Urologie Urologie jako obor ØUrologie se zabývá nemocemi močového ústrojí, retroperitonea a pohlavních orgánů muže. ØDo urologie patří i mužská andrologie. Četnost urologických potíží Øurolitiáza (3-7% populace), Øinkontinence (20-70% starších žen), Ø subvezikální obstrukce při benigní hyperplazii prostaty (50% mužů), Økarcinom prostaty (nejčastější karcinom u mužů, 2. příčina úmrtí na Ca u mužů). Symptomatologie urologických chorob ØPři každém příznaku urologické choroby je třeba vyšetřit vždy celý urogenitální systém Øv anamnéze sledovat: –- bolest, teplotu, charakter mikce –- úrazy, choroby CNS, choroby v dětství Øzákladním požadavkem je vždy –- vyšetření moče chemicky, mikroskopicky a bichemicky, měření frekvence mikce a objemu Změny vzhledu moči Ømakroskopická hematurie (podle barvy - intenzita a stáří hematurie), Øuretrorrhagie (krvavý výtok z uretry), Øpyurie (hnisavá, někdy i páchnoucí moč), Øhemoglobinurie (moč zbarvená volným hemoglobinem bez přítomnosti erytrocytů), Øpneumaturie (vzduch v moči při píštěli mezi střevem a močovými cestami), Økrystalurie (bývá obligátně ve starší moči) lVzácná je Øchylurie (komunikace s lymfatickým systémem při filarióze Patologické změny množství moči lZměny množství ØPolyurie –zvýšené množství moči za 24 hodin –Pozor, časté močení je polakisurie ! ØOligurie –pokles výdeje pod 300 ml/24 hod ØAnurie –prerenální, renální a subrenální Urologické symptomy - standardní termíny: Østrangurie (řezání při močení) Øurgence (nutkavé nucení na močení) Øpolakisurie (časté močení) Ønykturie (noční močení) Øanurie (nepřítomnost moči) Øretence (zadržení moči v měchýři) Øinkontinence (neudržení moči) Øenuréza (noční inkontinence) Øreziduum (zbytek moči po vymočení) Poruchy močení ØInkontinence –- stresová –- urgentní –- reflexní –- z přetékání (ischuria paradoxa) ØEnuresis nocturna ØNykturia (uvolnění retinované moči) Etiologie poruch močení ØUrgentní - časté, bolestivé močení –- záněty, kombinace s nádory, cizími tělesy, kameny, TBC, intersticiální cystitida ØRetardované, opožděné močení -benigní hyperplazie prostaty ØProtrahované močení - tenký proud ØPřerušované močení - záklopky, kameny ØMočení po částech - divertikly,reflux ØRetence, reziduum - zbytková moč při subvezikální obstrukci Bolesti urogenitální soustavy ØLedvina –- nefralgie –- kolika ØMěchýř –- většinou spojené s poruchou mikce ØUretra –- řezavý nebo palčivý charakter ØProstata a váčky semenné –- tupé bolesti na perineu, v konečníku a okolí ØVarlata a nadvarlata –- primární nebo sekundární testalgie Vyšetření v urologii ØAnamnéza ØFyzikální vyšetření ØLaboratorní vyšetření (moč a krev) ØZobrazovací metody –- Ultrasonografie –- RTG –- Izotopy ØEndoskopické metody ØVyšetření funkce močových cest Fyzikální vyšetření v urologii ØPohled - aspekce –nádory, cysty, kontrakce břišní stěny ØPalpace –bimanuální palpace –vyšetření měchýře, šourku, penisu, uretry –vyšetření per rectum ØPoklep ØPoslech - aneurysma Palpace Ø Palpací nahmatáme –větší tumory ledviny (bimanuální palpace), –pohyblivou ledvinu při ptóze, –naplněný močový měchýř, –změny v penisu a šourku C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\Anatomická schémata\bimpalp.jpg Digitální rektální vyšetření C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\per rectum palpace.jpg C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\per rectum palp.jpg Vyšetření per vaginam lU ženy v indikovaných případech: –Ureterolitiáza –Inkontinence –Urinózní píštěle –Tumory C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\Anatomická schémata\per vaginal.jpg Poklep ØPoklepem – (tapottement) malíkovou hranou ruky v bederní krajině vyšetřujeme citlivost ledviny Poslech ØPoslech je v urologii méně využíván, ale pomůže odhalit vír nad aortou při dissekujícím aneurysmatu aorty, které může mít podobnou symptomatologii jako renální kolika. Diferenciální diagnostika bolesti ØIschiadický syndrom ØHerpes ØBiliární kolika ØAbdominální kolika ØParanefritický absces ØAppendicitis ØPankreatitis ØGynekologická onemocnění C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\kostovert.