Ústav zdravotnických věd Lékařské fakulty MU a FN Brno přednosta: prof. PhDr. Andrea Pokorná, PhD. Sestup pánevních orgánů BPZG0121 Ošetřovatelská péče v gynekologii Anatomie pánve Kostěná pánev • os coxae (os ilium, os ischi, os pubis) • os sacrum • os coccygis Svalové pánevní dno • diaphragma pelvis (prox.) • diaphragma urogenitale (dist.) Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Diaphragma pelvis Pars pubica • mediálně - od symfýzy k os coccygis Pars iliaca (párová) • laterálněji - od fascie MOI k os sacrum M. coccygeus + lig. Sacrospinosum • od spina ischiadica k os sacrum Funkce: podíl na závěsu pánevních orgánu, vylučování vlivu intra-abdominálního tlaku na orgány pánve uzávěrem pánevního východu Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Diaphragma urogenitale perineální membrána, diaphragma perineale, m. transv. perinei prof. Uložena pod diaphragma pelvis - od symfýzy ke kostrči Párová ligg. pubourethralia (ant.) • fixace uretry ke stydke kosti M. compressor urethrae (lat.) • dříve m. transversus perinei profundus - příčně pruhovaný sval Centrum tendineum perinei (post.) 1. m. bulbospongiosus (bulbocavernosus) 2. m. ischiocavernosus 4. m. transversus perinei superficialis 5. m. sphincter ani externus Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Močový měchýř • Funkce – shromažďování a vypuzování moči • Stěna – sliznice s přechodným epitelem a hladká svalovina • Svalová vlákna m. detrusor vesicae urinariae zevní: zado-přední smyčka vnitřní: předo-zadní smyčka Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Močová trubice, urethra • Dutý orgán, délka 30-50 mm, tloušťka 6 mm • Epitel – přechodný, vrstevnatý dlaždicový • Hladká svalovina m. sphincter urethrae internus (MSUI) - parasympaticus • Příčně pruhovaná svalovina m. sphincter urethrae externus (MSUE) - n. pudendus, volní kontrakce Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Děloha, uterus, metra • Hruškovitý tvar 7x5x3 cm corpus, istmus, cervix • Děložní stěna peri-metrium myo-metrium endo-metrium • Závěs v pánvi - široké vazy (ligg. lata) - lig. infundibulopelvicum (suspensorium ovarii) - lig. transversum cervicis (cardinale, parametrium) - oblé vazy (ligg. teres uteri, ligg. rotunda, chorda uteroinguinalis) - ligg. ovarii propria (chorda uteroovarica) - křížo-děložní vazy (ligg. sacrouterina) Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Pochva, vagina, kolpos • Dutý orgán - epitel, hladká svalovina • Fixace v pánvi rozdělena na tři etáže (angl. levels) - DeLancey, 1999 - první etáž (horní) - druhá, třetí (dolní) Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Pochva - level I. Příčný průřez • Fixace k pánvi - pubocervikální fascie (parakolpia) - arcus tedineus fasciae pelvis (ATFP) (zesílení fascie m. obturatorius internus) • Porucha závěsu – cystokéla (výhřez MM) - trakční cystokéla paravaginální defekt, utržení od ATFP, vymizení vag. postranních záhybů, zřasení stěny - pulzní cystokéla - roztažení v důsledku poruchy pevnosti poševní stěny, vyhlazení poševních řas Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen farmaceutických asistentů a farmaceutů,farmaceutických asistentů a farmaceutů, Parakolpia (pubocervikální fascie) farmaceutických asistentů a farmaceutů,farmaceutických asistentů a farmaceutů, Arcus tedineus fasciae pelvis (ATFP) Pochva - level II. Motýlovitý průřez – přední a zadní rohy • Fixace k pánvi - vpředu uretra se závěsem k symfyze, ATFP, m. levator ani (medio-laterálně) = tzv. hamaka z angl. hammock (houpací síť) - vzadu rectum a m. levator ani • Porucha závěsu - vpředu: hypermobilita uretrovesikální junkce = stresový únik moči - vzadu: rektokéla až enterokéla = výhřez konečníku, sigmatu Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Podpora uretry - tzv. hamaka Pochva - level III. Průřez tvaru písmene „U“ • Fixace k pánvi - vpředu – diaphragma urogenitale její přední část ligg. pubourethralia - laterálně – diaphragma pelvis m. levator ani - vzadu – diaphragma urogenitale (její zadní část) centrum tendineum perinei (mm. BC,IC,TPS, SAE) • Porucha závěsu rektokéla (distální typ) - funkce zejména udržení stolice (spíše doména chirurgie, proktolog) Anatomie a patofyziologie pánevního dna u žen Pochva - level III. DU - ligg. pubourethralia DP- m. levator ani DU- centrum tendineum perinei Sestup pánevních orgánů u žen Epidemiologie • Prevalence v populaci 31,0 - 46,0 % Samuelsson et al. 1999, Hendrix et al. 2002, Scherf et al. 2002 • Riziko operace během života 11,1 % data od 149 554 žen v USA (Olsen 1997) • Incidence hospitalizace pro prolaps 2,04 / 1 000 žen za rok (Mant et al. 