Ústav zdravotnických věd LF MU
Hemodialýza - cévní přístupy
Účel cévních vstupů
̶ Umožnění hemodialýzy
̶ Vhodný přístup k opakovanému napojování /napichování
̶ Dostatečný průtok (200–400 ml/min.).
Úvod
̶ První úspěšná hemodialýza v ČR – 1945
̶ Zajištění cévního přístupu – preparovaná artérie
̶ Velká limitace - nedostatek cévního přístupu – nedostatečný počet
hemodialýz
Scribner-quinton shunt
̶ 1960 – použití teflonových trubiček, trvale zavedených do tepny a
žíly, konce jsou propojeny
̶ vznik chronického dialyzačního programu
Arterio – venózní fistule
̶ Cinemo a Brescia – cévní přístup bez použití umělých materiálů
̶ První A- V fistule založena 19.2. 1965
(Chirurgicky vytvořená anastomóza mezi a. radialis a v. cefalica)
Arterio – venózní gragt
̶ 70 léta 20stol. první použití syntetických materiálu (grafty – AVG)
k vytvoření A-V spojení
̶ zajišťují větší průtok
̶ používají se zejména v USA
̶ Evropa více využívá AVF
Centrální veno-venózní katétr (CVC)
̶ 60 léta 20 stol. Stanley Shaldon zavedl CVC do v. femoralis pro
účel dialýzy (nemohl najít cévního chirurga , který by u pacienta provedl Scriebnerův
shunt).
̶ 1969 nefrolog Josef Erbem – vhodnost v. subclavia pro účely
dialýzy
Cévní přístupy pro hemodialýzu
1. arteriovenózní fistula (AVF)
̶ nativní
̶ autologní
2. arteriovenózní štěp (AVG)
̶ Syntetický polymer
̶ Bioprostéza
3. venózně-venózní přístup
̶ tunelového centrálního venózního katétru (tCVC) vloženého přednostně do nadřazeného
systému vena cava
Cévní přístupy
̶ Dočasné - akutní žilní přístupy
̶ Nepředvídatelná nutnost povedení hemodialýzy
• Akutní renální selhání
• Náhlé zhoršení chronické renální insuficience
• Zánik trvalého žilního přístupu
• „Zrání“ píštěle, kdy pacienta je nutné již dialyzovat.
• Poškozené cévy pacienta nebo cévy velmi křehké
• Některé typy intoxikací
̶ Životnost přístupu 2-3 týdny
̶ Trvalé/ dlouhodobé žilní přístupy
̶ Chirurgicky vytvořené
̶ Permanentní centrální žilní katetry
Dočasné - akutní veno-venózní přístup (punkční)
̶ Dvojcestná linka
̶ Červená - pro nasávání,
̶ Modrá - pro návrat krve.
̶ Sací otvory jsou po straně katétru návratový na jeho konci, aby
nedocházelo k zpětnému nasávání očištěné krve, tzv. recirkulaci.
Typy dvoucestných centrální veno-venózních
katétrů
A. Quintonův oválný hrot PermCathTM s kulatým hrotem
B. Mahurkarův katétr se špičkovou špičkou.
C. dvojité katétry Canaud a Tesio (Canaud se subkutánními průchodkami)
D. Ash SplitcathVR katétr s rozdělenou špičkou.
E. Symetrický hrotový katétr Tal Palindrome ™ (s bočními otvory).
F. katétr CentrosFloTM
CŽK
VÝHODY
̶ okamžitý přístup do oběhové soustavy
̶ volný pohyb pažemi a rukama během hemodialýzy
̶ snadná výměna
̶ „nenapichování“ jehlami
NEVÝHODY
̶ infekce
̶ cévní stenózy
̶ trombóza
̶ krvácení
̶ Menší průtok nižší efektivita
̶ fyzický a psychický dyskomfort
Vstupy do centrálního žilního systému
̶ preferována v. iugularis interna dx.
̶ větší lumen než v. iugularis interna sin.
̶ přímá cesta do nadřazené v. cava
̶ v nezbytných případech v. subclavia, v. femoralis
Neměla by se používat strana
předpokládaného našití AVF.
Důvodem je vznik stenózy
centrální žíly a po našití AVF
vznik komplikací s odtokem
zkratované krve.
Sonografická kontrola místa vpichu
Detekce cévy
Zavedení vodícího drátu
Zavedení vodícího drátu
Kožní incize
Zavedení tuhého dilatátoru po vodícím drátu
Zavedení dvoucestné kanyly po vodícím drátu
Fixace dvoucestné kanyly
RTG ověření uložení kanyly
Permanentní – tunelizovaný venovenozní žilní přístup (tCŽK)
Permcath
• Katetry upravené pro zavádění přes podkožní tunel.
• Speciální dakronová manžeta kolem katétru umožní prorůstání epitelu, čímž
se vytvoří bariéra zamezující eventuálnímu prostupu infekce z okolí místa
zavedení.
