Psoriasis vulgaris * Chronické zánětlivé neinfekční kožní onemocnění ,exacerbace hlavně na jaře a na podzim • * Postiženo 1-3% světové populace • (publikovaný rozsah od 0,1% do 6%) * Stejnoměrné postižení mužů a žen • * Postiženy všechny rasové skupiny • bílí >žlutí > černí > indiáni > eskymáci 0 • * Základní projev psoriázy * Psoriatické ložisko – terč - plak(a) * * * * * * Konfigurace: anulární, gyrátní,serpiginozní • mapovitá-geografická • 010 Psoriáza.... prevalence/epidemiologie * ~2%–3% prevalence v rozvinutých zemích –~80%–90% ložisková psoriáza –onemocnění častější u kavkazské rasy –5 miliónů (odhad) v Evropě –5 miliónů (odhad) v USA –2.5 miliónů (odhad) v Japonsku • Christophers E. Clin Exp Dermatol. 2001; 26: 314-20. Javitz HS, et al. J Am Acad Dermatol. 2002; 46(6): 850-60. Piercy J, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2002;16(S1):1-358. Raychaudhuri SP, et al.. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2001;15:16-7. Nárůst incidence psoriázy * následkem působení vlivů zevního prostředí * nástup prvních projevů do raného pubertálního věku * posun na stranu žen * děvčata onemocní v průměru o 2 roky dříve než chlapci * Asociace * Psoriáza je častější u některých onemocnění autoimunitních • M.Crohn,vitiligo,lupus erythematodes,sclerosis multiplex * * a metabolických: • diabetes,dna ,hyperlipoproteinemie, • hepatopatie Etiopatogeneza * Psoriáza vzniká u lidí geneticky predisponovaných (člověk se rodí s dispozicí ke vzniku lupénky), • za to jestli se projeví,kdy se projeví a jak se projeví,zodpovídají především vlivy prostředí Genetika psoriázy * cca u 1/3 pacientů psoriáza v rodině * riziko vzniku lupénky : • pokud ji má 1 rodič à 10-25% • pokud ji mají oba rodiče à 50-75% • • Geny vnímavosti („susceptibility“) • - specifické pro psoriázu • Geny závažnosti choroby • - mají pod kontrolou závažnost • regulací zánětlivého procesu • a imunitní odpovědi • Provokační faktory * infekce: zejména HCD:angíny,fokusy * fyzik. a chemické vlivy: trauma,UV,iritace * neuropsychické vlivy: stres * Hormonální vlivy: - puberta, menopauza • + těhotenství * léky: lithium,betablokátory,antimalarika, • zlato,NSAF,interferon gama * způsob života: kouření,alkohol,tuky • * * Psoriáza jako autoimunitní onemocnění * základní poruchou na buněčné úrovni je nekontrolované dělení (hyperproliferace) kožních buněk (keratinocytů) v bazální vrstvě epidermis ---> nadměrná tvorba šupin * * tato hyperproliferace je způsobena • T-lymfocyty ,které pomocí cytokinů tyto buňky kůže ovlivňují * * T-lymfocyty samy jsou aktivovány antigeny,superantigeny, autoantigeny Typy psoriázy typ časný pozdní HLA cW 6,3,7,8 B 27 průběh akutní chronický RA u ½ pozitivní větš. negativní prognóza nepříznivá poměrně příznivá lokalizace generalizovaná predilekce začátek 16-20 let nad 40 let Klinický obraz psoriázy 1)Chronická ložisková (nummulární, plaková) psoriáza • • • • psoriáza loket psoriáza koleno I~000035 •2) akutní výsevová psoriáza * * punctata • * gutata * * * • !!! Asi u ¼ pacientů přejde • v chronickou psoriázu !!! psoriasis guttata * 3) exsudativní-nestabilní-psoriáza * • exsudativní psoriasis Zvláštní lokalizace psoriázy * Inverzní forma * 015 * Psoriáza ve vlasech psoriáza vlasů * Palmoplantární psoriáza * palmární psoriasis * Psoriáza nehtů * psoriáza nehtů Zvláštní varianty psoriázy * Erythrodermie * * 011 * Pustulózní psoriáza • a) typ Zumbusch • 018 * Pustulózní psoriáza • b) typ Barber • 017 Arthropatická psoriáza * 7-42% pacientů trpí psoriatickou artritidou. * kožní symptomy se obvykle objevují před vypuknutím kloubních symptomů (v různém časovém intervalu). 