Strabologie I. 3. hodina MUDr. Martin Komínek 381272@mail.muni.cz Brno 17.10.2022 Dnešní témata: 1)Co si pamatujete ze Sympozia dětské oftalmologie a strabologie? 2)Komplikace chirurgie strabismu. 3)Ischemie předního segmentu. 4)Reoperace strabismu. 5)Early vs. Late surgery. 6)Estetické a funkční výstupy chirurgie strabismu. 7)Brýlová korekce u různých typů strabismu (antikorekce, hyperkorekce). 8)Progresivní myopie -> skleroplastika. 9)Hypertropie. 10)Zvláštní formy strabismu. 11)Heteroforie. 12) 12) 12) • 2 Sympozium dětské oftalmologie a strabologie Diskuze 3 Komplikace chirurgie strabismu: •Obecně lze říct, že ke komplikacím dochází zcela raritně a že strabologické výkony řadíme mezi výkony rutinní, běžné, hojně frekventované (tzn. jsou s nimi hojné zkušenosti). • •1) Komplikace vycházející z celkové anestezie: •Např. alergická reakce na podané i.v. farmaka •Nedostatečný/rychlejší metabolismus farmak na základě např. etnika/indukované cytochromové aktivity atd… •Laryngospasmus po intubaci •Maligní hypertermní syndrom • • 4 Komplikace chirurgie strabismu: •2) Komplikace vycházející z chirurgického výkonu: •a. Bradykardie v důsledku okulokardiálního reflexu – při stlačení bulbů (např. při silnějším krvácení spojivek po jejich nástřihu) může dojít vlivem reflexního oblouku přes N. vagus (bloudivý nerv, n.X), ke zpomalení srdeční činnosti, v extrémních případech až zástavě srdce u citlivějších jedinců. Tepovou frekvenci u všech operací hlídá anesteziolog a hlásí její případné změny. •b. Krvácení – počítá se s ním, zpravidla nepřesahuje ztrátu krve rovnou několika (maximálně pár desítek) mililitrů. Je-li silnější, je vhodné jej stavět kauterem (speciální pinzeta, mezi jejímiž konci je napětí, při sevření tkáně v pinzetě dochází k popálení tkáně v těsném okolí úchopu a tím pádem i ke koagulaci tkáňových proteinů). •c. Ruptura bulbu – při příliš hlubokém zanoření jehly do skléry při retropozicích může výjimečně dojít k této závažné komplikaci. V současné době se se zavedením atraumatického šicího materiálu s plochými jehlami a vlisovaným vláknem prakticky nevyskytuje. •d. Povolení / Vytržení stehu – naopak v případě příliš „povrchového“ zanoření stehu do skléry může dojít k jeho prořezání na povrch, čímž se steh uvolní a sval se vlastní elasticitou stáhne za oko směrem ke svému origu, čímž zcela ztratí svou funkci. Může nastat s odstupem několika hodin/dní po operaci. •e. Ztráta svalu v orbitě – při retropozicích může dojít k nechtěnému uvolnění svalu sevřeného v branžích kocheru ještě před tím, než je sval prošit stehem, čímž dojde prakticky k té samé situaci popsané v bodě d), nicméně v tomto případě jsou si operatéři této komplikace vědomi, neboť se jim stane doslova před očima. •f. Eroze rohovky – poměrně častá komplikace, při manipulaci s šicím materiálem/nástroji dochází často k lehké povrchové traumatizaci rohovky. • 5 Komplikace chirurgie strabismu: •g. Drobné kožní exkoriace – viz bod. f), ale traumatizace probíhá v okolí oka např. na kůži nosu, čela atd… jedná se o banální drobné ranky, poměrně časté. •h. Ischemie předního segmentu – pozdní komplikace u starších pacientů s přidruženým onemocněním, viz dále. •i. Infekce – komplikace jakéhokoliv chirurgického zákroku. Oční chirurgie je chirurgií velmi čistou, s malými ranami a s malým rizikem komunikace s jinými tělními kompartmenty. I díky pooperačně aplikovaným lok. antibiotikům se nevyskytuje. •j. Jizvení spojivek – malé jizvy jsou nevyhnutelné, ale někdy mohou i s odstupem týdnů/měsíců prominovat nad okolní spojivku a dráždit oko. Při reoperacích častější. •k. Alergie na šicí materiály/obvazový materiál – v dnešní době raritní. •l. Pooperčaní změny víček – při operacích na dolních svalechmůže vzniknout lagophthalmus, při operacích na horních svalech může vzniknout