úhel.jpg Laboratorní vyšetření ØBiochemické vyšetření moči (indikátorové papírky) –- pH, přítomnost bílkoviny, ketolátek, žlučových barviv, –- nitritů jako indikátorů bakteriální infekce ØVyšetření močového sedimentu –- Kvalitativní –- Kvantitativní (sběry dle Hamburgera či Addise) ØVyšetření krve (urea,kreatinin, kys. močová, mineralogram, ABR, osmolarita) Vyšetření moči ØStřední proud –- První proud –- Konečný proud ØCévkovaná moč l (sterilní odběr u ženy) Ø ØSuprapubická punkce C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\punkce mm.jpg Hematurie –makroskopická, mikroskopická. –iniciální, totální a terminální –bezbolestná, bolestivá Hemoglobinurie ØUretrorhagie C:\Dokumenty\PowerPoint pásma\Chudobín\R_Hematur.jpg Vyšetření konkrementů ØVzhled ØChemické vyšetření ØMineralografické vyšetření –krystalografie –Spektroskopie –Rtg difrakce –Polarizační vyšetření C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\weddelit krystal.jpg Urologické pomůcky a materiály Označení katetrů a cévek ØRozhodující pro klinické využití rozměr je obvod katetru –Chariere –French – C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\char_mmtab.jpg Typy katetrů C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\katetry.jpg Jednorázové katetry C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\thieman.jpg C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\nelaton.jpg Nelaton Thiemann Fixace katetrů C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\malecot.jpg C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\katetrves.jpg Foley C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\foleykat.jpg Cévkování ženy C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\cevkovaní ženy.jpg Cévkování muže C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\katetrizace.jpg C:\Prezentace PowerPoint\semináře PRO MEDIKY\definitivní 5 ročník 1.den\A_Pondělí\Medici\katetrizace muže.jpg Derivační výkony ØDrenáž přes dolní močové cesty –cévka –double pigtail ØNefrostomie –punkční –operační ØOperační derivace rekonstrukční Hlavní problém urologie - drenáž lPřekážky: Øhorní močové cesty –kameny –zevní útlak močovodu –vzácně nádory Ødolní močové cesty –benigní hypertrofie prostaty –nádory –kaménky C:\Obrazy\Descscan\kameny.tif Drenáž močovodu Øureterální cévka Øureterální double pigtail Ønefrostomie Østent C:\Obrazy\Descscan\doublepigobr.tif Perkutánní nefrostomie ØAkutní i dlouhodobá drenáž ØMinimálně invazivní postup ØOtevřená cesta do ledviny ØDobrá kontrola funkce C:\Dokumenty\Publikace knihy\obrázky\obr.19 schéma perkutánní nefrostomie.jpg Seldingerova technika nefrostomie C:\Obrazy\Descscan\nefrostep1.tif C:\Obrazy\Descscan\nefrostep2.tif C:\Obrazy\Descscan\nefrostep3.tif C:\Obrazy\Descscan\nefrostep4.tif C:\Obrazy\Descscan\nefrostep5.tif punkce drátěný vodič dilatace zavedení nefrostomie odstranění mandrenu Epicystostomie C:\Dokumenty\PowerPoint pásma\Chudobín\PUNKČNÍ EPICYSTOSTOMIE.jpg Ureterální cévky C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\cevky.jpg „Double pigtail“ C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\doublepigobr.jpg C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\dobpigt.jpg