Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 1 Ošetřovatelská péče o pacienta s ̶Poraněním hlavy ̶Poraněním páteře Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 2 Ošetřovatelská péče o pacienta s poraněním hlavy Nalezený obrázek pro brain Úrazy hlavy jsou druhá nejčastější poranění, které způsobuje smrt. Rizikové skupiny: -Děti (6 měsíců – 2 roky) -Mladiství 15 – 24 let -Seinoři Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 3 Dělení poranění hlavy ̶Poranění tupá (zavřená) x ostrá (otevřená = penetrační) ̶Poranění obličejové částí, lebky, mozku ̶Poranění měkkých tkání x skeletu Klinický stav pacienta Klasifikace KCP Stav vědomí Přítomnost ložiskových nebo neurologické změny Lehké Při vědomí, krátké bezvědomí Ne Středně těžké Při vědomí, dočasné bezvědomí Ano Těžké Přetrvávající bezvědomí Ano Důsledky: zvýšený nitrolební tlak, porucha dechových funkcí, infekce u otevřených poranění Příčiny ̶Silniční nehody ̶Pády ̶Sport ̶Násilné činy Adobe Systems ZLOMENINY LEBKY (klenba, baze) ZLOMENINY KLENBY Fissury Prasklinky Diagnostika: Anamnéza RTG CT MR Monitorace pacienta: VF, vědomí, zornice Léčba: Konzervativní Chirurgická - pokud dislokace kosti je větší, než šířka kosti Riziko vzniku: Poranění mozku Infekce Kominutivní zlomenina Tříštivá zlomenina Impresivní zlomenina Vpáčená zlomenina ZLOMENINY LEBEČNÍ SPODINY Frontobazální zlomenina Diagnostika: Anamnéza RTG (někdy nepřesné) CT MR Přední jáma lební – brýlový hematom, ztráta čichu abnormality zornic Střední jáma lební - výtok mozkomíšního moku z ucha, nosu, paréza lícního nervu Zadní jáma lební – dysfunkce prodloužené míchy (kardiovaskulární a respirační selhání) Monitorace pacienta: VF, vědomí, zornice Léčba: Chirurgická Temporobazální zlomenina Adobe Systems ZLOMENINY OBLIČEJE Horní obličejová etáž Od kořene nosu nahoru Diagnostika: Anamnéza RTG CT MR Monitorace pacienta: TK, P, D, vědomí, zornice, bolest Léčba: Konzervativní = repozice fixace Chirurgická repozice Nos = tamponáda nosu Střední obličejová etáž - centrální Nos Alveolární výběžek maxilly Le Fort I, Le Ford II Střední obličejová etáž - laterální Očnice Lícní oblouk Lícně - čelistní komplex Kombinace horní a střední etáže Le Fort III Dolní obličejová etáž Dolní čelist Diagnostika: Anamnéza, RTG (někdy nepřesné), CT, MR výtok mozkomíšního moku z ucha, nosu Monitorace pacienta: VF, vědomí, zornice Léčba: Chirurgická repozice Konzervativní = repozice fixace Sauerova dlaha, mezičelistní fixace Velké riziko vzniku infekce u zlomenin čelisti ZLOMENINY LEBKY - obličej Le Fort fraktury Mezičelistní fixace Pacient musí mít u sebe kleště aby bylo možné dlahu odstranit v případě nutnosti - např. zvracení, KPR, dušení Je nutná důkladná hygiena DÚ Strava tekutá/kašovitá: nutno monitorovat nutriční stav Adobe Systems PŘÍMÁ kraniocerebrální traumata Komoce Kontuze Lacerace KRÁNIOCEREBRÁLNÍ PORANĚNÍ (KCP) - klasifikace NEPŘÍMÁ kraniocerebrální traumata A K U T N Í CH R O N I C K É Akutní epidurální hematom Akutní subdurální hematom Intraparenchmové krvácení Traumatické subarachnoideální krvácení Zduření mozku (swelling), edém mozku Chronický subdurální hematom Opožděné intraparenchymové krvácení Hydrocefalus Epilepsie Organický psychosyndrom Zobrazit zdrojový obrázek Contrecoup Coup Adobe Systems TYP ZOBRAZOVACÍ TECHNIKY LÉČBA Prognóza OTŘES MOZKU CT bez nálezu (kontrolní za 24 - 48 hod) Monitorace (VF, GCS, zornice) Režimová opatření Léčba bolesti