1
Intenzivní péče v ORL
Vybrané kapitoly z klinických oborů - seminář
2
Intenzivní péče v ORL
̶ Pacienti s ORL postižením:
̶ s akutními ORL stavy
̶ po závažných operačních ORL zákrocích/ se závažnými kompilacemi
̶ ORL postižení vzniklé za hospitalizace na JIP/ARO
Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence3
AKUTNÍ STAVY V ORL
4
Dušení
5
Dušení
̶ Dušení (sufokace) je akutní dramatický stav postiženým
člověkem krajně nepříjemně vnímaný. Příčinou je porucha
okysličení tkání, z nichž nejcitlivější je na nedostatek kyslíku
mozek.
6
Dušení
̶ Příčiny obstrukce
̶ úrazy – aspirace
̶ záněty,
̶ emyfyzém,
̶ nádory,
̶ angioedém,
̶ struma,
̶ syndrom horní duté žíly
̶ …
Obstrukce v nejužším místě DC
• u dětí nejčastěji subglotis
• u dospělých – glotická štěrbina
7
Dušení – příznaky
̶ Subjektivně:
̶ Pocit nedostatek dechu zejména při nádechu
̶ Objektivně
̶ Inspirační stridor, chrapot
̶ Prodloužené inspirium
̶ Zatahování jugula a nadklíčku (↑ podtlak v hrudníku při nádechu)
̶ Tachypnoe
̶ Dušnost
̶ Kašel
̶ Cyanóza
̶ Pokles SatO2
̶ Apnoe
̶ Zástava oběhu
8
Dušení – náhle vzniklé příčiny
̶ Vdechnutí cizího tělesa nebo kapaliny
̶ Astmatický záchvat (může být i součástí anafylaktického šoku)
̶ Pneumotorax (otevřený nebo zavřený)
̶ Infarkt myokardu
̶ Srdeční arytmie
̶ Plicní embolie
9
Etiologie
̶ nejčastěji jsou aspirovány tekutiny, krev, zvratky, kašovitá strava, ořechy,
mince, korálky, Lego stavebnice apod.
̶ změna pozice cizího tělesa v dýchacích cestách dráždí vagové reflexy,
způsobí vagotonii a následnou bradykardii, spazmus hlasivek,
bronchospazmus, popř. asystolii
10
Diagnostika I.
̶ odvíjí se od velikosti, charakteru materiálu a místa uvíznutí v DC
̶ anamnéza - obvykle pozitivní informace o podezřelém pozření potravy
̶ fyzikální vyšetření
̶ vyšetření krevních plynů, CRP, KO, koag.
̶ RTG hrudníku ve výdechu (kontrastní, nekontrastní cizí tělesa),
̶ popř. bronchoskopie
11
Diagnostika II.
̶ neúplný uzávěr – umožňuje ventilování oběma směry
̶ ventilový uzávěr – vzduch se v době inspiria dostane za překážku, ovšem v
době expiria není možné jej vypudit (vznik plicního emfyzému)
̶ celkový uzávěr – není možný pohyb vzduchu (vznik atelektáz)
12
Kritická místa
̶ hlasová štěrbina
̶ subglotický prostor
̶ bifurkace trachey
̶ pravý bronchus (u dospělých pacientů má
menší úhel odklonu od osy trachey než levý
bronchus a také má širší lumen a vyšší sací
sílu, u dětí je úhel bifurkace stejnostranný)
̶ kritickým se stává uvíznutý předmět, který
se pohybuje v oblasti pod hlasovou
štěrbinou a bifurkací trachey a velmi dráždí
dýchací cesty
Obrázek 1 Zapadlá tělesa v dýchacích cestách
13
Akutní příznaky
̶ náhlé projevy dušnosti (inspirační, expirační, smíšená)
̶ záchvatovitý kašel
̶ nauzea, zvracení
̶ afonie, chrapot, cyanóza
̶ stridor
̶ panický strach, úzkost
̶ porucha vědomí
̶ bradykardie, srdeční zástava
̶ přesun mediastina
14
Pozdní příznaky
̶ protrahovaný kašel
̶ sípavé dýchání
̶ odmítání potravy
̶ prodloužené expirium
̶ bronchitida
̶ chronický kašel
̶ bronchopneumonie, zánětlivá infiltrace
̶ emfyzém s přesunem mediastina k nepostižené straně
15
Rizikové faktory
̶ st.p. po cévní mozkové příhodě
̶ intoxikace alkohole, drogami
̶ demence
̶ refluxní choroba jícnu
̶ pacienti s dysfagií, s nedostatečně vyvinutým dávivým reflexem, lidé se
sníženou pohyblivostí, s neurologickými obtížemi jsou až 7x více ohroženi
aspirací, než běžná populace
̶ nezabezpečené, nebo nedostatečně zabezpečené batole
16
Diferenciální diagnostika
̶ bronchitis jiného původu
̶ psychické problémy
̶ u dětských pacientů – vrozené vývojové vady
̶ popálení, poleptání dýchacích cest
̶ polknutí cizího tělesa
17
Kazuistika - úvod
̶ 45letý muž přišel do ORL ambulance pro přetrvávající příznaky
odynofagie a chrapotu, které trvají asi týden, po konzumaci
ryby. Bez dysfagie a dušnosti. Bylo provedeno RTG krku, bez
známek přítomnosti cizího tělesa.
