Ledviny
prof. MUDr. Dalibor Valík, Ph.D., DABCC
Katedra laboratorních metod LF MU a Ústav laboratorní medicíny FN Brno
Močové cesty (urotrakt) - anatomie
• Ledviny (párový parenchymový
orgán, cca 150 g, 10x5x4 cm)
• Močovody (dutý párový orgán,
25-30 cm / r=4-7mm)
• Močový měchýř (dutý nepárový
orgán, 300-500 ml dle náplně
• Uretra (dutý nepárový orgán, M
20-25cm, Ž 3-4 cm)
• https://www.youtube.com/watch?v=9_h0ZXx1lFw
• https://www.youtube.com/watch?v=ko_XD4jPEo8
Ledvina - anatomie
• Korová (parenchymová část)
• Kalichy a pánvička
• Napojení na ureter
• cévní zásobení
• inervace
Funkce ledvin
• eliminační
• glomerulární filtrace
• tubulární sekrece
• tubulární zpětná resorpce
!vyžaduje cévní zásobení, intaktní urotrakt
• endokrinní
• (vitamíny, enzymy)
• metabolické funkce
• (sacharidový a AMK metabolismus)
• homeostáza
• souvisí s výše uvedenými (volemie,
elektrolyty, ABR)
• regulace krevního tlaku (je současně
autoregulační funkcí !)
Funkční anatomie
Poruchy funkce ledvin
• poruchy funkce ledviny vyplývají z anatomie:
• porucha na úrovni prerenální
• porucha krevního zásobení (nízký tlak, narušení přítoku krve arteriemi atd.)
• normální sediment, není proteinurie, patologie v krevní plazmě
• dehydratace, uzávěr renální tepny
• zásadní je vyšetření krevních parametrů (U, Kr, CKD-EPI ev. cystatin C – známky
dehydratace), při nejasnostech nutný UZ oblasti postrenální (vyloučení obstrukce
moč. Cest)
• porucha na úrovni renální
• jedná se o snížení samotné funkce ledviny (úbytek hmoty/poškození funkce)
• toxické poškození (toxiny, léky, autoprotilátky, paraprotein, myoglobin, …atd.)
• může navazovat na prerenální poruchy (akutní tubulární nekróza)
• akutní intersticiální nefritida (AIN), akutní glomerulonefritida (AGN), vaskulitidy,
hemolyticko-uremický syndrom / trombotická trombocytopenická purpura
(HUS/TTP)
• komplexní vyšetření krevních parametrů, krevní obraz, koagulace, UZ ledvin ev i
biopsie
Poruchy funkce ledvin
• porucha na úrovni postrenální
• porucha odtoku moči
• na ni může navazovat porucha renální (hydronefróza) a v
extrémním případě může vést i k prerenálním poruchám
• laboratorní vyšetření odhalí retenci N-látek (U, Kr, CKD-EPI),
diagnózu potvrdí UZ
Vyšetření krve – základní renální parametry
• Urea (konečný produkt met. bílkovin v játrech) – renální porucha x katabolismus
• Kreatinin
- Jaffé (reakce kreatininu s kys. pikrovou v alk. prostředí)
- Jaffé pozit. chromogeny (glu, vit. C, aceton …)
- enzymatické stanovení s Trinderovou reakcí (kreatináza a
sarkosioxidáza, uvolnění H2O2, následně 4-aminofenazon a HTIB za vzniku
chinoniminového chromogenu)
- interference: etamsylát (významná), další ⍺-methyldopa,
paracetamol, a jiné léky…
• Cystatin C
- imunoturbidimetrie
- odbourává nevýhody interferencí stanovení kreatininu, (avšak má vlastní…)
Funkční vyš. ledvin – clearance
• 24h sběr moči (odpady) + sérové hladiny
- nejpřesnější, ale zatíženo logistickou náročností
- časté chyby ve sběru moči (např. 2x ranní moč atp. ..)
- samosběrem doma trpí preanalytika
- ideálně za hospitalizace via moč. katetr
• výpočtové vzorce:
CKD-EPI (kreatinin) CKD-EPI (cystatin C)
CKD-EPI (cystatin + kreatinin)
Schrwarzův vzorec (cystatin a+nebo kreatinin) v pediatrii
…další související parametry
• kyselina močová
- konečný produkt metabolismu purinů (adenin, guanin)
- zvýšení: dnavá artritida, puriny v dietě (červené maso), renální
insuficience, masivní rozpad buněk (např. „tumor-lysis“ sydrom)
• kalium
- hlavní intracelulární kation
- exkrece primárně ledvinami
- elevace při akutním renálním selhání (život ohrožující stav – arytmie)
• acidobazická rovnováha
Vyšetření moče – chemické
Diagnostické proužky s manuálním či automatizovaným vyhodnocením. U
některých metod imunochemické automatizované stanovení (např. albumin).
• krev - erytrocyty; hemoglobin
• leukocyty
• nitrity
• bílkovina
• pH
• Hustota
• glukóza; ketony; bilirubin; urobilinogen
Vyšetření moče – morfologické
Mikroskopie močového sedimentu
 přímá digitální mikrofotografie
 mikroskopická digitální fotografie
• centrifugace
• sedimentace
Průtoková cytometrie
- využití optických vlastností buněk v
automatickém analyzátoru
Vyšetření moče – morfologické
erytrocyty leukocyty epitelie bakterie
Močový sediment na automat. analyzátoru.
Proteinurie – dif. Dg.
proteinurie typ proteinurie charakteristické bílkoviny
v moči
prerenální over-flow lehké řetězce κ, λ
renální
glomerulární - selektivní albumin…….transferin
glomerulární - neselektivní albumin…….transferin….Ig
tubulární α 1 a β2 mikroglobulin
postrenální (zánět močových cest) α 2 makroglobulin
rozdíly v renálních funkcích u dětí a dospělých
• novorozenec: orgány již vyvinuty, fysiologické funkce normální, slabší
koncentrační gradient, nízká koncentrace kreatininu, vysoké koncentrace
cystatinu C
• dítě: obdobně,
• mladý dospělý: vliv puberty na svalovou hmotu (kreatinin)
• dospělý: obdobně kreatinin muži/ženy
• starý člověk: úbytek svalové hmoty
způsob výpočtu odhadované glomerulární
filtrace u dětí a dospělých se liší….
• u dětí užíváme kreatinin a výšku v cm
• Schwartzův vzorec “bedside”
• Schwartzův vzorec “full” ….počítá s kreatininem, cystatinem C, ureou
a výškou
• u dospělých užíváme vzorec CKD-EPI s kreatininem, nebo CKD-EPI
(DUO) s kreatininem a cystatinem C
• jednotky ….ml/s v Evropě, ml/min U.S.
co rozumíme pod pojmem “renální funkce”
• vyšetření z krve
• vyšetření zobrazovací
• základní rozdíly děti/dospělí
• na co dávat pozor v praxi