Krátkodobé - bez následků POHMOŽDĚNÍ MOZKU CT s nálezem Vyšetření očního pozadí EEG (do 3. měsíců po úrazu) Monitorace (VF, GCS, zornice) Režimová opatření Léčba bolesti Léčba otoku mozku Zvětšující se ložisko: chirurgická léčba (kraniotomie, trepanace) Pohmoždění Delší časový horizont - bez následků KOMPRESE MOZKU Komprese, rozhmoždění Špatná - dle lokalizace Špatná - dle lokalizace ROZHMOŽDĚNÍ MOZKU OTŘES MOZKU - Commotio cerebri -Náhlá krátkodobá reversibilní úrazová porucha činnosti CNS -Nemá žádné trvalé následky - při nedodržování režimových opatření se může rozvinout postkomoční syndrom nebo poúrazová epilepsie -Etiologie: dysfunkce ascendentní retikulární formace -Stupně: I. stupeň: bezvědomí ¯ 5 min, II stupeň 5 a ¯15 min, III stupeň 15 min ¯30 min KRANIOCEREBRÁLNÍ TRAUMATA - přímá POHMOŽDĚNÍ MOZKU - Contusio cerebri -Ložiskové pohmoždění (nekrotická tkáň) mozkové tkáně - bez penetrujícího poranění -Místo působení: Coup (v místě nárazu) Contre coup (na protilehlé straně - nárazem mozku na kost) KOMPRESE MOZKU - Compressio cerebri -Stlačení mozku vlivem hematomu či otoku (edému mozku) -Vyskytuje se lucidní interval (bezvědomí - vědomí - bezvědomí) -Může vést k laceraci mozku ROZHMOŽDĚNÍ MOZKU - Lacerace mozku -Těžké, devastující poranění mozku Nejhorší Nejlehčí Adobe Systems KRANIOCEREBRÁLNÍ TRAUMATA - nepřímá - krvácení TYP KAM CÉVA EPIDURÁLNÍ HEMATOM Mezi dura meter a kalvu (kost) Arteriální krvácení SUBDURÁLNÍ HEMATOM (SDH) Mezi dura meter a arachnoideu Žilní krvácení SUBARACHNOIDÁLNÍ KRVÁCENÍ (SAK) Mezi arachnoideu a pia mater Arteriální krvácení KLINICKÝ OBRAZ -Poruchy vědomí = postupně se prohlubuje -Úraz hlavy → počáteční bezvědomí → lucidní interval → bezvědomí (může být bez počátečního bezvědomí nebo lucidního intervalu) -Lucidní interval (nemusí nastat): stupňující se bolest hlavy, nevolnost, zvracení, poruchy vidění, kvantitativní i kvalitativní poruch vědomí -Anizokorie zornic = důsledek komprese nervus oculomotoricus -Porucha dýchání (při útlaku rozvoj Biotova a Cheineovo-Stokesova dýchání) -Hemiparéza DIAGNOSTIKA -Klinické příznaky -Angiorgafie, CT, MR LÉČBA -Chirurgická - odsátí hematomu - podvázání cévy - u masivního krvácení vitální operace (trepanace, kraniotomie) -Konzervativní - klid na lůžku - režimová opatření, monitorace, prevence zácpy - tlačení přidefekaci ↑ nitrolební tlak EPIDURÁLNÍ HEMATOM RYCHLEJŠÍ ROZVOJ NEŽ SUBDURÁLNÍ HEMATOM (SDH) üAkutní SDH= projevující se do tří dnů po úrazu üSubakutní SDH = 4 -21 dnů po úrazu üChronický SDH = déle než 21 dnů po úrazu Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 9 Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 10 Ošetřovatelský proces u pacienta s traumatem hlavy Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 11 Poranění hlavy - posouzení ̶Viditelná poranění – hodnocení rány ̶Vitální funkce (TK, P, D) ̶Stav vědomí ̶Reakce a velikost zornic ̶ Orientace – základní otázky Jak se jmenujete? Orientace osobou Jaký je rok? Orientace v čase Kde s právě nacházíme? Orientace v prostoru Orientace – rozšířené otázky Kolik je Vám let? Paměť Kde jste se narodil? Dlouhodobá paměť Co jste měl k snídani? Krátkodobá paměť Kdo je prezidentem ČR? Všeobecné znalosti Odčítejte od 20 k jedné Soustředění a početní dovednosti Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 12 Komprese mozkového kmene Mozková ischémie Intoxikace (sympatomimetika) Střední mozek (edém, krvácení, kontuze, lacerace) Poranění