1997) • Vzniká u všech žen, které rodily vaginálně • Často současně inkontinence 50 % má sestup přední stěny (cysto-uretrocéle) Sestup pánevních orgánů u žen Rizikové faktory • Věk - 10x častěji vyžadují konzultaci postmenopauzální ženy • Hysterektomie - incidence 0,2 – 43 % , častěji po vaginální hysterektomii • Rasa, životní styl, povolání - Švédsko 2,0 %, západní Afrika 13,0 % • Vaginální porod - symptomy 3,3 x častější u kvartipar než u primipar - excesivní roztažení a poranění hráze (episiotomie vs. ruptura) - operativní vaginální porod zvyšuje riziko - délka porodu a věk matky je rovněž signifikatní Sestup pánevních orgánů u žen Definice Porucha statiky pánevního dna orgán malé pánve pronikne rozšířeným urogenitálním hiátem: • descensus = sestup • prolapsus = výhřez Tři oddíly hiatus urogenitalis - přední oddíl = sestup uretry a močového měchýře - uretrokéla, cystokéla - střední = sestup dělohy / vrcholu pochvy - zadní = sestup sigmatu / rekta - enterokéla, rectokéla Sestup pánevních orgánů u žen Klasifikace 1 Klasická (klinická) klasifikace (Baden-Walker „halfway system“, 1972) I. st. – mírný - sestup intravaginálně „do půlky“ descensus II. st. – střední - sestup orgánu k introitu parciální prolaps III. st. – těžký – výhřez před introitus „o půlku“ subtotální prolaps VI. st. – těžký – úplný výhřez před introitus totální prolaps Zohlednění kompartmentu • cystokéla, rectokéla, enterokéla • Sestup (prolaps) dělohy (hrdlo) resp. vrcholu pochvy Sestup pánevních orgánů u žen Klasifikace 2 Systém POP-Q = pelvic organ prolapse - quantification (ICS/IUGA, 1996) • rovina hymenu • 9 měřitelných parametrů pochva 6x Aa, Ba, C, D, Ap, Bp, hráz 3x GH, PB, TVL • pět stupňů sestupu (0. - IV. stupeň) Sestup pánevních orgánů u žen Symptomy • Tlaky, bolesti na hrázi • Pocit výhřezu „vajíčka“ • Nutnost repozice • Inkontinence - moči a stolice • Jiné dysurické a defekační poruchy • Sexuální dysfunkce • Chronická pánevní bolest • Kožní – slizniční projevy • Změny psychiky Sestup pánevních orgánů u žen Diagnostika • Gynekologické vyšetření ! - aspexe, palpace - vyšetření per speculam, per rectum • Ultrazvuk - paravaginální defekt, avulze • Magnetická rezonance (MRI) • Urodynamické vyšetření • Elektromyografie Sestup pánevních orgánů u žen Terapie • Konzervativní • Chirurgická Rozhodovací faktory • Děloha (ano/ne) , typ hysterektomie - způsob závěsu pochvy při operaci - vag., abd., LSK … typ závěsu • Pochva – typ a stupeň sestupu - vita sexualis, vedoucí bod sestupu, délka poševního pahýlu • Další příznaky – zejména inkontinence • Komorbidity, operační rizika Sestup pánevních orgánů u žen Terapie - konzervativní 1 • Rehabilitace svalů pánevního dna ( tzv. Kegelovy cviky) • Elektro-stimulace svalů pánevního dna - profesionální stimulační systémy (Phyaction) - osobní stimulační pomůcky • Léčba s využitím laseru, radiofrekvenční (mikrovlnná) léčba Sestup pánevních orgánů u žen Terapie - konzervativní 2 • Vaginální pomůcky k „domácímu“ posílení svalů pánevního dna - vaginální konusy - novodobé „Venušiny kuličky“ • Mechanická podpora pánevních orgánů – pesaroterapie • Farmakoterapie ke zlepšení stavu pánevního dna - lokální aplikace estrogenů Sestup pánevních orgánů u žen Terapie – chirurgická 1 Chirurgické přístupy • Vaginální • Abdominální Operační techniky • Laparotomie, Laparoskopie • Robotická chirurgie 1958 Sestup pánevních orgánů u žen Terapie – chirurgická 1 Klasické operační techniky • Vaginální hysterectomie se závěsem pochvy • Rekonstrukce pochvy - poševní „plastiky“ • Závěs pochvy (dělohy) poševní cestou sakro-spinozní fixace (Amreich-Richter) • Závěs pochvy (dělohy) břišní cestou sacro(kolpo, hystero)-pexe pecto-pexe • Uzávěr pochvy (semi) kolpo-kleisis Sestup pánevních orgánů u žen Terapie – chirurgická 2 Moderní chirurgické postupy Využití implantátů neboli síťí (sítěk) z angl. „mesh Náhrada „insuficientní“ svalové a vazivové tkáně • Cizorodý materiál – polyprolylen • Optimální velikost „oček“ sítě klasifikace dle Amida (class I.) • Fixace k zavedeným pánevním strukturám Sestup pánevních orgánů u žen Poševní plastiky, závěs pahýlu Výhody • Technicky jednodušší provedení • Menší materiálové náklady • Běžné instrumentárium • Minimum operačních komplikací Nevýhody • Inkontinence moči, urgence • Časná recidiva onemocnění podpůrné U stehy pod uretru Identifikace a sblížení mm. levatores ani Závěs poševního pahýlu při vaginální hysterektomii Závěr Sestup pánevních orgánů je podmíněn poruchou funkce pánevního dna. Často postihuje ženy i v mladším věku, může být spojen s poruchou kontinence moči. Vyžaduje specifickou diagnostiku a léčbu.