Ústav zdravotnických věd LF MU KOMPLIKACE HEMODIALÝZY Komplikace ze strany pacienta Komplikace Komplikace ze strany přístroje ̶ Hypotenze (20-30%) ̶ Svalové křeče ̶ Dysekvilibrační syndrom ̶ Nauzea, zvracení ̶ Bolest hlavy ̶ Bolest na hrudi ̶ Svědění ̶ Horečka, třesavka ̶ Pyrogenní reakce ̶ Hypertenze ̶ Srážení krve ̶ Únik krve ̶ Výpadek napájení ̶ Hemolýza ̶ Vzduchová embolie ̶ Reakce na dialyzér ̶ Krvácení Hypotenze ̶ Příčina ̶ Velká /rychlá UF, užití antihypertenziv před dialýzou, AIM, vzduchová embolie, anafylaxe… ̶ Projevy: ̶ Anginózní bolest u starších pacientů ̶ Opatření: ̶ Doplnění tekutin infúze FR cca 200ml ̶ Snížení UF ̶ Aplikace hypertonických roztoků (10% NaCl, 40% glukóza – cca 10-20 ml) ̶ Snížení teploty roztoku na 34 - 35 °C ̶ Omezení příjmu tekutin mezi HD - → ↓mezidialyzačního hmot. Přírůstku ̶ Vyloučit jiné příčiny Křeče ̶ Příčina ̶ Deplece tekutin ↑ UF, intová dysbalance nevhodné složení dialyzačního roztoku (↓ koncentrace Na+, K+ i Ca2+). ̶ Projevy ̶ Křeče DKK ̶ Opatření ̶ Infúze FR ̶ jednorázová aplikace iontů Ca2+ nebo Na+ ̶ snížení ultrafiltrace ̶ změna dialyzačního roztoku. Dysekvilibrační syndrom ̶ Příčina ̶ rychlé odstranění osmoticky aktivních látek (Na, U, glukóza) vede k poklesu osmolality krve – hematoencefalická bariéra nedovolí vyplavit ureu z mozku → likvor se stává vůči plazmě hyperosmotický → tělo se snaží o vyrovnání koncentrace → přesun vody z plazmy do likvoru → edém mozku ̶ Projevy: ̶ bolesti hlavy ̶ nevolnost, zvracení, ̶ stavy zmatenosti, poruchy vědomí a v některých případech i smrt. ̶ Opatření: ̶ Terapie - symptomatická jako mozkového edému (manitol 20%, NaCl) ̶ Prevence - identifikace rizikových pacientů (MAC, vyšší koncentrace osmotických látek v krvi) ̶ Doporučení HD 2- 2,5h s nízkým krevním průtokem (200-250ml), ukončení eliminace Menší dialyzátor Zvýšení sérového Na (kompenzace osmotického tlaku) Profilakticky – Manitol, glukóza… Zvážit přechod na CRRT Kazuistika ̶ Třináctiletá dívka bez předchozí anamnézy byla přijata do nemocnice po KPR. Pacientka ve škole při hodině tělocviku zkolabovala a okamžitě byla zahájen KPR. Záchranná služba zaznamenala bezpulzovou elektrickou aktivitu. Pacientka byla intubována a nadále byla prováděna KPR včetně podání adrenalinu, po 35 minutách byl obnoven krevní oběh. ̶ Po příjezdu na UP byla hemodynamicky nestabilní: ̶ MAP- 60–70 mmHg ̶ srdeční frekvence 120/min ̶ pH 6,7, ̶ PaCO 2 -11 kP ̶ laktát krve 15 mmol/l ̶ ECHO srdce - dilatace pravé komory a krevní trombus v pravém srdečním oddílu ̶ CT plicní angio - mnohočetné periferní embolie v obou plicích ̶ CT břicha - aneuryzma dolní duté žíly jako pravděpodobný zdroj embolií ̶ CT mozku - neprokázalo žmozkový edém nebo infarkt Úkol: zhodnoťte hodnoty ASTRUPA Kazuistika ̶ Na základě prodloužené KPR a snížené úrovně vědomí bylo zavedeno ICP čidlo. ̶ Počáteční hodnoty ICP byly normální (4 mmHg). Pacientka byla převezen na koronární jednotku intenzivní péče (JIP). Mozkový perfúzní tlak> 60 mmHg byl udržován infuzí adrenalinu a noradrenalinu. Bylo zahájena řízená hypotermie s teplotou 36°C po dobu 24 hodin. U pacientky byla zahájena léčba plicní embolie vysokými dávkami nefrakcionovaného heparinu. ̶ Neúspěšné pokusy o kanylaci obou stehenních tepen způsobily oboustrannou tvorbu hematomu