Zlomeniny - typy, klasifikace, hojení, vyšetření, léčba, praxe - anamnéza + vyšetření Klinika úrazové chirurgie FN Brno VLLP0532c Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. Zlomeniny •Zlomenina je porucha kontinuity kosti. Je způsobena překonáním elastických schopností tkáně tlakem, tahem nebo posunem. •mechanismus přímý nebo nepřímý • •Dle okolností vzniku je dělíme na úrazové, únavové a patologické. • •Obvykle je doprovázena poškozením měkkých tkání v okolí. •dle poškození kožního krytu je dělíme na otevřené a zavřené • Soubor:Patologicka zlomenina.jpg Humeral Shaft Fractures - Trauma - Orthobullets Klasifikace zlomenin •Podle mechanismu vzniku: • •kompresivní •impresivní •tahové •ohybové • Podle charakteru lomné linie: • •příčná •šikmá •spirální •tříštivá https://www.wikiskripta.eu/images/1/11/Fractures.png Klasifikace zlomenin •Podle vzájemného postavení ulomků •ad latus •ad axim •ad peripheriam •ad longitudinem • •Podle charakteru lomu – úplné, infrakce, vrbového proutku •Podle počtu úlomků •Podle lokalizace – epifýza, metafýza, diafýza • https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/2/2a/Metacarpal_fractures.jpg/800px-Metacarpal _fractures.jpg Klasifikace zlomenin •AO klasifikace: •Anatomická oblast 1-9 •Segment kosti 1-3 •Povaha zlomeniny A, B, C • • • •Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen •1958 Švýcarsko https://www.researchgate.net/profile/Jussi-Repo/publication/312220213/figure/fig1/AS:44966998682009 7@1484221087963/AO-classification-for-tibia-fractures-copyright-AO-Foundation-Published-with-permis sion.png Hojení zlomenin •je nutná dobrá vaskularizace a odpovídající imobilizace • •Primární hojení (angiogenní) •přímé prorůstání kostních buněk mezi úlomky • •Sekundární hojení (chondrodesmální) •tvorba svalku z vaziva nebo hyalinní chrupavky Poruchy hojení zlomenin •nesprávná repozice, nedosažení imobilizace •anémie, hypoproteinémie, poruchy výživy •infikovaný pakloub • •Pakloub (pseudoarthrosis) •vitální paklouby •hypertrofický, oligotrofický •avitální paklouby •dystrofický, nekrotický, defektní, atrofický Obsah obrázku rozmazání Popis se vygeneroval automaticky. hypertrofický Konzervativní léčba, sádrování, extenze 33 •3R: snaha o dokonalou Repozici, Retenci a Rehabilitaci •kostní tkáň se neustále Remodeluje •"zlomeninová nemoc" až Sudeckova algodystrofie • •nedislokované zlomeniny je třeba co nejdříve znehybnit sádrovým obvazem a to po dostatečně dlouhou dobu • •u dislokovaných zlomenin je provedena manuální repozice nejčastěji tahem za lokální anestezie a také provedena fixace Obsah obrázku osoba, interiér, postel Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku osoba, muž Popis se vygeneroval automaticky. repozice retence https://img2.sevt.cz/Files/_t_/Images/25041889000_800_800_wm_fit.jpeg Sádrové obvazy •slouží většinou ke konzervativnímu řešení zlomenin •k dočasné fixaci před nebo i po operaci •po sutuře šlach na jejich ochranu při hojení •při flegmóně končetin k omezení šíření infekce •analgeticky při těžkých distorzích • •korekce deformit; tvorba odlitků https://shop.intermed.de/out/pictures/master/product/1/Intermed_125127.jpg Sádrové obvazy •vždy se musí znehybnit kloub nad