Intoxikace
Intoxikace
▪ nejčastější příčina netraumatických komat v dospělém věku
▪ 15% nasazení vozů záchranné služby
▪ nemocniční úmrtnost menší než 1% (trvalé následky jsou časté)
▪ náhodné otravy 15 %
• profesionální akutní otravy – průmysl, zemědělství
• ostatní – hl. otravy dětí od 1 do 5 let věku
– záměrné otravy 85 %
– většina otrav v dospělosti, nejčastěji demonstračního charakteru
Nejčastější skupiny toxických látek
▪ léky 50%
▪ psychofarmaka – neuroleptika, antidepresiva, hypnotika
▪ analgetika - antipyretika, morfinového typu
▪ kardiomedikamenty – kardiotonika, antiarytmika, AHT
▪ chemické látky 35%
▪CO, kyanovodík, org. rozpouštědla, etylenglykol, organofosfáty
▪ ostatní 15%
▪potraviny, houby, rostliny, drogy, hadi
Symptomatologie intoxikací – toxidrom
Indikační kritéria pro přijetí na JIP/ARO
▪ porucha vědomí, GCS<12, chybí reakce na slovní podněty
▪ nutnost zajistit dýchací cesty
▪ křeče
▪ respirační insuficience
• PaCO2>45 mmHg (6kPa) a/nebo PaO2<60 mmHg (8kPa)
▪ srdeční arytmie
• jiný než sinusový rytmus
• AV blokáda II.-III. stupně
• QRS > 0,12 s
• u TCA i sinusová tachykardie > 110/min a/nebo QRS > 0,1 s
▪ systolický krevní tlak <90 mmHg po doplnění objemu krevního řečiště
Další indikace pro příjetí na JIP
‒ závažné poruchy vnitřního prostředí
‒poruchy acidobazické rovnováhy
‒iontové dysbalance
‒ výkyvy tělesné teploty
‒ intoxikace psychotropními látkami
‒ intoxikace kardiotoxickými látkami
‒ podezření na suicidium
‒ intoxikace návykovými látkami
Diagnostika
▪ vychází z anamnézy, kliniky (toxidrom), laboratorního a toxikologického
vyšetření
▪ toxikologie
• žaludeční obsah: 50-100 ml zvratků, aspirátu, nebo prvního výplachu
• moč: 50-100 ml první porce moče (+ bed-side screening)
• krev: 10 ml srážlivé krve, alkohol a těkavé látky v zatavené zkumavce (u komatu
neznámé etiologie také součástí základního vyšetření)
▪ laboratoř (KO, krevní plyny a ABR, osmolarita, biochemie)
▪ EKG, RTG S+P, endoskopie
Přehled odběru materiálu při intoxikaci
Požadovaná vyšetření Vhodný materiál k analýze
Lékový screening moč, žaludeční obsah, doličný materiál
Drogový screening moč
Hladiny léků, drog a alkoholu krev (srážlivá, chemicky neupravovaná)
Těkavé látky, ethylenglykol moč, krev (srážlivá, chemicky neupravovaná)
Diagnostika otravy houbami žaludeční obsah, stolice, pokrm, zbytky hub
Analýza biol. materiálu novorozenců smolka, vlasy, moč matky
Orientační testovací sady (bed side)
Jednostupňový imunochemický test – Multi Urine Cup: pouze moč, pouze pozitivní/negativní,nutná verifikace chromatografickou
metodou
Zkratky toxických látek u orientačních testů
▪ Methamphetamin ( MET)
▪ Extaze (MDMA)
▪ Barbituráty (BAR)
▪ Benzodiazepinové deriváty (BZD)
▪ Cannabinoidy (THC)
▪ Cocain a jeho metabolity (COC)
▪ Methadon (MTD)
▪ Opiáty morfinové řady (MOR)
▪ Tricyklická antidepresiva (TCA)
▪ Tramadol (TRA)
▪ Fentanyl (FYL)
▪ Paracetamol (ACE)
Léčiva:
Antidota
Kovy:
• opiáty → Naloxon, Intrenon, Narcanti,
• morfin → Nalorphin inj.
• benzodiazepiny → Anexate inj. (flumazenil)
• digitalis → Digitalis Antidot inj. (globulinum antidigoxinum)
• atropin → Fysostigmin
• paracetamol → ACC (N-acetylcystein)
• heparin → Protamin sulfat inj.
