Základní koagulační testy J. Zavřelová Dělení testů testy globální  postihují celý systém (i více) testy skupinové (screening)  postihují určitou část koagulačního systému  umožňují odlišení poruch vnitřní a vnější cesty a přeměny fibrinogenu testy speciální  vyšetřují jednotlivé složky systémů XIIa FIX FVIIa-TF XIa FIXa FVIIIa FVIII FX FXa FVa FV FII fibrinogen FIBRIN FIIa APTT APTT PT TT Protrombinový test - PT tromboplastinový test dle Quicka monitoruje zevní koagulační systém  FF VII, X, II, V a fibrinogen sledování času tvorby fibrinu po přídavku Ca2+ tromboplastinu k vyšetřované plazmě reagencie Ca2+ tromboplastin (různý původ)  Ca2+ (CaCl2)  TF (tkáňový faktor)  PL (fosfolipidy) Aktivace kontaktem XII, PK HMWK XI IX VIII Tkáňový tromboplastin + Ca2+ VII X V II I (fibrinogen) Fibrin Fibrinové koagulum XIII Vyjadřování výsledků PT koagulační čas v sekundách ( čas normálu) poměr R = čas vyš. plazmy/ čas normálu INR (mezinárodní normalizovaný poměr) INR=RISI - pro léčbu kumariny  % normální koagulační aktivity - odečtení z kalibrační křivky  % zlomek normální hodnoty (100% = 1,0) Kalibrace PT kalibrační materiál  směsná normální plazma  komerční kalibrační plazma (100%) stanovení času normálu pro výpočet R, INR  průměr opakovaných měření  pro každý přístroj vyšetření různých ředění kalibrační plazmy v případě vyjadřování výsledků v %  100%, 50%, 25%, 12,5%  log/log závislost International Normalized Ratio (INR) mezinárodní normalizovaný poměr INR = RISI vyjadřování PT při léčbě kumariny ISI = international sensitivity index  mezinárodní index citlivosti  vyjadřuje citlivost daného tromboplastinu stanovenou vůči mezinárodnímu standartnímu tromboplastinu  hodnota ISI stanovena  pro každou šarži reagencie  výrobcem reagencie  ISI < 1,5 International Normalized Ratio (INR) vyjadřování výsledků pouze při léčbě kumariny zajišťuje standardizaci testu umožňuje porovnání výsledků PT  z jednotlivých laboratoří  testované různými reagenciemi Stanovení ISI Testovaný tromboplastin log t log t WHO-ref.tromboplastin směrnice ISI = 1,2 Vyšetření PT: 25 pacientů (minimálně) -léčených kumariny -v terapeutickém rozmezí 5 normálů 10 103 103 Indikace vyšetření PT základní koagulační test předoperační vyšetření krvácivý stav léčba kumariny podezření na patologický inhibitor Příčiny prodloužení PT defekt faktorů vnějšího systému patologický inhibitor  specifický  nespecifický nedostatek vit. K kumariny heparin (dle typu a dávky, dle citlivosti reagens) FDP novorozenec Defekty faktorů vrozený  defekt FF II, V, VII a X získaný  snížená syntéza  zvýšená spotřeba  zvýšené ztráty Normální hodnoty a terapeutický rozsah Normální hodnoty  koagulační čas = cca 11 – 15 s (dle typu a šarže reagencie)  poměr R = 0,8 – 1,2  % normální aktivity = 70 – 120 %  %zlomek normální hodnoty = 0,7 -1,2 Terapeutický rozsah  INR = 2,0 – 4,0 (dle klinické indikace)  %, % zlomek NH  liší se dle šarže reagencie  nejsou vhodné pro monitorování léčby!!!! Požadavky na PT reagencii citlivost k defektům faktorů citlivost na kumariny (ISI < 1,5) stabilita snadná manipulace citlivost k heparinu citlivost k inhibitorům Aktivovaný parciální tromboplastinový test - APTT monitoruje vnitřní koagulační systém  PK, HMWK, FF XII, XI, IX, VIII ale i X, II, V a fibrinogen sledování času tvorby fibrinu po přídavku aktivátoru, parciálního tromboplastinu a Ca2+ k vyšetřované plazmě reagencie  aktivátor (silica, kaolin, kys. elagová..)  