Logo
Gynekologické operace
Gynekologicko - porodnická klinika
Lékařské fakulty MU a FN Brno
přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D
Gynekologie a porodnictví – přednášky pro stomatology
2020

Operační gynekologie – obecný úvod
* Indikace - základ úspěšného výkonu
* předoperační vyšetření a příprava

Rozdělení operačních výkonů
* Abdominální operace
* Vaginální operace
* Endoskopické operace
* Porodnické operace
* „Zákroky“
–menší diagnosticko – terapeutické výkony

Abdominální gynekologické operace
* Poloha pacientky
* Dezinfekce
* Postavení operačního týmu
* Přístup do dutiny břišní
* Indikace a druhy výkonů
* Komplikace
* Instrumentárium, šicí materiály
*
*

Poloha pacientky
(Abdominální gynekologické operace)
* Horizontální poloha na zádech
* DKK
–addukované
–abdukované v kyčlích, příp. i mírně flektované
•při nutnosti přístupu do pochvy
•prostor pro 2. asistenci
* Trendelenburgova poloha
–zvl. pro odrouškování střev
–limitace obezitou a kardiopulm. insuficiencí

6



7



8



9



Dezinfekce
(Abdominální gynekologické operace)
* Od žeber po horní 1/3 stehen
–dezinfekce pochvy
* Různé dezinfekční preparáty
–pozor na alergie !!! (zvl. na jód)
–vhodné zbarvené preparáty
•-------------------------------------------------------
•Betadine, Braunol - jodové, barvené, bez alkoholu
•Braunoderm - jodový, s alkoholem
•Octanisept při alergii na jód

11



12



Postavení operačního týmu
(Abdominální gynekologické operace)
* Různé modifikace dle zvyklostí pracoviště
–operatér u levého boku, 1. asistence naproti
–2. asistence mezi DKK pacientky
•příp. vpravo od operatéra či nalevo od 1. asistence
–instrumentářka naproti operatéra mírně vlevo
•u nás po levé ruce operatéra na stejné straně

Přístup do dutiny břišní
(Abdominální gynekologické operace)
•Laparotomie
* infraumbilikální (DSL)
–ve střední rovině mezi pupkem a symfýzou
–dobrý přístup do břicha, možnost prodloužení
–objemné tumory, onkologické operace, akutní výkony
•riziko dehiscence a hernie v jizvě
* příčná - nejč. suprapubický Pfannenstielův řez
–estetičtější, menší riziko kýly
–časově a technicky náročnější
•a. epig. superf., a. pud. ext. (tuk), a. epig. inf. (subfasc.)
–menší přehlednost než při DSL
•Typ a velikost řezu závisí na zkušenosti operatéra.
•

Indikace a druhy operačních výkonů
(Abdominální gynekologické operace)
* operace na děložních přívěscích
* operace na děložním těle
* operace děložních sestupů a deviací
* operace prolapsů pochvy po hysterektomii
* urogynekologické operace
* onkogynekologické operace
*

Operace na děložních přívěscích
(Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
•Operace na vejcovodech (tomie dnes zřídka !!!)
* salpingotomie - konserv. výkon při GEU
* salpingectomie
–GEU - 95% niduje v tubě
•ruptura tuby, hemoperitoneum - NPB (kornuální gravidita)
•tubární abort - konserv. výkon možný
– zánět (pyosalpinx) - často inflam. adnetumor
–torze tuby - hydrosalpinx (imituje ovar. cystu)
* sterilizace – bilaterální salpingektomie, tomie výjimečně
–při Sectio caesarea
* operace při neplodnosti - mikrochirurgie - dnes zřídka
–endometrióza, záněty

Operace na děložních přívěscích
(Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
•Operace na vaječnících (tomie dnes méně časté!!!)
* vždy zohledňujeme věk, hormonální status, přání ženy
* enukleace (exstirpace) cyst a tumorů, resekce ovaria
–častou příčinou endometrióza (Sampsonské, čokoládové cysty)
* ovarektomie (ooforektomie) - záněty, nádory
–při malignitě vždy bilaterálně
*
* Adnexektomie - odstranění tuby i ovaria
–záněty - tuboovariální absces (inflamatorní adnextumor)
–nádory - ovarií, dělohy, (prsu)
–

Operace na děložním těle
(Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
* myomectomie (enukleace) - jen u symptom. myomů
–možnost hormonální th.- GnRH, trombotizace cév
* hysterektomie - jedna z nejčastějších operací
–metrorrhagie, myomatóza, endometrióza
–poměr abdominálních / vaginálních výkonů dle pracoviště
–prekancerózy a malignity čípku a těla děl., malignity ovarií
•u onkologických pacientek radikální výkon
* operace VVV dělohy
–metroplastiky