• kumariny (warfarin) → Kanavit inj., gtt
• beta-blokátory → betamimetika, glukagon
• blokátory Ca+ kanálu → Calcium chlorid, glukagon
• železo, hliník → Desferal (desferoxamin)
• těžké kovy → Metalcaptase tbl., EDTA, penicilamin
• kyanidy → Cyanokit
Organické sloučeniny:
• organofosfáty, pesticidy → Atropin
Alkohol:
• metanol → Ethanol
• metylalkohol → acidum folicum
• terapie alkoholu → Antabus tbl
Houby:
• Amanita phalloides (muchomůrka zelená) → G-PNC
• Amanita muscaria (muchomůrka červená)
• dusíkaté metabolity (čpavek) → Duphalac, Lactulosa sir
Detoxikace
Odběr krve na alkohol
▪ Krev je nutno odebrat co možná nejdříve.
▪ Kůže se před odběrem dezinfikuje použitím vhodného dezinfekčního prostředku, který nesmí
obsahovat alkohol ani jiné těkavé látky
▪ Odebírá se 10 ml srážlivé krve bez přísad do suché a čisté zkumavky: Zkumavka Vacutainer
BD s červenou zátkou nebo Sarstedt Neutral
▪ Plná zkumavka krve se uzavře spolehlivě neprodyšnou, dobře zajištěnou zátkou.
▪ Zkumavka musí být označena celým jménem a datem narození vyšetřované osoby, datem a
přesným časovým údajem o odběru krve, použitou desinfekcí, jméno odebírajícího a svědek.
▪ Biologický materiál je třeba odebrat před zahájením léčby a odeslat do laboratoře s údaji pacienta
a časovým údajem odběru vzorku. K transportu je třeba použít uzavřenou nádobu ze skla nebo
polypropylenu.
▪ Pokud nelze krevní vzorek neprodleně dopravit do příslušné laboratoře, musí být skladován v
chlazeném prostoru, při teplotě 0 - 4 st. C.
Odběr krve pro stanovení COHb:
▪ Odběr krve se provádí jednorázovými pomůckami
▪ Odebírá se 5 ml krve nesrážlivé s citrátem
▪ Plná zkumavka krve se uzavře spolehlivě neprodyšnou, dobře zajištěnou zátkou.
Léčebné postupy u terapie otrav
▪ kompletní vyšetření a zajištění nemocného
▪ zabránění dalšího vstřebávání toxické látky
▪ rozvaha a konzultace toxikologického informačního centra
▪ podpora eliminace již vstřebané toxiké látky nebo jejich metabolitů
▪ podání antidot
Po přijetí/ převzetí pacienta na oddělení
intenzivní a resuscitační péče
▪ kontinuální monitorace základních vitálních funkcí (TK, P, D, TT, EKG, SaO2), včetně stavu
vědomí a bolesti.
▪ asistence při celkovém fyzikálním vyšetření (aspekce, auskultace, perkuse, palpace),
▪ vyloučení/zjištění poranění
▪ známky opakovaných žilních punkcí, poziční traumata (hlavně u osob samostatně žijících –
riziko crush syndromu a renálního selhání) atd.
Ošetřovatelské činnosti
▪ hodnocení bilance tekutin á 1hod
▪ ordinace lékaře (podání léků, zavedení močového katétru, snímání 12svodového EKG, zajištění
dalších vyšetření – RTG S+P apod.)
▪ kontinuální monitorace celkového stavu nemocného a případné změny oznamuje ihned lékaři (riziko
aspirace, křečí, arytmií apod.).
U akutních intoxikací vzniká soubor klinických příznaků, které jsou charakteristické pro danou
toxickou látku, ale kromě typických příznaků mohou být intoxikace provázeny i spektrem
nespecifických příznaků (a některé typické příznaky mohou být zastřené). Tento fakt je důležitý v
souvislosti se zahájením včasné odpovídající terapie.
Zápatí prezentace1
7
Ethanol (C2H5O etylalkohol, alkohol, „špiritus“)
▪ Charakteristika
• Bezbarvá kapalina, ostré vůně
• Hořlavina1 třídy
▪ Výskyt použití:
• Výroba alkoholických nápojů,
• Vylepšení spalovacích motorů (aditivum)
• Lékařské účely
• Kosmetika, drogérie
Etanol (C2H5O, etylalkohol, alkohol, „špiritus“)
▪ Kinetika
• Vstřebávání v celém GIT
• Hladina etanolu v krvi závisí:
- množství zkonzumovaného alkoholu
- tělesné hmotnosti
- rychlosti absorpce
- rychlosti detoxikace
• Eliminace – asi 1g/10kg tělesné váhy /hod
• Oxidace alkoholu – játra
Etanol (C2H5O, etylalkohol, alkohol, „špiritus“)
▪ Klinický obraz - 4 fáze
0.5 - 1 promile - excitační stadium
1 - 2 promile - hypnotické stadium
2 - 3 promile - narkotické stadium
> 3 - 4 promile - asfyktické stadium
▪ Rizika
• aspirace žaludečního obsahu
• hypotermie
• hypotenze
• metabolický rozvrat
• útlum dýchání
• zástava oběhu v pozdějších fázích
https://www.ireport.cz/12429-amy-winehouse-zemrela-na-otravu-alkoholem
Etylenglykol
▪ Charakteristika
• bezbarvá, viskózní tekutina
• sladká ovocná chuť a lehká vůně
• střebávání GITem 100%
• toxické jsou metabolity (glykolaldehyd, kys. glykolová, kys. glyoxylová, kys.