• Doba využití je u těchto CVK několik měsíců
dakronová manžeta
Cílem volby duálního lumenu tCVC by mělo být pravidelné dosažení průtoku krve 350–400 ml / min
Komplikace permanentních CŽK
Časné komplikace
̶ krvácení
̶ nesprávná poloha hrotu katétru
̶ zauzlení
̶ zalomení, odříznutí konce katétru (embolizace)
̶ chybné zavedení do arterie
̶ hemotorax
̶ pneumotorax
̶ poškození nervů,
̶ hematom
̶ vzduchová embolie,
̶ srdeční arytmie.
Komplikace permanentních CŽK
Pozdní komplikace
̶ trombóza kanylované žíly, okluze katétru, vzduchové embolie, krvácení,
mechanické poruchy katétru, ale především infekční komplikace
Infekce
Původ v místě zavedení a šíří se podél zevního povrchu katétru
(Stafylokoky , korynebakterie a enterobakterie).
Příznaky: erytémem v okolí místa vpichu, lokální citlivostí, bolestivostí, pocity napětí,
sekrece, zvýšená teplota, vzestup leukocytů v krevním obraze, vzestup CRP a
prokalcitoninu.
Léčba:lokální ošetřování, celkové podávání ATB, chirurgická excize až vyjmutí katétru.
̶ Závažnější infekce riziko katétrové sepse, septického šoku, endokarditidy a septické artritidy
Trombóza kanylované žíly a okluze CŽK
ÚKOL:
̶ Jaké jsou úkoly sestry při výkonu Zavedení centrálního žilního
katetru?
Úkoly sestry
̶ edukace pacienta
̶ příprava místa pro kanylaci
̶ příprava pomůcek + osvětlení operačního pole.
̶ poloha pacienta
̶ komunikace a spolupráce pacienta při výkonu
̶ kontinuálního sledování fyziologických funkcí
̶ asistence lékaři při výkonu
̶ RTG kontrola
̶ zápis do dokumentace
̶ péče o žilní vstupy dle EBN
̶ kontrola průtoků
Chirurgicky vytvořené žilní vstupy
1. arteriovenózní fistula (AVF) (pístěl, zkrat, shunt,
anastomoźa...)
̶ nativní
̶ autologní
2. Arteriovenózní graft (AVG) (štěp)
̶ syntetický polymer
̶ bioprotéza
V ideálním případě by přístupový tok s AVF nebo AVG měl být vyšší než 500–600 ml / min,
aby byl zajištěn mimotělní průtok krve 350–400 ml / min
Požadavky na chirurgické cévní přístupy
̶ přístupový tok
̶ recirkulace
̶ změny tlaku a dodávání dávky dialýzou.
̶ výkon AVF a AVG (kritičtější s krátkou dialýzou než v
dlouhodobých)
Příprava před volbou a výkonem cévního
přístupu
̶ Primárně se vyšetřuje nedominantní končetina
̶ Anamnéza
̶ kardiovaskulárním onemocnění,
̶ poruchách koagulace
̶ cévních operacích,
̶ úrazech končetin hrudníku
̶ předchozích punkcích centrálních žil
̶ Fyzikální vyšetření (vyš. cév, měření TK na obou končetinách)
̶ Echokardiografie při riziku zvýšeného srdečního výdeje
̶ Ultrazvuková vyšetření, US - Doppler, flebografie, event. arteriografie.
̶ Allenův test – míra prokrvení dlaně a prstů ruky ulnární tepnou
Příprava před volbou a výkonem cévního
přístupu
̶ Fyzikální vyšetření (vyš. cév, měření TK na obou končetinách)
̶ Echokardiografie při riziku zvýšeného srdečního výdeje
̶ Ultrazvuková vyšetření, US - Doppler, flebografie, event. arteriografie.
̶ Allenův test – míra prokrvení dlaně a prstů ruky ulnární tepnou
V ideálním případě by přístupový tok s AVF nebo AVG měl být > 500–600
ml/min, aby byl zajištěn mimotělní průtok krve 350–400 ml/min.
Alanuv test
Arterio–venozní fistule (AVF)
̶ AVF je podkožní chirurgické spojení tepny se žílou (arterio-
venózní).
̶ Způsoby:
̶ „side to side“ (stěna arterie ke stěně žíly)
̶ „end to side“ (konec žíly ke stěně tepny). preferovanějším
̶ Provádí se v lokální anestezii s jednodenní observací pacienta
(příp. komplikace – krvácení).
̶ Napojení žíly na tepnu - zvýšení průtoku krve žilou a žilní stěna
zmohutní (označujeme jako „zralá“ píštěl).
