Ústav zdravotnických věd BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení Zdravotnická dokumentace Zdravotnická a ošetřovatelská dokumentace dle platné legislativy Podzim 2022 BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení Zdravotnická dokumentace - definice ̶ Zdravotnická dokumentace je souborem informací vztahujících se k pacientovi, o němž je vedena. ̶ Poskytovatel zdravotních služeb je povinen vést a uchovávat zdravotnickou dokumentaci dle zákona 372/2011 a jiných právních předpisů. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení 3 Vedení zdravotnické dokumentace ̶ Zdravotnická dokumentace (včetně jejích samostatných součástí) musí být vedena: ➢ průkazně ➢ pravdivě ➢ čitelně ➢ průběžně doplňována ➢ zápisy se provádějí bez zbytečného odkladu ➢ při poskytování akutní lůžkové péče se zápis o aktuálním zdravotním stavu pacienta provádí nejméně jednou denně BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení4 Vedení zdravotnické dokumentace ̶ Zdravotnická dokumentace může být vedena v: ➢ listinné podobě ➢ elektronické podobě ➢ v kombinaci obou podob - listinné a elektronické BSZM021p Základy zdravotnického managementu – přednáška nebo BSZM021c Základy zdravotnického managementu - cvičení Zdravotnická dokumentace – legislativa I ̶ Zákon č. 372/2011 Sb. – O zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování §53 - §69 poskytovatel je povinen vést a uchovávat ZD a nakládat s ní podle tohoto zákona a jiných právních předpisů ̶ Vyhláška č. 98/2012 Sb. – O zdravotnické dokumentaci ….s ohledem na rozsah poskytovaných zdravotních služeb, obsahuje zdravotnická dokumentace údaje o zdravotním stavu pacienta a skutečnostech souvisejících s poskytováním zdravotních služeb pacientovi ̶ BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení 6 Zdravotnická dokumentace – legislativa II ̶ Vyhláška č. 102/2011 Sb., O hodnocení kvality a bezpečí zdravotní péče - Standard: stanovení interních pravidel vedení zdravotnické dokumentace - vedení zdravotnické dokumentace, nakládání s touto dokumentací a nahlížení do ní v návaznosti na konkrétní podmínky poskytování lůžkové zdravotní péče a organizační strukturu zdravotnického zařízení. ̶ Metodický pokyn, kterým se stanoví vedení záznamů ošetřovatelské péče ve zdravotnické dokumentaci podle zákona č. 372/2011 Sb. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení Zdravotnická dokumentace – legislativa III ̶ Zákon č. 325/2021 Sb. Zákon o elektronizaci zdravotnictví upravuje elektronické zdravotnictví za použití telekomunikačních a informačních technologií a stanoví podmínky pro bezpečné sdílení dat ̶ Vyhláška č. 279/2020 Sb. , kterou se mění vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci, ve znění pozdějších předpisů (zakonyprolidi.cz) BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení 8 Zdravotnická dokumentace obsahuje ̶ identifikační údaje pacienta - jméno, příjmení, datum narození, rodné číslo, číslo pojištěnce veřejného zdravotního pojištění, adresu ̶ pohlaví pacienta ̶ identifikační údaje poskytovatele ̶ informace o zdravotním stavu pacienta, o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb a o dalších okolnostech souvisejících se zdravotním stavem pacienta a s postupem při poskytování zdravotních služeb ̶ rodinnou, osobní a pracovní anamnézu pacienta, popř. sociální anamnézu, ̶ údaje vztahující se k úmrtí pacienta ̶ další údaje související s poskytováním zdravotní péče. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení 9 Kdo se podílí na péči o pacienta a vedení záznamů Ošetřující lékař Konziliární lékař Lékař radiolog Fyzioterapeut Nutriční terapeut Zdravotně sociální pracovník Psycholog Ošetřovatelka Sanitář Administrativní pracovníci v souvislosti s náplní práce Všeobecná sestra Praktická sestra Student (přímé vedení) Pacient BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení 10 Zápis do zdravotnické dokumentace ̶ Každý zápis do zdravotnické dokumentace musí být opatřen: ➢uvedením data provedení zápisu, ➢podpisem zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který zápis provedl, a otiskem razítka s jmenovkou nebo čitelným přepisem jeho jména, (v případě elektronické dokumentace identifikační údaje zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka, který záznam provedl). BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení 11 Opravy zápisů ve