a pokračující krvácení z pravé stehenní tepny. Navzdory kompresi tepny byla nutná chirurgická revize s následnou opravou tepny a fasciotomie. Úkol: Proč bylo pacientce zavedeno ICP čidlo? Úkol: Jaké jsou další možnosti léčby plicní embolie? Kazuistika - vývoj případu ̶ Den po přijetí byla pacientka hemodynamicky stabilizována aa vazopresory byly vysazeny. Sedace byla postupně znižována a následně vypnuta. Pacientka otevírala oči při stimulaci zornice byly stejně veliké s fororeakcí, měla spontánní dechovou aktivitu a normální polykací reflex. Nebyly pozorovány žádné spontánní pohyby. ̶ Hodnota ICP byl mírně zvýšena 10–17 mmHg. ̶ Laboratorně: rostoucí hladiny kreatininu, močoviny a draslíku. Diuréza byla navzdory podpory diuretik nízká. Myoglobin a kreatinkináza byly také významně zvýšené Úkol: Proč byla zvýšená hladina myoglobinu a kreatinkinázy ? Kazuistika - vývoj případu ̶ 3.den večer měla pacientka hodnoty v séru: ̶ Kreatinin - 457  μmol ̶ Urea - 35,4 mmol/l ̶ Kalium - 6,0 mmol/l navzdory infuzi glukózy a inzulínu. ̶ Pacientka byla viditelně hypervolemická s odhadovanou kumulovanou bilancí tekutin +12,5 l ̶ ICP byl stabilní, ale mírně zvýšený při 16–19 mmHg, a pacient byl lehce pod sedativy infuzí remifentanilu. ̶ Bylo rozhodnuto a léčbě kontinuální renální substituční terapií v režimu CVVHDF. Do pravé vnitřní jugulární žíly byl umístěn dialyzační katetr s dvojitým lumenem. ̶ Po 7 hodinách od zahájení CRRT se ICP zvýšil na 38 mmHg Kazuistika - vývoj případu ̶ Po 7 hodinách od zahájení CRRT se u pacientky ICP zvýšil na 38 mmHg s GCS - 3. Pro podezření na mozkový edém nebo infarkt byla CRRT zastavena, a bylo podáno 50 ml hypertonického fyziologického roztoku a byla sedována propofolem. Bylo provedeno CT mozku, které odhalilo difúzní mozkový edém. ̶ ICP se během několika hodin snížil na 20 mmHg. Vzhledem k neurologickému zhoršení a nestabilnímu ICP byla pacientka převezena na neurologickou JIP sedativována thiopentonem, midazolamem a fentanylem. Kazuistika - vývoj případu ̶ 4. den byla zavedena morková komorová drenáž na základě předpokládané potřeby další hemodialýzy, při které bylo potřeba kontrolovat snížit ICP ̶ Pro hemodynamickou stabilitu byla zahájen intermitentní hemodialýza, laboratorní hodnoty v séru před HD: ̶ kreatinin - 523  μmol/l) ̶ močoviny - 34,1 mmol/l) Nastavení HD: ̶ 3,5 hodiny ̶ rychlost ultrafiltrace se postupně zvyšovala z 250 ml/h na 1000 ml/h a celkové odstranění tekutiny 2,5 l. ̶ Pacientka absolvoval 1 hod. hemodialýzy bez komplikací a bez klinicky významných změn v ICP. Nastavení dialýzy bylo upraveno tak, aby se zabránilo DDS (složení dialyzačního roztoku a parametry dialyzátoru). Průtok dialyzačního roztoku 300ml/min, průtok krve 150ml/min. ̶ 5. den se ultrafiltrace a hemodialýza opakovaly s podobným nastavením. ICP se však postupně zvyšoval z 0 na 10 mmHg a léčba byla předčasně ukončena. Podobné problémy se vyskytovaly následující dny, vyžadující časté přestávky nebo brzké ukončení hemodialýzy. Kazuistika - vývoj případu ̶ 8. den byl pacientce umístěn filtr dolní duté žíly, aby se zabránilo budoucím epizodám plicní embolizace. ̶ Od 10. dne a dále byla pacientka schopna tolerovat hemodialýzu bez zvýšení ICP. Hemodialýza byla ukončena 21. den, pro rychle se zlepšující se