mostu (edém, krvácení, kontuze, lacerace) Poranění míchy nad prvním hrudním obratlem Poranění hlavy – posouzení zornic Vyšetření zornic Termín Vzhled zornice Důvody Izokorické zornice Stejně velké zornice fyziologické Anisokorické Nestejně velké zornice - rozdíl 0,3 mm Útlak NIII. (např. epidurální hematom) Mióza Zúžení zornice Zánět duhovky, některé léky/drogy Mydriáza Rozšíření zornic Hluboké bezvědomí - působení atropinu https://ans.arim.cz/wp-content/uploads/2013/08/430781_402242873194455_277901250_n.jpg Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 13 Richmond Agitation Sedation Scale (RASS) +4 Útočný Ohrožuje sebe, personál, spolu pacienty +3 Velmi agitovaný Agresivní, vytahuje úmyslně vstupy (CVK, PŽK, PMK…) +2 Agitovaný Neúmyslně vytahuje vstupy +1 Neklidný Vystrašený, bez agrese, nadměrných pohybů 0 Klidný a bděly -1 Ospalý < 10 s otevře oči, fixuje pohledem - 2 Leká sedace > 10 s otevře oči, fixuje pohledem - 3 Střední sedacce Na oslovení krátce otevře oči, ale nefixuje pohledem - 4 Hluboká sedace Na oslovení nereaguje, na dotyk se pohne nebo otevře oči - 5 Neprobuditelný Nereaguje ani na oslovení ani na dotyk GLASGOW COMA SCALE (GCS) Otevření očí Nejlepší motorická odpověď 4 spontánně 6 na výzvu adekvátní motorická reakce 3 na požádání 5 na algický podnět cílená obranná reakce 2 na bolest 4 na algický podnět úniková reakce 1 nepřítomné 3 na algický podnět necílená flexe 2 na algický podnět necílená extenze Nejlepší slovní odpověď 1 žádná 5 adekvátní slovní projev CELKEM BODŮ: 4 zmatený Hodnocení nad 13 = žádná nebo lehká porucha 9-12 = středně závažná porucha do 8 = závažná porucha 3 neadekvátní - jednotlivá slova 2 nesrozumitelná - zvuky 1 žádná Posouzení vědomí: objektivizující škály Stav vědomí je nejlepší ukazatelem stavu mozku. Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 14 NOC – Kognitivní orientace (0901) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: J: Neurokognitivní funkce Definice: Schopnost jedince adekvátně identifikovat osobu, místo, čas 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Správně identifikuje sebe Správně identifikuje ostatní důležité osoby Správně identifikuje místo, kde je ošetřován Správně identifikuje den Správně identifikuje měsíc Správně identifikuje rok Správně identifikuje roční období Správně identifikuje aktuální dění NOC – Kognice (0900) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: J: Neurokognitivní funkce Definice: Schopnost provádět kognitivní procesy 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Komunikace odpovídá věku Chápe význam a situaci Všímavost Koncentrace Kognitivní orientace Bezprostřední paměť Krátkodobá paměť Dlouhodobá paměť Zpracování informací Zvážení alternativ při tvorbě úsudků Odpovídající tvorba úsudků Komplexní početní schopnosti Posouzení vědomí: Nursing Outcomes Clasification Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 15 NOC – Neurologický status (0909) Doména: II: Fyziologické zdraví Třída: J: Neurokognitivní funkce Definice: Schopnost periferní a centrální nervové soustavy přijímat a reagovat na vnitřní a vnější podměty. 