70% 30% Psoriasis vulgaris dříve Kloubní symptomy dříve nebo současně s psoriasis vulgaris National Psoriasis Foundation. http://www.psoriasis.org/facts/psa/. Accessed 3/7/05. Stern RS. J Rheumatol. 1985;12:315-20. Helliwell PS, Wright V. In: Klippel JH, Dieppe PA, Rheumatology, 2nd ed. Philadelphia, PA. Definice závažnosti psoriázy Závažnost Hodnota BSA Hodnota PASI Požadavky na terapii Mírná <10% <10 Místní léčba dostačující Středně těžká >10% >10 Místní léčba dostačující Středně těžká až těžká >10% 10–20 Místní léčba selhává Těžká >20% >20 Nutná celková terapie Léčba psoriázy * Psoriáza není vyléčitelná (dispozice trvá), ale léčbou • lze dosáhnout zahojení či značného zlepšení na různě dlouhou dobu ( měsíce i roky) * * Léčba musí být komplexní: • • 1) léčba medikamentozní • a) místní • b) celková • c) světloléčba • 2) správná životospráva,duševní hygiena • prevence provokačních faktorů • * Léčba medikamentózní • A) místní léčba * •1) Keratolytika, emoliencia= přípravky zvláčňující kůži a odstraňující šupiny • * - připravované: urea cutilan * - hotové: Kerasal ung * - koupele: Balneum Hermal plus •2) kortikosteroidy (KS): intervalově, sestupně • chronická lupénka • středně silné KS v krému,masti • ( Kuterid, Beloderm,Dermatop) • event. v kombinaci se salicylovou kyselinou • ( Triamcinolon S) • obličej, zapářkové oblasti • slabé KS v lotiu • Advantan lotio, Locoid lotio • lupénka ve vlasech: hodně šupin : Diprosalic liq • málo šupin : Triamcinolon lotio • 3) dehtové přípravky • •- dehet (pix) - produkt destilace černého uhlí,široké účinky, • má svoje nežádoucí účinky, Delatar ung •- ichtamol - ammonium bituminosulfát,destilací z bituminozních • břidlic,není karcinogenní, Ichtoxyl ung, „bílý ichtamol“ •- cignolin (anthralin) – syntetický dehtový produkt, • minutová terapie • Psordexan crm • nově mirkonizovaná bezbarvá forma • 4) moderní lokální přípravky * •- deltanoidy – deriváty vitamínu D • antiproliferační,diferenciační účinky • Daivonex, Curatoderm, Silkis • -lok. retinoidy- deriváty kys. vitaminu A • Tazorac 1 % gel- 3- generace , může dráždit • B) celková léčba • • 1) retinoidy - acitretin (Neotigason) • Účinky: úprava keratinizace,protizánětlivý • imunomodulační • Indikace: těžké formy psoriázy • pustulozní a artropatická psoriáza, • dávka : 0,5 – 1 mg /kg/den • NÚ: suchost sliznic,alopecie,šeroslepost,nárůst • lipidů,teratogenita,vzácně zvýšení • intrakraniálního TK • 2) kortikosteroidy – Prednison tbl, Medrol tbl • účinky: protizánětlivé,imunosupresivní, • indikace: ústup od KS, artrop. psoriáza • nežádoucí účinky: diabetes, hypertenze, • obezita, osteoporoza , • žaludeční vředy, • psychická alterace … • •3) Imunosupresiva • cyklosporin A : imunomodulans,blokuje fce T-ly • d. : 2,5-5 mg / kg / den • NÚ: hypertenze, pošk. ledvin • anemie, riziko vzniku lymfomů • hyperplasie dásní, • metotrexát : antagonista kys. listové, • antiproliferační,protizánětlivé úč. • d: 7,5-15 mg/t • NÚ: hepatotoxicita,leukopenie, • GIT příznaky,stomatitis • •4) Ostatní celková léčba • hydroxyurea • azathioprin • cyklofosfamid • tacrolimus • mykofenolát mofetil • sulfony • sulfasalazin • •C) Fototerapie – světloléčba • • A) Přirozené slunce: moře, hory,Mrtvé moře • - koncentrovaná sůl (28%), - 390 m.n.m (hl. UV-A) • B) UVB-širokospektré - dříve s dehty,nyní ještě • s cignolinem (minutová th.) • C) SUP 305-325nm nebo aqua SUP (palmoplant.lok.) • D) UVB 311nm –vysoká účinnost, nízký erytém • E) PUVA –psoraleny + UVA • oxsoralen 1,5 h před zářením,brýle • F) s koupelemi: bath PUVA,synchron. balneofototh. • • D) Balneoterapie: * účinek :hygienický čistný,odšupení,hydratace,macerace, • lokální specif. účinek, celkový po vstřebání, • psychoterapeutický,reflexní uč., • Vanová koupel, nověji s folií,sprcha * Čistá voda - zvlhčení,zvýš. citlivosti k UV * Solné koupele-1-15% soli-keratolytický úč., * zvýšení citlivosti k UV * Sirné koupele-snižuje svědění,IL-8,analgeticky na klouby * Jodové koupele- * Ichtamolové k.