šťavelová) samotný je netoxický
▪ Výskyt, použití
• nemrznoucí směsi do aut
• klimatizace
• kosmetické přípravky
• výroba barev, plastů, syntetických vláken
Intoxikace ethyglykolem
▪ Kinetika
• 100 % vstřebávání v GIT
• peak hladiny po požití za 1- 4 hodiny
• 20% vyloučen nezměněn ledvinami
• 80% přeměněn na toxické metabolity
• metabolizace alkoholdehydrogenázou
• Letální dávka 1,4 - 1,6 ml/ kg váhy (hmotnost 80 kg= 112-128ml)
• euforie
• nauzea
• zvracení
• ataxie
• nystagmus
• meningismus
• křeče
• kóma
1. fáze – neurologické
30min – 12 hod po požití
2. fáze - kardiopulmonální
12-24 hod. po požití
3. fáze – renální
1-3 dny od požití
• tachykardie
• prodloužený QT interval
• dysarytmie
• edém plic
• ev. ARDS
• hypotermie
• akutní renální selhání
• útlum kostní dřeně
Klinické příznaky
Intoxikace ethylglykolem
Intoxikace ethylglykolem
▪ Laboratoř
• hladina ethylenglykolu
• zvýšená osmolarita
• osmolální okno
• zvýšené aniontové okno (ionty)
• metabolická acidóza (ASTRUP)
• hypokalcémie
• oxaláty v krvi a moči- oxalátové krystaly v moči (již 4-8 hod po požití) (moč
CH+S)
Intoxikace ethylgykolem
▪ Dignostika
• pozitivní anamnéza požití
• klinické příznaky
• laboratorní nález
• negat. CT
▪ Dif. diagnostika
• intoxikace etanolem, metanolem
• acidózy jiné etiologie (diabetická, urémie..)
Intoxikace ethylgykolem
Terapie
▪ Kauzální
• Výplach žaludku do 1hod po požití, černé uhlí nemá význam
• Ethanol hladinu alkoholu v krvi 1 – 1,5‰, obvykle 3-4 dny.
• Fomepizol (4-methylpyrazol)
• Hemodialýza
• Thiamin 100mg po 6 h. první 2 dny
• Pyridoxin 500mg po 6 h. první 2 dny
▪ Symptomatická
• monitorace vitálních funkcí, vnitřního prostředí- korekce
• UPV při selhání dýchání
• NaHCO3
• Ca – dle hladin kalcia
• benzodiazepiny (při křečích)
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
▪ Charakteristika:
• vysoce toxická těkavá čirá hořlavá
kapalina alkoholového zápachu.
▪ Výskyt:
• součást některých rozpouštědel,
ostřikovačů na autoskla,
• kapalin do kopírek, alternativní pohonná
hmota.
• Riziko představují nekvalitní lihoviny
obsahující toxikologicky významné
množství metanolu
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
▪ Kinetika:
• rychle se vstřebává z GIT
• maximum v séru za 30-90 minut po požití
• metabolizuje se 7-10krát pomaleji než etanol
- metabolity v játrech - výrazně toxičtější (formaldehyd a kyselinu mravenčí
• asi 3% metanolu se vylučuje nezměněno plícemi a močí.
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
▪ Mechanismus účinku:
• podobně jako ethanol
• závažnější je toxicita jeho metabolitů
- kumulace kyseliny mravenčí v sítnici, očním nervu a bazálních gangliích mozku
- kyselina mravenčí pomalu oxiduje na CO2 a H2O, proto se významně kumuluje ve
tkáních.
- oxidace závisí na přítomnosti kyseliny listové
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
▪ Toxicita:
• Minimální toxická dávka čistého metanolu asi 0,1 ml/kg
• Hladina metanolu v krvi 200 mg/l již nutně vyžaduje léčbu antidotem (etanol
nebo fomepizol).