parciální tromboplastin (kefalin=fosfolipidy)  Ca2+ (CaCl2) Aktivace kontaktem (+ PL + Ca2+) XII, PK HMWK XI IX VIII Tkáňový tromboplastin + Ca2+ VII X V II I (fibrinogen) Fibrin Fibrinové koagulum XIII Vyjadřování výsledků APTT koagulační čas v sekundách ( čas normálu) poměr R = čas vyš. plazmy/ čas normálu Normální hodnoty koagulační čas = cca 27 – 40 s  závisí na typu a šarži reagencie poměr R = 0,8 – 1,2  nezávisí na typu reagencie Kalibrace APTT kalibrační materiál  směsná normální plazma  komerční normální plazma stanovení času normálu pro výpočet R  průměr opakovaných měření  pro každý přístroj Indikace vyšetření APTT  základní koagulační test  předoperační vyšetření  krvácivý stav  léčba heparinem (UFH) terapeutické rozmezí  závislé na typu reagencie  citlivé reagencie R = 2,0 – 5,0  méně citlivé R = 1,5 – 3,0  podezření na patologický inhibitor Citlivost různých typů APTT na heparin 0 2 4 6 8 10 0 0,2 0,3 0,4 0,5 0,6 0,7 0,8 heparin IU/ml aPTT-R 1. 2. Příčiny prodloužení APTT  defekt faktorů vnitřního systému  patologický inhibitor  specifický  nespecifický  heparin  kumariny  FDP  novorozenec  arteficiálně (odběr, zpracování) Defekty faktorů vrozený  hemofílie A, hemofílie B, defekt FF XII, XI, PK, HMWK, vWF získaný  snížená syntéza  zvýšená spotřeba  zvýšené ztráty Požadavky na APTT reagencii citlivost k defektům faktorů citlivost na heparin citlivost k LA  množství PL  optimální zastoupení PL stabilita snadná manipulace Klinický význam PT a APTT screening hypokoagulace  prodloužení základních koagulačních testů vyšetření hyperkoagulace  nutné provedení speciálních testů  zkrácení časů APTT (málo citlivé)  v porovnání s předchozím výsledkem  za vyloučení arteficiálního ovlivnění při odběru  PT není citlivé Korekční testy  sledování korekce (zkrácení) PT, APTT po přídavku normální plazmy (směs 1:1)  prodloužení se koriguje - defekt faktorů  prodloužení se nekoriguje/jen částečně koriguje - přítomnost inhibitoru  specifického  nespecifického Trombinový test - TT,TČ monitoruje třetí fázi koagulace vyšetření poruch štěpení fibrinogenu trombinem sledování času tvorby fibrinu po přídavku trombinu k neředěné vyšetřované plazmě reagencie - trombin (nízká koncentrace) vyjadřování výsledků  koagulační čas v sekundách (norma < 18 - 25 s)  poměr R Aktivace kontaktem XII, PK HMWK XI IX VIII Tkáňový tromboplastin + Ca2+ VII X V II I (fibrinogen) Fibrin Fibrinové koagulum XIII Příčiny prodloužení TT hypo-, afibrinogenémie dysfibrinogenémie heparin FDP jiné patologické inhibitory (myelom, revmatoidní artritida) novorozenec Reptilázový test test s trombinu podobným enzymem reptilázou jed hada Bothrops atrox na rozdíl od trombinu není ovlivněn heparinem vyjadřování výsledků  koagulační čas v sekundách (norma < 18 -25s) klinický význam  stejný jako TT s výjimkou vlivu heparinu Fibrinogen (Fbg) základní koagulační test metody stanovení fibrinogenu  funkční - vyšetření schopnosti přeměny na fibrin (metoda dle Clause)  vyšetření množství (LIA, EID) metoda dle Clause  sledování času tvorby fibrinu po přídavku nadbytku trombinu k ředěné vyšetřované plazmě  reagencie - trombin (vysoká koncentrace) Kalibrace fibrinogenu vyjadřování výsledků v g/l (norma 1,8 - 4,2 g/l) odečet z kalibrační křivky (log/log závislost) kalibrace  komerční kalibrační plazmy  vyšetření různých ředění omezení metody -nutnost opakování vyšetření  u nízkých hladin Fbg (menší ředění a přepočet)  u vysokých hladin Fbg (větší ředění a přepočet) Fibrinogen - klinický význam Snížení vrozené hypo-, afibrinogenémie těžké poruchy jaterního parenchymu (syntéza) zvýšená spotřeba (DIC) zvýšené ztráty trombolytická léčba dysfibrinogenémie Fibrinogen - klinický význam Zvýšení těhotenství zánět nádorová onemocnění stavy po operaci Neředěná plazma obsahující: fibrinogen antitrombiny heparin FDP... trombin Čas koagulace závisí na zbytkové aktivitě trombinu Trombinový čas trombin ředěná plazma (méně Fbg, antitrombinu…) Fibrinogen Čas koagulace závisí na koncentraci fibrinogenu Kontroly kvality (rutinní koagulace) interní kontroly kvality  kontroly s deklarovaným rozmezím  výsledky měření v deklarovaném rozmezí  kontroly preciznosti v čase  shoda mezi výsledky opakovaných měření stejného kontrolního materiálu  porovnatelnost přístrojů  shoda mezi výsledky měření na různých přístrojích externí kontroly kvality