- protisvědivě, protizánětlivě * Bylinné k.- měsíček, heřmánek, máta,šalvěj * Olejové k. * * Dieta: ne živočišné tuky,uzeniny, konzervy,plnotučné mléčné výrobky,bílé pečivo,cukrovinky,pepř,paprika, • skořice,alkohol,silná káva * Léčba psoriázy Místní léčba Emoliencia Keratolytika Kortikosteroidy Dehet Anthralin Deltanoidy Tazaroten Fototerapie Přímé slunce UVB širokopásmé UVB úzkopásmé UVB v kombinaci PUVA PUVA v kombinaci Systémová léčba Acitretin Methotrexát Cyklosporin Sulfasalazin Azathioprin Hydroxyurea Takrolimus Vzrůstající závažnost Léčba •Melanom •Nemelanomové kožní nádory •Skin aging UVB1 •Melanom •Nemelanomové kožní nádory •Skin aging PUVA1 • • 30 Možné nežádoucí účinky tradiční systémové léčby •Hepatotoxicita •Útlum kostní dřeně •Teratogenita •Plicní toxicita Methotrexát2 možné nežádoucí účinky References 1. Lebwohl M, Ali S. J Am Acad Dermatol 2001;45:487-498. 2. Lebwohl M, Ali S. J Am Acad Dermatol 2001;45:649-661. Ref 1/493/1/4;2/1;494/1/2 Ref 2/649/2/1;1/2;1/Table 2;2/2,3 Key Points: All these products have demonstrated efficacy in moderate to severe psoriasis. Although patients’ dissatisfaction with traditional psoriasis treatments focuses largely on efficacy issues, like physicians, they also express concerns about potential adverse effects and inconvenient treatment regimens.^1,2 These misgivings may influence a physician’s choice of therapy and limit the potential for patient satisfaction.^1,2 References 1. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:487498. 2. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis Part 2. Systemic therapies. J Am Acad Dermatol 2001;45:649661. Ref 1/282/1/2 Ref 2/649/2/1;1/2;651/1/Table 2;2/2,3; •Kožní a slizničnípříznaky •Teratogenita v kombinaci s alkoholem •Abnormality spektra lipidů Acitretin1 • •Nefrotoxicita •Hypertenze •Malignity • Cyclosporin1 Možné nežádoucí účinky Léčba 31 Fumaráty2,3 •Možná iritace kůže •GIT příznaky Možné nežádoucí účinky modernější systémové léčby References 1. Lebwohl M, Ali S. J Am Acad Dermatol 2001;45:649-661. 2. Mrowietz U et al. Br J Dermatol 1999;141:424-429. 3. Altmeyer PJ et al. J Am Acad Dermatol 1994;30:977-981. Ref 1/652/2/Table 4;653/1/3;2/1;654/2/Table 6;2/2 Ref 2/427/1/1 Ref 3/980/1/1,3 Key Points: All these products have demonstrated efficacy in moderate to severe psoriasis. Although patients’ dissatisfaction with traditional psoriasis treatments focuses largely on efficacy issues, like physicians, they also express concerns about potential adverse effects and inconvenient treatment regimens.^1,2 For example, patients may need to be cycled on and off of cyclosporine in order to avoid cumulative nephrotoxicity. These misgivings may influence a physician’s choice of therapy and limit the potential for patient satisfaction.^1 References 1. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis Part 2. Systemic therapies. J Am Acad Dermatol 2001;45:649661. 