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Vědomí Schopnost CNS přenášet impulzy (senzorické a motorické) Intrakraniální senzorické a motorické funkce Spinální schopnost přenosu impulzů (senzorických a motorických) Autonomní funkce Intrakraniální tlak Adekvátní komunikace Velikost zornic Reakce zornic Pohyby očí Posouzení neurologického stavu: Nursing Outcomes Clasification NOC – Neurologická status (0909) - pokračování 1 = Vážně ohrožená 2 = Značně ohrožená 3= Mírně ohrožená 4 = Nepatrně ohrožená 5 = Neohrožená N= nehodnoceno Indikátor 1 2 3 4 5 N Charakter dýchání Spánek Krevní tlak Krevní pulz Dechoví frekvence Hypertermie Apikální srdeční frekvence Radiální srdeční frekvence Kognitivní orientace Kognitivní stav Neurologický stav: autonomní funkce (0910) Definice: Schopnost neurologického systému koordinovat orgánové a homeostatické funkce. Indikátory: + apikální srdeční frekvence, radiální srdeční frekvence, systolický TK, diastolický TK, účinnost srdce, vázodilatační reakce, pocení, husí kůže, odchod stolice, střevní motilita, močení, reakce zornic, termoregulace, periferní perfúze, reakce pohlavních orgánů, - bronchospasmy, střevní křeče, křeče MM, bolesti hlavy, rozšířené zornice, zúžené zornice, hypertermie dysreflexie Neurologický stav: centrální nervové funkce (0911) Definice: Schopnost CNS ovládat pohyby kostry a svalů za účelem pohybu jedince. Indikátory: + rovnováha, schopnost udržovat polohu, zachované autonomní reflexy, Babinského reflex, hluboké šlachové reflexy, pohyb na povel, - abnormální chůze, spasticita, mimovolní pohyby, nystagmus, záchvaty Neurologický stav: vědomí (0912) Neurologický stav: Intrakraniální senzorické a motorické funkce (0913) Neurologický stav: Periferní (0917) Neurologický stav: spinální nervové funkce (0914) Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 16 Ošetřovatelská diagnostika NANDA - I Percepce/kognice -Akutní zmatenost (00128) -Porucha paměti (00131) Tělesný komfort -Akutní bolest (00132) -Nevolnost (00134) Bezpečí, ochrana -Riziko krvácení (00206) Otevřené poranění -Porucha integrity tkáně (00128) -Poruch integrity kůže (00044) -Riziko vzniku infekce (00004) -Riziko vzniku šoku (00205) - Mutilující poranění: vnímání sebe sama -Narušený obraz těla (00118) Zlomeniny čelisti: výživa -Nevyvážená výživa: méně než je potřeba organizmu (00002) Adobe Systems Plánování, realizace -Monitoring pacienta za účelem včasného odhalení komplikací (kontinuálně, později á 15 min) -Mírnění bolesti Mírnění nevolnosti -Péče o rány -Podpora kognitivních funkcí -Podávání diuretik – redukce edému mozku (např. Manitol) -Podávání antikonvulziv – redukce křečových stavů (např. Rivotril) -Výživa orální gastrickou sondou - Zobrazit zdrojový obrázek Adobe Systems Plánování, realizace: porucha vědomí NIC – Orientace v realitě (4820) Doména: 3. Behaviorální Třída: P: Kognitivní terapie Definice: Podporuj pacientovo vědomí o osobní identitě, čase a prostředí Sledujte a zaznamenávejte pacientovu orientaci prostřednictvím standardizovaných škál Vyhodnoťte vliv poruchy na pacientovu kvalitu života Určete konkrétní potřeby a schopnosti pacienta Při každém zahájení činnosti oslov pacienta jménem Přistupuj k pacientovi zepředu Pokud je třeba, používejte kompenzační pomůcky pro efektivnější komunikaci (např. naslouchátka, brýle, lupy, umělé zubní protézy) Pokud je to vhodné orientujte pacienta při každém kontaktu (v osobě, čase a místě). Přistupuj k pacientovi klidně, neuspěchaně. Uplatňujte jednotný přístup k pacientu (např. přívětivý, rozhodný, přátelský, faktický, nepoučující) Pokud je třeba přizpůsobte projev konkrétnímu pacientu (např. obsah sdělení, rychlost projevu, tón hlasu, gesta). Pokládejte jednoduché jednoznačné otázky (pacient nesmí