C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\doublepig.jpg Wall stent C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\stentmodel.jpg C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\kATETRY,MATERIÁL\stenty.jpg Stenozující nádor Endoskopie v urologii Endoskopy v urologii ØCystoskop ØUretroskop ØUreterorenoskop ØNefroskop ØPyeloskop ØRetroperitoneoskop (laparoskop) ØEndoskop pro vyšetření cavum serosum scroti Cystoskop C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\cystosch.jpg Nástavec Okulár Vedení světla Optika Pracovní kanál Objektiv Otvor pro výhled Pracovní délka Nebezpečná délka Optiky C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\optikpr.jpg C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\optika2.jpg Cystoskopie a uretroskopie ØCystoskopie –- úhel sklonu optiky 70° –- k vyšetření měchýře ØPanendoskopie –- úhel sklonu optiky 0° –- k prográdnímu vyšetření uretry a ureteru C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\skopie.jpg Princip flexibilní optiky C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\flexopt.jpg Flexibilní nástroje ØCystoskop –- tenký nástroj –- dobře ohebný –- bez operačního kanálu -horší orientace – o poloze ØUreterorenoskop –- diagnostika C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\flexcyst.jpg Ureterorenoskopy lPřístup přes uretru a měchýř C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\ureteroskopie schema.jpg Cystoskopie lPravé ureterální ústí C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\Cystoskopie obrazy\evicevka.jpg Cystoskopie lLevé ureterální ústí C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\Cystoskopie obrazy\USTÍ DX.jpg Cystoskopie lPapilom měchýře C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\Cystoskopie obrazy\CYSTITIS.jpg Cystoskopie lCystolithiáza C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\Cystoskopie obrazy\evikamech.jpg Cystoskopie lNádor močového měchýře C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\Cystoskopie obrazy\BUL EDÉM.jpg Uretroskopie lStriktura uretry C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\ENDOSKOPIE\Cystoskopie obrazy\BULBARNI STENOZA.jpg Ureterolithiasa C:\Obrazy\Díl 4 skripta,Olomouc,operace\Operace schemata a obrázky\Atlas operací\126-2.jpg Ureterální tumor C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\ureterkopie Tur tumoru.jpg C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\ureterkopie tumor1.jpg C:\Obrazy\kopie 95\dOPLNĚNÍ OBRÁZKŮ\ureterkopie tumor3.jpg Ureterální katetr C:\WINDOWS\TEMP\~AUT0011.bmp Urgentní stavy v urologii Charakteristika ØVznik často z plného zdraví ØZávažné příznaky alterující stav nemocného ØNutnost neprodleného řešení ØMnohdy hospitalizace Příznaky ØBolest ØAbdominální příznaky ØZvýšená teplota ØHematurie a tamponáda měchýře ØRetence moči a anurie ØSeptický syndrom Renální kolika l Syndrom z obstrukce HMC ØKonkrement ØKoagulum (tumor!) ØNekrotická tkáň ØKaseózní hmota ØEdém při zánětu či alergii Renální kolika lPříznaky ØBolest ØMotorický neklid ØNausea, zvracení, paréza střevní ØPolypnoe a bradykardie (vagus) C:\Obrazy\Medici- 5.ročník výukový blok\Obrazová data\Reif\02.bmp Renální kolika lDiagnóza ØNález na břiše ØZákladní laboratoř ØZobrazovací vyšetření - ultrasonografie - RTG metody C:\Obrazy\Medici- 5.ročník výukový blok\Obrazová data\Reif\03.bmp Renální kolika l Léčba ØSpazmolytika ØSpazmoanalgetika ØAntiedematika ØGanglioplegika ØAnodyna Renální kolika lKomplikace jsou následkem dlouhodobé obstrukce ØZánětlivé komplikace - akutní pyelonefritida až urosepse - chronická pyelonefritida s komplikacemi ØHydronefrotická atrofie ledviny l (při dlouhodobé obstrukci