Technika v anesteziologické péči
MUDr. Jitka Zemanová
https://is.muni.cz/el/1411/podzim2012/MIOA
Ollc/um/e-kurz/anesteziologicke-
pracoviste.html
Pokorný J, Stárková A.
Anesteziologická technika
Praha 1961, Státní zdravotnické nakladatelství
„ Výbava anesteziologova
dnešní dobyje neporovnatelně
bohatší ve srovnání s
pomůckami, kterých se
používalo ještě před několika
málo desítkami let."
KARIM
FN Brno a LF MU
Anesteziologický přístroj
- počítačem řízené systémy, fyziolo;
monitor a integrace elektronických
- vysokotlaký systém
- střednětlaký systém
- nízkotlaký systém
- jehlové ventily = rotametry
- elektronické ventily (digitální)
- proporcionální dělič (průtok / % 02)
;ický monitor, přístrojový
lékařských záznamů
- slouží k prevenci podání hypoxické směsi
Obkročný ventil / by-pass
= oxygen supply flush valve
• střednětlaký systém
• po stisknutí dodá do systému rychle 100% kyslík (high flow 35-75 L/min)
• obchází flowmetry (rotametry a odpařovače) - ředí směs plynů
přiváděnou do pacienta
Odpařovače = vaporizéry
Bezpečnostní kritéria:
• kvantitativní
• termostabilní stálá teplota anest. směsi
• (key-filling) barevné označení dle normy
• „interlock" - v chodu vždy jen 1 odpařovač
• stabilita (nesmí se převrhnout)
• vždy stejné ovládání (při pohledu shora)
- přidávám v protisměru hodin, ručiček
Přístrojová technika
hpeak 13
Piear 6
pwi 57
U 13
Hl
iVir.sp 440
iVťip 400
Hrtn* 5,4
Wfip 5.0
1 : 2.0
M o n i t o r i n g
Nlrtíůfi
irr gm
• • •
• • •
J ^
• t • • • • • h ,
g..
•let* 5
Í02 5"
^ ^ ^ ^ ^ ^ ^ * * ^ - ^ ^ ^ • • • • H
T
1 3 1 / 7 9 < * > Spln
Balance
* ET
10:04
1 0 8
1 2 4 / 7 5
( 9 3 )
9 3
9 1 . 1
" 3 . 4 F l
o . o
* 1 2 ^
Bliti
Er 29 58 0.56
Fi 32 59 0.77
Doporučení ČSARIM
Doporučeny postup zásady bezpečné anesteziologické péče (2017)
3.2. Před m anestézie
3.2.1
Před m anestézie je provedena kontrola ho stavu
ho stroje a dostupnosti všech ch strojů, pomůcek a
farmakpro bu ch s m anestézie (viz doporučeni
ČSARIM z roku 2012).
3.2.2
Doporučujeme zaznamenat sledek kontroly uvedene v bodě 3.2.1. m
způsobem do známu o anestézii.
3.2.3
ni ch ch (viz le bod 3.3) pacienta je
jeno vždy před vodem do anestézie. ni trva az
pacienta z anestézie nebo do jeho překladu na odděleni typu ARO/JIP.
3.3. ni v průběhu anestézie
3.3.1
V průběhu anestézie je lně klinicky n celkový stav pacienta, stav ch
, tnost hloubky analgezie a anestézie a průběh ho/ ho
konu, pro který je anestézie na.
3.3.2
V průběhu anestézie jsou ny ( lně nebo v ch ch
intervalech podle povahy ho či ho konu, ho parametru a
stavu pacienta) ci kladni ukazatele:
a) EKG,
b) srdeční frekvence,
c) krevní tlak (neinvazivní metoda),
d) saturace hemoglobinu kem metodou pulzní oxymetrie,
e) dechová frekvence nně ch pacientů,
toru,
g) tělesna teplota (u novorozenců a kojenců vždy, u ch a dětí u konů s
předpokladem doby ni nad 30 minut),
h) kapnometrie (u všech konů, kde jsou zajištěny chací cesty lni
, lni maskou nebo jinou supraglotickou pomůckou)
i) hloubka nervosvalove dy (NSB) u všech konů s m ch
3.3.3
Pokud to strojové pracoviště umožňuje, doporučujeme v průběhu
anestézie ni ch ukazatelů:
a) koncentrace ho anestetika ve vydechované směsi plynů,
b) hloubka anestézie strojovou metodou.
mka: tě v pádech použití lni zni zie
v kombinaci s m ch
3.3.4
O eni rozsahu ch ukazatelů nad mec ho
ni rozhodne kar se SZ v oboru AIM (nebo oboru AIM pod
dohledem/dozorem v rozsahu ch ), s ohledem na zdravotní stav
pacienta, povahu konu a použitou anesteziologickou techniku).