častěji ptóza, méně častěji lagophthalmus. •m. Poruchy motility / diplopie – překorigování / podkorigování strabologického výkonu je jednou z nejčastějších komplikací strabologických výkonů. Poruchy motility bývají častěji přechodného charakteru a jsou dány otokem měkkých tkání orbity po operaci. Výjimečně může dojít k jizvení a srůstům mezi měkkými tkáněmi (vč. okohybných svalů) a restrikční strabismus je pak trvalého charakteru. Diplopie se u dětí vyskytuje jen přechodně, neboť jsou schopny suprese obrazu z jednoho oka. •n. Změny refrakce – výjimečně po operaci na horizontálních svalech, zejm. u anteriorizace může vzniknout/se prohloubit astigmatismus. • 6 Ischemie předního segmentu •Potencionálně závažná komplikace chirurgie strabismu na přímých svalech. •Podkladem je, krom mnoha dalších faktorů, charakter cirkulace krve v předním segmentu oka. •Při operaci na vertikálních svalech bývá závažnější/častější než při operaci na svalech horizontálních. •Rizikové faktory: •Pokročilý věk (50+) •Anamnéza vaskulárního onemocnění •Diabetes mellitus •Srpkovitá anémie •Hyperviskozita krve atd…. 7 Ischemie předního segmentu •Různá závažnost: •Snížená perfúze krve duhovkou •Přes zornicové anomálie •Uveitis anterior / iridocyklitis •Keratopatie •Hypotonie •Katarakta •Rohovkové jizvy •Ftíza bulbu •Diagnóza se stanovuje na základě lok. nálezu, pomoct může také OCT / duhovková angiografie. •Prevencí je operace na max. dvou svalech, plikace svalu spíše než resekce + léčba přidružených celkových onemocnění. •V Pedooftalmologii se s touto komplikací prakticky nesetkáváme. 8 Ischemie předního segmentu Obsah obrázku interiér, jídlo, vsedě, malé Popis byl vytvořen automaticky https://www.aao.org/image/anterior-segment-ischemia-after-strabismus-surgery-2 9 Reoperace strabismu •„Strabismus je v hlavě“ •I když je operace dobře dávkovaná, často se stává, že pacient potřebuje druhý, ev. i třetí operační výkon k dosažení paralelního postavení očí. •Při kombinované úchylce vždy prvně korigujeme horizontální složku, až poté složku vertikální. 10 Reoperace strabismu •Po operaci: •1) Pacient má dlouhodobě stabilizované paralelní postavení očí i díky následné dispenzarizaci a komplexní pleo/orto léčbě, okluzní terapii a správné b.k. a nevyžaduje další ortoptickou / strabologickou dispenzarizaci (= happy end). •2) Pacientovi zůstane tzv. reziduální (zbytková) úchylka, tedy úchylka shodného směru, ale zpravidla signifikantně menšího rozsahu, než byla úchylka před operací. - Např. po oboustranné retropozici m.r.int. 5 mm u pac. s úchylkou +30° se pooperačně stabilizuje postavení očí např. na +18°, i když prvotní dávkování operace (tedy 5 mm x 2 oči x 3° (operace na m.r.int) = 30°). Pokud se reziduální úchylka pohybuje do cca 10° (+12° / -8°), má cenu zbytkovou úchylku léčit intenzivním ortoptickým cvičením, pokud je však vyšší, je vhodná reoperace. Zbytková úchylka malého rozsahu je při operaci konvergentního strabismu žádoucí, neboť s růstem lebky jdou oči lehce do divergence. •3) Pacient má tzv. následnou úchylku (následnou exo-/eso-tropii), tedy úchylku opačného směru než původní úchylka, zpravidla jen velmi malého rozsahu. Ve většině případů se jedná o dočasnou následnou úchylku v dětství, neboť u dětí stále probíhá vývoj a také následná strabologická dispenzarizace se všemi léčebnými modalitami (správná brýlová korekce, okluzní terapie, pleo/orto cvičení). Při manifestaci následné úchylky v dospělém věku pak mluvíme o konsekutivním strabismu. Chirurgický výkon konsekutivního strabismu je vždy pouze kosmetický. K operaci přistupujeme po důkladném strabologickém vyšetření (vč. ortoptického statusu a stanovení korespondence sítnic) a poté, co jsme vyloučili riziko pooperační diplopie. Někdy můžeme před vznikem konsekutivního strabismu (podobně jako u