̶ Pro zhoršující se potíže návštěva ORK kliniky. Byla provedena
flexibilní faryngolaryngoskopie.
̶ Nález: nehybnost levé hlasivky, edematózní levá
aryepiglotická řasa a levá pyriformní fossa se sektery
̶ V hltanu ani v hrtanu nebylo nalezeno žádné cizí těleso. Na
základě jeho anamnézy však bylo podezření na přítomnost
narušení hrtanu rybí kostí.
Popsaný anatomický obrázek hlasivek
autor - Henry Gray( 1918 ) Anatomie lidského těla
18
Kazuistika - diagnostika
̶ Byla stanovena diagnóza zánětu paraglotické oblasti a
nehybnosti hlasivek sekundárně po poranění rybí kostí v
paraglotického prostoru.
̶ Pacient byl poté přesunut na operační sál a byla
provedena rigidní přímá laryngoskopie a ezofagoskopie v
celkové anestezii.
̶ Nález laryngoskopie a ezofagoskopie: edém v levé
pyriformní fosse a levé supraglotické oblasti bez
přítomnosti cizího tělesa.
CT vyšetření krku pacienta.
19
Kazuistika . Diagnosticko-léčebný postup
postup
̶ po neprůkazných endoskopických vyšetřeních byl zvolen operační postup viz obrázky níže
Pacient byl poté přesunut na JIP a byl připojijen na UPV (JIP)
̶ Farmakologická léčba: Dexamethason i.v 8 mg po 8 hod a Augmentin i.v. 1,2 g po
hod (proč se podával tento lék?) v případě potřeby byla podána analgezie.
Protětí štítné chrupavky Vyjmutí cizího tělesa
20
Kazuistika – průběh
̶ Stav pacienta se zlepšoval následně byl extubován. Postupně mu byla
podávána strava per os a posléze byl přeložen na standartní odd. Při
kontrolní laryngoskopii bylo zajištěno zlepšení pohyblivosti levé hlasivky
a nebyl zaznamenán žádný otok.
̶ Jakou stravu byste pacientovi podávali a co budete u něj sledovat?
21
̶ Jaká bude první pomoc u pacienta a akutním dušením?
22
Zdroje
̶ MUNTAU, Ania. Pediatrie. 2. české vyd. Praha: Grada, 2014. ISBN 978-80-247-4588-6. Dostupné také z:
http://www.digitalniknihovna.cz/mzk/uuid/uuid:04890710-e32e-11e8-a5a4-0
̶ ŠEBLOVÁ, Jana a Jiří KNOR. Urgentní medicína v klinické praxi lékaře. 2., doplněné a aktualizované vydání. Praha: Grada
Publishing, 2018. ISBN 978-80-271-0596-0.
̶ Role of bronchoscopy in foreign body aspiration management in adults: A seven year retrospective study
̶ C. Costaa,, S. Feijób,c, P. Monteirob, L. Martinsa, J.Rosal. Gonçalvesb
̶ Sheikha Alkhudher, Faisal AlObaid, Shabreez Shafi , „ Přístup okna štítné žlázy k extrakci cizího tělesa po migraci do
paraglotického prostoru “, kazuistiky v Otolaryngology, sv. 2018, ID
článku 3590580, 3 stránky, 2018 . https://doi.org/10.1155/2018/3590580
̶ https://www.journalpulmonology.org/en-role-bronchoscopy-in-foreign-body-articulo-S2173511517301823?fbclid=IwAR0Nw-
o6fBVkPgGfpfCIXP-ZBYPTO-hJxscIEPo2OwbiyYA7lUdJBlz_e7U
̶ https://skoleniprvnipomoci.cz/vyukovy-portal/obstrukce-dychacich-cest-spravna-prvni-pomoc/
̶ https://www.komorazachranaru.cz/aktualita/jak-spravne-provadet-heimlichuv-hmat-vysvetluje-mudr-jiri-pokorny-ph-d
̶ https://vascikova.blog.idnes.cz/blog.aspx?c=569259&setver=touch
̶ https://slideplayer.cz/slide/14823511/
23
Akutní laryngitida
24
Etiologie
̶ Zánět hrtanu neboli laryngitida
̶ Nejčastější příčinou jsou viry s často
nasedající superinfekcí
̶ Projevuje se hlavně u dětí do 6 let
̶ Výskyt: podzim - jaro
Příznaky
̶ Chrapot až afonie
̶ Suchost, pálení až bolest v hrtanu
̶ Suchý štěkavý kašel – po několika dnech přechází kašel s expektorací
̶ Teplota jen mírně zvýšena
̶ Inspirační stridor, dušnost, zapojení pomocných dýchacích svalů
̶ Únava
̶ Bledost, neklid, úzkost
̶ Polykání nevázne 4, 5
25
• Hlavní riziko otok => zvýšeném prokrvení sliznice a spazmem hladkých svalů ve stěně hrtanu => obstrukce
dýchacích cest
• Největším rizikem je hlavně dětský věk 6
Diagnostika
̶ Anamnéza
̶ Fyzikální vyšetření – pohled, poslech, poklep, pohmat
̶ Nepřímá laryngoskopie - zarudlé, edematózní struktury hrtanu
̶ Laboratorní vyšetření – hematologie, biochemie, CRP, ABR,
̶ Vyšetření moči
̶ Výtěr z krku 6
26
Léčba
̶ V případě bakteriálního agens – antibiotika
̶ Klidový režim
̶ Dostatečná tekutinová terapie
̶ Inhalační léčba možná nebulizace Adrenalinu 0,5 mg do 3 ml FR
̶ Antipyretika
̶ Expektorancia – při produktivním kašli 4, 5
27
Léčba
̶ Kortikoidy (hydrokortizon 1-5 mg/kg i.v.)
