Malárie MUDr. Roman Stebel, Ph.D. Klinika infekčních chorob LF MU a FN Brno LogoSIL150b.gif Obsah obrázku objekt, hodiny Popis byl vytvořen automaticky > Obsah obrázku zvíře Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti > Obsah obrázku osoba, muž, budova, stojící Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti > Alphonse-laveran Malárie - historie •Horečnaté onemocnění známé již ve starověkém Řecku, Sumeru, název mall´aria – „špatný vzduch“, za příčinu považ. špatný vzduch v okolí močálů •Sir Patrick Manson – druhá pol. 18. století, posedlý myšlenkou, že malárií přenáší komáři, nebrán vážně – „Mosquito Manson“. •S cílem potvrdit svou teorii převezl komáry z italské nemocnice do Londýna, zde je nechal sát na svém nejstarším synovi – mladý Manson skutečně onemocněl (přežil, léčil se ale 1 rok) •Francouzský lékař Charles Laveran v roce 1880 v Alžíru objevil v krvi nemocného vojáka prvoka Plasmodium (zimnička). •Později přítomnost plasmodii prokázal i v útrobách komára rodu Anopheles. V roce 1907 obdržel Nobelovu cenu. • Etiologie malárie •Původcem pět druhů parazitických prvoků rodu Plasmodium, vyvolávají 4 základní formy malárie – terciánu, kvartánu, quotidiánu a tropiku •Vektorem nákazy jsou samičky komárů rodu Anopheles Původce Forma ID Perioda záchvatů Průběh Možnost relapsů P. vivax Terciána 8-28 d. 48 h. Benigní Ano P. ovale Terciána 8-28 d. 48 h. Benigní Ano P. malariae Kvartána 18-42 d. 72 h. Benigní Ne P. falciparum Tropika 8-28 d. Neprav. 24-48 h. Někdy maligní Ne P. knowlesi Quotidiana 12 d. 24 h. Někdy maligní Ne Etiologie malárie Původce Forma ID Perioda záchvatů Průběh Možnost relapsů P. vivax Terciána 8-28 d. 48 h. Benigní Ano P. ovale Terciána 8-28 d. 48 h. Benigní Ano P. malariae Kvartána 18-42 d. 72 h. Benigní Ne P. falciparum Tropika 8-28 d. Neprav. 24-48 h. Někdy maligní Ne P. knowlesi Quotidiana 12 d. 24 h. Někdy maligní Ne Otázka: Setkali jste se již někdy dříve během studia s Plasmodium knowlesi? Obsah obrázku klipart Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Patogeneze malárie – životní cyklus Obsah obrázku text, mapa Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Patogeneze tropické malárie •Původci terciány → napadají pouze mladé erytrocyty (retikulocyty) P. malariae → starší erytrocyty, parazitémie zůstává nízká P. falciparum → napadá krvinky různého stáří → vysoká parazitémie •Na povrchu buněk napadených P. falciparum – výčnělky, adheze k endotelu kapilár, infikované krvinky se hromadí v mikrocirkulaci CNS, ledvin, jater, plic, myokardu – mikrotromby, ischemie, DIC Obsah obrázku text Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Patogeneze tropické malárie Obsah obrázku text Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Klinický stav pacienta s maligní tropikou může velmi rychle progredovat do šoku. O jaký typ šoku se patogenetický jedná? Obsah obrázku klipart Popis byl vytvořen automaticky Patogeneze tropické malárie Šok = situace, kdy krevní oběh není schopen zajistit dodávku nutných látek pro metabolizmus buněk = selhání hemodynamiky. To vede k energetickému selhání buňky. Je přítomná porucha mikro (a makro) cirkulace. Současné rozšíření malárie dle CDC (https://www.cdc.gov/malaria/travelers/about_maps.html) Obsah obrázku text, mapa Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Geografický výskyt malárie •Malárie se vyskytuje v tropických a subtropických oblastech, kde se plasmodia mohou pohlavně rozmnožovat v přenášečích •Malárie se nevyskytuje v horách ve výšce nad 1500 m, v rovníkových oblastech nad 2 500 m •Vývoj plasmodií v komárech je závislý na teplotě, např. P. falciparum vyžaduje teplotu prostředí min. 20 °C, ideální prům. teplota 25 °C Historické rozšíření malárie – poslední případ na území Československa r. 1958 Geografický výskyt malárie Historické rozšíření malárie – poslední případ na území Československa r. 1958 Otázka: Proč se v minulosti malárie u nás běžně vyskytovala a dnes se jedná o výlučně importované onemocnění? Obsah obrázku klipart Popis byl vytvořen automaticky Klinický obraz •Počáteční příznaky nespecifické: horečka s bolestmi hlavy, nevolnost, bolesti kloubů a svalů („flu-like“) •Horečka na začátku nepravidelná, až později u terciány a kvartány pravidelně se opakující malarické záchvaty •Malarický záchvat – začíná zimnicí, třesavkou, rychlý vzestup teploty ke 40 °C, horečka trvá 2 až 12 hodin, rychle klesá, při poklesu se nemocný výrazně potí, u tropiky – horečka i kontinuálního charakteru •Mezi malar. záchvaty – narůstající vyčerpanost, nauzea, zvracení, průjem, neproduktivní kašel... •Objektivně typicky lehký subikterus, hepatosplenomegalie •Malárie není doprovázena lymfadenopatií ani exantémem Klinický obraz Otázka: Jak by vypadala teplotní křivka u infekce P. knowlesi? Je podle Vás sledování teplotních křivek u hospitalizovaných pacientů přínosné? Obsah obrázku klipart Popis byl vytvořen automaticky Maligní tropická malárie •nejvyšší riziko u