Plánované rodičovství Ústav zdravotnických věd Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii Plánované rodičovství ̶ Metody plánovaného rodičovství umožňují párům rozhodnout o početí a výchově dítěte za co nejlepších podmínek ̶ každý má právo rozhodnout se, zda a kdy mít dítě (prohlášení OSN o lidských právech- 1968, Úmluva o právech dítěte - 1989) ̶ 85% párů, které mají nechráněný pohlavní styk spontánně otěhotní do 1 roku; Plánované rodičovství ̶ V současnosti rozlišujeme 3 typy intervencí, které zabraňují nechtěnému těhotenství: Antikoncepce - předchází oplodnění - před spojením pohlavních buněk Intercepce - předchází implantaci oplodněného vajíčka do endometria Interrupce - ukončí již probíhající těhotenství - NENÍ metodou antikoncepce! Antikoncepce ̶ Reverzibilní v.s. ireverzibilní ̶ Pearlův index: ̶ Dokonalé užití vs. běžné užití ̶ Reverzibilní formy dle účinnosti: 1. Dlouhodobé metody - implantáty a nitroděložní tělíska 2. Krátkodobé metody - pilulky, injekce, náplasti, vaginální kroužky 3. Bariérové metody Hormonální antikoncepce ̶ Mechanismus účinku: blokace ovulace utlumením hypotalamo-hypofyzární osy (progesteron snižuje frekvenci pulzní sekrece gonadoliberinu a blokují preovulační "LH peak", estrogen suprimuje sekreci FSH a brání normálnímu vývoji folikulů), v menší míře zahuštění cervikálního hlenu, snížená motilita vejcovodů, změna trofiky endometria. ̶ 2 typy: kombinovaná (estrogen+progesteron); gestagenní (pouze progesteron). Kombinovaná orální antikoncepce (COC) ̶ směs estrogenu a progestinu v tabletách, nejrozšířenější forma; ̶ estrogenní složka: ethinylestradiol, podle obsahu rozlišujeme preparáty na vysokodávkované (40-50 ug), nízkodávkované (30-37,5ug) a velmi nízce dávkované (15-20ug) ̶ Progestiny: různé typy • Reziduálně androgenní (norethisteron, levonogestrel) • Slabě nebo minimálně androgenní (desogestrel, gestoden) • Antiandrogenní (medroxyprogesteroacetát, cyproteronacetát, chlormadinonacetát) • Antiandrogenní a antimineralokortikoidní (drospirenon) ̶ Podle konstrukce: monofázické, bifázické, trifázické Kombinovaná antikoncepce ̶ Užívá se nejčastěji v režimu 21+7, tzn. 21 hormonálních tablet a 7 tablet s placebem nebo 7-denní pauza, kdy se dostaví pseudomenstruační krvácení, nízkodávkované preparáty a preparáty s drospirenonen se užívají dle schématu 24+4 ̶ Pauzu je možné i vynechat a krvácení tímto způsobem "odložit" - při opakovaném odkládání nakonec dojde samovolně ke krvácení z průniku ̶ užívání placebo tablet se pojí s vyšší compliance pacientek v porovnaní s pauzou Neperorální kombinovaná antikoncepce Antikoncepční náplast ̶ Transdermální systém, aplikuje se na hýždě, paži či břicho ̶ Hormony se vstřebávají kůží do krevního oběhu po dobu jednoho týdne, užívá se po dobu 3 týdnů, ve 4. týdnu se náplast vynechá a dojde k pseudomenstruačnímu krvácení ̶ Výhodou je vyšší compliance pacientek (není nutné každodenní podání = nižší riziko chyby, zapomenutí) ̶ Nevýhodou je snížená účinnost u pacientek s hmotností nad 90kg Neperorální kombinovaná antikoncepce Vaginální inzert (ring) ̶ Flexibilní plastový kroužek, zavádí se na 3 týdny do pochvy - využívá schopnost poševní sliznice efektivně vstřebávat pohlavní hormony ̶ V průběhu 4. týdne