̶ V případě progrese stavu – včasná intubace
̶ Monitorace SpO2, TT, TK, pulz, dech. frekvence, bilance tekutin
̶ Sledujeme účinky léčby a případně zhoršující se
symptomatologii
Vhodné je uložení pacienta do Fowlerovy polohy 4, 5
Definujte zápatí – název prezentace nebo pracoviště28
29
Akutní epiglotitida
Etiologie
̶ Zánětlivé nemocnění hrtanové příklopky
̶ Typické onemocnění dětského věku
̶ Nejnebezpečnější onemocnění dětského věku
̶ Nejčastěji postihuje děti do 5 let
̶ Největší riziko spočívá v otoku a zúžení v oblasti hrtanu s následným dušením
̶ Nejčastěji je původcem bakterie Haemophilus influenzae skupiny b
̶ Bakterie způsobí mukózní až submukozní flegmonózní zánět 7, 8
30
Zdravá hrtanová příklopka Epiglotitis
− Horečka
− Schvácenost
− Bolesti v krku
− Dysfagie – nemožnost polykání
− Rinolalie
− Tichý hlas
Příznaky
̶ Možný rychlým rozvoj septického šoku
̶ Inspirační dušnost
̶ Inspriračně - expirační stridor
̶ Otok
̶ Přítomnost hnisu a epiglotitis změní objem i
tvar 7, 8
31
Diagnostika
̶ Anamnéza
̶ Fyzikální vyšetření
̶ Vyšetření dutiny ústní a hrtanu – velmi obezřetně (hrozí riziko
laryngospasmu)
̶ Laboratorní vyšetření – KO + hemokultura 9
32
Léčba
̶ Oxygenoterapie
̶ Antibiotika – cefotaxim, ampicilin (užívání minimálně 10 dnů)
̶ Antipyretika
̶ Akutní stavy si vyžádají intubaci nebo tracheostomii a zajištění UPV
̶ Specifická prevence – aktivní imunizace (hexavakcínou) 7
33
34
Kazuistika 1- úvod
̶ „Poslední dubnový pátek letošního roku jsem zašla před dovolenou na pravidelnou
manikúru. Při doteku se mi ruce manikérky zdály velmi horké a byla oproti dřívějším
setkáním tichá. Měla lesklé začervenalé oči a velmi pomalu dýchala. Na dotaz, jestli
jí něco není, mi sdělila, že se již třetí den cítí velmi zle, je slabá, nemá chuť k jídlu a
bolí ji velmi obě uši. Teplotu si neměřila, protože nemá teploměr a „to by ji stejně
nevyléčilo“. Koupila si kapky do uší s kyselinou boritou, aplikuje si je každé 4 hod,
ale zatím to nezabírá stejně jako Ibalgin a obklady z čajových sáčků. Dříve čilá
mladá žena nemohla téměř vstát ze židle a všimla jsem si při polykání jejího
zamračení a přivírání očí. V krku ji ale údajně nebolelo, jen ty uši, a přidávala se
bolest hlavy. U známých měla na hlídání desetiletého syna, tak spěchala domů.
Protože již končila pracovní dobu, nabídla jsem jí doprovod k autu, kam ale sama
bez pomoci již nebyla schopna dojít. Odvezla jsem ji tedy do Fakultní nemocnice v
Olomouci na oddělení ORL.
35
Kazuistika 1 – při přijetí
̶ Při přijetí: žena vietnamské národnosti, ročník 1988, teplota 39,8 °C, uši bez sekrece
a klidné, mírně zvětšené krční uzliny bilaterálně. Hrtan zarudnutí a otok bilaterálně,
otok lingvální plochy epiglottis, dýchání volné, polykání s obtížemi. Doporučena
okamžitá hospitalizace pro nebezpečí udušení ve spánku doma bez adekvátní léčby.