3.4 nív průběhu ní z anestézie
3.4.1
Doporučujeme, aby niv průběhu ni z anestézie halo v
souladu s m ČSARIM pro ni poanesteticke e.
3.4.2
V padě překladu pacienta na poanestetickou/ vaci jednotku nebo
odděleni typu ARO/JIP pokračuje ni ch v
m rozsahu i během transportu (viz bod 3.5.) až do okamžiku ni
pacienta mu kovi.
3.4.3
O eni rozsahu ch ukazatelů v průběhu ni z anestézie
rozhodne kar se SZ v oboru AIM (nebo kar oboru AIM pod dohledem/dozorem
v rozsahu ch ) s ohledem na zdravotní stav pacienta, povahu
konu a použitou anesteziologickou techniku). e v průběhu ni z
mu anestézie je průkazně na. Intervaly ni
ch stanovi kar.
3.5 ni po anestézii v průběhu transportu
3.5.1
V průběhu transportu doporučujeme sledovat klinicky celkový stav pacienta a
jeho ch
3.5.2
V průběhu transportu doporučujeme monitorovat lně lně saturaci
hemoglobinu kem a srdeční frekvenci metodou pulzni oxymetrie.
3.5.3
O eni rozsahu ch ukazatelů během transportu rozhodne kar se SZ
v oboru AIM (nebo kar oboru AIM pod dohledem/dozorem v rozsahu ch
) s ohledem na zdravotní stav pacienta, povahu konu a použitou
anesteziologickou techniku. e v průběhu transportu je průkazně
na.
Sledování a monitorování
• „ A b y n ě k t e ř í m o h l i spát, m u s í jiní b d í t / '
motto světového anesteziologického kongresu
Nejlepším monitorem je pozorný a erudovaný anesteziolog a sestra
Pozornost by měla být kontinuální
Stejná pravidla platí pro CA / RA / ANS
O průběhu monitorace je nutné vést pečlivé záznamy
Neléčíme monitor - léčíme
pacienta !
Spinká jako zabitý!
ČERVENÁ
ŽLUTÁ
ZELENA
„CM5" uspořádaní elektrod
' EKG r
- M - manubrium sterni
- C - clavicle
- 5 - „žlutá" elektroda
v pozici V5
zvolím svod I
C
CT*v*ta
v
Fig 6
detekce až 80% myokardíálních ischemií LK
diagnostika arytmií
Neinvazivní tlak krve
Metoda:
- auskultačně: Korotkov/Riva-Rocci
- oscilotonometrie: v. Recklinghausen
Manžeta vhodné šíře!
• sirka vnitrní gumové časti manžety
odpovídá 40 % obvodu paže, měřeného v
polovině paže.
• délka vnitřní gumové části manžety by
měla být 80 % až 100 % obvodu paže,
měřeného ve středním bodě. Příliš malá
manžeta může zapříčinit naměření
falešně zvýšených hodnot TK.
nejdéle po 5 minutách !!!
Auscultatory
systolic
141
Oscillometry
systolic
145
Auscultatory
diastolic
78
Cutf pressure
Oschiometric
mean
106
Oscillometry
diastolic
80
Invazivní monitorování arteriálního tlaku
Indikace:
* rozsáhlý operační výkon (cévní, kardio, mimotělní
oběh, neurochir, thorakochir....)