se kroužek vyjme a dochází k pseudomenstruačnímu krvácení ̶ Výhodou je nižší dávka hormonů potřebná k dosažení účinku, vynechání firstpass efektu jater a vstřebávání střevní sliznicí - minimalizace zažívacích obtíží ̶ Vyšší compliance - jednorázové zavedení 1x měsíčne - nižší riziko pochybení Kombinovaná antikoncepce Nežádoucí účinky ̶ Nejčastější jsou charakteru diskomfortu, neohrožují zdraví ̶ Bolesti hlavy, zvětšení či bolesti prsou, nervozita, zvýšení hmotnosti (pravděpodobnou příčinou je retence tekutin) ̶ Závažnější komplikace se vyskytují vzácně, např. U žen s predispozicí ̶ Migrény, emoční labilita, ztráta libida, gastrointestinální potíže, změny nálad ̶ Velmi vzácně se vyskytují potencionálně smrtící komplikace ̶ TEN, infarkt myokardu, hypertenze, CMP, zhoršení jaterních funkcí Kombinovaná antikoncepce Trombembolická nemoc ̶ Medializovaná problematika ̶ Nasazení COC vede k zvýšení hladin prokoagulačních faktorů (f II, VIII, X, fibrinogen), snížení inhibitorů srážení (protein S, antithrombin) ̶ U žen s rizikovou anamnézou nutné hematologické vyšetření k vyloučení trombofilních mutací ̶ Riziko je pořád signifikantkně nižší než u těhotných! Relativní riziko Incidence – 100 000/ rok Běžná populace 1 4-5 Těhotné ženy 12 48-60 COC 3 12-20 Leiden heterozygot 8 24-40 Leiden heterozygot + COC 30 120-150 Kombinovaná antikoncepce Absolutní kontraindikace (metodu nelze doporučit v žádném případě) ̶ Hluboká žilní trombóza a plicní embolie akutní nebo v anamnéze ̶ Stav po operaci s prolongovanou imobilizací ̶ SLE s pozitivními nebo neznámými protilátkami ̶ Trombofilní mutace (fV Leidenm deficit proteinu S, C a AT III, mutace prothrombinu) ̶ Kouření nad 35 let, >15 cigaret denně ̶ ICHS, IM nebo CMP v anamnéze nebo akutní ̶ Arteriální hypertenze >160/100 ̶ Migréna s aurou ̶ Těhotenství, šestinedělí, laktace Relativní kontraindikace (nelze doporučit s výjimkou stavů, kde nelze použít jinou metodu) ̶ Arteriální hypertenze 140-159/90-99 mmHg ̶ Migréna bez aury ̶ Kouření < 15 cigaret denně Kombinovaná hormonální antikoncepce Positivní účinky ̶ Snižuje riziko karcinomu ovarií ̶ Snižuje riziko karcinomu endometria ̶ Snižuje riziko kolorektálního karcinomu ̶ Snižuje riziko vzniku a rozvoje endometriózy ̶ Snižuje riziko PID ̶ Úprava cyklu ̶ Léčba dysmenorrhoey, premenstruačního syndromu ̶ Léčba hyperandrogenních symptomů – hirsutismus, akne…. ̶ Léčba menorhagií ̶ Hormonální substituce (předčasné ovariální selhání…) ̶ „Dlouhé cykly“ – spojitě 2-3 měsíce Gestagenní antikoncepce ̶ Obsahuje pouze progestin v různě vysoké dévce dle typu preparátu (tablety: desogestrel 0,075 mg/den, lynestrenol 0,5 mg/den, noresthisteron 0,3mg/den; injekce medroxyprogesteronacetát 150 mg/ 3 měs.) ̶ Vhodná pro ženy, u kterých je kontraindikována COC (kuřačky, diabetičky, kojící matky, ženy se zvýšeným rizikem TEN, s nemocemi jater, vysokým krevním tlakem, migrénou) ̶ Způsobuje amenorrhoeu – s výhodou u endometriózy, myomů apod. Gestagenní antikoncepce Perorální antikoncepce - minipilulky ̶ Užívá se kontinuálně každý den vždy ve stejnou dobu, přípustná odchylka užití pouze 3 hodiny! ̶ Navozuje trvalou amenorrhoeu, u 30% žen se vyskytuje nepravidelné špinění, u 10% žen prolongované krvácení - s délkou užívání se