̶ Osobní anamnéza: zdravá, alergie na pyl – sezonně antihistaminika.
̶ Farmakologická anamnéza: 3 dny Ibalgin 3 × 1.
̶ Laboratoř: CRP 66 mg/ l + další odběry na oddělení.
36
Kazuistika 1 - průběh
̶ Ještě ve stejný večer svoláno konzilium ARO, zvažována intubace pro nebezpečí
zhoršování otoku a následné tracheotomie.
̶ Potvrzena diagnóza akutní epiglotitida způsobená zřejmě Haemophilus influenzae b
(následně potvrzeno laboratorně z odebraného stěru při přijetí).
̶ Nasazeny i.v. ATB, sedativa, antihistaminika a kortikoidy, intubace odložena,
pacientka pod dozorem převezena na JIP, kde byla celou noc monitorována.
̶ Druhý den začal otok ustupovat.
̶ Pacientka byla přeložena zpět na oddělení a pátý den propuštěna s
léčbou Amoksiklav 1– 0– 1 na dalších pět dnů + doporučeny lactobacily.
̶ Laboratoř při propuštění fyziologická včetně CRP 3,2 mg/ l.
̶ Den po propuštění si pacientka vyzvedla syna a nastoupila ihned do práce.
37
Kazuistika 1 – závěr
̶ Všechny manikérky používají roušky a přes jejich ujištění si nejsem
jistá, že má každá opravdu striktně k použití jen svoje a pravidelně je
mění. Byly poučeny o možném nebezpečí přenosu infekce a významu
prevence.
̶ Kliničtí kolegové potvrzují nárůst případů akutní epiglotitis u
dospělých pacientů v posledním období. Často jsou to mladí a jinak
zcela zdraví aktivní lidé. „10
38
Kazuistika 2
̶ „Muž, nar. 1980.
Osobní anamnéza: zdráv, s ničím se neléčí, léky nebere pravidelně žádné.
Alergologická anamnéza: negativní.
Nynější onemocnění: náhle stupňující se bolesti v krku, postupně špatně polyká i tekutiny, setřelá
řeč, subfebrilní.
Obvodním lékařem odeslán na ORL. Zde sklovitý otok epiglottis a patrových oblouků, více vlevo,
dg. epiglotitis acuta. Ihned voláno ARO, intubace, sedace, umělá plicní ventilace, stěr z epiglottis
na mikrobiologické vyšetření, nasazena ATB – Axetine 1,5g à 8 hod, Dithia den, Calcium, Aescin.
Vstupní laboratoř: leukocyty 10 × 109/ l, CRP 52 mg/ l, jinak vše negativní.
Postupně regrese otoku, za 36 hod spontánně ventilující, extubován a přeložen na JIP.
Mikrobiologicky: Haemophillus influenzae b.“10
39
Laryngospasmus
̶ Křeč hlasivek
̶ Závažná nejen anesteziologická komplikace
̶ Jedná se o spasmus laryngeálních svalů uzavírajících hlasovou štěrbinu
̶ Důsledkem spasmu může být hypoxie, hyperkapnie a srdeční arytmie
̶ Laryngosmasmus působí jako ochranný reflex proti aspiraci:
• Cizích těles
• Sekretů
• Krve
̶ Projevuje se náhlým sevřením v oblasti krku s nemožností
nádechu a řeči 11
40
Příčiny
̶ Gastroezofageální refluxní choroba
̶ Dysfunkce hlasivek (abnormální reakce při výdechu a nádechu)
̶ Astma bronchiále
̶ Stres, Emoční úzkost
̶ Hypokalcémie ( změna nervosvalového vedení svalové kontrakce)
̶ Tonutí
̶ Vdechnutí pevného tělesa11
41
Příčiny
̶ Invazivní zajištění dýchacích cest (např. celková anestezie)
̶ Následky operace hrtanu nebo hltanu
̶ CHOPN
̶ Spánkový laryngospasmus
• Rychlé probuzení z hlubokého spánku s následným uleknutím
• Potížím může předcházet inspirační stridor
42
Diagnostika a léčba
̶ Jedná se o krátký stav, který se často rychle upraví
̶ Anamnéza zaměřená na možné spouštěče laryngospasmus
̶ V případě nejasných příčin konzultace na ORL s následným fibroskopickým
vyšetřením
̶ Podání vysokoprocentní kyslíkové terapie, myorelaxancia s následnou
intubací (příčina CA)
̶ Antacida a inhibitory kyselin – při gastroezofageálním refluxu
̶ Relaxační a dýchací techniky – úzkostné a panické příčiny stavu 12
43
44
Kazuistika - úvod
̶ 41letý muž chodec sražen autem . Původně vyšetřen v okresní nemocnici. Byla provedena
fixace krku krčním límcem. Později byl pacient přivezen do Fakultní nemocnice na UP pro
zhoršení stavu:
̶ VF - mírná tachykardii (P 108) a tachypnoe (21 dechů), TK 105/59, GCS 15, skóre bolesti 7/10
̶ E - FAST (Extended Focused Assessment with Sonography in Trauma) - negativní. Boční
snímky RTG hrudníku, pánve a CT hlavy a krku neprokázali známky postižení.