• Smrtelná dávka 30-100 (-200) ml, v průměru asi 1 ml/kg
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
▪ Příznaky otravy: časné neurotoxické působení metanolu
podobné alkoholu je sporné; lokální dráždění sliznic je silnější;
hlavní toxické projevy metabolitů nastupují později - za několik
(6-12) hod, v kombinaci s alkoholem až za 36 hod!
Zápatí prezentace3
2
Kazuistika
▪ https://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--
algoritmy&agid=363&asociovany_test_id=178
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
A. lehká intoxikace:
▪ alkoholové opojení někdy již 30 min po požití - ataxie, ospalost, útlum, možná dysartrie a
nystagmus jsou obvykle známkou současného podílu etanolu v nápoji; pak většinou po
latenci 8-30 hodin:
CNS projevy: bolesti hlavy, závratě, slabost, zmatenost, poruchy paměti;
Oční poruchy: mlhavé vidění, fotofobie, mydriáza, porucha barevné percepce, menší
skotomy; na očním pozadí hyperemie optického disku a sítnice, rozsah změn koreluje s tíží
intoxikace
Metabolické poruchy: pokles pH (acidóza znamená závažnější intoxikaci) se rozvíjí již v
období latence (podle tvorby metabolitů) za několik, ale někdy až za 24-48 hodin:
hyperventilace, zvýšení nejprve osmolálního, později aniontového gapu;
GIT projevy: nauzea, zvracení, bolesti břicha, ev. průjem
Osmolální okno, osmolal gap (OsmGap): rozdíl mezi měřenou a vypočítanou osmolalitou. Osmolální okno vzniká hlavně, jsou-li v séru přítomny
cizorodé látky, které výpočet osmolality nebere v úvahu: Etanol -1 ‰ etanolu zvýší osmolalitu o 23 mmol/l, Etylglykol , Manitol -při antiedematózní
léčbě je cílem osmolální okno 25–35 mmol/kg
Anion gap plazmy/séra (AG): ukazatel metabolické složky acidobazické poruchy, který odhaluje podíl neměřených aniontů v plazmě/séru (laktát,
ketolátky, další). Čím je rozdíl („okno“) oproti normálu větší, tím těžší acidóza je diagnostikována. Referenční hodnota 15,3 – 24,3 mmol/l
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
▪ B. těžká otrava
CNS projevy: sopor až kóma, křeče následkem edému mozku nebo plic
Oční poruchy: po vysokých dávkách vzácně už během několika hodin snížená ostrost a ztráta
barevného vidění, vize „sněžného pole“, centrální skotom až slepota; mydriáza, oftalmoplegie,
ztráta pupilárního reflexu, pseudopapilitis, edém papily, destrukce retiny a degenerace
zrakového nervu
Metabolické poruchy: prohlubování metabolické acidózy (není-li zároveň podán etanol),
vysoký přechodný osmolální, později aniontový gap, tachypnoe, někdy hyperglykemie, v
těžkých případech renální selhání i multiorgánové dysfunkce;
GIT projevy: někdy akutní pankreatitis, ev. přechodná lehká porucha jaterních funkcí
Oběhové projevy: deprese myokardu, hypotenze, tachykardie, bradykardie, dysrytmie, dušnost,
cyanóza, edém plic, bylo popsáno těžké, ale reverzibilní srdeční selhání a EKG abnormality. U
těžkých otrav hrozí smrt dechovým, méně často cirkulačním selháním
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
▪ PP
• Dospělí: vypít 150-200 ml 40% destilátu, například vodky nebo koňaku.
• Děti: asi 1,5 ml 40% alkoholu/kg (0,6 g 100% etanolu/kg) zředěného vodou nebo džusem na
10–20 % roztok.
▪ LÉČBA:
• Časné podání antidota (etanol nebo fomepizol), zahájení léčby až za 8-10 hodin a později
zvyšuje morbiditu i mortalitu.
• Po požití suspektně toxického množství začít podávat antidotum ihned!
• Po požití dávky metanolu pod 0,1 ml/kg – poskytnutí PP a observace 6-12hod včetně labor. vyš.
• Hospitalizace na JIP je nutná u pacientů v acidóze, s poruchou vizu, vědomí nebo hladinou
metanolu nad 200 mg/l.
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
1) Zajištění základních životních funkcí:
• uvolnit dýchací cesty, zajistit adekvátní ventilaci, při útlumu dechu nebo vědomí intubace, opatrně
navýšit minutovou ventilaci jako prevenci zhoršení acidémie
• průběžně sledovat- TK, puls, dech, srdeční rytmus, stav vědomí, výdej moči
• provést 12 svodové EKG
• při hypotenzi doplnit tekutiny
• při přetrvávání nízké dávky beta agonistů jako dobutamin nebo dopamin (2-10 µg/kg/min
2) Dekontaminace GIT:
• nemá význam, protože metanol se rychle absorbuje
• zvracení má smysl jen brzy po požití (do 1 hodiny)
• první pomoc (viz výše)
• krátce po požití velkého množství metanolu je vhodné odsát žaludeční obsah NGS
• aktivní uhlí nemá efekt.
