snižuje kostní ztráty, zvyšuje riziko ca prsu •Tibolon – STEARs (selektivní regulátor tkáňové estrogenní aktivity), srovnatelný účinek, nezvyšuje prsní densitu a nestimuluje endometrium •bifosfonáty – inhibice osteoklastické resorpce •osteoanabolická léčba – derivát parathormonu Teriparatid •Raloxifen – SERM (selektivní modulátor estrogenových receptorů), agonista estrogenních receptorů v kosti, nepůsobí na endometrium • • Adobe Systems Klimakterium Farmakoterapie v klimakteriu •nehormonální – fytoestrogeny – sója (Estrovone), červený jetel (Fytofem), vojtěška, ploštičník (Fytofem), včelí preparáty (Sarapis) - selektivní inhibitory vychytávání serotoninu - antidepresiva •hormonální - substituční terapie – substituce hormonů ovaria HRT - estrogeny + progestiny ERT - estrogeny - Tibolon – analog steroidů, neovlivňuje endometrium, lék volby u pacientek s anamnézou endometriózy, působí protektivně na kostní hmotu ( SLivial, Ladybon ) • Adobe Systems Klimakterium Indikace hormonální substituční terapie (HRT) Adobe Systems Klimakterium Kontraindikace HRT •karcinom prsu, estrogen dependentní nádory • •karcinom endometria, nejasné krvácení z rodidel • •aktivní hepatopatie • •tromboembolická nemoc - plicní embolie, flebotrombosa • •arteriální tromboembolie - infarkt myokardu, angina pectoris • Adobe Systems Klimakterium Vyšetření před zahájením léčby •anamnéza •gynekologické vyšetření, UZ •gynekologická onkologická prevence •mamografie •kontrola TK, hmotnost • •při riziku osteoporózy vhodná densitometrie • Adobe Systems Klimakterium Nežádoucí účinky HRT •napětí a bolestivost prsou, retence tekutin • •nauzea a bolesti hlavy, křeče dolních končetin • •tromboembolické komplikace – estrogeny zvyšují syntézu faktorů srážlivosti v játrech •děložní krvácení • • • Adobe Systems Klimakterium Obecné zásady terapie premenopauza •substituce gestageny, intrauterinní hormonální systém (IUS) •nízkodávková monofázická kontracepce perimenopauza •kombinovaná sekvenční estrogen - gestagenní terapie •nízkodávková terapie, pokud není účinná, navýšení dávky •zachování cyklu - dle přání pacientky, věk (do 52 let) postmenopauza •kombinovaná kontinuální estrogen – gestagenní terapie • Adobe Systems Klimakterium Obecné zásady terapie •u žen s dělohou kombinovaná substituce s gestageny! - dlouhodobá aplikace estrogenů bez progestinů zvyšuje riziko ca endometria •u žen bez dělohy čistě estrogenní terapie •hormonální substituční terapii vhodné vysadit 4-6 týdnů před chirurgickým zákrokem •časný start – zahájení léčby nejpozději 5 let od menopauzy •délka terapie 5-10 let •individuální přístup • Adobe Systems Klimakterium Hormonální substituční terapie terapeutické režimy •cyklický – 3 týdny aplikace, týden přestávka s krvácením ze spádu •sekvenční – kontinuální aplikace estrogenu s přidáním progestinu v druhé polovině cyklu •kontinuální – aplikace bez přestávky formy aplikace •perorální, transdermální, perkutánní, intramuskulární, intranazální, subkutánní a lokální ( vaginální ) • Adobe Systems Klimakterium Preparáty HRT estradiol valerát + levonorgestrel •Klimonorm EV 2mg + LNG 0,15mg cyklicky ( ukončeno dodání do ČR ) estradiol