jiných „náhle vzniklých“ strabismů) v anamnéze u pacientů zjistit např. kraniotrauma, opeaci katarakty s implantaci nitroočních umělých čoček, předpis multifokální brýlové korekce, infekt CNS atd… •4) Operace zcela selže / objeví se některé z komplikací / objeví se zcela nepředvídatelné nové postavení očí (např. výšková úchylka) – podle hesla „v medicíně je vše možné a každý pacient je unikátní individuum“. Tohle nastává ve zcela výjimečných případech. • 11 Reoperace strabismu •Tak jako při prvooperaci platí, že k reoperaci strabismu by mělo dojít nejdříve za půl roku po stabilizaci úchylky. Nikdy nevíme, jak pacient na nové postavení očí zareaguje (viz. úvodní motto). •Nutnost reoperace nejčastěji nastane již v dětském věku (body 2. - 3.), ale může nastat s odstupem i několika desítek let (např. operace strabismu v dětství a následné „rozšilhání“ po implantaci multifokálních nitroočních čoček v pokročilém dospělém věku, nebo po kraniotraumatu / infekci CNS a mozkových blan atd… viz bod 3). Takto vzniklé strabismy mohou být i jednostranné i když operace strabismu provedená v dětství, byla oboustranná a symetrická. •Při chirurgii strabismu obecně platí, že se snažíme vždy primárně zachovat svalovou hmotu a volíme ty výkony, které nejsou pro sval destruktivní. Jako prvooperaci bychom volili oboustrannou retropozici stejnostranného synergisty (tzn. sval „ve směru úchylky“). Tím dojde pouze k posunu úponu svalu a oslabení jeho funkce, nikoliv k jeho absolutnímu zkrácení. Druhý výkon by byla resekce stejnostranného antagonisty (sval „proti směru úchylky“) čímž dojde k posílení funkce tohoto svalu. Při nutnosti další operace bychom volili s největší pravděpodobností reresekci (tedy opětovnou resekci již resekovaného svalu). 12 Reoperace strabismu •Příklad: •Počáteční úchylka +30° •-> ODS retropositio m.r.int 5 mm -> ortoptické cvičení •-> stabilizace více než půl roku na +12° (reziduální úchylka) •-> ODS resectio m.r.ext 6 mm • zde už musíme sáhnout k absolutnímu zkrácení svalu, neboť vnitřní sval je již oslaben a dále posouvat nelze •-> ortoptické cvičení -> stabilizace více než půl roku na +7° •-> ODS Reresectio m.r.ext 3 mm -> ortoptické cvičení •-> Ortoforie • •3. operace strabismu je již silně individuální a vyžaduje znalost již provedených výkonů, a také dlouholeté strabologické zkušenosti. 13 Early vs. late surgery •Na základě retrospektivní analýzy souboru 429 dětí z naší kliniky: •čím dříve je provedená operace (+navazující pleo/orto cvičení, okluzní terapie a správná brýlová korekce) u vrozeného strabismu, tím lepších binokulárních funkcí pacienti dosáhnou. •Nejlépe je operovat kongenitální strabismus (eso- i exo-tropii) v rozmezí věku 6 měsíců – 2 roky. •U jiných forem strabismu, kde předpokládáme i vyšší stupeň amblyopie, také platí, že čím dřív, je strabismus řešen, tím lepší jsou funkční výsledky. •Th. Amblyopie -> Chirurgická th. strabismu 14 Estetické a funkční výstupy chirurgie strabismu •Funkční výstupy nás samozřejmě zajímají více. •Ideálně binokulární funkce včetně stereopse. •Častějším výstupem binokulární funkce nižší úrovně. •Vzhledem k tomu, že oči jsou jeden z nejvýraznějších prvků lidského obličeje, přistupuje se k operaci strabismu často i v případech, kdy je jasné, že pacient nemá žádnou šanci na dosažení JBV (např. i tehdy, je-li jedno oko slepé). •Tyto chirurgické výkony jsou pak čistě estetické a zlepšují pacientovu sebedůvěru, psychiku a možnost socializace. Často bývají jednostranné. •Ve výjimečných případech se můžeme setkat s pacienty, u kterých je postavení očí takové, že funkce předčí kosmetický dojem (např. u pacientů s jizvami/ložisky na sítnici, kteří ztratili funkci makuly, může dojít k uchýlení postiženého oka tak, aby obraz sledovaného objektu dopadal na nepostiženou část sítnice). V