funkci ledvin. Pacientce byla postupně snižována a odebrána sedace včetně UPV. U pacientky se objevila autonomní dysfunkce, která byla léčena baklofenem a propranololem. ̶ 51. den byla pacientka v minimálním stavu vědomí (MCS) a byla propuštěn z NICU a převezen do neurorehabilitačního zařízení. ̶ Po třech měsících po propuštění zůstala v MCS se známkami pomalého zlepšování. Nauzea a zvracení ̶ Příčina: ̶ pokles TK ̶ reakce na acetát ̶ přidružená onemocnění GIT a CNS ̶ vzácně: disekvilibrační syndrom, hypertenze nebo abúzus léků ̶ Opatření: ̶ Prevence a nebo úprava hypotenze ̶ Antiemetika i.v. ̶ U senzitivní pacientů – nižší průtok, vždy použít bikarbonátový dialyzační roztok Bolest hlavy ̶ Příčina ̶ Vysoký TK ̶ Dysekvilibrační syndrom ̶ úzkost, napětí ̶ Velká ultrafiltrace ̶ Nedostatek kofeinu ̶ Projevy: ̶ bolesti hlavy ̶ nevolnost, zvracení ̶ hypotenze ̶ Opatření: ̶ Podání analgetik ̶ Úprava TK ̶ Preventivní opatření – zacílená na vyvolávající příčinu Bolest na hrudi ̶ Příčina ̶ Ischemie srdečního svalu ( AP, AIM) ̶ Anémie ̶ Hypotenze, hypovolemie ̶ Úzkost, stres ̶ Vysoký krevní průtok ̶ Projevy: ̶ AP, AIM – tlak nebo lokalizovaná bolest, která může vyzařovat do krku, čelisti, ramen, paže , která může přicházet a odcházet ̶ Charakter bolesti – svíravá bolest ̶ Pocit dušnosti, ̶ Nevolnost ̶ Úzkost ̶ Bledá opocená kůže ̶ AP – trvání 1-2 min ̶ IAM - hypotenze ̶ Opatření: ̶ Léčba hypotenze ̶ Bolest při AP s Nitroglycerin ̶ Bolest AMI analgetika Svědění ̶ Příčina ̶ Suchá kůže ̶ Sekundární parathyreóza ̶ Změny hladiny Ca, Mg, P v tkáních ̶ Alergie ̶ Zvýšená hladina U v séru ̶ Opatření: ̶ Regulace hladin elektrolytů pomocí úpravy dialýzy ̶ Přípravky a léky na suchou pokožku/alergie Prevence: ̶ Kontrola uremie a sekundární hyperparathyreózy ̶ Správně nastavená dialýza k regulaci hladin elektrolytů Horečka ̶ Příčina: ̶ teplota dialyzačního roztoku ̶ invazivní vstupy ̶ primární onemocnění a vzniku celkové infekce až sepse ̶ Projevy: ̶ standartní projevy ̶ Opatření: ̶ antipyretika ̶ nastavení teploty ohřívače substitučního roztoku ̶ ATB Pyrogenní reakce ̶ Příčina: ̶ Kontaminace dialyzačního roztoku ̶ Špatně vyčištěný přístroj ̶ Kontaminace zdroje vody ̶ Kontaminace dialyzátoru nebo dialyzačního setu Projevy: ̶ Pocit chladu po zahájení léčby (40-70 min) ̶ Tachykardie před zimnici ̶ Třesavka, zimnice ̶ Zvýšení TT (1-2hodiny po zimnici) - odezní po ukončení léčby ̶ Hypotenze ̶ Bolest hlavy/svalů ̶ Opatření: ̶ Okamžité ukončení dialýzy ̶ Odebrání vzorků z potenciálních zdrojů (viz příčiny) Prevence: ̶ dodržování zásad asepse ̶ Správné čištění a dezinfekce přístroje Hypertenze ̶ Příčina: ̶ odstranění tekutin a zvýšení viskozity krve ultrafiltrací ̶ vysoká koncentrace kalcia z dialyzačního roztoku ̶ odfiltrování antihypertenzních léčiv ̶ Projevy: ̶ bolesti hlavy ̶ zvracení ̶ někdy příznaky levostranné srdeční slabosti ̶ poruchy CNS ̶ Opatření: ̶ Podání antihypertenziv ̶ Změna dialyzačního roztoku Arytmie ̶ Příčina ̶ Iontová dysbalance (hypokalemie) ̶ Eleminace antiarytmik při HD ̶ Hypotenze ̶ Projevy: ̶ Fibrilace síní (FISI) ̶ Supraventrikulární tachykardie ̶ Sinusová tachykardie ̶ Opatření: ̶ Náprava iontové dysbalance ̶ Podání antiarytmik ̶ Prevence hypotenze Srážení krve v mimotělním okruhu ̶ Příčina: ̶ Nedostatečná