valerát + medroxyprogesteron acetát •Divina EV 2mg + MPA 10mg cyklicky ( nyní nedostupný ) •Indivina EV 1mg + MPA 2,5mg, EV 2mg/ MPA 5mg kontinuálně estradiol valerát + cyproteron acetát •Climen 2mg/1mg cyklicky, sekvenční estradiol valerát + dienogest •Velbienne EV 1mg + dienogest 2mg kontinuálně Adobe Systems Klimakterium Preparáty HRT estradiol benzoát + testosteron •Folivirin EB 5mg + T 50mg intramuskulárně á 4 – 6 týdnů estradiol hemihydrát •Estrofem 2mg, 1mg •Estrimax 2mg •Estrahexal náplast 2mg, 4mg •Dermestril 25, 50 náplast 2mg, 4mg •Oestrogel – gel •Vagifem – vaginální tablety •Linoladiol – vaginální krém •Lenzetto – 1,53mg/ dávka, transdermální sprej • Adobe Systems Klimakterium Preparáty HRT estradiol hemihydrát + drospirenon •Angeliq E 1mg + drospirenon 2mg kontinuálně • estradiol hemihydrát + norethisteronacetát •Activelle E 1mg + NETA 0,5mg kontinuálně •Gynovel E 1mg + NETA 0,5mg kontinuálně •Kliogest E 2mg + NETA 1mg kontinuálně •Novofem E 1mg + NETA 1mg sekvenční kontinuální, krvácení ze spádu •Trisequens E 2mg 22 dnů/E 1mg 6 dnů + NETA 2mg 10 dnů sekvenční kontinuální, krvácení ze spádu Adobe Systems Klimakterium Preparáty HRT estradiol hemihydrát + dydrogesteron •Femoston E 1mg, E 1mg + dydrogesteron 10mg sekvenční kontinuální •Femoston E 2mg, E 2mg + dydrogesteron 10mg sekvenční kontinuální •Femostin conti E 1mg + dydrogesteron 5mg kontinuální •Femoston conti mini E 0,5mg + 2,5mg dydrogesteron kontinuální • Estriol •Ovestin – 1mg/g vaginální tablety, 1mg tbl., 0,5mg vag tbl. Tibolon •Livial 2,5mg •Ladybon 2,5mg Adobe Systems Klimakterium Rizika HRT •dlouhodobé užívání HRT (nad 10 let) zvyšuje riziko karcinomu prsu o 10 - 30% •estrogeny nepůsobí jako onkogeny, ale mohou být promontory růstu karcinomu •zvýšení density prsní tkáně až o 8% - snížení senzitivity mamografie •při užívání neoponovaných estrogenů u žen s dělohou je relativní riziko vzniku karcinomu endometria 2,3 – 9,5%, riziko se zvyšuje s délkou užívání •při dodržování pravidel terapie – přínos převažuje nad riziky •individuální přístup Adobe Systems Obsah obrázku sníh, exteriér, lyžování, příroda Popis byl vytvořen automaticky Klimakterium Děkuji za pozornost Adobe Systems Klimakterium Otázky 1.Menopauza A)začíná 12 měsíců po posledním menstruačním krvácení B)definuje se 12 měsíců po posledním menstruačním krvácení C)začíná 12 měsíců před posledním menstruačním krvácení D)je období s nepravidelnými menstruačními cykly 2.Pro postmenopauzu je charakteristické A)hypergonadotropní hypoestrismus B)hypogonadrotropní hyperestrismus C)hypergonadotropní hyperestrismus D)nadprodukce estrogenů Adobe Systems Klimakterium Otázky 3.Pro klimakterický syndrom není charakteristické A)vazomotorické poruchy B)estrogenní deficit C)atrofická vulvovaginitida D)nadprodukce estrogenů E) 4.Kontraindikací HRT není A)ca prsu B)estrogen dependentní nádory C)osteoporóza D)arteriální trombembolie E) Adobe Systems Klimakterium Otázky 5.Zásady HRT terapie A) u žen s dělohou volíme čistě estrogenní terapii B)u žen bez dělohy volíme čistě gestagenní terapii C)u žen s dělohou volíme kombinovanou estrogen-gestagenní terapii D)všechny odpovědi jsou správné