odpovídat pouze ano/ne) Používej pomůcky při předávání informací (např. jednoduché nákresy, předvedení činnosti s konkrétní pomůckou, poznámky v bodech) Důležité informace předávejte opakovaně Zachovávejte pacientovu důstojnost a vyhněte se zbytečné frustraci pacientů -nepoužívejte opakované otázky na orientaci pacienta, na které pacient neví odpověď -nepoužívejte otázky, kterým pacient není schopen rozumět -nepoužívejte otázky, na které pacient nezvládne odpovědět -nepoužívejte abstraktní otázky -vyhněte se neznámým odborným výrazům -nepožadujte po pacientu úkony, které není schopný provést -nepoužívejte otázky vyžadující tvorbu úsudku nad rámec schopnost pacienta Podporujte pacientovu koncentraci Podporujte pacientovu fyzickou a mobilitu zdatnost aktivním/pasivním cvičením Snažte se u pacienta dodržovat denní pravidelnost (režim) Pokud je to možné, chraňte pacienta před novými neznámými situacemi Postupně připravujte pacienta na nově vzniklé změny (např. v režimu, v prostředí) Zajistěte dostatek spánku pro pacienta. Korigujte pospávání pacienta během dne. Seznamte pacientovi blízké s pacientovou situací, poučte je o nutnosti podporovat pacientovu orientaci a podporujte je v zapojení do péče o pacienta Poskytněte pacientovi předměty, na které je zvyklí z domova Upravujte vjemy/podměty pacienta (např. návštěvy, zvuky, světlo, doteky, sledování/nesledování televize) Poskytněte environmentální podměty (např. obrazy, hodiny, kalendář, barvy v místnosti) Pokud je to vhodné, předkládejte pacientovi nové aktuální informace (např. noviny, televize, poslech rádia, ústní sdělení) Adobe Systems Plánování, realizace: porucha vědomí NIC – Neurologický monitoring (2620) Doména: 2. Fyziologická komplexní Třída: I: Neurologický management Definice: Sběr a analýza dat za účelem prevence nebo minimalizace neurologických komplikací Sleduj úroveň vědomí Sleduj svalový tonus, pohyb, čití, souměrnost pohybu těla Sleduj úroveň orientace Sleduj sílu úchopu a porovnej obě části těla Hodnoť GCS Sleduj třes a porovnej obě části těla Sleduj: krátkodobou a dlouhodobou paměť, rozsah pozornosti, náladu, afekty, chování Sleduj vitální funkce: TT, TK, P, D Sleduj poruchy chuti Monitoruj vnímání tepla a chladu Sleduj poruchy vidění: diplopii, nystagmus, poruchy zorného pole, rozmazané vidění, zrakovou ostrost Sleduj výskyt necitlivosti a brnění Sleduj velikost tvar a reaktivitu zornic Sleduj výskyt pocení Sleduj EOMs Sleduj Babinského reakce Sleduj reakce Sleduj Cushingovu efekt (vasopresorová odpověď): rostoucí systolický tlak, nepravidelné dýchání, bradykardie Sleduj rohovkový reflex Sleduj drenážní systémy, kraniotomie, laminektomie Sleduj symetrii obličeje Sleduj reakci na léky Sleduj kašlací a dávivý reflex Rozpoznej ohrožené pacienty Sleduj vyplazování jazyka Podle potřeby zvyš frekvenci neurologického monitoringu Sleduj svalový tonus, pohyb, čití, souměrnost pohybu těla Dle potřeby prováděj aktivity, které snižují/zvyšují intrakraniální tlak Sleduj sílu úchopu a porovnej obě části těla Informujte lékaře o změně stavu pacienta Podle potřeby aktivujte emergenci protokol Využijte protokol de klinické situace pacienta: mrtvice, nádor, aneurysma, úraz Zobrazit zdrojový obrázek Zobrazit zdrojový obrázek Snížení nitrolebního tlaku, mozkového objemu a nitroočního tlaku -obvyklá dávka Manitolu je 1,5 až 2g/kg (10 až 13 ml/kg) tělesné hmotnosti -podává se po dobu 30 až 60 minut -pokud se jedná o podání