̶ Následně byl pacientovi odstraněn krční límec.
̶ Třetí den: opakovaný EFAST prokázal drobné bilaterální hemothoraxy. Vitální funkce byly
stabilní a byl bez známek dalšího poranění nebo neurologického deficitu.
45
Kazuistika - průběh
̶ Čtvrtý den v 6:50 pacient velmi dušný a desaturace O2 na 62%.
̶ Ošetřující lékař diagnostikoval bronchospazmus, pacientovi byli podány bronchodilatancia
bohužel bez efektu.
̶ Pacienta bylo nutné zaintubovat. Po intubaci byla funkce plic normální, bez pískání a stridoru.
Po krátké intubaci následovala extubace pacienta.
̶ O několik hodin později došlo k podobné epizodě s stridorem a desaturací, ale bez pískání.
Byla stanovena diagnóza laryngospasmu, pacienta bylo nutné opět intubovat. Po intubaci
byla funkce plic opět normální.
46
Kazuistika - průběh
̶ Pátý den v 8:50 pátého dne byl pacient extubován a během víkendu byl jeho stav
stabilizovaný. Verbálně komunikoval, pohybově rehabilitoval.
̶ Sedmý den v 8 hodin se u pacienta během ranní vizity objevil akutní stridor, došlo k rychlé
desaturaci, z důvodu laryngospasmus. Pacienta nebylo možné neinvazivně okysličit
(O2maska s rezervoárem + vysoký průtok O2). Pacient byl potřetí intubován. Stejně jako
dříve, po intubaci byla funkce plic zcela normální.
47
Kazuistika - průběh
̶ Následující den byla pacientovi provedena tracheostomie a byla provedena
CT hrudníku.
̶ CT prokázalo zlomeninu T3 s prodloužením do páteřního kanálu,
zlomeniny spinálního výběžku T1-T3 a zlomeniny příčného výběžku T1 –
T2 (Obr). Byly také identifikovány nedislokované oboustranné zlomeniny
klíčních kosti a zlomeniny sterna a pravé první tři žebra dozadu. Bez
pneumotoraxu malé hemothoraxy přetrvávaly.
̶ Žádné z těchto nálezů nebyl na počátečním RTG hrudníku rozpoznán.
̶ Po konziliích chirurgických a neurochirurgických týmů a byl léčen
konzervativně. Obr. boční snímek ukazující zlomeniny T1
– T3 a vrcholu sternální kosti
48
Kazuistika - závěr
̶ Pacientovi se zdr. stav zlepšoval, bez známek neurologického
deficitu.
̶ 11. den byl formálně kontrolováno jeho CT u přijmu, kde
zaznamenány oboustranné zlomeniny LeFortu typu 2 spolu s
rozdrceným prasknutím zlomeniny C1 (Obr). Pacientovi byl přiložen
pevný krční límec (Philadelphia),
̶ 23. den hospitalizace byl propuštěn, límec musel nosit dva měsíce.
̶ Následně se plně uzdravil.13
Obr. Počáteční CT - krční tříštivá zlomenina C1.
Příčina opakovaných laryngospasmů - dráždění úlomku zlomeniny C1
Zdroje
1. Lukáš K, Žák A. Chorobné Znaky A Příznaky 2: 35 Vybraných Znaků, Příznaků A Některých Důležitých Laboratorních Ukazatelů V 32 Kapitolách S Prologem A
Epilogem. Praha: Grada; 2011.
2. Lukáš K, Žák A. Chorobné Znaky A Příznaky: Diferenciální Diagnostika. Praha: Grada; 2014.
3. Šmalcová J. Dušnost – diagnostika a léčba. In: Interní Medicína Pro Praxi. Praha; 2011. https://www.internimedicina.cz/pdfs/int/2011/03/06.pdf. Accessed May 31,
2020.
4. Remeš R, Trnovská S. Praktická Příručka Přednemocniční Urgentní Medicíny. Praha: Grada; 2013.
5. Hahn A. Otorinolaryngologie A Foniatrie V Současné Praxi. 2., doplněné a aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing; 2019.
6. Čoupková H, Slezáková L. Ošetřovatelství Pro Střední Zdravotnické Školy. 2., dopl. vyd. Praha: Grada; 2012.
7. Rozsypal H, Holub M, Kosáková M. Infekční Nemoci Ve Standardní A Intenzivní Péči. Praha: Karolinum; 2013.
8. Šeblová J, Knor J. Urgentní Medicína V Klinické Praxi Lékaře. 2., doplněné a aktualizované vydání. Praha: Grada Publishing; 2018.