* výkony spojené s oběhovou nestabilitou nebo
s předpokladem velké krevní ztráty
* řízená hypotenze
* oběhová nestabilita, aplikace vazoaktivních látek
* hypertenzní krize
* intraaortální balónková kontrapulzace
*komprese a.radialis a a.ulnaris
"Vyčkat nástupu známek ischemie
*uvolnit kompresi a. ulnaris
Invazivní monitoring
Peroperační odběr krve
anakrotický zářez
i
i
N—N
inotropická
komponenta
objemová komponenta
dikrotický zářez
Anakrotický zářez
= přechod inotropické
a objemové komponenty
(těsně před otevřením
aortální chlopně)
Dikrotický zářez
= uzávěr aortální chlopně
ukončení systoly
/mm Hal
120 -J
KJf! —
Inotropická komponenta
= indikátor kontraktility levé komory
Pulzní oxymetrie
systémová arteriální saturace
hemoglobinu kyslíkem
• měření absorpce světla o vlnové délce 660 (červená) a 940
(infračervená) nm
• metoda pletysmografické pulsní oxymetrie
• Rozdílná absorpce IR záření oxyHb a deoxyHb,
spektrofotometrický princip (Lamber-Beerův zákon)
• Rozlišuje pouze mezi redukovaným Hb a ostatními Hb (CAVE:
a methemoglobin!!)
1 Ime
Wavelength (nm)
Monitorace ventilace
• Poruchy dýchání patří k nejčastějším komplikacím v anestézii
(mohou končit fatálně ©)
• Klinicky (pohled - zvedá se hrudník, barva kůže, poslech -
fonendoskop..)
• Monitory: Sp02 , P, V, flow, P-V křivka, analýza plynů
• Koncentrace kyslíku ve vdechované směsi (Fi02)
- kyslíková čidla (využívá se paramagnetických vlastností 02 ) - kontrola
hypoxické směsi
Kapnometrie (ETC02)
• monitorace vydechovaného oxidu uhličitého,
norma: 38-42 mm Hg; 4,5-5 obj.%
Kapnografie - křivka měnící se koncentrace C02
• infračervená spektrometrie
• Měření ve vedlejším proudu (tzv. side stream)
• Důležitá pro identifikaci správného umístění tracheální rourky, zhodnocení fyziologických
parametrů (ventilace paC02 / srdečního výdeje, metabolické aktivity)
Využíváme korelace ETC02 = paC02
Obstruction / Bronchospasm
<6
Asynchronous breathing
sketchymedicine com
45
CPR
4*
ID
r~i I—I
{aim for lOmmHg)
Hypoventilation
4*
Hyperventilation
MS
Sudden loss of waveform
(BAD!)
MS
ETT out/not connected
5udden loss of circulation
Rychlý exponenciální pokles
Částečná obstrukce
Únik v systému
Pokles metabolismu
Pokles tělesné teploty
Pokles plicní perfuze
- Saturovaný C 0 2 absorbér
- Kondenzace vody v analyzátoru
- Chyba kalibrace
- Zpětné vdechování objemu mrtvého prostoru
- Vadná expirační chlopeň
Obstrukce dýchacích cest
Změna sklonu:
Nárůstu vydechovaného C 0 2
Poklesu vydechovaného C 0 2
Introducing the ClearSight System
Edwards Lifesciences
The ClearSight system is a simple noninvasive technology that provides continuous real-time
advanced hemodynamic information for critically ill patients.
The ClearSight System Monitor Advanced Parameters: The ClearSight system
connects quickly to the patient SV | SVV | SVR | CO | cBP provides real-time
hemodynamic information
Předpoklad hemodynamické monitorace
• Neinvazivní
• Monitorace u zdravých spíše kontraproduktivní, kardiální
rezerva dovolí tekutinové přelití při využití maximalizace SV
• Ideální pacient
- ASA III a výše, pacienti s MET <6 , ICHS, CHRI, DM II,
elevace kreatinu, urey
NIRS - Near- infrared spectroscopy
• Neinvazfvnf metoda monitorace tkanove perfuze /
Princip NIRS
SomaSensor
Snímání infračervených
paprsků pronikajících tkání
2 fotodetektory měří intenzitu
odraženého světla ( 30mm a
40mm od emitoru)
Spektrální absorpce
Oxy/deoxy Hgb
Poměr D02 A/02
CASfMED
FORE SiGH
,62'
x * h n
l l
h• infračervené světlo 730 a 810nm
hloubka 4cm
Neurochirurgické indikace
S intrakraniálně uložené tumory
S kraniocerebrální traumata
S ruptúra aneurysmatu mozkové tepny
S operační poloha vsedě
• Sledování rS02 je součástí celkové peroperační
monitorace, může být kombinováno se sledováním
elektropotenciálů.
Kazuistika
žena, 28 let, meningeom F vlevo
S bez anamnézy epileptického záchvatu a bez medikace
S úvodní parametry: 138/76 mmHg, 54/min.