Místa AVF
̶ zápěstí („fossa la tabatiere“) a předloktí – spojení
radiocefalické, tzn. arteria radialis a v. cephalica (jsou to
místa první volby, mají nižší průtok, ale zřídka výskyt
ischemie prstů ruky)
̶ předloktí, spojení ulnobazilické, tzn. arteria ulnaris a vena
basilica (zřídka užívané, nevýhoda jsou obtížné punkce)
̶ loketní kloub – spojení brachiocefalické nebo
brachiobazilické (často nutná transpozice bazilické žíly do
podkoží, přítomny vyšší krevní průtoky a častější výskyt
ischemie prstů ruky
̶ mimořádně se využívají cévy dolních končetin a jiná místa.
Nativní AVF
„side to side“
(stěna arterie ke stěně žíly)
https://www.youtube.com/watch?v=g2tiMxUzCZI
Alogenní AVF
• „end to side“ (konec žíly ke stěně
tepny). preferovanějším
• „zrání“ obou metod AVF 4 - 6 týdnů
• https://www.youtube.com/watch?v=YeyL1P1_zmY
AVG
a/ Syntetický štěp – PTFE graft
b/ Allotransplantát – žilní štěp
odebraný např. při operaci varixů
„záraní“ štěpu – 2- 3 týdny
Cévní protézy :
• nedostatečně kvalitní své vlastní žíly,
• vyšší riziko infekce
• vyšší uzávěrů cévními sraženinami.
Monitorace AVF a AVG
̶ pohledem (stav kůže, zbarvení, otoky, kožní exkoriace, protrahované
krvácení, tmavá venózní krev při punkci, krev má být světlejší než čistá žilní)
̶ pohmatem (kvalita víření, přítomnost pouze pulzace = snížená funkce)
̶ poslechem (přítomnost či nepřítomnost typického šelestu)
̶ monitorování arteriálního (sacího) a venózního (návratového) tlaku v
mimotělním oběhu
̶ monitorování hodnoty indexu Kt/V (celková a týdenní clearance) – účinnosti
procedury
̶ monitorování BTM – recirkulace
Monitorace AVF a AVG
Měření průtoku krve AVF
̶ ultrazvukové metody,
̶ magnetická rezonance
̶ zobrazovací metody kontrastní látkou je fistulografie (angiografie)
̶ Sledování hemodynamických parametrů AVF (odhalení latentních
stenóz a prevenci vzniku trombóz). Zjištění krevního průtoku AVF
pod 600ml/min. zvyšuje riziko vzniku trombózy.
Komplikace AVF a AVG
Významné komplikace:
̶ zúžení cévy nebo cévní protézy – stenóza;
̶ uzávěr cévy, cévní protézy krevní sraženinou – trombóza;
̶ infekce v místě fistule;
̶ vakovité rozšíření části píštěle – aneuryzma;
̶ porucha prokrvení ruky - píštělí se odvádí velké množství krve
zpět do žilního systému a do oblasti ruky se jí dostává méně;
̶ zatížení srdce – (píštělí s velikým krevním průtokem na paži)
Syndromy provázející trvalé cévní přístupy
Black blood syndrome Tzv. syndrom černé krve
̶ příznakem zanikající fistuly s rozsáhlou stenózou a malým
průtokem. Charakterizuje ho tmavá až černá barva krve, velká
recirkulace a omezená funkce. Je nutné provést PTA nebo
chirurgickou revizi
Steal syndrome
̶ nedostatečné krevní zásobení končetiny s vytvořenou
arteriovenózní fistulí. Nedochází k okysličení a přenosu živin do
periferie a vzniká tak ischemická bolest prstů nebo celé horní
končetiny. Tento syndrom je často spojen s dalšími nemocemi
např. diabetická angiopatie.
Dialyzační jehly
Výběr jehel záleží na:
̶ požadované velikosti, průtoku a kvalitě cévní spojky.
̶ Nejčastěji se používají jehly označené 16 G a také 15 G, které
umožňují průtok 200-250 ml/min.
Specifická péče o chirurgické cévní vstupy
̶ nedominantní končetinu „šetřit“,
̶ nenechat používat žíly na dané končetině k odběrům a nezavádět
do nich žádné periferní kanyly.
̶ neměřit TK na končetině s AVF a AVG
̶ AVG - důležité je dodržet žebříčkový postup napichování a využít
celou délku graftu
̶ je vhodné, aby byl o každé instrukci proveden písemný zápis.
Specifická péče o chirurgické cévní vstupy
̶ Edukace pacienta jak o vstup pečovat doma
̶ cvičením ruky a zápěstí té končetiny, kde je spojka (zvyšuje se průtok krve)
̶ hygiena
̶ nenosit těsné rukávy, hodinky nebo náramky na končetině s AVF a AVG
̶ nespát na ruce a nepodkládat si ji pod hlavu
̶ nenosit těžká břemena, ruku nepřetěžovat
̶ chránit ruku před údery nebo poraněním