9. Muntau A. Pediatrie. 2. české vyd. Praha: Grada; 2014.
10. Jakubalová S, I. Šupolová I. Akutní epiglotitida u dospělé populace. Accessed October 10, 2020. https://odbornost.avenier.cz/cz/akutni-epiglotitida-u-dospele-
populace
11. James HW. Pooperační Stavy - Příznaky, Diagnostika, Postupy. Praha: Grada; 2019.
12. ŠTEFÁNEK JIŘÍ. In: Medicína, Nemoci, Studium Na 1. Lf Uk. ; 2012. https://www.stefajir.cz/?q=laryngospasmus. Accessed May 31, 2020.
13. Cattermole GN, Ndebwanimana V, Polzin-Rosenberg N. Neobvyklá příčina opakovaného laryngospasmu: kazuistika. Afr J Emerg Med . 2018; 8 (1): 34-36. doi:
10.1016 / j.afjem.2017.08.009
49
50
Angioedém (angioneurotický, Quinckeho
edém, quincke edema, angioedema)
̶ Kožní onemocnění s lokalizovaným difúzním otokem podkožní a slizniční
tkáně na různých místech organismu
̶ Zpravidla alergická etiologie
̶ Nadměrná aktivace komplementu, vyvolaná i mechanickými faktory, která
vede k nadměrnému uvolnění prozánětlivých látek, vazodilataci se zvýšenou
propustností cév a následně ke vzniku otoku
51
Angioedém - projevy
̶ Postižení: obličej, resp. periorbitální oblasti, jazyk, ušní boltec, rty,
genitál, chodidla, sliznice, hrtan, hltan aj.
̶ Otok podkoží, často bývá prchavý a proměnlivý
̶ Mírné svědění a brnění
̶ Bolesti hlavy
̶ Zvracení
̶ Otok sliznice dýchacího ústrojí – dušení
̶ Otok sliznice střeva s možnou střevní obstrukcí
52
Angioedém - diagnostika
̶ Osobní anamnéza – recidivující otoky kůže, otoky rtů, jazyka a dýchacích cest
vyvolávající hvízdavé dýchaní a operace v dutině břišní, kdy se nenašla
předpokládaná příčina. Léčba antihistaminiky je neúčinná. Pátrá se po různých
provokujících faktorech.
̶ Rodinná anamnéza – recidivující otoky u příbuzných, údaje bývají nepřesné,
příbuzní mohli zemřít v souvislosti s akutní gastrointestinální příhodou nebo při
edému laryngu, aniž by byla stanovena správná diagnóza.
̶ Vyšetření
̶ I. typ: snížení koncentrace C1-INH na 12–50 %, snížení C4 a C2 složky
komplementu, C3 v normě
̶ II. typ: C1-INH snížený, normální nebo vysoký, ale funkčně neaktivní; snížení
C4 a C2
Alergologické vyšetření bývá u obou typů negativní, ale pozitivní testy na alergii
ještě diagnózu nevylučují.
53
Angioedém - léčba
̶ Podle příčiny – eliminace příčinného alergenu aj.
̶ Antihistaminika
̶ Kortikoidy
̶ Někdy lze užít i modifikované androgeny (např. danazol)
̶ Pacient s anamnézou angioedému by neměl v budoucnu dostat
žádné ACE-inhibitory!!!
54
Angioedém – kritický stav
̶ Adrenalin 1 amp. i. m. a/nebo naředit (1:10) a kloktat
̶ Dithiaden 1 amp. i. v.
̶ Solu-Medrol i. v.
̶ Ca gluconicum i. v.
̶ Beclomet, Atrovent inhal.
̶ Syntophyllin i. v.
55
Kazuistika - úvod
̶ 27letá žena s předchozí diagnózou systémového lupus erythematodes (SLE) byla přijata do
nemocnice pro léčbu akutního chronického selhání ledvin diagnostikovaného jako lupusová
nefritida.
̶ 18 den hospitalizace se u ní rozvinulo akutní respirační selhání, při kterém bylo potřeba
pacientku zaintubovat a připojit na UPV. Následná bronchoskopie potvrdila diagnózu difuzního
alveolárního krvácení (SLE). Kromě standartní léčby byla doporučena plazmaferéza
̶ Po dokončení druhé z pěti plánovaných aferéz se u pacientky vyvinul závažný akutní
angioedém obličeje a ústní dutiny. Pravděpodobný spouštěč angioedému bylo podání čerstvé
zmrazené plazmy jako součást její aferézy. Místo plazmy byl ve zbývajících aferézách
podáván albumin, který byl pacientkou dobře tolerován.
56
Kazuistika - průběh
̶ Byla ji podávána antihistaminika i.v, (Solu –medrol), která zmírňovala
projevy angioedému na obličeji; její jazyk však zůstal silně edematózní
viz. obr.
̶ Byla ji proveden a tracheostomie s ohledem na dlouhodobější potřebu
UPV a přetrvávajícímu edému jazyka. Současně byla zvažována
částečná glosektomie. N a jazyku došlo k malému poranění od zubů,
proto byly do D/ vloženy protiskusové vložky a na vyčnívají jazyk byl
aplikován vazelínový gázový obvaz (prevence vysychání).