3) Vyšetření:
• hladiny metanolu a etanolu, ASTRUP, elektrolyty, osmolalita
• Zajistit oční vyšetření včetně zrakové ostrosti
Zápatí prezentace3
7
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
Léčba:
1. Podání ethanolu: v lékárně vyrobený 40%nebo 50% alkohol magistraliter
nebo továrně připravený 95% alkohol (B Braun)
• p.o.:
• i.v:
Při HD se dávky zdvojnásobují !!!
CAVE - Riziko hypoglykémie - nutná častá kontrola
bolus 600mg/kg
150 mg/kg/h resp.
dle hladiny v krvi
tj.50% alkoholu
1,5ml/kg
0,2-0,3ml/kg/h
50ml 95% spiritus +
450ml 10%G
bolus 8ml/kg/30min dál 1,5ml/kg/h
Zápatí prezentace3
8
Léčba:
2. Fomepizol (4-methylpyrazolon) - kompetitvní inhibitor alkoholdehydrogenázy
• Bolus 15mg/kg i.v.
• Udržovací dávka: 10mg/kg a 10hod po 48hod, 15mg/kg a 12hod až do poklesu
hladiny metanolu na 0,2promile
• Při HD se dávka neupravuje
• Nezpůsobuje opilost, proto vhodný u dětí
▪ Jak byste podali Fomepizol osobě vážící 85 kg?
3. Podání kyseliny folinové – při léčbě antidoty ethanol a fomepizol
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
Léčba:
4. Hemodialýza - odstraňuje metanol i kyselinu mravenčí a koriguje
metabolické poruchy
• Absolutní indikace:
- oční příznaky
- hladina methanolu 0,5‰
- těžká metabolická acidóza (-BE nad 20)
- požití víc než 1g/kg methanolu
• Délka terapie
- nejméně 6-8hod
- odstranění methanolu a kyseliny mravenčí
- korekce acidózy
- pokračovat do poklesu hladiny na 0,2 promile či do úplné korekce acidózy
- Clerance i HD 500ml/h x kontinuální techniky 60-70ml/min
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
Léčba
5. Korekce acidózy - natrium bikarbonát i.v. podle stupně acidózy,
zejména při prodloužení QRS a QT na EKG.
Nutné kontroly ABR rovnováhy ještě 24-48 hod po úpravě acidózy,
protože může se znovu objevit.
6. Eliminace křečí - Diazepam dospělým 10-20 mg, dětem 0,1-0,3
mg/kg nebo Fenytoin 15 mg pomalu i.v.
7. Symptomatická terapie - chránit oči před světlem, glukóza dle
potřeby, podání B- kompl.
Methanol – (METYLALKOHOL, DŘEVNÝ LÍH, CH3OH)
▪ Při přežití možné trvalé následky
• poruchy zraku až slepota (25-30 % otrav)
• neurologické poruchy: extrapyramidové (parkinsonismus - třes, ztuhlost, bradykineze),
změny osobnosti aj.