incidence krvácení snižuje ̶ Antikoncepce volby v laktaci - nemění zložení mléka ̶ NEMÁ protektivní vliv na kostní hmotu - nedoporučuje se u adolescentek a mladých žen Gestagenní antikoncepce Depotní medroxyprogesteronacetát (DMPA) ̶ Intramuskulární nebo subkutánní podání jednou za 3 měsíce ̶ Velice spolehlivý antikocenpční účinek, nehrozí chyba užívání (výhodné např. u mentálně retardovaných žen) ̶ Opožděný návrat fertility /10-18 měsíců po vysazení ̶ Hrozí snížení kostní denzity - reverzibilní 1-3 roky po vysazení Gestagenní antikoncepce Nežádoucí účinky ̶ Amenorrhoea (někdy žádoucí), nepravidelné krvácení až špinění, váhový přírustek, mastodynie, akné, změny nálad, deprese ̶ Nepravidelná menstruace i po vysazení ̶ Kromě karcinomu prsu nemá žádné absolutní kontraindikace Dlouhodobé metody ̶ tzv. LARC – "long acting reversible contraception" ̶ Nitroděložní tělíska a podkožní implantáty ̶ Výhody: ̶ dlouhodobý účinek (3 nebo 5 let), ̶ vysoká spolehlivost - nejčastější příčinou selhání antikoncepce je chyba užívání, kriziko které se u dlouhodobých metod výrazně snižuje ̶ téměř okamžitý návrat fertility po odstranění metody ̶ bezpečné, vhodné pro většinu žen - málo kontraindikací ̶ možné využití po porodu i v laktaci (neovlivňují zložení mateřského mléka https://www.mayoclinic.org/tests-procedures/mirena/about/pac-20391354 Nitroděložní tělíska ̶ malé plastové tělísko ve tvaru písmena "T" ̶ hormonální i nehormonální varianta ̶ zavádí se do dělohy ambulantně při plném vědomí ̶ nejvýhodnější metoda ve srovnání cena- spolehlivost-bezpečnost ̶ velice spolehlivé (PI 0,2) - vzácně se vyskytují případy selhání metody (dislokace tělíska, vypadení, koexistence tělíska a gravidity) Nitroděložní tělíska ̶ Nehormonální ̶ Mechanismus účinku: nejasný - působí v děloze jako cizí těleso - vyvolává aseptický zánět, přitahuje leukocyty, které ničí spermie, navíc ionty mědi spermie imobilizují, inaktivují akrozomové enzymy, čím zabraňují splynutí gamet. ̶ NÚ: delší a silnější menstruační krvácení ̶ Hormonální ̶ Mechanismus účinku: obsahuje Levonogestrel - uvolňuje se hlavně lokálně v děloze, zahušťuje cervikální hlen ̶ příznivě ovlivňuje trofiku endometria - slabší menstruační krvácení až amenorea ̶ dávka hormonů je mnohem nižší než u perorální antikoncepce - méně vedlejších účinků Nitroděložní tělíska ̶ Absolutní kontraindikace: ̶ Nevysvětlitelné krvácení z dělohy ̶ Probíhající pánevní infekce, puerperální sepse ̶ Vrozené vývojové vady a deformace dělohy ̶ POUZE u tělíska s hormonem: prokázaný nebo suspektní progesteron-dependentní nádor (ca prsu, čípku děložního, endometria) ̶ Relativní kontraindikace ̶ Promiskuita ̶ Děložní myomatósa ̶ Chronické či recidivující infekce pochvy ̶ POUZE u tělíska s mědí: alergie na měď, Wilsonova choroba, silné menstruační krvácení ̶ POUZE u tělíska s hormonem: anamnéza ca prsu, trombemoblická nemoc Dlouhodobé metody Implantát ̶ malá plastová tyčinka s obsahem Etonogestrelu, zavádí se podkožně na paži - hormony se uvolňují systémově ̶ Nejspolehlivější metoda antikoncepce (PI 0,05 – riziko selhání menší než u sterilizace!) ̶ Mechanismus účinku: tlumí ovulaci, zahušťuje cervikální hlen, ̶ Vhodné prakticky pro jakoukoliv ženu, jediná KI: ca prsu v anamnéze ̶ Není