antikoagulaci ̶ Nízký průtok krve ̶ Vzduch v dialyzačním setu špatné nasávání Rozpojení setu ̶ Projevy: ̶ V zvýšené hodnoty žilního tlaku ̶ Tmavá krev v setu ̶ Viditelní sraženiny v setu a nebo dialyzátoru ̶ Zvýšená TMP ̶ Opatření: ̶ Podání antikoagulačních přípravků ̶ Úpravy sací části setu ̶ Kontrola těsnosti setu Krvácení ̶ Příčina: ̶ Heparinizace při HD ̶ Uremická porucha hemostázy ̶ Při AKI – DIC ̶ Projevy: ̶ hematom v oblasti AVF nebo AVG, zvláště po nesprávné punkci ̶ Opatření: ̶ kontroly koagulačních hodnot v krvi pacienta např. INR, fibrinogen a antitrombin III, popřípadě doplnění krevního objemu a podání specifických koagulačních faktorů ̶ V souvislosti s heparinizací se mohou při hemodialýze vyskytnout krvácivé příhody (nejčastěji). U pacientů s vysokým rizikem krvácení je vhodná bezheparinová dialýza. Hemolýza ̶ Příčina ̶ drcení erytrocytů krevní pumpou (špatně seřízená) ̶ nevhodně zvolený dialyzační roztok ̶ vysoká teplota dialyzačního roztoku ̶ technická chyba ̶ Projevy: ̶ bolest v zádech ̶ tlak na prsou ̶ zkrácení dechu ̶ hyperkalémie ̶ pokles hemoglobinu (anemií) ̶ barva krve za dialyzačním filtrem ve venózním setu(láková barva) ̶ Opatření: ̶ přerušení procedury ̶ kontrola iontů Anémie ̶ Příčina ̶ nedostatek erytropoetinu produkovaného v peritubulárních buňkách ̶ deficit železa Fe ̶ malnutrice, krevní ztráty, intoxikace Al ̶ Projevy: ̶ únava, malátnost, dušnost, ̶ Opatření: ̶ Terapie : erytropoetin α a β (3x týdně) ̶ Dlouhodobě působící (1x týdně nebo 1x měsíčně) Vzduchová embolie ̶ Příčina: ̶ Mezi pacientem a krevní pumpou ̶ Kvůli vysokému podtlaku a netěsnostem v okruhu v tomto segmentu ̶ Vzduch v tekutině dialyzátu (neobvyklé, většinou se zachycuje v žilní komoře) ̶ Během zavádění nebo vyjímání centrálního žilního katétru vyřazení detektoru vzduchu nepozornost personálu ̶ Projevy: ̶ dušnost ̶ kašel ̶ bolest na hrudi ̶ bezvědomí ̶ srdeční zástava ̶ Opatření: ̶ okamžitý uzávěru žilní linky a zastavením krevní pumpy ̶ odstranění vzduchu v linky pokud je to možné ̶ podání O2 ̶ Trendelenburgova poloha, Durantův manévr ̶ KPR Renální osteopatie ̶ Příčiny: ̶ zvýšená hladina fosforu a PTH v séru, nedostatek kalcitriolu ̶ Projevy: ̶ řídnutí kostí ̶ ztráta kostní sruktury a pevnosti ̶ Terapie: ̶ vazače fosfátů (CaCO3, pryskyřice – sevelamer) ̶ substituce kalcitriolu ̶ parathyreoidektomie Dialyzační amyloidóza ̶ Příčina: ̶ Ukládání β2-mikroglobulinu ve tkáních ve formě amyloidových fibril ̶ Projevy: ̶ syndrom karpálního tunelu ̶ artropatii velkých kloubů ̶ kostní cysty ̶ destruktivní spondylartropatii ̶ Opatření: ̶ symptomatická léčba (nesteroidní antirevmatika, analgetika, fyzikální terapie. ̶ HD konvenčním hemodialyzačním roztokem + použití vysokopropustných dialyzačních membrán Syndrom „prvního užití“ ̶ Příčina: ̶ reakce na sterilizační činidlo etylenoxid nového dialyzátoru a setu ̶ Projevy: ̶ pálivá retrosternální bolest ̶ pulzující bolest v bedrech ̶ pálivý pocit podél cévního přístupu ̶ zarudnutí a pálení v obličeji ̶ svědění, kopřivka ̶ laryngospasmus ̶ bronchospasmus ̶ vyjímečně anafylaktický šok (lehčí forma typ A, těžší forma typ B) ̶ Opatření: ̶ Typ A - okamžité přerušení dialýzy bez návratu krve ̶ Typ B - nevyžaduje ukončení hemodialýzy, podání antihistaminik, analgetik, zpomalení průtoku krve