▪ Špatné prognostické známky:
• terapie zahájena až za 8-10 nebo více hodin po požití
• hladina kyseliny mravenčí v krvi nad 500 mg/l (11,1 mmol/l)
• přetrvávající acidóza, bradykardie, renální selhání, křeče, šok, kóma, smrt
https://www.ceskatelevize.cz/porady/11411491125-metanol/11255-vse-o-metanolu/
Intoxikace houbami
Intoxikace houbami
▪ Gastroenteritický syndrom
• 0,5 - 1 hodina: Zvracení, průjmy
• Čirůvky (Calocybe), Závojenky (Entoloma), Hřib satan (Boletus satanas), Pestřec (Scleroderma)
• Léčba: symptomatická
▪ Antabusový syndrom
• 0,5 - 2 hodiny jen v kombinaci s alkoholem: Zrudnutí obličeje, pocení, bolest hlavy,
tachykardie , palpitace ,kašel, břišní koliky, průjem, křeče
• Hnojník inkoustový (Coprinus atramentarius)
• Léčba: klid, čerstvý vzduch, popř. O2, analeptika
▪ Psychotropní - psilocybinový syndrom
• 0,5 - 1 hodina: Halucinace, excitace (vzrušení), deprese se sebevražednými sklony
• Lysohlávky (Psilocybe)
▪ Muskarinový syndrom
• Okamžitě po jídle: Záchvaty pocení, slzení, slinění, břišní koliky, průjem, mióza,
hypotenzebradykardie, křeče
• Toxin : muskarin
• Vláknice (Inocybe), Strmělky (Clitocybe)
• Léčba . Podání Atropinu
Pestřec
Hnojník inkoustový
Lysohlávkyy
Vláknice
Intoxikace houbami
▪ Mykoatropinový-neurotoxický syndrom
• 0,5-2 hodiny: Slinění, slzení, kolikovité bolesti břicha, mióza (zúžení zornic), excitace
(vzrušivost), tachykardie (zrychlení tepu), hypotenze (nízký krevní tlak), halucinace,
depersonalizace (pocity odosobnění), křeče, kóma
• Muchomůrka tygrovaná (Amanita pantherina), Muchomůrka červená(Amanita muscaria),
Muchomůrka královská(Amanita regalis), Muchomůrka slámožlutá (Amanita gemmata
▪ Nefrotoxický syndrom
• 24 hodin: Někdy zažívací potíže či bolesti v zádech
• 2-3 týdny: Závažné poškození až selhání ledvin
• Toxin: orelanin
• Pavučinec plyšový (Cortinarius orellanus) Pavučinec
Intoxikace houbami
▪ Faloidní-hepatorenální syndrom
• 7-13 hodin: Úporné zvracení a průjmy
• 24-36 hodin: Závažné poškození jater a ledvin s možností úmrtí
• Toxiny: faloidin a amantin
• Muchomůrka zelená (Amanita Phalloides), Muchomůrka jarní (Amanita verna), Muchomůrka jízlivá
(Amanita virosa), Čepičatky (Galerina), Bedla chrapáčová (Lepiota helveola), Bedla hnědočervená
(Lepiola berunneo-incarnata)
• Nejčastější intoxikace houbami
• 1 fáze: malátnost, nevolnost, závratě, bolest hlavy, mrazení + nespecifické dyspeptické potíže
. dehydratace demineralizace oběhové selhání.
• 2. fáze - poruchy životně důležitých orgánů, selhání jater, ledvin, nebo obou.
- Od 4.-5. dne se cítí pacient subjektivně lépe.
- Objektivně se zjišťuje zvětšení a zvýšená citlivost jater a polyurie.
• V lepších případech – uzdravení
• V těžších případech - akutní selhání jater nebo selhání tubulární funkce ledvin - toxické poškození
ledvin, tzv. faloidní nefróza
• Smrt nastává 4.-7. den při rychlém průběhu otravy, při pomalejším 8.-12. den otravy.
• Otrava je smrtelná v 50 % případů.
Intoxikace houbami
Léčba
▪ Opakované výplachy žaludku
▪ Megadávky Penicilinu G (300 000 až 2 000 000 m.j. na kg tělesné hmotnosti i.v. po
4-6hod po dobu 3-4 dnů)
▪ Léky chránící jaterní parenchym (silymarin=Legalon v dávce 20mg/kg těl. hmotnosti)
▪ Extrakorporální metody
▪ CRRT
▪ HD, hemoperfúze pouze prvních 48hod nebo při orgánovém selhání
▪ MARS, FPSA (Prometheus) při selhání jater?
▪ Transplantace jater
Prometheus- FPSA
Fractionated plasma separation and adsorption
MARS- Molecular Adsorbent Recirculation System
Intoxikace houbami
▪ https://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--
algoritmy&agid=944&asociovany_test_id=94
Intoxikace Paracetamolem (acetominophen)
▪ Paracetamol je volně prodejný lék (léky proti nachlazení a chřipce obsahují běžně 1 g
paracetamolu v 1 dávce).
▪ Rychle se vstřebává a předávkování může vést k fulminantnímu jaternímu selhání, ale jeho
nespecifické příznaky patrné až za 12 – 36 hodin (bolesti v epigastriu, nauzea, zvracení,
bledost, pocení.
stádium symptomy laboratoř
1 fáze (1–24 h po požití)
asymptomatické, nebo se můžeže
objevit nauzea, zvracení
12 hod po požití jaterní testy –
vzestup AST.ALT
2 fáze (18 - 72hod po požití)
nechutenství, nauzea, zvracení,
bolest v pravém podžebří,
tachykardie, hypotenze – objemové
ztráty
vzestup ALT a AST v séru, PT
bilirubin, Abnormální renální funkce
– nefrotoxicita
3 fáze (72–96 hod po požití)
kontinuální nauzea a zvracení,
bolest břicha a citlivost: Jaterní
potíže je mohou projevovat jako
koagulapotie, hypoglykémie,
hepatoencefalopatie, edém mozku
zřejmé známky hepatotoxicity,
jaterní nektróza diagnostikována na
základě biopsie.