a kloub pod •vypodložení v celé ploše vatou •musí se nechat dobře vyschnout •první týden musí být sádra střižená • •alternativou jsou fixace z plastů (skelná vlákna a epoxidová pryskyřice) •případně z termoplastů, které stačí nahřát Zásady ošetření poraněného pacienta •Správná a časná imobilizace zlomenin • •Trauma protokol •Celkové zhodnocení, stručná anamnéza •Airway (krční límec), Breathing (hrudní drén), Circulation (krvácení) •Disability – neurologický stav (vědomí, reakce, zornice, končetiny) •Exposure – úplné obnažení, kontrola zad pacienta • Známky zlomenin •Nejisté •Hematom •Bolest •Functio laesa • •Jisté •Deformita, dislokace •Patologický pohyb •Krepitace • RTG – dvě kolmé projekce, oba sousední klouby CT – k samotnému průkazu nebo pro druhotné upřesnění První pomoc u zlomenin •Zavřené •Imobilizace po 2 sousední klouby •Repozice nejčastěji tahem •Naložení pánevního pásu •Pevný krční límec • •Někdy nutná vakuová matrace •Transport na vyšší pracoviště •Otevřené •Přibližná repozice tahem •Nezasouvat čnějící úlomky •Sterilní krytí, dezinfekce •Vakuová dlaha na končetinu • •Definitivní očištění až na sále •Naložení zevního fixatéru Obsah obrázku patro, interiér Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku obloha, světlo, den Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku text Popis se vygeneroval automaticky. vakuová dlaha zevní fixatér Obsah obrázku pohovka, interiér, postel, polštář Popis se vygeneroval automaticky. pevný krční límec pánevní pás Operační řešení zlomenin •umožňuje stabilní fixaci zlomenin •časnou rehabilitaci •snižuje riziko „zlomeninové nemoci“ •zvyšuje se riziko infekce •doba hojení kosti je o něco delší, protože začíná od operace • •je nutná šetrná operační technika, exaktní repozice, stabilní fixace •drenáž, časná mobilizace, pozdní zatěžování Osteosyntéza •snaha o stabilní spojení, které odolá přiměřenému zatížení •přísná asepse •časná za 6-8 h od traumatu •odloženě za 4-14 dnů po odeznění otoku • •Indikace: •otevřené II-III.st., nitrokloubní zlomeniny s dislokací, primárně nestabilní, s interpozicí měkkých tkání, mnohočetné, u starých pacientů, se současným postižením cév a nervů •Intraoseální •hřeb, Enderovy pruty, Kirschnerovy dráty • •Extraoseální •dlahy, samostatné šrouby, tahová cerkláž • •Zevní fixátor •jednorovinný, vícerovinný, kruhový Dle uložení OS materiálu https://www.jnjmedtech.com/sites/default/files/styles/crop_presets/public/2022-05/Ti%20Cannulated%2 0Adolescent%20Lateral%20Entry%20Femoral%20Nail%20Hero%20%232_Resize_0.jpg?itok=BgyDDdJE intramedulární hřeb dlouhý femorální cca 10 mm https://brasselerusamedical.com/wp-content/uploads/sites/8/2022/02/KWire-XSharp.png Kirschnerovy dráty cca 2 mm široké Cobalt Chrome Guide Wires samostatný šroub kanylovaný, headless, 3,5 mm https://www.jnjmedtech.com/sites/default/files/styles/crop_presets/public/2022-05/3.5MM%2C%204.5MM% 20LOCKING%20COMPRESSION%20PLATE%20LCP%20866%20-%20Copy.jpg?itok=1mPZ7jya přímá LCP dlaha locking compression plate preformovaná dlaha mediálně na distální tibii VA LCP volárně na distální radius variable angle https://www.aysam.com.tr/aysam/schanz-screw-cancellous-aysam.jpg Hřebík Steinmann. Plošný, trojúhelníkové