19
DSC02725


20
DSC02729


21
DSC02730


22
DSC02732


23
DSC02735


24
DSC02737


25
DSC02744


26
DSC02746


27
DSC02751


28
DSC02752


29
DSC02755


30
DSC02759


31
DSC02766


32
DSC02771


33
DSC02772


Operace děložních sestupů a deviací
(Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
* dneska zřídkavé, přednost má většinou vagin. přístup
* operace retroverze děložní jen při výrazných potížích
*
* ventrosuspenze dle Dolérise
–při RV, fixace oblých vazů na fascii přímých břišních svalů
* zkrácení oblých vazů dle Baldyho a Webstera
•

Operace prolapsů pochvy po hysterektomii
(Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
–prolaps pochvy -  možná komplikace hysterektomie
–prolaps často spojen s cysto - rekto - enterokélou
–možnost řešení vaginálně
–abdominální přístup spíše u mladších žen
*
* ventrofixace vaginálního pahýlu
–přišití k fascii přímých břišních svalů
* sacropexe vaginálního pahýlu
–fixace na presakrální periost, fyziologičtější sklon pochvy
•

Urogynekologické operace
(Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
* stressová inkontinence moči
* pokles či hypermobilita uretrovesikální junkce
*
* urethrovesicopexis (UVP) sec. Burch
–zlatý standard operačního řešení inkontinence
–preparace Retziova prostoru
–přitažení UV junkce k lig. iliopectineum Cooperi
–cca 80-90% úspěšnost
•

Onkogynekologické operace
(Abdominální gynekol. operace, indikace a druhy operačních výkonů)
* probatorní laparotomie (s výkonem dle nálezu)
* Ca corporis uteri - primárně operujeme
–radikální hysterektomie
–Ca cervicis uteri - operujeme do stadia IIa vč.
–radik. hysterektomie + LNE
* Ca ovarii - maximal debulking surgery
–radik. hysterektomie I gr. + AE bilat. + omentectomie + LNE
–    + APPE
*

Komplikace abdominálních operací
* Infekce
–operační rána - hematom, absces, dehiscence, příp. eviscerace
•vyšší riziko u obézních žen
–dutina břišní - riziko infekce z pochvy, při poranění střev
•peritonitis, mezikličkový absces, ileus, píštěle
–ATB profylaxe preoperačně, dezinfekce pochvy, operační technika
•ATB: většinou cefalosporin I. generace (event. PNC) + Metronidazol
* Krvácení
–v dutině břišní či v oper. ráně (zvl. u příčného řezu)
–poranění cév, nádory, koagulopatie, heparinizace, DIC
•hemorrhagický šok
–operační technika, pečlivé stavění krvácení, drenáž
•při poranění cév spolupráce s chirurgem (angiochirurgem)
*

Komplikace abdominálních operací
* Urologické potíže
–katetrizace, poranění močovodů či močového měchýře
•píštěle - ureterovaginální, vesicovaginální (zvl. po radik. výkonech)
•stressová inkontinence (zvl. po radik. výkonech)
–pre i postoperační ATB th., derivace moči (suprapubická drenáž)
–pečlivá předoperační příprava - IVU, cévkování ureterů
* Hernie v ráně - častější u dolní střední laparotomie
* Lymfocysty - 1-25% po radikálních výkonech s LNE
* TEN - onkologické pacientky, gravidita, obezita
–předoperační příprava
–operační technika
–pooperační péče

Instrumentárium a šicí materiály
(Abdominální gynekol. operace)
* Rozvěrače:
–rámový - čtvercový
–automatický, Horálkův (pro minilaparotomii)
* Jehelce: větš. Boseman (i velmi dlouhé varianty)
* Kleště: Museaux, „hranový“ peán, „američan“
* Šicí materiál:
–silon, Vicryl, Safil, Ethibond, kůže - intraderm. steh rovnou jehlou
*

Vaginální gynekologické operace
* Poloha pacientky
* Dezinfekce
* Postavení operačního týmu
* Indikace a druhy výkonů
* Komplikace
* Instrumentárium, šicí materiály
*

Poloha pacientky
(Vaginální gynekologické operace)
* Gynekologická poloha
–flexe a abdukce v kyčelních kloubech, flexe v kolenou
•pozor na trombózy lýtka či parézy nervů - neopírat se !!!
•pozor na ortopedické onemocnění u starších žen !!!
–poloha způsobuje změny v topografii pánve
•děloha, močový měchýř i močovody jsou kaudálněji a ventrálněji
*