4 fáze (4dny-3 týdny od požití)
po přežití kritického onemocnění ve
stadiu 3: úplné vymizení příznaků a
úplné vymizení orgánového selhání
Intoxikace Paracetamolem (acetominphen)
▪ Léčba
• Výplach žaludku + ,aktivní uhlí je účinný do 1 hodiny po požití,
• Terapeuticky se podává N-acetylcystein i.v. (Broncholysin, ACC injekt,
300 mg/amp, lze podat neředěný bolusově).
• Mimotělní eliminační metody se provádí v závislosti na hladině
paracetamolu a stupni poškození jater (hemodialýza, hemoperfuze,
frakcionovaná plazmaseparace).
• Transplantace jater
Intoxikace Paracetamolem (acetominphen)
Kazuistika
▪ https://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--
algoritmy&agid=1686&asociovany_test_id=286
Intoxikace Digoxinem
▪ Digoxin má velmi úzké terapeutické rozmezí
▪ Předávkování způsobuje bradyarytmie (smrt nastává v důsledku
komorové fibrilace, asystolie, selhání mechanické činnosti srdce),
k nespecifickým příznakům patří dyspepsie, poruchy vidění.
▪ Terapie:
• výplach žaludku je účinný jen v několika hodinách po požití.
• Podání digitalis-antidot (protilátka ovčího původu) je indikováno při život
ohrožujících arytmiích, zvyšující se nekontrolovatelné hladině kalia, jinak se
podává symptomatická léčba.
Intoxikace – Tryciklická antidepresiva
▪ ovlivňují CNS (způsobují podráždění i útlum – poruchy vědomí) a
mají anticholinergní účinky (křeče, mydriáza, sucho v ústech,
retence moči, hyperreflexie, hypertermie).
▪ ovlivňují kardiovaskulární systém (tachykardie, terminálně
refrakterní hypotenze, letální komorové arytmie)
▪ způsobují zpomalené vyprazdňování žaludku
Terapie: výplach žaludku lze provést až do 24 hodin po požit.
▪ U intoxikace je důležitá monitorace EKG až 72 hodin (nebo 24
hodin po vymizení všech příznaků), UPV a sedace, terapie dle
symptomatologie, lze podat antidotum fyzostigmin (Antilirium i.v.,
max. dávka až 6 mg).
Intoxikace - Antidiabetiky
▪ Po předávkování antidiabetiky může protrahovaná hypoglykemie
vést k poruše vědomí (v terapii – zajištění vitálních funkcí, výplach
žaludku do 2 hodin po požití), podává se (kontinuálně) glukóza,
glukagon.
▪ Zvláštním typem intoxikace je otrava biguanidy (metformin).
Kumulace biguanidů v organismu trvá řádově dny až týdny a
nejčastější příčinou je zhoršení renálních funkcí. Vážný
metabolický rozvrat (laktátovou acidózu) je doporučeno řešit
mimotělní eliminační metodou.
Kazuistika
▪ https://www.akutne.cz/index.php?pg=vyukove-materialy--
algoritmy&agid=1420&asociovany_test_id=285
Intoxikace - Opiáty
Z příznaků dominuje triáda:
• porucha vědomí,
• útlum dýchání,
• mióza,
• další možné příznaky nekardiogenní edém plic (heroin), hypotenze,
bradykardie, svalová ochablost, hypotermie a křeče.
Při diagnostice pomůže rychlá odpověď na podání antidota naloxon
(Intrenon, Naloxone – 0,4 mg/ml, amp= 1 ml, lze podat neředěný i.v.) - může
ale mít svoje nežádoucí účinky - abstinenční syndrom, plicní edém,
komorová fibrilace, hypertenze.
Terapie:
▪ intubace, UPV, zajištění žilního přístupu (obtížné u narkomanů
aplikujících si látky nitrožilně), aplikaci tekutin (glukózy) a tiaminu,
výplachu žaludku při perorálním požití, podpůrné terapii s
monitorováním vitálních funkcí, včetně teploty.
▪ Pozor u drogově závislých na zvýšené riziko přítomnosti
infekčních onemocnění!
Intoxikace - Opiáty
Intoxikace benzodiazepiny
Klinické projevy
• různé stupně poruchy vědomí (somnolence až koma - nutná intubace a UPV)
• setřelá řeč
• malátnost
• závratě
• výjimečně u starších lidí paradoxní reakce s agresivitou, zmateností, amnézií.