hrot, ocelový hrot Průměr 6 mm. Schanzův šroub Steinmannův hřeb https://img.medicalexpo.com/images_me/photo-mg/79814-15479985.jpg https://www.jnjmedtech.com/sites/default/files/styles/crop_presets/public/2022-05/External%20Distal %20Radius%20Fixator%20HERO%20%281%29%20-%20Copy.jpg?itok=W6Zhj7Sp https://mriquestions.com/uploads/3/4/5/7/34572113/orthopedicexternal-fixator_orig.jpg jednorovinný vícerovinný kruhový Dle výsledné stability osteosyntézy •Absolutní stabilita •šrouby •dlahy • •Relativní stabilita •K-dráty •Hřeby • •nejčastěji u ORIF •bez svalku • • •minimální pohyb •potencuje tvorbu svalku Kirschnerovy dráty (K-dráty) •riziko migrace drátů https://assets.cureus.com/uploads/figure/file/251601/lightbox_d30e01c0ff4c11eb9cfa6360afb68ac3-ligh tbox_51c47cc0db2011eb99c69d85a0ab591a-K-WIRE-CUREUS.png Šrouby •interfragmentární komprese • •solidní •kanylované • •spongiózní •kortikální • •úhlově stabilní šrouby • Obsah obrázku doprava, kolo Popis se vygeneroval automaticky. Dlahy •kompresivní •DCP • •LCP • • •úhlově stabilní • • Obsah obrázku zbraň, nástroj Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku doprava, kolo Popis se vygeneroval automaticky. Obsah obrázku kovové nádobí, pant Popis se vygeneroval automaticky. neutralizační rekonstrukční preformované Hřeby •antegrádně x retrográdně •neomezují cévní zásobení kosti •předvrtaně x nepředvrtaně •musí se vždy zajistit • •rychlé, jednoduché •péče o měkké tkáně •menší stabilita než dlaha •zlomení hřebu, šroubů https://www.researchgate.net/profile/Kevin-Tetsworth/publication/312622896/figure/fig3/AS:453921765 367810@1485234790984/Radiographic-intramedullary-nail-images-A-Statically-locked-tibial-nail-to-sta bilize.png Zevní fixace •vnější konstrukce, zavedení minimálního množství kovu do tkání •Schanzovy šrouby, Steinmannovy hřeby • •otevřené, infikované, polytraumata – do doby definitivní osteosyntézy • • https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/7/7c/External_Fixator_Prospon_%28Cooperation_VSB_-_T echnical_University_and_MEDIN%29.png https://www.acumed.net/wp-content/uploads/2017/11/HW-External-Fixation-System-Hero.jpg Otevřené zlomeniny •zlomenina komunikuje s vnějším prostředím • •klasifikace dle Tscherneho: I.malá rána s kontuzí kůže, probodnutí kostním úlomkem II.rána (cca 2cm) s ohraničeným zhmožděním kůže a tkání, malá kontaminace III.silně kontaminovaná rána, rozsáhlé pohmoždění tkání, nervové a cévní léze IV.totální nebo subtotální amputace • Otevřené zlomeniny •klasifikace dle Gustilo-Andersona 1.do 5 cm kostním fragmentem, malá kontaminace 2.více než 5 cm zevním násilím, zhmoždění svalovina 3.rozsáhlé postižení kůže a svalstva, nervů, cév, ischémie • a)kožní kryt lze rekonstruovat b)nelze rekonstruovat, kost obnažená c)porušeno arteriální zásobení, riziko amputace Otevřené zlomeniny •nutné ošetření do 6ti hodin od úrazu •dokonalé vyčištění rány, provedení debridement •imobilizace a stabilizace zlomeniny • •rekonstrukce kožního krytu •definitivní osteosyntéza po zhojení měkkých tkání • •ATB profykalticky, komplikací jsou infekce, prodloužené hojení • Komplikace léčení zlomenin •Časné komplikace: •poranění svalů, cév, nervů, tělních dutin a orgánů •Kompartment