Ovariální a menstruační cyklus BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii Ústav zdravotnických věd Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. 2 Ovariální cyklus 3 Gougeon A. Dynamics of follicular growth in the human: a model from preliminary results Hum Reprod 1986; 1(2): 81-87. Klasický model vývoje folikulů Baerwald AR et al. A new model for ovarian follicular development during the human menstrual cycle. Fertil Steril 2003;80:116–122. Nový model vývoje folikulů 5 Řízení ovariálního cyklu 6 • Positivní zpětná vazba estradiol/LH  Hypothalamus (kisspeptin)  Hypofýza (zvýšení počtu receptorů GnRH) „Peak“ LH Gynekologická endokrinologie Změny koncentrace pohlavních hormonů během MC hypotalamus • gonadoliberin hypofýza • gonadotropiny: folikulostimulační hormon, luteinizační hormon • prolaktin ovaria • steroidní hormony • estrogeny: estradiol, estriol, estron • gestageny: progesteron • androgeny: testosteron, dihydrotestosteron, androstendion • ovariální peptidy • inhibin, aktivin Gynekologická endokrinologie Endokrinní orgány a jejich hormony • biologický poločas 2-4 min • ovlivňuje pulsatilní výdej LH a a FSH • při pulsatilní sekreci zvyšuje tvorbu vlastních receptorů (up regulace), při kontinuálním podání nebo po aplikaci analog s dlouhým biologickým poločasem down regulace • snížení frekvence GnRH snižuje sekreci LH a zvyšuje sekreci FSH Gynekologická endokrinologie Gonadoliberin (GnRH) • růst granulózových buněk ovaria • tvorba aromatázy • přeměna androgenů na estrogeny • růst folikulů Gynekologická endokrinologie Folikulostimulační hormon (FSH) • proliferace buňek theca interna • syntéza androgenů • zrání Graafova folikulu • tvorba progesteronu • peak LH – ovulace Gynekologická endokrinologie Luteinizační hormon (LH) • laktogenní účinek • během MC se hladina nemění • koncentrace prolaktinu zvýšena ve spánku • zvýšená sekrece při stresu, hypoglykemii, taktilních podnětech • jeho produkci snižuje dopamin • zvýšená sekrece prolaktinu způsobuje anovulační cykly • vyšší koncentrace : poruchy MC, oligomenorrhoea až amenorrhoea Gynekologická endokrinologie Prolaktin • estradiol, estriol, estron • stimulační a proliferační účinek na pohl. orgány, sekundární pohl. znaky • hlavní cílový orgán je endometrium – proliferace • proliferace poševní sliznice, tvorba glykogenu, pH pochvy • růst a větvení mlékovodů • vliv na sacharidový, lipidový, kalciový, minerální metabolismus, ŠŽ • brání vzniku osteoporózy, podpora uzávěru epifyzárních štěrbin Gynekologická endokrinologie Estrogeny • progesteron • vznik hlavně ve žlutém tělísku, dále v thékálních buňkách folikulu, placentě, nadledvinách • sekreční přeměna endometria • příprava na těhotenství a jeho udržení • relaxace hladkých svalů (děloha) • termoregulace (vzestup bazální teploty ve 2. pol. menstr. cyklu) Gynekologická endokrinologie Gestageny • testosteron, dihydrotestosteron, androstendion • 60 % vzniká v ovariu, 40 % suprarenální původ • axilární a pubické ochlupení • udržují libido • prekursor estrogenů Gynekologická endokrinologie Androgeny • regulace hypotalamo-hypofýzo-ovariální osy • inhibin – snižuje sekreci FSH • aktivin – zvyšuje počet receptorů pro FSH, zvyšuje produkci FSH Gynekologická endokrinologie Ovariální peptidy • začátek MC 2-3 dny před začátkem menstruačního krvácení • stoupá koncentrace FSH • zvýšená koncentrace FSH, facilituje růst folikulů • rostoucí folikuly – množení granulózových buněk • granulózové buňky produkují E a P • E2/gonadotropiny – negativní zpětná vazba • kompetice folikulů o FSH Neurohormonální řízení ovariálního cyklu • výběr dominantního folikulu – zvýšená produkce E2 • vysoká hladina E2 zprostředkovává preovulační vzestup FSH a LH • vzestup LH spouští uvolnění oocytů z GF • stimulační vliv LH na corpus lutheum – produkce P a E2 • zánik žlutého tělíska, snížení produkce P a E2 • morfologické změny v endometriu – menstruace • stoupá FSH a facilituje novou kohortu antrálních folikulů Neurohormonální řízení ovariálního cyklu ̶ glykoprotein ̶ transformující růstový faktor TGF-beta ̶ u ženy produkován v buňkách granulózy ̶ u muže produkován Sertoliho buňkami ̶ MIH (Müllerian inhibiting hormone) ̶ MIS (Müllerian inhibiting substance) ̶ MIF (Müllerian inhibiting factor) Stanovení ovariální reservy AMH (Anti-müllerian hormone) ̶ regulační funkce v gonádách ̶ diferenciace reprodukčního ústrojí ženy ̶ diferenciace reprodukčního ústrojí muže ̶ vazba s gonadálními steroidy ̶ vliv gonadotropinů, inhibinů Stanovení ovariální reservy AMH (Anti-müllerian hormone) Lie Fong S et al. Serum anti-mullerian hormone levels in healthy females: a nomogram ranging from infancy to adulthood. J Clin Endocrinol Metab; 97:4650–4655. Stanovení ovariální reservy AMH (Anti-müllerian hormone) referenční interval ND – 12,6 ng/mL 1 ng/mL = 7,14 pmol/L faktory ovlivňující hladinu AMH počet folikulů v ovariu!!! fáze cyklu (Wunder et al., 2007) hormonální kontracepce (Deb et al., 2012) blokáda GnRH-analogy (Su et al., 2013) Stanovení ovariální reservy AMH (Anti-müllerian hormone) Stanovení AMH je spolehlivým měřítkem ovariální reservy a zásadním přínosem pro vyšetření a léčbu poruch plodnosti. Menstruační cyklus Gynekologická endokrinologie Menstruační cyklus Fyziologický menstruační cyklus eumenorea ̶ 28 ± 3-5 dnů ̶ Krvácení 3 – 5 dnů ̶ Krevní ztráta 1 ml/kg hmotnosti ̶ Pseudomenstruace – krvácení bez ovulace ̶ Datace endometria 29 Hormonální regulace v graviditě Hormony v průběhu gravidity • adaptace metabolismu matky na zvýšené energetické nároky a na potřeby plodu • významný energetický zdroj pro plod • deficit způsobuje závažnou růstovou retardaci plodu • syntéza hPL – nejvýznamnější metabolické aktivity placenty, detekujeme od 3. týdne těhotenství • syntéza hPGH – mnohem nižší, ale stává se během těhotenství hlavním růstovým hormonem u matky, není uvolňován do fetálního oběhu Hormonální regulace v graviditě Placentární hormony • stoupá produkce estrogenů, ty antagonizují progesteron, který doposud těhotenství udržoval • estrogeny indukují expresi oxytocinových receptorů na děloze • progesteron indukuje kolagenázu – změkčení cervixu • oxytocin (hypotalamus) – děložní kontrakce Příprava mateřského organismu k porodu Závěr Pro pochopení poruch menstruačního cyklu a gynekologických endokrinopatií je třeba znát fyziologii ovariálního cyklu.