zdravotnické dokumentaci Opravy zápisů se provádí novým zápisem. ̶ Nový zápis musí obsahovat časový údaj opravy, datum a podpis osoby provádějící opravu ̶ Původní zápis musí zůstat čitelný - původní zápis škrtnout tak, aby zůstal původní zápis čitelný. ̶ Nejčastější chybovost - korektory, obyčejné tužky – nepřípustné Zkratky ̶ vytvoření seznamu používání zkratek ̶ nepoužívat v preskripci léků, propouštěcí zprávě BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení 12 Funkce zdravotnické dokumentace ̶ důkaz prováděných činností (vykazování zdravotním pojišťovnám) ̶ důkaz o vývoji zdravotního stavu pacienta v čase ̶ studijní materiál (vědecká činnost, vývoj, výzkum) ̶ jako vizitka zdravotnického zařízení ̶ bezpečnostní opatření – legislativní bezpečnost zdravotnického zařízení (i zaměstnanců) – dokladovatelnost, průkaznost ̶ možnost posouzení postupu lege artis ̶ možnost posouzení informovanosti pacienta BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení13 Pravidla pro vedení zdravotnické dokumentace ̶ Propojení lékařské a ošetřovatelské ̶ Pracovat v principu řízené dokumentace ̶ Pravidla pro zavádění nových dokumentů ̶ Stanovit pravidla pro formální i obsahovou kvalitu zdravotnické dokumentace (rozsah a podoba jednotlivých formulářů) ̶ Stanovit pravidla pro zavádění externí dokumentace (např. pojišťovny) ̶ Stanovit pravidla pro zapůjčování zdravotnické dokumentace ̶ Stanovit pravidla pro ukládání, archivaci a skartaci ̶ Stanovit pravidla pro audity zdravotnické dokumentace a jejich nápravné opatření BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení14 Formální požadavky na zdravotnickou dokumentaci ̶ Zdravotnická dokumentace musí být vedena: ➢Systematicky – časová posloupnost, časové údaje ➢Včas – záznam v reálném čase, zachování kontinuity ➢Komplexně – lékařská, ošetřovatelská, psychologická, RHB aj. ➢Srozumitelně – shodná/definovaná formální stránka ➢Pravdivě ➢Čitelně ➢„Co není psáno, není uděláno...“ BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení 15 Záznamy ošetřovatelské péče ̶ záznamy ošetřovatelské péče ve zdravotnické dokumentaci jsou všechny písemné, grafické a jiné systematicky prováděné zápisy související s poskytováním ošetřovatelské péče a dalších činností konkrétního pacienta; ̶ jsou zaměřeny na potřeby jedince ̶ jsou nedílnou součástí zdravotnické dokumentace. ̶ poskytují přehledný průběh poskytování ošetřovatelské péče ̶ jsou vedeny společně s dokumentací lékařskou v souladu se specifickým zaměřením jednotlivých pracovišť ̶ musí být vedeny průkazně, pravdivě, čitelně a průběžně doplňovány BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení 16 Obsah záznamu ošetřovatelské péče ̶ záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření (ošetřovatelskou anamnézu), ̶ klíčové problémy pacienta, ̶ záznamy o provedení ošetřovatelské péče a jejím průběžném hodnocení sestrou, ̶ ošetřovatelskou překladovou zprávu při překladu pacienta/klienta k jinému poskytovateli zdravotních nebo sociálních služeb, zachycující jeho stav v okamžiku překladu, lze ji využít i v rámci překladu mezi odděleními u poskytovatele zdravotních služeb. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení17 Další obsah záznamu ošetřovatelské péče ̶ poučení pacientů/klientů o úschově cenností, ̶ doklad o převzetí svršků pacienta, ̶ dokumentace týkající se doprovodu pacienta, ̶ záznam o pozůstalosti, ̶ souhlas o ošetřovatelském výkonu BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení18 Provádění záznamu ošetřovatelské péče ̶ sestra/porodní asistentka, ̶ ostatní nelékařští zdravotničtí pracovníci podílející se na zdravotní péči - fyzioterapeuti, nutriční terapeuti ̶ ostatní členové ošetřovatelského týmu pracující pod odborným vedením sestry/porodní asistentky - ošetřovatelky, ̶ osoby (studenti), kteří se na výkon povolání připravují pod přímým vedením sestry/porodní asistentky. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení19 Kontrola záznamů ošetřovatelské péče ̶ Poskytovatel zdravotních služeb má stanoven pro hodnocení záznamů ošetřovatelské péče interní systém hodnocení kvality a bezpečí poskytovaných zdravotních služeb (např. audit zdravotnické dokumentace). ̶ Kontrolu provádí: ➢ vedoucí zaměstnanec ➢ zaměstnanci pověřeni kontrolou dokumentace BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení20 Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče I Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření ̶ vyšetření zahrnuje údaje o pacientovi, rodině, ev. jeho blízkých, které jsou odebírány za použití kombinace metody: ➢ rozhovoru, ➢ pozorování, ➢ fyzikálního vyšetření, ➢ škálování za použití standardizovaného i nestandardizovaného dotazníku BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení21 Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče II Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření - Hodnotící a měřicí techniky v ošetřovatelství - škálování : ̶ soběstačnost: ➢Bartelův test základních všedních činností – Activity Daily Living (ADL) ➢test instrumentálních všedních činností – Instrumental Activity Daily Living (IADL) ̶ riziko vzniku dekubitů: ➢škála Nortonové (Norton scale), ➢rozšířená škála Nortonové, ➢Waterlowova škála (Waterlow scale), BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení22 Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče III Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření - Hodnotící a měřicí techniky v ošetřovatelství - škálování : ̶ bolest: ➢hodnocení bolesti podle Hospital Broussais, 1998 ➢BPS Behavioral Pain Scale - Škála hodnocení bolesti u pacientů neschopných komunikace ➢vizuální analogové škály VAS ➢hodnocení bolestivých reakcí novorozence. ̶ psychický stav: ➢škála deprese pro geriatrické pacienty (Sheik, Yesavage, 1986), ➢Folsteinův test kognitivních funkcí (Mini-Mental-State, MMT) ➢Glasgow skóre – stupnice hloubky bezvědomí BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení23 Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení24 Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče IV Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření ̶ Na sběru informací o pacientovi v rámci záznamu vstupního ošetřovatelského vyšetření se mohou podílet i jiní zdravotničtí pracovníci, kteří pacientovi poskytli bezprostřední ošetřovatelskou péči - zdravotničtí záchranáři, zaměstnanci akutního příjmu, zaměstnanci příjmové ambulance. ̶ Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření se odebírá dle stavu pacienta, nejdéle však 8 – 12 hodin po přijetí. ̶ Záznam vstupního ošetřovatelského vyšetření slouží ke zhodnocení stavu zdraví, identifikace rizik, saturovanosti potřeb, soběstačnosti pacienta a určení ošetřovatelských problémů. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení25 Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče V Záznam průběhu ošetřovatelské péče ➢návrh vhodných opatření pro prevenci rizik ➢nácvik soběstačnosti s využitím dohodnutých standardních ošetřovatelských postupů za spolupráce pacientem BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení26 Zaznamenávání realizace ošetřovatelské péče VI ̶ Výstupní hodnocení (evaluace) efektu poskytnuté péče, na základě porovnávání průběžných (dílčích) a očekávaných výsledků, je stručné, jasné a objektivní změření účinku péče zhodnocením fyzického i psychického stavu pacienta. ̶ Ošetřovatelská propouštěcí zpráva ̶ je zpracována ve dvojím vyhotovení, jedno slouží k zajištění návaznosti péče, druhé je součástí zdravotnické dokumentace pacienta určené k archivaci. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení27 Správné vedení ošetřovatelské dokumentace ̶ pomáhá chránit pacienty tím, že bude zajišťovat: ➢standard ošetřovatelské péče; ➢kontinuitu péče; ➢lepší komunikaci a předávání informací mezi členy multioborového zdravotnického týmu; ➢přesný popis plánu péče a poskytované péče; ➢možnost včas vyhledávat možné vznikající problémy, např. změnu stavu pacienta BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení28 Forma ošetřovatelské dokumentace ̶ neexistuje jednotná předloha ̶ musí vycházet z potřeb poskytovatele zdravotních služeb odpovídá konkrétním podmínkám pracoviště ̶ je tvořena komplexním souborem různých předtištěných záznamů a dohromady vytvářejí celkový informační soubor o jednotlivém pacientovi ̶ všichni členové zdravotnického týmu se musí dohodnout, jak a kam se budou jednotlivé informace zaznamenávat BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení29 Formuláře ošetřovatelské dokumentace jednotlivé části mohou tvořit: ̶ záznam o laboratorních vyšetření, ̶ rehabilitaci, ̶ ošetřovatelská péče včetně anamnézy, ̶ klíčové problémy pacienta (ošetřovatelské diagnózy), ̶ plány péče, hodnocení, záznamy o ošetřovatelských testech (soběstačnost, bolest, rizika) ̶ Informované souhlasy ̶ Úschova cenností ̶ Záznam o příjmu a výdeji tekutin ̶ Záznam o perioperační péči ̶ Záznam o poskytování informací a o edukaci…… BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení30 Formulář ošetřovatelské péče - příklad BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení31 Formulář ošetřovatelské péče - příklad BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení32 Formulář ošetřovatelské péče - příklad BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení33 Formulář ošetřovatelské péče - příklad BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení34 Formulář ošetřovatelské péče - příklad BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení35 Formulář ošetřovatelské péče - příklad BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení36 Nahlížení do zdravotnické dokumentace Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou v přítomnosti zaměstnance pověřeného poskytovatelem nahlížet, pořizovat si její výpisy nebo kopie ̶ a) pacient, zákonný zástupce nebo opatrovník pacienta; ̶ b) osoby určené pacientem, zákonným zástupcem nebo opatrovníkem pacienta, pěstoun nebo jiná pečující osoba; ̶ c) osoby blízké zemřelému pacientovi ̶ Nahlížení nesmí narušit poskytování zdravotních služeb. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení37 Nahlížení do zdravotnické dokumentace Do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi mohou bez jeho souhlasu nahlížet: - osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání a jiní odborní pracovníci v přímé souvislosti s poskytováním zdravotních služeb - osoby (zdravotničtí pracovníci) z důvodu splnění úkolů dle zákona o zdravotních službách nebo jiných právních předpisů (např. sociální zabezpečení, SÚKL, soudní znalci, ochrana veřejného zdraví) - osoby se způsobilostí k výkonu zdravotnického povolání provádějící hodnocení kvality a bezpečí - osoby získávající způsobilost k výkonu povolání zdravotnického pracovníka nebo jiného odborného pracovníka mohou do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi nahlížet v rozsahu nezbytně nutném pro zajištění výuky; to neplatí, jestliže pacient nahlížení prokazatelně zakázal. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení38 Zákon o zpracování osobních údajů/GDPR ̶ Povinnosti pro poskytovatele zdravotních služeb přijmout taková opatření, aby nemohlo dojít k neoprávněnému nebo nahodilému přístupu k osobním údajům, k jejich jinému neoprávněnému zpracování, jakož i k jinému zneužití osobních údajů. ̶ Zákon č. 110/2019 Sb. Zákon o zpracování osobních údajů ̶ Obecné nařízení o ochraně osobních údajů (angl. General Data Protection Regulation - GDPR) ̶ hájit co nejvíce práva občanů EU proti neoprávněnému zacházení s jejich daty včetně osobních údajů. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení39 Archivace a skartace zdravotnické dokumentace ̶ Vyřazováním zdravotnické dokumentace se rozumí posuzování a plánovitý výběr zdravotnické dokumentace, která je nadále pro poskytování zdravotních služeb nepotřebná. Při tomto výběru se rozhoduje o tom, zda zdravotnická dokumentace bude po uplynutí doby uchování vyřazena a navržena ke zničení. ̶ Doba uchování zdravotnické dokumentace je doba, po kterou je nutné zdravotnickou dokumentaci uchovat u poskytovatele pro účely poskytování zdravotních služeb. Před jejím uplynutím nesmí být zdravotnická dokumentace zničena. ̶ Lůžková péče: a) 40 let od ukončení poslední hospitalizace nebo 10 let od úmrtí pacienta, ̶ b) 20 let od ukončení poslední hospitalizace pacienta nebo 10 let od úmrtí pacienta v případě následné a dlouhodobé lůžkové péče. BSMA051p Management v ošetřovatelství – přednáška, BSMA051c Management v ošetřovatelství - cvičení40 Zdroje ̶ Metodický pokyn, kterým se stanoví vedení záznamů ošetřovatelské péče ve zdravotnické dokumentaci [online]. 2021 [cit. 2022-02-10]. Dostupné z: Ministerstvo zdravotnictví (cnna.cz) ̶ Zákon č. 372/2011 Sb. – O zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování [online]. 2021 [cit. 2022-02-11]. Dostupné z: 372/2011 Sb. Zákon o zdravotních službách (zakonyprolidi.cz) ̶ Vyhláška č. 98/2012 Sb. – O zdravotnické dokumentaci [online]. 2021 [cit. 2022-02-11]. Dostupné z: 98/2012 Sb. Vyhláška o zdravotnické dokumentaci (zakonyprolidi.cz) Ústav zdravotnických věd Lékařská fakulta Masarykova univerzita