2. Krueger G, Koo J, Lebwohl M, et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient- membership survey. Arch Dermatol 2001;137:280–284. Ref 1/652/2/Table 4;653/1/3;2/1;654/2/Table 6;654/2/2 Ref 2/282/1/2 Možné nežádoucí účinky tradiční lokální léčby1,2 přípravek možné nežádoucí účinky kortikosteroidy kožní atrofie telangiectasie suprese funkce nadledvin tachyfylaxe Cignolin a dehty iritace kůže fotosenzitivita References 1. Lebwohl M, Ali S. J Am Acad Dermatol 2001;45:487-498. 2. Krueger G et al. Arch Dermatol 2001;137:280–284. Ref 1/488/1/1;2/1,2;489/1/4;489/1/4;493/2/1;494/1/2 Ref 2/283/2/3 Key Points: In addition to the potential adverse effects listed here, patients have reported these topical therapies to be inconvenient, time consuming, and messy.^1 Topical agents may be impractical for extensive lesions.^1,2 References 1. Lebwohl M, Ali S. Treatment of psoriasis. Part 1. Topical therapy and phototherapy. J Am Acad Dermatol 2001;45:487498. 2. Krueger G, Koo J, Lebwohl M, et al. The impact of psoriasis on quality of life: results of a 1998 National Psoriasis Foundation patient-membership survey. Arch Dermatol 2001;137:280–284. Ref 1/488/1/1;2/1,2;489/1/4;489/1/4;493/2/1;494/1/2 Ref 2/283/2/3 Biologická léčba u psoriázy Typ Název * x aktivaci T lymfocytů - Fúzní protein (LFA-3/ IgG1) Alefacept - Humanizovaná protilátka ( anti CD 11a / LFA 1) Efalizumab * Anti TNF-a - fúzní protein TNFr/IgG1 - solubilní TNF receptor - humanizovaná protilátka - chimerická myší/lidská protilátka Etanercept Onercept Adalimumab Infliximab * Patient 602 Patient 608 0 59.1 --- Day PASI PGA 91 10 Excellent 0 16.6 --- 91 1.4 Excellent Studie III: klinická odpověď Bauer R, et al. AAAAI Annual Meeting 2001. Slide 6. Photographs of two patients before and after 12 subcutaneous injections of 2 mg/kg/wk efalizumab show dramatic responses. The patient on the left initially had a PASI score of 59.1 and experienced an 83% improvement in his PASI score with efalizumab treatment. The patient on the right responded to efalizumab treatment with a 92% improvement in her PASI score. 1661-BLN-UP 1661-WK12-UP 1661-WK24-UP PASI BSA 22.7 23 6.3 (28%) 18.5 3.8 (17%) 4.5 Etanercept – léčebný efekt u psoriasis vulgaris Courtesy of Dr. Craig Leonardi, St. Louis University. Week 0 Week 12 Week 24 Note PASI reduction of 72% at Week 12 PSORIÁZA= ZÁVAŽNÝ MEDICÍNSKÝ PROBLÉM * Psoriáza může mít značný dopad na kvalitu života po stránce běžných denních aktivit, sociálního zařazení i zásadního vlivu na psychologické prožívání vlastní osobnosti. * Jedná se o onemocnění chronické, kdy je nutná dlouhodobá léčba,stávající systémová léčba může mít při dlouhodobém podávání závažné nežádoucí účinky PSORIÁZA= ZÁVAŽNÝ MEDICÍNSKÝ PROBLÉM * U části nemocných se středně těžkou a těžkou psoriázou mohou selhat či být kontraindikovány stávající léčebné modality. • * Část pacientů je nespokojena s dosavadními léčebnými možnostmi a vítá nové léčebné postupy. * POTŘEBA NOVÝCH PŘÍPRAVKŮ • které jsou : * dostatečně účinné,mohou být podávány dlouhodobě * bez rizika závažných NÚ * zasahující na všech třech známých úrovních do patogenezy psoriázy : • I. normalizují epidermální proliferaci • II. normalizují abnormální keratinizaci • III.likvidují zánět PŘÍNOS BIOLOGICKÉ LÉČBY PRO TERAPII PSORIÁZY * biologika – nejsou léčbou kauzální § * ale zřejmě umožní dlouhodobější a bezpečnější kontrolu středně těžké až těžké psoriázy než dosavadní léčebné prostředky * * v rámci léčby biologiky je nutno vzít v úvahu možné vedlejší účinky podle povahy jednotlivých biologik.Např.zvážit rizika spojená se vzplanutím některých infekcí jako tbc. * závažná onkologická rizika nebyla v rámci provedených studií dosud prokázána. * *