v ČR registrován Bariérové metody ̶ Zabraňují proniknutí spermií do dělohy ̶ Výhody: ̶ Nezastupitelné v ochraně před pohlavními nemocemi ̶ Lze kombinovat s jiným druhem antikoncepce ̶ Jediná forma antikoncepce pro muže ̶ Široce dostupné ̶ Lze užívat bez lékařského dohledu ̶ Nevýhody: ̶ Nižší spolehlivost (PI 14) souvisí zejména s chybami při užívání Bariérové metody ̶ Kondom ̶ Ženský kondom (femidom) ̶ Pesar, vaginální klobouček (doporučuje se kombinovat se spermicidy) "Přirozené" metody ̶ Metody bez vedlejších účinků, málo spolehlivé, vysoké nároky na techniku a sebekontrolu, četné pochybení, restrikce pohlavního styku po značnou část měsíce, ̶ Metoda neplodných dnů dle Ogina-Knause (PI 14-35) - výpočtem ̶ Billingova metoda - hodnocení tažnosti cervikálního hlenu ̶ Sledování bazální teploty - zvýšení v době ovulace o 0,5 °C, nutno měřit v leže v pochvě každý den (PI 1-3) ̶ Coitus interuptus – spolehlivost tak nízká, že se často za metodu antikoncepce vůbec nepokládá Ireversibilné metody ̶ Definitivní, nevratné řešení ̶ Vysoká spolehlivost (PI 0,1 pro ženy, 0,02 pro muže) ̶ Ideální pro stabilní dvojice po dosažení plánovaného počtu dětí ̶ Zákon č. 373/ 2011 Sb o specifických zdravotních službách: ̶ O sterilizaci ze zdravotních důvodů může požádat každý občan nad 18 let, je hrazena ze zdravotního pojištění ̶ O sterilizaci z jiných než zdravotních důvodů - na přání - může požádat každý občan nad 21 let ̶ K výkonu se přistoupí nejdřív za 7 (u zdravotní indikace) nebo za 14 dní (u sterilizace na přání) od podání písemné žádosti Ireversibilní metody Tubární sterilizace ̶ V celkové anestezii nejčastěji laparoskopicky (nebo z řezu, např. při sekci) ̶ Historicky přerušení (podvaz, klip) obou vejcovodů, dnes se preferuje oboustranná salpingektomie (snižuje riziko ca ovaria) Ireversibilní metody Vasektomie ̶ Podvaz chámovodů ambulantně v lokální anestezii 2. Intercepce ̶ "nouzová antikoncepce", "pilulka po" ̶ Indikováno při selhání (nebo nepoužití) jiné metody ̶ Levonogestrel – dvojí účinek: oddálení ovulace, která se inhibicí LH peaku posune o pár dnů, a narušení struktury endometria – brání nidaci oplodněného vajíčka, pokud k ovulaci už došlo - nutno užít do 72 hodin ̶ Ulipristal-acetát - selektivní modulátor pregesteronových receptorů, mechanismem účinku je oddálení ovulace – nutno užít do 120 hodin ̶ Nežádoucí účinky: GIT potíže, bolesti hlavy a břicha, opoždění menstruace 3. Interrupce ̶ Umělé přerušení těhotenství ̶ V ČR legální na žádost těhotné do 12.týdne ̶ Nejedná se o metodu antikoncepce, často se tak k ní ale přistupuje v zemích, kde je bezpečná antikoncepce nedostupná nebo ve srovnání s průměrným platem nesmírně drahá ̶ Přehnané zákonné restrikce vedou k potratové turistice a nelegálním abortem, které ohrožují život ženy Interrupce V ČR dostupné metody ̶ V I. trimestru (na žádost těhotné nebo ze zdravotní indikace): • Medikamentózně (Mifepriston+Misoprostol) • Chirurgicky (dilatace a kyretáž) • Chirurgicky (vakuumaspirací) ̶ V II. trimestru (POUZE ze zdravotní indikace matky nebo plodu): • Indukce abortu dle protokolu (Misoprostol) Závěr Spolehlivá antikoncepce je nejdůležitější metodou plánovaného rodičovství. Je třeba znát její principy, přínos i nežádoucí účinky.