Obr. Edém jazyka
57
Kazuistika - průběh
̶ Přes veškerou snahu nedošlo ke zmírnění otoku jazyka. Aby se
zabránilo částečné glosektomii. Byl pacientce přiložen lingvální
kompresivní obvaz (Kerlix a samolepicí obvaz) Obvaz se vždy
ponechal a 12 hod. Ke zmírnění otoku došlo již po prvním dnu od
první komprese. Obvazy se aplikovaly po dobu 4 dnů, další dny
byly pomechány pouze protiskusové vložky a do té doby, kdy byla
pacienta schopna zatáhnout jazyk do DÚ bez vnějšího úsilí. Na
jazyku nebyl shledány, žádné známky trauma po kompresivním
obvazu.
Obr. Kompresní obvaz jazyka
58
Kazuistika - závěr
̶ Stav pacientky se nadále zlepšoval, začala bez větších problémů spontánně ventilovat a
mohla být dekanylována.
̶ Při následných ambulantních kontrolách byly shledány žádné dlouhodobé následky na jazyku
59
Zdroje
1. Urbánková P, Urbánek L.Vybrané akutní stavy v otorinolaryngologii. Dostuúpné
https://www.solen.cz/pdfs/med/2010/02/08.pdf
2. Hybášek I.Akutní dušnost v ORL dostupné: https://www.eorl.cz/kniha/15.7-AKUTNI-DUSNOST-V-ORL.pdf
3. Johnson SM, Brown CS, Puscas L. Persistent acute onset of macroglossia treated with compression
therapy. Todt I, ed. Cases in otolaryngology. 2017; 2017: 6402413. doi:10.1155/2017/6402413
4. https://www.dermatologiepropraxi.cz/pdfs/der/2009/04/12.pdf
5. Bohumil Markalous, Akutní stavy v ORL dostupné na: https://www.saof.cz/akutni-stavy-v-orl-bohumil-
markalous/
Akutní otorinolaryngologické stavy –
krvácivé stavy
Etiologie vzniku krvácení
̶ Krvácení chirurgické (zevní, vnitřní)
̶ Krvácení nechirurgické (vrozené a dosud nerozpoznané poruchy – hemofilie, von
Willebrandova choroba, jiné choroby)
̶ Získané poruchy koagulačních faktorů
nebo trombocytů (masivní transfuze, DIC, jaterní dysfunkce, urémie, léčba
Warfarinem/Heparinem, potransfuzní reakce, deficit vitamínu K, mimotělní oběh, hypotermie,
hypokalcémie)2
Život ohrožující krvácení (ŽOK)
̶ Ztráta objemu cirkulující krve v průběhu 24 hodin
(u dospělého cca 10 jednotek ERY)
̶ Ztráta 50 % objemu cirkulujícího objemu krve během tří hodin
̶ Pokračující krevní ztráta přesahující objem 150 ml/min.
̶ Ztráta krve v místě vedoucí k ohrožení základních životních funkcí2
Akutní krvácivé stavy v ORL
- rozdělení
̶ Krvácení z ucha
̶ Krvácení z dýchacích a polykacích cest
• Epistaxe
• Hematemeza
• Hemoptýza
• Krvácení z tracheostomie
• Postoperační
• Iatrogenní
• Traumatické
Krvácení z ucha
̶ Nezávažné (drobné) krvácení – při sportu,
čištění ucha, cizí těleso (děti), střepina
̶ Závažné krvácení – postižení okolních struktur
(bubínek, střední a vnitřní ucho), fraktury baze
lební s možným poraněním mozkových struktur,
jako součást polytraumatu, maligní procesy
Obrázek 1 Krvácení z ucha3
Krvácení z ucha
̶ Klinický obraz: z ucha vytéká jasně červená krev nebo krev
s příměsí likvoru (likvorea) nebo hnisu, koagula a kostní úlomky
ve zvukovodu, při fraktuře může být patrný „schod“
̶ Diagnostika: CT, RTG lebky, otoskopie
̶ Léčba: léčba vyvolávající příčiny, tamponáda
zvukovodu pomocí 1 cm dlouhého sterilního
mulového proužku, možnost opichu cévy2
Obrázek 2 Tamponáda
zevního zvukovodu4
Epistaxe
= krvácení z dutiny nosní, nejčastější krvácení z dýchacích cest
̶ Zdroj z 80 – 90 % Kiesselbachova pleteň (anastomóza mezi povodím zevní a vnitřní karotidy)
– arteriální krvácení
̶ Venózní krvácení se vyskytuje u osob mladších 35 let, arteriální
u starších osob nad 70 let
̶ Etiologie: idiopatické bez jiné příčiny, trauma nosu, záněty nosní sliznice, nádory (zejména
jednostranná epistaxe), aneurysmata, symptomatická etiologie (hematologická,
kardiovaskulární
a endokrinní onemocnění)2
Epistaxe - diagnostika
̶ podrobná anamnéza (intenzita, příčina, jednostranné/oboustranné krvácení,
onemocnění – zejména hypertenze a užívání antikoagulancií)
̶ přední rinoskopie (odstranění koagul a zjištění zdroje krvácení) - přední
krvácení je typické pro idiopatické krvácení, střední a zadní pro krvácení v
souvislosti s hypertenzí, tumory a traumaty
̶ krevní tlak, interní vyšetření, vyšetření KO + koagulace
̶ Diferenciální dg: krvácení z jiných částí DC a GIT
Epistaxe - léčba
̶ PNP: polosed, studené obklady na čelo a šíji, pevné stisknutí nosních křídel
oproti septu na 5 – 10 minut, při neúspěchu odstranění koagul a aplikace
Gelasponu smočeného v anemizačním roztoku
do nosních dírek, monitorace FF a celkového stavu postiženého
̶ Léčba: menší venózní krvácení lze ošetřit chemokaustikou event.