• TIVA
S 2x epiparoxysmus v CA, dobrá reakce na ledovou tříšť
S bez neurologie po vyvedení z CA
JBSKARIM
FN Brno a LF MU
muž, 47 let,
meta mozku - cerebellum a F vlevo
exstirpace meta ložiska v zadní jámě
S perifokální edém
S Predoperačné:
Dexona 8 mg i.v. á 8 hod.
S úvodní parametry:
189/99 mmHg, 42/min.
S TIVA, obecné zásady neuroanestezie
KARÍM
FN Brno a LF MU
S Možnost vytitrování středního arteriálního
tlaku (MAP) a úrovně ventilace (etC02) tak,
aby byla zajištěna dostatečná oxygenace
mozkových buněk a současně komfort pro
operatéra.
S Senzitivita pro záchyt ischemie se jeví stejná
jako při použití evokovaných potenciálů,
nicméně je výrazně pohotovější.
Monitorování hloubky anestézie
KLINICKY:
• Pohyb, grimasování, kolísání dechové frekvence
• Vegetativní známky
- Hypertenze
Tachykardie
Lakrimace
Pocení
Guedelovo schéma hloubky éterové anestézie
Historie EEG
1875 anglický lékař Richard Caton
objevil elektrický proud v mozku králíků a opic
využil zrcadlový galvanometr
světlo odrážel na zeď
1912 ruský fyziológ
Vladimír Vladimirovič Pravdich-Neminsky
první obrazový záznam EEG
KARIM
FN Brno a LF MU
• 1924 německý neuropsychiatr Hans Berger
- první lidský EEG záznam
- pacienti s velkými defekty lebky - v poválečném
německu dostatečně velký soubor
«£ KARIAAW
FN Brno a LF MU
• 1935Gibbs
• Popis EEG vln
• Výzkum epileptických záchvatů
• Základ klinické elektroencefalografie
• Zapojení výpočetní techniky do hodnocení
Monitoring hloubky anestézie
1991 - Van de Velde - hloubka anestézie u kočky
1992 - první přístroj a komerční algoritmy
«£ KARIAA
~ FN Brno a LF MU
Monitoring hloubky anestézie
1991 - Van de Velde - hloubka anestézie u kočky
1992 - první přístroj a komerční algoritmy
QCON
99
80
bdění
sedace
40 -60 CA
0 hluboká anestézie
izoelektrické EEG
Q NOX -reakce na bolest
60-99 pravděpodobná
40 -60 nepravděpodobná
0-40 Velmi nízká
KARIAA
FN Brno a LF MU
I Metoda
Index
EEG BIS monitor BIS
Narcotnend Narcotrend index
Monitor mozkových funkcí
(CFM - Cerebral Function Monitor)
M onitor p ro a nal ýzu fu nkce m ozku
(CFAM - Cerebral Function Analysis Monitor)
Analyzátor stavu pacienta fPSA - Patient State Analyzer), Physiometrix
PSA 400 monitor, S ED line monitor
PSA index
SNAP II monitor SNAP index
M oni tor p ro a nal ýzu fu nkce m ozku
(CSM - Cerebral State Monitror)
CSI
EEG+EMG Entropy Response entropy - RE
State entropy - SE
EEG+AEP AEP monitor AEP index
Monitorování hloubky anestézie
• o
BIS Bispectral Index
* náročná matematická korelace
* "průměruje" aktivitu EEG
* lépe vypovídá o hloubce anestézie
Bispektrální index je typickým příkladem
tzv. "popisných indexů".
Tyto indexy nejsou skutečné fyzikální veličiny.
Jde o uměle vytvořené empirické parametry, jejichž hodnoty
jsou určovány z mnoha měřených parametrů
velmi složitým způsobem.
Popisné indexy nevychází jen z výpočtů,
ale také z tzv. znalostních databázích.
• Úplné algoritmy výpočtů a zejména znalostní databáze nejsou plné
publikovány (tajemství výrobce).
Uživatelé se pouze musí seznámit s významem
indexu a s hodnotami, které může nabývat
Mozkově vlny
Beta Gama Dell a
Delta Theta Alfa Beta
Alfa
Má to ale opravdu význam.... nebo jsou to jen
metaanalýzy, kterým věříme a které často v
poslední době někdo zpochybní ?