Terapie:
• Výplach žaludku dle času a množství požité látky (absorpce v proximální části tenkého
střeva),
• Většinou stačí podpůrná terapie
• někdy nutná podpora oběhu tekutinou nebo vazopresory
• lze použít specifické antidotum flumazenil (Anexate, 0,1 mg/ml, amp= 5 ml), podává se 0,2
mg i.v. úvodní dávka během cca 15ti sekund bolusově, lze podat opakovaně).
• Nežádoucím účinkem může být agresivita, zmatenost a amnézie, takže klidný spící pacient
se náhle mění.
Výplach žaludku
Pomůcky
EASI-LAV
◼ Silná žaludeční sonda (14-32 CH, 80 cm , ideálně u dospělých Ø 1 cm)
◼ Jednorázový set pro výplach žaludku –uzavřený systém
◼ 2 vaky(lavážní a výpustní)
◼ Protiskusová vložka
Ostatní pomůcky
▪ Rukavice
▪ Ústenka
▪ Gumová zástěra
▪ Mesocain gel
▪ Buničitá vata
▪ Fonendoskop
▪ Izotonická tekutina - NaCl 10 g/ 1l vody (voda-teplota těla) nebo fyziologický
roztok v množství 8-10 litrů
▪ Carbosorb -1g/kg hmotnosti + 250 ml H2O
▪ Kbelík na vyplácnutý žaludeční obsah
Příprava pacienta
▪ Pokud pacient má umělý chrup - vyjmeme
▪ Bezvědomí – zajištění DC (intubace , správně nafouknutá obturační manžeta)
▪ Pacient vnímá pouze výrazné a stručné pokyny
• Zhodnocení stavu pacienta-vitální funkce
• Zklidnění pacienta
• Vysvětlit postup výkonu
• Snaha o co nejlepší spolupráci
• Pacienta uložíme na levý bok-hlava mírně snížena (může se provádět i v sedě na židli) nebo
v sedě (vysoká Fowlerova poloha)
• Pacienta v bezvědomí ukládáme do polohy na zádech s mírně sníženou hlavou.
• Sondu podáme lékaři, který ji zavede
• Zkontrolujeme správnost zavedení sondy
Postup
• Připojíme výplachový systém – naplníme vak solným roztokem a zahájíme
výplach
• První odsátou porci odešleme na toxikologii (cca100ml)
• Výplach opakujeme tak dlouho dokud není odsávaný obsah žaludku čirý
Postup
◼ Po ukončení výplachu aplikujeme do žaludku Carbosorb (1g/kg
hmotnosti + 250 ml H2O)
◼ Uzavřeme výplachovou sondu a vytáhneme ji
◼ Zavedeme klasickou žaludeční sondu a zajistíme
Během výkonu sestra sleduje:
◼ Stav vědomí
◼ Dýchání
◼ Oběhovou stabilitu
◼ Zornice
◼ Žaludeční obsah
Komplikace
◼ Mohou být vysoce nebezpečné, a proto je nutná hospitalizace
◼ Aspirace do plic -hypoxie, bronchopneumonie
◼ Poškození sliznice žaludku a jícnu(možnost perforace)
◼ Přechodné změny na EKG( až u 40% pacientů)
◼ Arytmie
◼ Srdeční zástava
◼ Vyvolávání křečí
Pomůcky pro řešení komplikací
▪ Polohovací lůžko(k rychlému zajištění Trendelenburgovy polohy, i zvýšení horní
části těla)
▪ Odsávačka
▪ Pomůcky pro zajištění dýchacích cest- tracheální intubaci
▪ Pomůcky k zajištění periferní žíly
▪ Infúzní iontový roztok
▪ Léky pro intravenózní podání
▪ Rychlá dostupnost zavedení dočasné srdeční stimulace
▪ Dostupnost flexibilní bronchoskopie
Výkon je kontraindikován
◼ Při požití benzínu, petroleje - vdechnutí těchto látek vede k těžké
formě chemické pneumonie
◼ Požití louhů a kyselin – riziko perforace
◼ Požití saponátů – nebezpečí aspirace pěny
◼ U pacientů s nekontrolovatelnými křečemi-riziko aspirace nebo
poranění během zákroku
◼ U pacientů s poruchou srdečního rytmu
Péče o pacienta po výkonu
◼ monitorace vitálních funkcí
◼ umožnění výplachu úst
◼ oxygenoterapie
◼ antidota
Závěr
◼ Hlavní roli hraje čas
◼ Čím dříve je zahájena léčba, tím více je naděje na úspěch
◼ Nejlepší výsledky má výplach žaludku provedený do jedné
hodiny od požití jedovaté látky
◼ Provedení výkonu do 6 hodin
Děkuji za pozornost