43



44



45



Poloha pacientky
(Vaginální gynekologické operace)
46
Obrázek3.jpg

Dezinfekce
(Vaginální gynekologické operace)
* Pečlivá dezinfekce
–přeléčení kolpitidy před operací
–kontrola naředění přípravku !!! (sliznice)
* Betadine 10%
–jodový preparát - naředěný
–na kůži možno použít neředěný
* Octenisept - alkoholový roztok bez jódu
*

Postavení operačního týmu
(Vaginální gynekologické operace)
* operatér sedí mezi DKK pacientky
* asistenti větš. stojí
–nejlépe z vnitřní strany mezi DKK - lepší přehled
–případně z vnější strany DKK
* instrumentářka - za operatérem vpravo či vlevo
–za 1. asistencí pomocný instrumentační stolek
*

Indikace a druhy výkonů
(Vaginální gynekologické operace)
* výkony na zevním genitále, hrázi a v pochvě
–malé výkony diagnosticko - terapeutické řadíme k tzv. „zákrokům“
*
* vaginální operace (v užším smyslu slova)
*

Indikace a druhy výkonů
(Vaginální gynekologické operace)
* operace na zevních rodidlech a hrázi
* operace v oblasti poševního vchodu
* operace pochvy
* operace čípku děložního
* operace dělohy
* vaginální operace při inkontinenci močové
*

Operace na zevních rodidlech a na hrázi
(Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
* úprava hypertrofických labií či klitorisu
* odstranění benigních tumorů
* operace pro pruritus vulvy (neléčitelný jinak)
–denervace dle Horna, dle Meringa
–vulvectomia simplex
•při dysplasiích, při ca in situ
* vulvectomia radicalis - při invaz. ca vulvy
–vulvektomie + LNE (pod třísel. vazem)
•

Obrázek4.jpg



Obrázek5.jpg



Operace na zevních rodidlech a na hrázi
(Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
* operace píštělí
–perineovaginální a perineorektální
•po špatném zhojení (sešití) hráze např. po porodu
* operace VVV rodidel
* poranění vulvy
–tržně - zhmožděné rány, krytá poranění - hematomy
*

Operace v oblasti poševního vchodu
(Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
* nepravidelnosti hymenu
–atrezie hymenu, ruptura a krvácení po defloraci
* stenózy poševního vchodu
–po sešití po porodu, po plastikách pochvy
* pseudocysta, absces Bartholinovy žlázy
–incize a drenáž
–marsupializace
–exstirpace (příp. chemická exstirpace - Lapis infern.)
*

Operace pochvy
 (Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
* benigní tumory pochvy a poševní adenóza
* poranění - coitus, cizí předměty
* prekancerózy a karcinomy
–operačně léčitelná jen malá část tumorů
–radikální kolpectomie - obtížně proveditelná
* operace VVV pochvy
–resekce vaginálního septa
–operační th. ageneze pochvy - sy Rokitanski - Küster
•Vecchiettiho operace - dnes nejvíce užívaná
•kombinace vaginálního výkonu a LSK
*

Operace pochvy
(Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
* operace descensů poševních stěn (a dělohy)
–kolporrhaphia anterior
–kolpoperineoplastika se suturou levátorů anu
* operace prolapsů poševního pahýlu
•    (enterokéla, elytrokéla, Froriepův prolaps)
–vaginofixace  sec. Amreich (I,II) - Richter
•závěs pochvy na lig. sacrospinale, event. sacrotuberale
* paliativní operace děložních prolapsů
–semikolpokleisis sec. Labhardt
–kolpokleisis sec. Kahr
•výkony se provádí u starších žen (vita sexualis non vult)
*

Operace čípku děložního
(Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
* Konizace - diagnosticko - terapeutický výkon
–snesení části cervixu ve tvaru konusu
* prekancerózy (CIN, CIS) - nejčastější indikace
–„cold knife“ konizace
–LEEP, LLETZ, SWETZ (ne u karcinomu)
–laser konizace (CO2)
* deformace čípku - např. po porodu
–tracheloplastika - např. dle Emmeta
* „mikroinvazivní“ karcinom čípku - trachelektomie
–„vysoká“ radik. konizace (při přání zachovat plodnost)
*