syndrom • •Pozdní komplikace: •Sudeckův algodystrofický syndrom Kompartment syndrom •soubor příznaků ze zvýšení tlaku v uzavřeném anatomickém prostoru •vede k vaskulárním okluzím a působí lokální ischemii • •kompartment • = prostor vymezený skeletem a fascií nebo mezisvalovými septy https://www.researchgate.net/profile/Jussi-Repo/publication/312220213/figure/fig3/AS:44966999101440 0@1484221088037/Cross-sectional-view-of-the-leg-and-its-muscle-compartments.png pokud překročí intrafasciální tlak 30-40 mmHg •zvyšování odporu, který musí krev překonat •kolabují stěny žil •klesá arterio-venozní gradient kyslíku a živin •horší výživa tkání vede k poruše jejich funkce až k nekróze •krevní stázou dochází k přestupu tekutiny do intersticia • •tlak se nadále zvyšuje –> circulus vitiosus Klinické příznaky •bolesti v postižení oblasti nereagující na analgetika •poruchy cítivosti - parestezie, dysestezie až anestezie •edém periferie, později edém celé končetiny •porucha motoriky; mohou vyústit ve svalové kontraktury • •rozvoj celkových příznaků z ischemie svalů: myoglobinurie, selhávání ledvin veducí až ke smrti •pulzace na periferii může být zachovaná i v pokročilém stadiu! (systolický tlak krve překoná intrafasciální tlak) Lokalizace kompartment syndromu •končetiny, nejčastěji bérec •břicho •pánev •hrudník •určitou analogií je i konus syndrom při intrakraniálním zvýšení tlaku Etiologie kompartment syndromu •zvýšený tlak uvnitř kompartmentu (zlomeniny, záněty, krvácení) •útlak zvenčí (nevhodná sádrová fixace, zjizvení kůže popáleninami) •zmenšení objemu prostoru (přílišný tah za končetinu) •chronický kompartment syndrom u aktivních sportovců • •přední tibiální syndrom (n. peroneus prof.) •zadní tibiální syndrom (n. tibialis) Diagnostika kompartment syndromu •neustálé povědomí o závažnosti vzniku této komplikace •anamnesticky přítomnost rizikových faktorů, mechanismů úrazu •klinické příznaky •pomocná vyšetření a invazivní monitoring intrafasciálních tlaků jsou možná, ale ne častá; je spíše nutné vzniku předejít než jej objevit • •„Agieren, nicht reagieren.“ •v momentě, kdy vás kompartment syndrom napadne, už je třeba jednat Terapie kompartment syndromu •cílem snížení intrafasciálního tlaku před vznikem ireverzibilních změn •odstranění všech vyvolávajících příčin, uvolnění sádry, obvazu • •konzervativně: •ledování, elevace, antiedematózní terapie, antiflogistika • •chirurgicky: •včasné provedení fasciotomie, protětí všech svalových sept https://www.uptodate.com/contents/images/SURG/70951/Twoincisionlegfasciotomy.jpg https://www.researchgate.net/profile/James-Stannard-2/publication/46123066/figure/fig1/AS:276889500 438535@1443027009735/The-two-incision-fasciotomy-technique-showing-the-lateral-and-medial-surgical- incisions.png Sudeckův algodystrofický syndrom •neurocirkulační onemocnění, zejména na končetinách •po úrazech, zlomeninách, zánětlivých procesech •nepřiměřená bolest, otok a ztuhlost • •místní bolest, změna barvy kůže, teploty, nadměrná potivost, otok •nejčastěji po zlomenině zápěstí, hlezna •alodynie (bolí i obvykle nebolestivé podněty), hyperalgézie •někdy pomáhá morký obklad, vyhnout se tření o oblečení Sudeckova algodystrofie •akutní stadium – hyperemie, otok, teplá lesklá kůže, 2-8 týdnů •zánět, venostáza, na RTG prořídnutí skeletu • •dystrofie – ústup otoku, snížení bolesti, kůže lesklá, cyanotická •cyanóza, ztráta ochlupení, chladná kůže, atrofie svalů, skvrny na RTG • •atrofie – svalová atrofie, difuzní osteoporóza na RTG •ireverzibilní atrofie s těžkým funkčním deficitem, fibróza, nebolestivá • Prevence a léčba algodystrofie •aktivní cvičení všech neimobilizovaných kloubů •je nutná exaktní repozice a správná fixace zlomeniny • •úprava imobilizace, rehabilitace •vegetativní blokády, anxiolytika, sedativa, kortikosteroidy •úprava kontraktur, blokáda sympatiku Přidružené jevy •nervová dystrofie – způsobena poraněním nervů, projevuje se u ochrnutých končetin, často sympatikus, vyvíjí se s něj Sudeckův sy •kauzalgie – bolesti při neúplném poranění nervů, vyvolané dotykem, změnou teploty, osvětlení, hlukem; neurotičtí pac.; tp. sympatektomie •poúrazové hyperpatie – bodavé bolesti celé končetiny, ruší spánek •infekce •prodloužené hojení – prodloužení konz. tp., operace, spongioplastika •malunion – zhojení v nesprávném postavení, indikuje se operace • Anamnéza •VVV pohybového systému, familiární výskyt onemocnění •přidružená onemocnění, užívané léky, operace, úrazy v minulosti •NO: aktuální potíže, jejich lokalizace, charakter (začátek, délka, trvání) • •bolest: •délka trvání, frekvence výskytu, akutní x chronická, charakter •kožní x hluboká x viscerální, místní, přenesená, kořenová, fantomová •vyvolávající podnět, úlevový mechanismus, teplo x chlad •hodnocení dle VAS stupnice (Visual Analog Scale 1-10) Objektivní vyšetření •5P – pohled: •celkové vyšetření pacienta: hlava, krk (C páteř), hrudník, břicho, páteř, HKK, DKK, pánev a status presens localis (detaily poraněné lokality) •somatotyp, stav výživy, charakter a trofika kůže; případné deformity •držení postižené krajiny •otok: lokální, generalizovaný, decollement (tekutina nad fascií) •tekutina v kloubu: serózní, sanguinolentní, purulentní • Objektivní vyšetření •Poslech: plíce (PNO, fluidothorax), peristaltika; i distančně •Poklep: (hrudník, břicho), na trnové výběžky obratlů •Pohmat: povrchní, hluboká •Per rectum: součást celkového chirurgického vyšetření; při poranění kostrče, pánve a výtoku krve z konečníku Funkční vyšetření •rozsah pohybu – S, F, T, R •stabilita – stabilní, subluxace, luxace •laxita, hypermobilita, ztuhlost •svalová kontraktura •hodnocení svalstva • •postoj, chůze •síla končetin, zvedne x nezvedne • Zobrazovací metody •RTG – vždy minimálně ve dvou rovinách • •CT – upřesnění u nitrokloubních, tříštivých, zlomenin páteře • •MRI – určení diskoligamentózního poranění u zlomenin páteře • •PET – nádory skeletu; osteomyelitida • Rehabilitace •léčba pohybem – zlepšení svalové síly a rozsahu pohybu • •fyzikální terapie – analgezie, hojení, příprava ke cvičení •masáže •elektroléčba •magnetoterapie •ultrazvuk •laser Zdroje •https://www.wikiskripta.eu/w/Typy_zlomenin_a_jejich_dislokace •https://www.wikiskripta.eu/w/Pakloub •https://www.jnjmedtech.com/en-US/companies/depuy-synthes •https://www.ortimplant.com/ortimplant/plate-screws-small-fragment/ •https://www.wikiskripta.eu/w/Sudeck%C5%AFv_algodystrofick%C3%BD_syndrom • • •