před operací, měla by být k dosažení maximálního účinku tato dávka aplikována 1 až 1,5 hodiny před operačním výkonem Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 20 Kontinuální monitorace nitrolebního tlaku (ICP) Zobrazit zdrojový obrázek Zobrazit zdrojový obrázek Normální ICP TK Zvýšený ICP Tepenná pulzace přenášená z choroidního plexu Shoda s okolní mozkovou tkání Důsledek uzavření aorty na konci KS Pomocí čidla lze měřit i okysličení mozkové tkáně Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 21 Monitorace nitrolebního tlaku (ICP) – externí komorová drenáž Postup -Pokud je to indikováno, popiš postu pacientovi -Proveď hygienu rukou a nasaď si sterilní rukavice -Otočením trojcestného kohoutku přepněte sytém k převodníku a uzavřete sběrnou komoru -Zaznamenejte hodnotu ICP po jejím ustálení -Pokud je indikován nadále odvod mozkomíšního moku, tak přepněte trojcestný kohout na mozici pacient – sběrná komora Situace zvyšující ICP -Hypoxie, hyperkapnie, horečka -Krvácení do mozku, otok mozku -Kašel -Přetlaková ventilace -Svalové napětí -Polohování (vyvarovat se extrémní flexi v kyčli, ideální elevace trupu 30° = podpora venózního odtoku) -Stlačení jugulárních žil (např. těsnou fixací tracheostomické kanyly) -Zácpa -Kumulace péče (pokud to lze eliminovat – u stabilních pacientů v noci lze kumulovat činnosti kvality spánu) Adobe Systems Meningeální Příznaky Opozice šíje -Leh na zádech, -Pasivní anteflexe šíje -Patologie: nelze provézt (svalový odpor a bolestivost), měříme počet prstů, které se vejdou do prostoru mezi bradu a sternum. Brudzinský I. příznak -Leh na zádech a anteflexe šíje -Patologie: mimovolní pokrčení původně natažených DKK v kolenou Spinální příznak -Neschopnost přiblížit ústa ke kolenům Lasegueův příznak -Leh na zádech, zdvih natažené DK (úhel v kyčli 90°) a dorsální flexe nohy -Patologie: tah/bolest/tlak v lýtku Kernigův příznak -Leh na zádech, DK ohnutá v úhlu 90° (kyčel i koleno), následná extenze kolena -Patologie: tah/bolest/tlak v lýtku. Příznak trojnožky -Při posazování si pacient dává horní končetiny dozadu, nikoli souběžně s trupem - Další symtomy: světloplachost, zvukoplachost, nevolnost/zvracení, bolest hlavy, únava Výskyt: meningitida, subarachnoidální krvácení Adobe Systems KRÁNIOCEREBRÁLNÍ PORANĚNÍ - režimová opatření Diskutabilní podepsání reverzu - pacient může být v období amnézie. Dodržování režimových opatření je důležité jako prevence komplikací a postkomočního syndromu. První hodiny po úraze (dle indikace lékaře prvních 24 hod) ̶Klid na lůžku - leh na zádech elevace trupu max. 30° ̶Pacient nesmí sedět, chodit ̶Tlumení světla/hluku (bolesti hlavy) ̶Restrikce příjmu per os Režim WC (indikuje lékař obvykle 24 hodin po úrazu) ̶Klid na lůžku ̶Pacient smí pouze na toaletu 2-3 týdny ̶Zůstat doma - odpočívat ̶Nesportovat ̶Omezit i psychické aktivity (čtení, televizi a počítač) ̶Vyhnout se koupeli v horké vodě POSTKOMOČNÍ SYNDROM -U 50 % postižených -Může se rozvinout i několik dní po úrazu -Může přetrvávat řadu měsíců Příznaky - přetrvávající: -Bolest hlavy -Tinnitus -Poruchy spánku -Únava -Porucha pozornosti, soustředění a paměti -Podráždění, frustrace Retrográdní amnézie -Ztráta paměti na období před úrazem Posttraumatická amnézie -Ztráta paměti na období po úraze -Trvá méně jak hodinu Příznaky -Amnézie -Bolest hlavy -Poruchy spánku -Nauzea a vomitus -Pocení, palpitace -Závratě, nejistota při pohybu -Ortostatická hypotenze a