Operace dělohy
(Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
* vaginální hysterektomie (příp. LAVH)
•zvl. při descensu dělohy, či cysto - rektokéle
–výhody: mobilizace, příjem stravy, hojení
–nevýhody: nepřehlednost adnex a břicha, krvácení
* jiné operace dělohy (např. myomectomie) nebo výkony na adnexech - dnes abdom. či LSK
*

Obrázek6.jpg



Vaginální operace při inkontinenci močové
(Vaginální gynekologické operace, indikace a druhy výkonů)
* TVT – tahuprostá páska, při stresové inkontinenci
*

Komplikace
(Vaginální gynekologické operace)
* Infekce
–méně časté než u abdom. operací (menší vliv obezity)
•nejčastěji na podkladě infikovaného hematomu
–riziko poranění střev - nutnost důkladného ošetření
–ATB profylaxe preoperačně, dezinfekce pochvy, operační technika
•ATB: cefalosporin I. generace (event. PNC) + Metronidazol
* Krvácení
–menší přehlednost dutiny břišní, venozní pleteně
–poranění cév, koagulopatie, heparinizace, DIC
•hemorrhagický šok
–operační technika, pečlivé stavění krvácení, drenáž
*

Komplikace
(Vaginální gynekologické operace)
* Urologické potíže
–katetrizace, poranění močovodů či močového měchýře
•píštěle - ureterovaginální, vesicovaginální
–zhoršení či vznik inkontinence moči, retence moči
•inkontinence často paradoxně po korekci prolapsu
–pre i postoperační ATB th.
–důkladná sutura měchýře po poranění, dlouhodobá derivace moči (suprapubicky, minikatetr)
* TEN - nižší riziko než u abdom. výkonů
–předoper. příprava, operační technika, pooperační péče
* Zúžení pochvy, deformace genitálu

Instrumentárium a šicí materiály
(Vaginální gynekologické operace)
* Zrcadla
–přední a zadní zrcadla, boční zrcadla, Breiského zrcadla
* Kleště
–americké jednozubé kleště
–pevné „hranové“ peánové kleště
* Medikace
* Šicí materiál
–většinou jen silon a různé síly déleresorb. Vicrylu, Safil
*

Endoskopické operace
•Historie
–1806 Bozzini - vyšetření uretry (zdrojem světla svíčka)
–1865 Desormeaux - cystoskop
–1869 Pantaleoni - adaptace cystoskopu na hysteroskop
–1870 Edison - vynález žárovky
–1910 Jacobeus - vyšetření peritoneální dutiny - LSK
–1943 Fourestiere - studené světlo
–1953 Hopkins - optický systém
–od 80. let 20. stol. prudký rozvoj operačních technik
–1989 Reich - LSK hysterektomie
–1991 Querleu - LSK lymfadenektomie
*

Endoskopické operace
•Výhody: minim. invazivita, zkrácení hospitalizace
•                 a rekonvalescence
•Nevýhody
–zátěž kardiovaskul. a dýchacího systému
• Trendelenburg. poloha, pneumoperitoneum
–erudice zdravotnického personálu
–technické vybavení
•Podmínky:
–přísné respektování indikací a kontraindikací
–endoskopický trénink
–vybavení materiálové i personální (sehraný tým)
–předoper. i pooper. péče, management komplikací
•mezioborová spolupráce
*
*

Endoskopické operace – rozdělení
•
* Laparoskopie
* Hysteroskopie
–
–
*

Laparoskopie
•Přístup a pohled do břicha při minim. narušení stěny.
•Kontraindikace:
–ileus, velikost tumoru, difuzní peritonitis, velká břišní kýla,
•        čerstvý IM, kardiální a respirační insuficience, šokový stav
–zjizvené břicho, rozsáhlé adheze, nadměrná obezita, poruchy krevní srážlivosti, ICHS, hiátová
hernie
* infraumbilikální incize
–insuflace CO2 Verresovou jehlou (cca 3,5l)
–zavedení trokaru a portu s optikou
•úhel cca 600,riziko poranění cév - zvedat břišní stěnu
* zavedení dalších nástrojů z pomocných vpichů

69



70



71



72



73



74



75



76



77



78



79



80



81



82



83



84



85



Laparoskopie – diagnostické výkony
•DGL
* plánované
–sterilita - chromopertubace, vzhled dělohy a ovarií (KDL)
•SLL po MCH-LSK - po myomectomii, adhesiolýze...
–endometrióza – DGL příp. SLL po léčbě
–chronická pánevní bolest (adheze, chronic. zánět)
–patologická struktura v malé pánvi
* urgentní
–akutní bolest (hemoperitoneum, torze adnex, rpt cysty)
–GEU - příp. podezření
–podezření na perforaci dělohy (ITP, abraze, HSK)
–akutní pelveoperitonitis (odběr biol. materiálu – kultivace)
*