primoinfekce P. falciparum, k těžšímu průběhu dále predisp. malé děti, senioři, těhotné ženy a osoby po splenektomii •letalita importované tropiky kolem 1%, u maligní formy až 20 % (i přes intenzívní péči) •Komplikace tropické malárie: •Cerebrální malárie •Renální selhání •Plicní edém •Krvácivé projevy •Jaterní selhání •Gastrointestinální komplikace •Oběhové selhání – algidní malárie •Hypoglykémie, iontová dysbalance... Maligní tropická malárie • • • • • •Komplikace tropické malárie: •Cerebrální malárie •Renální selhání •Plicní edém •Krvácivé projevy •Jaterní selhání •Gastrointestinální komplikace •Oběhové selhání – algidní malárie •Hypoglykémie, iontová dysbalance... Napadají Vás jiná infekční onemocnění, která mohou rychle progredovat, podobně jako maligní tropika? Obsah obrázku klipart Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Malárie – imunita, rezistence, relapsy •Geneticky podmíněná rezistence •hemoglobinopatie: srpkovitá anémie, B-thalasemie... •Semiimunita u obyvatel malarických oblastí •hyperendemické oblasti, opak. expozice malárii – cca po 4 až 10 letech → průběh onemocnění lehčí až asymptomatický •po cca 5 letech bez infekce se výrazně oslabuje •Relapsy malárie •u nákaz P. vivax a P. ovale: některé jaterní schizonty se mění na hypnozoity, ty v hepatocytech asympt. perzistují roky → reinfekce erytrocytů merozoity z hypnozoitů •Rekrudescence malárie •u kvartány a tropiky, merozoiti perzistují v malém počtu v erytrocytech, po určité době způsobí opětovně klin. příznaky (zprav. po nedostatečné léčbě) Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku snímek obrazovky, text Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Diagnostika malárie Napadají Vás výhody a nevýhody těchto rychlotestů na imunochromatografickém principu detekce spec. antigenů (i u jiných infekčních nemocí)? Obsah obrázku klipart Popis byl vytvořen automaticky Terapie malárie 1)Cílená antimalarická terapie •volba antimalarika - dle druhu plasmodia, výše parazitémie, oblastí nákazy (výskyt rezistence na antimalarika) a klinického stavu nemocného • 2)Podpůrná terapie •u importované malárie vždy hospitalizace, ambulantní postup – u semiimunních osob, (terciány, kvartány) •u maligní malárie – komplexní intenzívní péče na JIP/ARO, u cerebrální malárie antiedémová terapie •efekt kortikoidů sporný, v současnosti nedoporučovány •úspěšnost léčby se kontroluje každodenním vyšetřením krevních nátěrů až do vymizení asexuálních stádií • • Preparát Nežádoucí účinky Kontraindikace Poznámka Dostupnost v ČR Chlorochin GIT potíže alergie, epilepsie, porfyrie, myastenie, retinopatie Léčba revmatických onemocnění Registrován (Plaquenil) Artemeter /lumefantrin GIT potíže alergie, 1. trimestr těhotenství, poruha elektrolytů Individuální dovoz (Riamet) Atovachon /proguanil GIT potíže alergie, porucha ledvin (clearance krea < 30 ml/min., těhotenství Registrován (Malarone) Meflochin Kardiotoxicita – arytmie prodloužení Q-T intervalu, poruchy spánku, noční můry alergie, epilepsie, deprese, schizofrenie, činnost vyžadující zvýšenou pozornost, 1. trimestr těhotenství * Individuální dovoz (Lariam) Chinin p.o. Kardiotoxicita – arytmie prodloužení Q-T intervalu, cinchonismus Monitorace EKG výroba magistraliter Chinin i.v. Kardiotoxicita – arytmie prodloužení Q-T intervalu, cinchonismus monitorace EKG (pokud QTc vzroste o > 25 % infuzi přerušit TIS, VFN Praha (Quinimax), výroba magistraliter Primachin alergie, deficit G6-PDH o > 50 % průměru, těhotenství TIS, VFN Praha (Primaqiune 15 mg tbl. bal. á 100 tbl.), Doxycyklin GIT potíže, fotosenzitivita Alergie, těžké poruchy jater, těhotenství, děti do 8 let Registrován Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku text Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku text Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku text, mapa Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti PREPARÁT (GENERIKUM) DÁVKOVÁNÍ DOSPĚLÍ DÁVKOVÁNÍ DĚTI DÉLKA PROFYLAXE Chlorochin báze (Plaquenil) 2 tbl. (300 mg) 1x týdně 5 mg/kg báze 1x týdně začít 1 týden před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu Atovachon/proguanil (Malarone) 250 mg/den + 100 mg/den (1 tbl./den) 4 mg/kg/den + 1,6 mg/kg/den začít v den vstupu, pokračovat 7 dnů po návratu Meflochin (Lariam) 1 tbl. (250 mg) 1x týdně 5 mg/kg 1x týdně začít 2 týdny před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu Doxycyklin 1 tbl. (100 mg)/den 1,5 mg/kg/den začít 1 den před vstupem, pokračovat 4 týdny po návratu Obsah obrázku text, mapa Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Váš kolega odjíždí jako dobrovolník na 6 měsíců do Botswany. Jakou profylaxi mu doporučíte? Obsah obrázku klipart Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s velmi vysokou mírou spolehlivosti Obsah obrázku snímek obrazovky Popis vygenerován s vysokou mírou spolehlivosti stebel.roman@fnbrno.cz Bonusová otázka: Můžete svými slovy vysvětlit rozdíl mezi relapsem a rekrudescencí malárie?