5. Vlna P

5.1Základní hodnocení

Značí depolorizaci síní, je tedy zásadní hned při počátečním hodnocení EKG, lze podle ní určit, zde přechází signál z SA uzlu na AV uzel ( a dále pak případně na komory).

Na 12ti svodovém EKG se P vlna hodnotí podle délky, výšky, tvaru a polarity v daném svodu:

Podle délky: Ta určuje jak dlouho byl veden signál skrze síně. Norma je do 10ms. Výška je udávána rozdílně dle autorů nicméně nad 0,25mV je abnormální.

Podle polarity: Polarita se bude lišit dle svodů a pokud jde signál normálně skrze síně a srdce je normálně uložení (normální srdeční osa) měla by v určitých svodech být vždy určité polarity. Typicky musí být pozitvní v II svodu a negativní  nebo bifázická ve V1 a negativní v aVR.  Lze hodnotit i podrobněji a jednoliví autoři a specializace se na přesný popis P vlny zaměřují.

Podle počtu vrcholů: Vlna P by měla mít jeden vrchol, pokud je vrcholů více jedná se o abnormalitu s podezřením na p mitrale (tj. hypetrofii levé síně).

Pokud P vlna chybí nebo ji nelze určit jedná se o:

• fibrilaci síní  - nepravidelné vetší množství P vln
• flutter síní - zpravidla pravidelné větší množství P vln
• SA blok, komorové a supraventrikulární tachykardie
• fibrilaci a flutter komor
• formu junkční rytmu

Hodnoceni plny P

5.2 Síňová fibrilace a siňový flutter

Flutter síní je zpravdila vytvřen díky zkratu (kruhové elektrické dráhy tj. reentry), díky které se elektrický impuls rychle pohybuje po pravé síni a způsobuje 240 až 340 kontrakcí síní za minutu. Protože AV uzel převádí jen některé signály typicky je celková srdeční frekvence 150/min nebo až bradykardie. Flutter síní bývá pravidelný díky stabilitě okruhu a také díky tomu, že nedovolí SA uzlu aby do dráhy  k AV uzlu vstupoval, známe různé příklady flutter 2:1 - 5:1 ale také kombinace  3:1 a 4:1 nebo převod 3:2. Tyto poměry jsou poměry signálů ze síně na výsledný komorový tep (například blok 2:1 znamená, že na každé dva údery v síních udeří komory jednou). 

Důležitou častou vlastností flutteru je taky mechanismus kterým se točí, signál jde protisměru hodinových ručiček typicky v pravé síni, tento mechanismus je ve zkratce zodpovědný za typický pilový charakter vln P ( důležité je zmínit, že existují atypické typy levosíňové i po směru hodinových ručiček směčující signál, které nejsou součástí základní znalosti EKG). 

Typický flutter síní je lokalizován do pravé síně. Tento typ flutteru síní lze vyléčit krátkou ambulantní katetrizační ablací. 

//Fibrilace síní .... dopisuje se//

Rozdíl mezi siňovou fibrilací a flutterem

Při fibrilaci síní je několik zdrojů signálu umístěných v síních. U fluttery síní je jeden zdroj, podkladem je porucha vedení elektrických vzruchů ve svalovině srdečních síní. Vzruch cestuje příliš rychle a to způsobí neúčinné vlnění srdečních síní. Většinou je přítomna ještě spojka, která umožnuje aby se signál zacyklil a nepustil tak do automacie SA uzel. Signál bývá poměrně pravidelný. *Poznámka: Existují i kombinace flutteru a fibrilace síní, není to tedy tak že pokud má pacient jednu vadu tu druhou už ne, nejedná se totiž o stejné onemocnění.

Fis vs flutter

Fibrilace síní - všimněte si nepravidelní srdeční akce. Flutter síní - všimněte si pilovitého charakteru vln,

Síňová fibrilace nízká výsledná tepová frekvence

Síňová fibrilace vysoká výsledná tepová frekvence

Flutter 6:1

Flutter 3:1

6. PQ interval 

PQ interval je čas od okamžiku vzniku řídícího impulsu v SA uzlu až po začátek depolarizace komor. PQ interval zahrnuje začátek a konec depolarizace síní, tedy začátek plny P a kmit Q ( nebo kmit R pokud není kmit Q přítomen). Fyziologické hodnoty se pohybují mezi 0,12–0,20 s (3-5 čtverečků při standardním čtení 25mm/s). 

Rozlišuje se tedy pouze délka PQ a není nutné ji hodnotit ve více svodech:

• Prodloužený je PQ interval při poruchách AV uzlu, hlavně při AV blokádě Ist. 
• Zkrácený je PQ interval při junkčním rytmu, WPW syndromech a hlavně pokud je přítomná vyšší srdeční frekvence (tachykardie).
• Pokud se P vlna v záznamu nevyskytuje nebo je  přítomna fibrilace nebo flutter síní a nebo je aktivita síní nezávislá na QRS komplexu, PQ interval neurčujeme.

Typy patologií spojených s PQ intervalem

Vlevo - AV blokáda I st. ( vada na AV uzlu). Vpravo - preexcitace (WPW syndrom) je způsobena zkratkou která způsobuje, že signál přechází nejen přes AV uzel na komory.