Laparoskopie – operační výkony
•Spektrum výkonů shodné s laparotomií.
* plánované
–sterilita - adheziolýza, neostomie tuby (MCH-LSK), SE,
–                  myomektomie, drilling ovarií
–endometrióza - exstirpace cyst, adheziolýza
–exstirpace benigních !!! tumorů (při susp. malignitě - tomie)
–UVP sec. Burch
–Vecchietiho neoplastika pochvy
* urgentní
–akutní bolest - exstirapce cyst, detorze adnex
–GEU - SE, příp. konserv. výkony
–perforace dělohy - koagulace či sutura
*

Laparoskopie – operační výkony
•Laparoskopická lymfadenektomie
* LAVH (LSK asistovaná vaginální hysterektomie)
–různý rozsah LSK části operace - až po totální LSK hy
–uvolnění imobilní dělohy - jinak vaginálně „nedobytné“
–možnost AE u vaginálně nedostupných ovarií
–zhodnocení nálezu a ev. včasná konverze na laparotomii
•
*

Laparoskopie – instrumentárium
* Verresova jehla
* trokary
* sonda
* kleště – různé druhy (např. atraumatické)
* nůžky (různé druhy)
* koagulátory – bipolární, monopolární (CAVE!!)
* aquapurátor
* staplery (klipy)
* extrakorporální uzlení
*

Laparoskopie – komplikace (7 %)
* Peroperační (insuf. příprava, chyba operatéra)
–perforace - GIT, moč. měchýře
–přerušení ureteru
–krvácení (při zavádění nástrojů, při operaci)
–komplikace anesteziologické
* Pooperační
–krvácení, poranění GIT a urol. traktu, zánět
–anesteziologické, interní
* Pozdní komplikace
–adheze, fistuly, nekrózy, hernie, infekce, metastázy
*

Hysteroskopie
* diagnostické a operační hysteroskopy
–
* distenční média
–Fyziologický roztok, Glycina
•
•Kontraindikace
* absolutní
–akutní kolpitis, akutní pánevní zánět, gravidita
* relativní
–sekreční fáze MC, profuzní krvácení, chronic. zánět
*

Princip diagnostické hysteroskopie



Rigidní diagnostický hysteroskop
Obrázek7.png


Flexibilní diagnostický hysteroskop
Obrázek8.png


Operační resektoskop
Obrázek9.png


Normální hysteroskopický nález



Normální ústí vejcovodu



Submukózní myom



Resekce submukózního myomu



Resekce submukózního myomu



Děložní septum



Endometriální polyp v oblasti děložního septa



Intracervikální adheze



Endometriální polyp



Endometriální karcinom



Hysteroskopie
* Různé možnosti anestezie
–paracervikální blokáda - diagnostické výkony (ambul.)
–analgosedace
–celková anestezie - operační výkony
* Komplikace a rizika
–Fluid overload syndrom (1–5%)
•přestup distenčního média do oběhu (intravazace), hemodiluce
•hyponatrémie, zvracení, otok mozku, edémy, oběhové selkání
–Infekce (2–4 %)
–Perforace (1–3,7 %)
–Krvácení (0,4 –5 %)
*

Hysteroskopie
* Diagnostické výkony
–sterilita (v rámci IVF), infertilita - SLL pro resekci septa
•vizualizace HSG susp. nálezu
–recidivující abnorm. uterinní krvácení
–suspektní nálezy na sliznici dle UZ (TMX)
•folow - up endometriální hyperplasie
* Operační výkony
–cílená biopsie susp. oblastí
–rozrušení intrauter. adhezí, resekce sept, polypů a myomů
–resekce a ablace endometria
–odstranění částí IUD
–trancervikální sterilizace
*

„Zákroky“
* biopsie
* punkce (cysty, ascites, lymfocysty)
*
•Separovaná abraze (frakcionovaná kyretáž)
–biopsie z hrdla a těla děložního (k vyloučení neoplasie)
–léčebný výkon u jinak nezastavitelné metrorrhagie
•Interruptio graviditatis (ITP, UPT)
–indikace, zdravotní důvody
•Revize dutiny děložní
–po abortu, po porodu
* instrumentárium: amer. kleště, sonda, dilatátory, kyrety, abort. kleště, háček, vakuumexhaustor
*

109