Gynekologicko - porodnická klinika Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: doc. MUDr. Vít Weinberger, Ph.D Poruchy plodnosti – příčiny, diagnostika, léčba Gynekologie a porodnictví - přednášky duben 2020 https://muni.brandcloud.pro/storage/10488/images/620x/49d0c631906bdfd14af652571fd2b858.png?87d88502 5df2c5c13a2eca6c9cc41e9a Poruchy plodnosti * Za fyziologických podmínek by žena měla otěhotnět do 6 až 9 měsíců při nechráněném pohlavním styku. * * Epidemiologie: přibližně 15–20 % dvojic podstupuje vyšetření a léčbu poruch plodnosti. Příčiny poruch plodnosti Ovariální faktor 40 % Andrologický faktor 40 % Tubární faktor 25–30 % Endometrióza 10 % Děložní faktor 5 % Cervikální faktor 5 % Imunologický faktor 1 % Věkový faktor Věk a fertilita * Věk a fertilita * Plodnost ženy je po 35 letech 3x nižší než u ženy mladší 25 let * Příčiny: ovariální dysfunkce, neuroendokrinní změny hypothalamo-hypofyzární osy, kontaminace prostředí Fyziologie fertility * ovulace * migrace vajíčka * průnik spermií * fertilizace * migrace embrya * implantace v dutině děložní Ovulace •Hormonální regulace: * gonadoliberin – GnRH * gonadotropiny FSH, LH * activin, inhibin * ovariální steroidy – estrogeny, gestageny • •Vliv dalších endokrinních faktorů: * prolactin * štítná žláza * nadledvina * 7 •Positivní zpětná vazba estradiol/LH §Hypothalamus (kisspeptin) §Hypofýza (zvýšení počtu receptorů GnRH) „Peak“ LH Normální ovarium normovar Ovariální reserva •AMH = anti-mülleriánský hormon Interakce AMH a FSH v ovariu Ovulace •Vyšetření * hormonální hladiny * ultrazvukové vyšetření * mikroabraze endometria * bazální teplota * funkční cytologie * vyšetření čípku děložního * OOCYT Zralý oocyt – metafáze II Vyšetření spermatu Objem ≥ 1.5 ml Koncentrace ≥ 15 milionů/ml Celkový počet spermií ≥ 39 milionů Progresivní pohyb ≥ 32 % Normální morphologie ≥ 4 % Spermie t-267 Názvosloví spermatologie Normozoospermia normální ejakulát Oligozoospermia nižší koncentrace Asthenozoospermia snížený pohyb Teratozoospermia zhoršená morfologie Azoospermie žádná spermatozoa Aspermia bez ejakulátu Andrologický faktor * Průměrná koncentrace spermií: • 1940 …………… 110 mil/ml • 1990 …………… 60 mil/ml * * Impotentia generandi – mužská infertilita * Erektilní dysfunkce – neschopnost pohlavního styku (erektilní dysfunkce) Syndrom testikulární dysgeneze * zhoršování kvality spermatu * nárůst kryptorchismu * nárůst hypospadií * nárůst zhoubných nádorů varlete Patogeneze •Alterace funkce Sertoliho buněk * •Alterace buněčné diferenciace * •Patologie spermatu * • CIS buňky Maligní tumory testes * Patogeneze •Alterace funkce Leydigových buněk * •Deficit androgenů * •Hypospadie Kryptorchismus Interakce spermií a cervikálního hlenu * Kurzrok-Millerův test * Sims-Huhnerův postkoitální test * Kremerův “sperm-cervical mucus penetration test” CRHAY Mikrodelece Y- chromozomu Průchodnost vejcovodů * rtg – hysterosalpingographie * laparoskopie a chromopertubace * ultrazvuková salpingografie Chromopertubace chromo2 1UPRAV Endometrióza Sakrouterinní vaz 63 % Ovaria 56 % Douglas 25 % Měchýř 20 % Samps. Cysty 20 % Lig. Latum 8 % Střevo 6 % 3UPRAV Endometrióza Etiologie endometriózy * Metaplastická (Meyer, 1919) * Implantační teorie (Sampson, 1921) * Indukční teorie (Merril, 1966) * Transportní teorie (Halban, Meigs) * Imunologická teorie (Dmowski, 1987) * Teorie LUF * Endometrióza 4UPRAV Endometrióza 3UPRAV3 Endometrióza Terapie endometriózy respektuje * Závažnost symptomů * stadium endometriózy * fertilitu * věk pacientky * předchozí terapii Komplexní diagnostická laparoskopie •KDL hodnotí: * nález v malé pánvi – adheze, endometriózu * průchodnost vejcovodů (chromopertubace) * appendix * játra * Sactosalpinx sacto Lištovité ovarium - Turnerův syndrom listovar 1 Ovarium po chemoterapii hypochemo Hysteroskopie * diagnoza vrozených děložních anomálií (uterus septus, subseptus) * endometriální polypy * intrauterinní leiomyomy * chronický zánět Hysteroskopie Hysteroskopie Hysteroskopie In vitro fertilization – IVF * ovariální stimulace * monitorování * odběr oocytu * fertilizace * kultivace * embryotransfer 40 Louise Brown * 25.7.1978 Obsah obrázku text, kniha Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Ovariální stimulace * folliculostimulating hormone FSH – human menopausal gonadotropin hMG – recombinantní FSH * human chorionic gonadotropin hCG * Clostilbegyt – snižuje receptivitu endometria Ovariální stimulace Dlouhý protokol protokol-dl Ovariální stimulace Krátký protokol protokol-kr Monitorování ovulace * follikulometrie * hormonální hladiny – 17 beta estradiol, LH, progesterone Folikulometrie folikulometrie Aspirace folikulární tekutiny punkce Obr2 Selekce zralé spermie – vazba na kyselinu hyaluronovou (HA) PICSIuprav PICSI – metoda výběru zralé spermie (preselected sperm ICSI) obrazek01-detail-kyvety Selekce zralé spermie – elektrokinetický „zeta“ potenciál ICSI – intracytoplasmic sperm injection icsi Mikromanipulační pipety Znehybnění spermie Spermie umístěná v cytoplazmě Oplozený oocyt - zygota 2bb embryo po 24 hod. kultivace 8bb embryo po 72 hod. kultivace MV6 Fragmentace embryí Embrya ve stadiu blastocysty BLASTOC2 Embryotransfer transfer Asistovaný hatching asisthatch Asistovaný hatching Asistovaný hatching •Indikace: * neúspěšné transfery v anamnéze * vyšší věk ženy * abnormní vzhled zony pellucidy –síla zony –transparence –homogenita * cvbbbvcvbvbvbvb Kryokonzervace embryí KRYO Dárcovství gamet * Dárcovství spermií * Dárcovství oocytů * Dárcovství embryí * Náhradní (surogátní) mateřství Genetické vyšetření embrya PGS Preimplantační Genetický Screening PGD Preimplantační Genetická Diagnostika Reprodukční medicína má výrazný multidisciplinární charakter – samostatný obor specializačního vzdělávání