bez infekce) Akutní retence l Je důsledkem infravezikální obstrukce Øbenigní hyperplázie prostaty Økarcinom prostaty Østriktura a chlopně uretry Øuretrolitiáza Akutní retence ØMá pozitivní anamnézu (dysurie, trauma, výtok z utretry) ØPřeplněný měchýř s bolestmi v podbříšku ØParadoxní inkontinence - paradoxní ischurie Akutní retence lDistendovaný měchýř lze: Øvyklepat Øpalpovat Øvidět Ønalézt sonograficky Øzjistit jeho vyprázdněním cévkou Akutní retence lLéčba ØKatetrizace měchýře: l a/ jednorázová b/ založení trvalého katetru ØSuprapubická evakuační punkce moč. měchýře Punkční epicystostomie lPozor! la/ použít měkký balonkový katetr lb/ “Litr vypustit nadvakrát“ (krvácení e-vacuo) Oligurie a anurie ØSnížení diurézy: –oligurie pod 400 ml/d (20 ml/hod) –anurie pod 100 ml/d (5 ml/hod) ØFunkční oligurie (benigní) = dehydratace u 1. dobře funkčních ledvin 2. při volných horních močových cestách (HMC) = dobře reaguje na zavodnění! Urosepse Øinfekční agens postihuje primárně orgán UGT Øpostižení alteruje nejprve jeho funkci Øsepse je pak souborem poruch a orgánových reakcí na ně, postihující i tkáně infektem nedotčené Urosepse – příčiny dle četnosti 1.pyelonefritída, pyonefróza 2.epididymitida 3.akutní prostatitida 4.uretrální (katétrová) horečka 5.gangréna zevního genitálu muže Septický syndrom Øpřítomnost zánětlivého ložiska Øseptický typ teploty Øtachykardie nad 90 pulsů/min Øtachypnoe nad 20 dechů/min Øoligurie Øanxiozita, neklid, zmatenost, sopor Diagnóza urosepse ØPečlivé klinické vyšetření orgánů UGT ØZobrazovací metody (USG,VU,CT) objasní: –- poměry drenáže hor. moč. cest –- zánětlivou infiltraci, kolikvaci či retenci v oblasti ledvin, retroperitonea a genitálu –- odliší chirurgickou, gynekologickou a interní sepsi Urosepse – léčba Øsledování CVT (kanylace centrální žíly) a hodinové diurézy (permanentní katétr) Øsanace infekčního ložiska (drenáž moči, vyprázdnění abscesu, nefrektomie, semikastrace) Øantibakteriální léčba Øcelková terapie (infúze, plasmaexpandery, kortikoidy, korekce acidózy, tenzamin v renální dávce) Torze varlete Øvlastně torze spermatického funiklu Ønáhlý vznik u dětí a mladistvých Øšokující bolest, nauzea a zvracení Øbez známek zánětu včetně moči Øvarle je bolestivé, jeho elevace nepřináší úlevu Øsonograficky hydrokéla, dopplerem bez prokrvení. C:\Obrazy\Medici- 5.ročník výukový blok\Obrazová data\Reif\07t.jpg Torze varlete - léčba Øoperační léčba do 4-6 hodin Øhrozí nekróza: při pochybách revidovat Øvitální varle detorkvovat, nekrotické odstranit Øfixovat i druhé varle Epididymitida Øduktogenní zánětlivé postižení nadvarlete Øsubakutní nástup zduření i bolesti Ølokální i celkové známky zánětu, zejména moč. cest Øpyurie a leukocytóza Øelevace varlete tlumí bolest Øsonograficky postižení nadvarlete Epididymitida- léčba Øširokospektrá ATB Økortikoidy k usnadnění jejich průniku Øantipyretika, antiflogistika Øelevace skrota + obklad Øpři neúspěchu chirurgická terapie Orchitida Øhematogenní původ (viry, pneumokok, brucella) Ønebo per continuitatem z nadvarlete Ølokální i celkové známky zánětu Ømoč bez nálezu Øelevace uleví od bolesti Øsonograficky postižení varlete Orchitida - léčba Øširokospektrá antibakteriální terapie Øantiflogistika a antipyretika Øklid s elevací skrota Øjen u granulomatózní chronické formy semikastrace Parafimóza - charakteristika Øpředpokládá existenci fimózy Øvzniká po přetažení předkožky za glans Øglans zduří lymfatickou a venózní stázou Østrangulační pruh může nekrotizovat Parafimóza - léčba Øanestesie penisu (slizniční, infiltrační) Ø“vyprázdnění glandu“ kompresí Øteprve poté repozice Øpři nezdaru discize strang. pruhu Ønebo rovnou cirkumcize