těchto případech by byla chyba sekundární strabismus operovat a snažit se tak estetický výstup povýšit nad funkčně uspokojivý trvalý stav. 15 Jaká brýlová korekce? •U dětí hraniční hodnota +4 sfD. •Myopie, tedy „-“ méně častá v předškolním věku. •Manifestní i objektivní refrakce!!! •Vždy se zajímáme o případnou amblyopii. •Teprve po vyléčení amblyopie řešíme antikorekci/hyperkorekci. • 16 Jaká brýlová korekce? •Antikorekce = Korekce s opačným znaménkem, než je refrakční vada pacienta, velmi nízké hodnoty. •Např. u pacienta s divergentním strabismem a objektivní refrakcí +0,5 sfD předepíšeme b.k. -0,5 sfD. •Hyperkorekce = Korekce se stejným znaménkém jako je refrakční vada pacienta, ale vyšší hodnoty. •Např. u pacienta s divergentním strabismem a obj. refrakcí -0,5 sfD předepíšeme b.k. -1,0 sfD. •Vždy nutno vyšetřit visus než anti-/hyper-korekci předepíšeme!!! • • • •Co s narůstající myopií? 17 Co s narůstající myopií? 18 Co s narůstající myopií? •Pokud je myopie progresivní a axiální, může dojít k postupným degenerativním změnám na sítnici. •AXL +1 mm = progrese myopie o cca -3 sfD •Mikroatropinizace •Aplikace vysoce ředěného atropinu (např. 0,01% - 0,05%) •Dlouhodobě •Rebound fenomén •Zatím není jasný efekt, vztah koncentrace/účinek, vliv na evropské oči •Jedna z nejdiskutovanějších oblastí současné světové pedooftalmologie •Defokusační brýle s redukcí periferního hyperopického defokusu https://www.hoyavision.com/cz/opticke-vyrobky/miyosmart/ 19 Co s narůstající myopií? •Skleroplastika •Posílení skléry pomocí implantace 4 Gore-TEXových proužků episklerálně. •Každý proužek v jednom kvadrantu, mezi přímé okohybné svaly •Cca 8 mm od limbu, větší porce proužku je za ekvátorem. 20 Co s narůstající myopií? Obsah obrázku interiér, osoba, stůl, jídlo Popis byl vytvořen automaticky https://www.pointsdevue.com/article/sclera-reinforcement-treatment-and-prevention-complications-pro gressive-myopia-children 21 Strabismus sursumvergens •Strabismus sursoadductorius concomitans •Kombinovaná výšková + horizontální úchylka. •V addukci jeden/oba bulby nahoru a dovnitř. •Hyperfunkce MOI •Alternující hypertropie = disociovaná vertikální divergence (DVD) •V primárním postavení můžou být oči paralelní s binokulárním vidění, nebo s malou střídavou hypertropií. •Projeví se zejména při zrušení fúze (ZZ) – po zakrytí se bulbus stáčí nahoru, po odkrytí dolů. •Výšková úchylka nemusí být stejná na obou očích. • •Hromádková str. 56 • • • 22 Zvláštní formy strabismu •Mikrostrabismus •Úchylka do 5° => kosmeticky nenápadný •HARK •Amblyopie různého stupně, centrální ale i excentrická fixace •Primární •Sekundární – po operaci velké úchylky jako zbytková úchylka s nově vzniklou HARK •A/V syndrom •V = podle pravidla (častější) – rozdíl 15 ∆D = 7,5° •A = proti pravidlu (méně častý) – rozdíl 10 ∆D = 5° •Samostatně nebo ve spojení s jinými typy šilhání, až u 20% všech strabismů. •Kombinovaná dysfunkce horizontálních a vertikálních svalů. •Krom toho existují také X – syndrom a Y - syndrom • • •Hromádková str. 56/57 • • 23 Heteroforie = latentní strabismus •Úchylka patrná jen po zrušení fúze •Hyperforie: •Pozitivní = pravá / Negativní = levá. •Anizoforie •Projeví se v různých pohledových směrech •Např. také při anisometropii a různě velkém prizmatickém efektu brýlové korekce. •Arteficiální heteroforie •Špatně centrovaná brýlová skla. • • 24 Heteroforie = latentní strabismus https://www.2020mag.com/ce/vertically-challenged---part-4A032 25 Heteroforie = latentní strabismus •Astenopické potíže •Léčba •Správná korekce. •Správná centrace skel. •Ortoptické cvičení šířky fúze. •Vertikální nelze. •Korekce prizmatickou b.k. / prizmatický efekt decentrace skel •Operace •Při dekompenzaci 26 + některé další CCDD Děkuji za pozornost! •Myslete pozitivně, zůstaňte negativní! 28