Monitorování bolesti
ANI - Analgesia Nociception Index
Metody hodnocení intenzity bolesti
• Verbální škála bolesti: Pacient intenzitu bolesti hodnotí verbálně dle kategorií,
např. žádná - mírná - středně silná - silná - nesnesitelná bolest.
• Vizuální analogová škála (VAS): Pacient vyznačí intenzitu bolesti např. naúsečce.
• Numerická škála (Numerical Response Scale - NRS): Pacient zhodnotí intenzitu
bolesti pomocí čísel v rozmezí od 0 do 10
• ANI (Analgesia Nociception Index):
• Index pupilami reakce na bolest: Intenzita bolesti je vyhodnocena dle míry
dilatace pupily.
• Conox: Přístroj proměření hloubky anestézie a reakce pacienta na zevní podněty.
ANI (Analgesia Nociception Index)
• ANI je jeden ze způsobů měření analgesie u pacientů v celkové anestézii
• Index odráží aktivitu parasympatické komponenty autonomního nervového
systému pomocí analýzy respirační sinusové arytmie
• Index nabývá hodnot 0 -100, kdy:
- 70 -100 = pacient je bez bolesti
- 50 - 70 = mírná bolest
- 30 - 50 = střední bolest
- 0 - 30 = silná bolest
• U koho to nebude fungovat:
- Pacienti s FiSi
- Pacienti užívající beta blokátory,
- Kardiostimulátor
- Stav po dekurarizaci
- po podání atropin/efedrin <30 minut před
monitorací,
- aminophylin
- ketamin
AlgtScan
Pu pi I la ry Algesimeter
Flash - reakce zornice na světelný záblesk
PPI - dilatační reflex zornice na kalibrovanou el. stimulaci
RDP - 60 s záznam zornice
Monitorování nervosvalové blokády
Podstata mereni
• Sledování odpovědi na elektrickou stimulaci
• Elektrody na průběh n. ulnaris - monitorace odpovědi na m.
addductor pollicis
• Variantou je obličejové svalstvo- m. orbicularis oculi elektrody
v místě n. facialis
Stimulační režimy
• Single twitch TW - jednorázový impuls T=0,2 ms
• Tetanická stimulaceTET - vysoká frekvence 50Hz nejčastěji v trvání 5 s
při parciální blokáde klesá s časem síla kontrakce
• Train - of - four (TOF série čtyř) - zlatý Standard -[
• 4 supramaximální impulzy frekvence 2Hz
• TOF-ratio
• Poměr mezi odpovědí na poslední a první impulz
• 1,0 - nerelaxovaný
TOFratio 1,0 - nástup depolarizační blokády,
chybí únava
iiii LUJ
M m M m m E \W\ E m
TOF ratio nižší než 1,0 nedepolarizační
blokáda, postupně mizí
reakce na 4., 3.,2. a 1. podnět
Až je TOF ratio =0
lili lili lili lili lil, li. L ,
ttit i íttí m i i m iíti ítff
TOF ratio nejméně 0,9 = dostatečné zotavení z bloku
TOF - count
Počet detekovaných svalových odpovědí při stimulaci
Přidání myorelaxancia TOF count 1-2 1
CAVE!!!
Rozdílná citlivost bránice a svalů ruky k účinku relaxancií
TOF-coun1 Dete kovátelne záškuby T1 (%) Hloubka blokády {%) Svalová síla (% normy)
0 žádný 0 % > 95 % < 5 %
1 T1 < 10% 95-90 % 5-10 %
j£m T1,T2 10-15 % 85-80 % 15-20 %
fk
J T1, T2, T3 15-20 % 80-75 % 20-25 %
4 T1, T2, T3, T4 > 25 % < 75 % > 25 %
POCT
Point - Of - Care - Testing
Glukóza
Hemoglobin, koagulace
AB-rovnováha
Laktát
Quick, APTT,TT
(tromboelastografie)
Ionty (Na, K, Cl, ionizovaný Ca, Mg)
Troponin I, T, myoglobin
Toxikologické vyšetření
KARIM
FN Brno a LF MU
Apollo
"Kosmickou loď tvoří 5,6
milionů pohyblivých
částí.
Takže i když bude všechno
fungovat
na 99,9 %, můžeme očekávat
5600 poruch „
prohlásil bezpečnostní
technik NASA.
KARIM
FN Brno a LF MU