7. QRS komplex

QRS komplex zahrnuje hodnocení délky, tvaru i polarity v jednotlivých svodech. Nicméně zde se budou probírat je délka a tvar QRS komplexu.

Podle délky:

• Fyziologicky je jeho délka 0.80 až 1.20 s.
  

Podle tvaru:

QRS komplex není vždy stejný, v různých svodech může mít různé tvary. Protože někdy je nutné EKG popisovat slovně do zprávy byl zaveden systém jak přesně popsat slovně QRS komplex ať už má jakýkoliv tvar. 

Řídíme se 6 základními pravidly:

1. Větší výchylky popisujeme velkými písmeny, malé výchylky můžeme označit malými písmeny
2.  První negativní kmit pod isolinii, před kmitem R je vždy popsán jako Q(q) a  zároveň v komplexu QRS je vždy jen jedno Q (q).
3. První pozitivní kmit nad isolinii je vždy popisován jako R (r).  
4. Negativní kmit (od isolinie) za prvním pozitivním kmitem se označuje jako S (s).
5. Je-li přítomno více pozitivních kmitů (rozeklané QRS komplexy), pak první označíme jako R (r) a další jako R'(r'), R''(r'') atd. To samé platí pro negativní kmity následujícími za pozitivními kmity, to jest S (s), dále S' (s'), poté S''(s'') atd.
6. 6.Protože může nastat situace kdy se vyskytuje pouze jeden negativní kmit a žádný pozitivní ,nelze určit jetli se jedná o Q nebo S, proto se konsensem určilo, že takový komplex se bude nazývat QS.

Tvary QRS komplexů

8. ST úsek

ST úsek reprezentuje fázi plateau komorové svaloviny. V myokardu fyziologicky nedochází k žádným elektrickým změnám. Proto je normálně úsek mezi QRS komplexem a vlnou T v isoelektrické rovině. Počátek je s kmitem S a končí se začátkem vlny T. ST úsek popisujeme ve všech 12 svodech. Pátráme po elevaci (stoupání), nebo depresi (poklesu) křivky v ST úseku pod isoelektrickou linii. 

Elevace je považována za normální pokud:

•  ve svodu I., II., III., aVR, aVL, aVF nepřesahuje 0,1 mV
•  ve svodu V1–V6 nepřesahuje 0,2 mV.

Deprese pod isoelektrickou linii je vždy patologická.

Popis rozdílu elevace a deprese ST úseku

Možné druhy elevaci a depresí ST úseku

Vlevo nahoře se všimněte Pardeeho vlny

Pro úvod do hodnocení ST úseku si zapamatujte: 

Z diagnostického hlediska lze v ST úseku snadno rozeznat transmurální infarkt myokardu, který se vyznačuje přítomností tzv. Pardeeho vlny, kdy QRS přechází bez poklesu do T vlny. Celkově je popisován jako STEMI (ST elevation myocardial infarction).

 9. Vlna T

T vlna reprezentuje na EKG záznamu repolarizaci komorového myokardu.  Sledujeme výšku, tvar v jednotlivých svodech, polaritu v jednotlivých svodech a tzv. konkordanci.

Podle výšky:

• v končetinových svodech < 5mm
• v hrudních svodech < 15mm

Podle tvaru:

Typy tvaru vlny T

Podle konkordance:

Vlna T je  konkordantní pokud má stejnou polaritu jako nejvyšší kmit QRS komplexu Pokud tomu tak není, popíšeme vlnu jako dyskordantní, bez ohledu na to ve který mse nachází svodu. 

Podle polarity:

•  I,II a V3-V6 vždy pozitivní a konkordatní,
• ve III svodu může být negativní a musí být konkordatní
• v aVR musí být negativní
•  jinak může být variabilní polarita, nicméně i ve zbylých svodech musí být konkordatní.

10. QT interval

QT interval měří vzdálenost od začátku komorového QRS komplexu po konec vlny T. Celková délka odpovídá trvání depolarizace a repolarizace komorové svaloviny. Normální hodnoty jsou od 250 ms - 500ms ( 6 malých čtverců - 2,5 velkých čtverců). Jiné hodnoty svědčí nejčastěji pro chybu v provedení vyšetření nebo hodnocení EKG.

Hodnota QT intervalu je vysoce závislá na srdeční frekvenci proto se pro hodnocení QT používá tzv. korigovaná QT( QTc) ta přesněji určuje zda je ve vedení patologie. Nejčastější používána rovnice na přepočet je Bazzetova rovnice ,ale lze se setkat i s jinými. Téměř každý záznam EKG má vedle QT i QTc hodnotu již vypočítanou.

 QTc je prodloužený:

•  u mužů > 440ms
• u žen > 460ms
• U obou pohlaví QTc > 500ms (hrozí Torsades de Pointes)

QTc je zkrácený:

•  < 350ms (hrozí fibrilace komor a síní)

Některá léčiva mohou prodlužovat QT interval. Dochází tak ke zvýšenému riziku arytmií, především komorových fibrilací. 

Přechod z normální délky QT až po prodloužení nad 500ms a přechod do Torsád

Zkrácený a prodloužený QT interval

Ukázky typických patologií spojeným se změnami délky trvání QT intervalu