tachykardie -Poruchy koncentrace, paměti Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 24 Poranění páteře Adobe Systems PÁTEŘ - MÍCHA - typy poranění FUNKCE PÁTEŘE: Nosná, pohybová, protektivní (ochrana nervové tkáně - míchy). NEJČASTĚJŠÍ ETIOLOGIE PORANĚNÍ PÁTEŘE: -dopravní nehody -pády z výšek TYPY PORANĚNÍ PÁTEŘE: Poranění vazivového aparátu -hojí se jizvou - funkční změny -distorze páteře (nejčastěji C) Poranění kostí -dle mechanizmu vzniku (úrazové/patologické - tumory, metastázy, osteoporóza) -nezávažné zlomeniny (zlomeniny příčných či trnových výběžku na L páteři) -závažné zlomeniny (nestabilní zlomeniny) Kombinované úrazy = kombinace kosti/vazy Poranění stabilní = není ohrožena nervová struktura Poranění nestabilní = je ohrožena nervová struktura -temporární kostní -instabilita - poškozené obratle -permanentní ligamentózní instabilita - poranění v intervertebrálních kloubech Whiplash poranění Adobe Systems PÁTEŘ - MÍCHA - Whiplash poranění Název z anglického termínu Whiplash = pohyb vlnícího se biče Dochází asi k němu asi v 50 % případů všech dopravních nehod [1] Adobe Systems Zlomeniny s neurologickou symptomatologií, nestabilní zlomeniny, výrazná deformace Zlomeniny bez neurologické léze a bez většího stupně instability a deformity Th a L páteř (ulomení výběžků, kompresivní zlomeniny) PÁTEŘ - MÍCHA - první pomoc, diagnostika, léčba DIAGNOSTIKA Na základě symptomů poruchy cítivosti a hybnosti hematom, bolest, otok v oblasti páteře RTG nativní snímek - zobrazení kostí CT vyšetření - určí typ zlomeniny i stav páteřního kanálu MR posouzení stavu míchy, pacient má symptomy poranění páteře, ale CT je neodhalilo PRVNÍ POMOC Šetrná manipulace vyproštění transport polohování Poloha na zádech na tvrdé podložce bez položení hlavy a fixace hlavy LÉČBA KONZERVATIVNÍ CHIRURGICKÁ ORTÉZY - konkrétní typ ortézy určí lékař - ortotik přizpůsobí ortézu požadavkům pacienta Krční páteř - Hallo vesta, krční límec (měkký, polotuhý, tvrdý) Hrudní páteř - Sommy límec, Jawetova ortéza Bederní páteř - bederní pás POHYBOVÉ OMEZENÍ, KLIDOVÝ REŽIM OPERAČNÍ VÝKONY - u neurologické symtomatologie operace nutná do 4 - 6 hodin Dle přístupové cesty: Zadní přístup (záda) x přední přístup (břicho, bok) x kombinace obojího Výsledek operace: repozice x stabilizace x dekomprese ( v případě poranění nervových struktur) Operatér určí nutnost další restrikce pohybu ortézou Adobe Systems Výsledek obrázku pro AO klasifikace zlomenin páteř •Postihují přední sloupec •Postižení těla obratle •Kompresivní zlomeniny •Postihují pohybový segment •Jsou bez dislokace •Postihují přední a zadní segment •Jsou s dislokací PÁTEŘ - MÍCHA - klasifikace zlomenin KOMPRESE ROZTRŽENÍ ROZTRŽENÍ Morfologická klasifikace fraktury Vychází z Magerlovy klasifikace Typ A, B, C Neurologické postižení N0 není N1 přechodný neurologický deficited N2 radikulopatie N3 nekompletní míšní léze nebo syndrom kaudy N4 kompletní míšní léze NX nelze hodnotit Klinické modifikátory M1 nejisté poranění vaziv. struktur M2 komorbidity, relativní indikace k operaci Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 29 Ošetřovatelská diagnostika NANDA - I Podpora zdraví -Noncompliance (00079) Tělesný komfort -Akutní bolest (00132) -Zhoršený komfort (00183) Bezpečí, ochrana Otevřené poranění -Porucha integrity tkáně (00128) -Poruch integrity kůže (00044) -Riziko vzniku infekce (00004) - Mutilující poranění: vnímání sebe sama -Narušený obraz těla (00118) Sebepéče -Deficit sebepéče při koupání (00108) -Deficit sebepéče při oblékání (00109) -Deficit sebepéče při stravování (00102) -Deficit sebepéče při vyprazdňování (00110) Adobe Systems http://www.thuasne.cz/stat/foto/prod/22-ortel-c4-rigid-2396_zoom.jpg PÁTEŘ - MÍCHA - krční páteř - protetika Související obrázek PUSH BRACES Krční límec velikost 1 PUSH BRACES Krční límec velikost 1 Výsledek obrázku pro hallo vesta Specifika ošetřovatelské péče u jedince krčním límcem Pokud lékař neurčí jinak, pacient nesmí límec snímat ani při provádění hygieny Součástí každodenní hygienické péče je očista pokožky pod límcem Vhodné je sepnout dlouhé vlasy Poučte pacienta o postupu a vysvětlete mu, že nesmí pohnout hlavu Jedna osoba drží hlavu pacienta v ose bez možnosti pohybu hlavy Druhá sejme límec Provede kontrolu stavu pokožky pod límcem Provede očistu krku a límce Límec dle potřeby vypodloží - prevence poškození kožního krytu Nasadí límec zpět http://www.ms-protetik.cz/gallery/images/somi_579f273e075cd.jpg http://www.ms-protetik.cz/gallery/images/4_bod_limec_579f2d75d236f.jpg Specifika ošetřovatelské péče u jedince s Halo vestou Pod vestou musí být oblečení (např. rozstřižené triko) Každý den očista pinů a konstrukce vesty (viz čistění zevního fixátoru) Kožíšky se nesmí namočit Každý den hygiena pod vestou - vytírání srolovaným ručníkem Mytí vlasů je možné - nutná dopomoc Pac. musí mít u sebe nepřetržitě klíč - nutno sundat při KCPR ü ü ü Thuasne KrÄ�nà mÄ›kký anatomický lÃmec - Ortel C1 Anatomic 2394 [3] [4] Rigidní límce - tuhé límce Měkké límce Semirigidní límce - polotuhé límce Měkké límce Omezení flexe a extenze o 26 % Rotaci neomezuje Stifneck Omezení flexe a extenze o 70 % Omezení rotace o 26 % Omezené otvírání úst Philadelphia Omezení flexe a extenze o 40 % Omezení rotace o 26 % Omezené otvírání úst Halo vesta Trupová ortéza s límcem C1 -L3 Somi límec C1 -Th6 ReSolve Halo - Clinician Fitting Instructions - Bing video Adobe Systems SANOMED - bedernà pás nÃzký - 401 - snÞená cena - akce! Specifika ošetřovatelské péče u jedince s bederním pásem (L páteř) Pokud lékař neurčí jinak MUSÍ být nasazena při sedu, chůzi, stoji NEMUSÍ být nasazena v leže, při spánku Bez ortézy je možné pouze převalování ze strany na stranu - nesmí se nazdvihovat hýždě ani tup Nasazujeme přes oděv - vyjma hygieny Při hygieně se nesmí namočit - dlouho schne http://www.ortotikaprotetika.cz/oldweb/Obrazky/c52001/str16-5.jpg too too 2 JEWETT - trupová ortéza PÁTEŘ - MÍCHA - Th8 - L - protetika Specifika ošetřovatelské péče u jedince s JEWETTOVOU trupovou ortézou Pokud lékař neurčí jinak MUSÍ být nasazena při sedu, chůzi, stoji NEMUSÍ být nasazena v leže, při spánku Bez ortézy je možné pouze převalování ze strany na stranu - nesmí se nazdvihovat hýždě ani tup Nasazujeme přes oděv - vyjma hygieny Po hygieně se nechá ortéza vyschnout - pacient leží v lůžku Jewettova ortéza - trojbodobá Silové působení na sternum, symfýzu, dorzální část páteře Brání pohybu v sagitální rovině (předklon, záklon), částečně rotační Jewettova ortéza - čtřbodová - subklavikulárních pelot Lépe tolerovaná např. u kyfózy Méně kvalitní znehybnění [3] SANOMED - bedernà pás nÃzký - 401 - snÞená cena - akce! Třetí bod záda Čtvrtýbod záda Jewett Brace - Bing video Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 32 ̶ Adobe Systems Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Ústav zdravotnických věd 33 Děkuji za pozornost