elektrokoagulací, při neúspěchu se přistupuje k nosní tamponádě. Při
krvácení z předních etáží se provádí přední nosní tamponáda, při zdroji
krvácení ze zadních etáží se provádí zadní nosní tamponáda
Epistaxe – nosní tamponáda
̶ Materiál: mastné mulové proužky, prošité tampony k zadní tamponádě,
nafukovací a expanzivní tamponády
̶ Zavádí ORL lékař pomocí pinzety a zrcátka po předchozí lokální anestezii
̶ Tamponáda zůstává ponechána 48 hodin, při
pokračujícím krvácení je nutno dobu prodloužit
nebo zavedení opakovat
̶ Nevýhodou pro pacienta je nemožnost dýchat
nosem a pocit tlaku v nose.2
Obrázek 3 Nosní tamponáda5
Epistaxe – zadní tamponáda
Obrázek 4 Zadní nosní tamponáda6
Epistaxe - léčba
̶ Při neúspěchu předchozích postupů lze provést ligaturu přívodných tepen, při
nejasném zdroji krvácení lze přistoupit k přerušení zásobení z arteria carotis
externa (podíl na zásobení 90 %)
̶ Celková léčba: monitorace FF a celkového stavu, hrazení krevních ztrát,
hemostyptika (Remestyp), léčba hypertenze, podání koagulačních faktorů
̶ Komplikace: aspirace krve, infekce (preventivní podání ATB u zevní
tamponády), riziko CMP a IM u hypertoniků
̶ Prognóza: dle vyvolávající příčiny2
Hematemeza a hemoptýza
̶ Hematemeza: zvracení krve, jasně červená krev značí nejčastěji krvácení z
jícnových varixů nebo arteriální krvácení z peptického vředu, natrávená krev
vzhledu „kávové sedliny“ je přítomno u krvácení ze žaludku nebo se jedná o
napolykanou krev
̶ Hemoptýza: krvácení z dolních cest dýchacích, v souvislosti s ORL je
zmiňováno krvácení z hrtanu při úrazech nebo pokročilých tumorech7
̶ Oba zmíněné typy krvácení se dotýkají ORL pouze okrajově.
Tracheostomie
̶ Invazivní zajištění dýchacích cest tracheostomicku kanylou v oblasti jugula,
mezi 2. - 4. prstencem (chirurgická x punkční technika)
̶ Urgentní (nelze zajistit DC) × plánovaná (dlouhodobé zajištění DC)8
̶ Krvácivé komplikace v souvislosti se zavedenou tracheostomií:
• Časné – (porušení cévy v okolí místa výkonu, zvýšené krevní ztráty
v souvislosti s poruchou koagulace – urgentní řešení elektrokoagulací, ligací
cévy, dále úprava koagulace)
• Pozdní – zejména v souvislosti s podrážděním sliznice kanylou
a s hemokoagulačními poruchami8,9
Krvácení postoperační
̶ Nejčastěji jako komplikace tonzilektomie
̶ Peroperační: následkem nešetrné operační techniky, poranění cévy nebo
cévní abnormalita, poruchy hemokoagulace
• Léčba: sutura, elektrokoagulace, ligace, hemostyptika
̶ Časné pooperační: do několika hodin po operaci, následkem odeznění
hemostyptik a hyperémií
̶ Pozdní pooperační: vznik až do 14 dní po operaci, způsobeno rekanalizací
trombů
• Léčba: chirurgická revize nutná u časného i pozdního krvácení2
Traumatické:
Krvácení
Iatrogenní:
̶ Poranění obličejového skeletu a
očnic
̶ Jako součást polytraumatu
̶ Nejčastěji jako důsledek dopravních
nebo sportovních nehod7
̶ Způsobené diagnostickými
nebo terapeutickými zásahy
například při:
• Intubaci – nešetrnou manipulací s
laryngoskopem, OTK v dutině ústní
• Nasotracheální intubaci
• Zavádění NGS
Obecné principy léčby krvácení
̶ Zjištění a kontrola zdroje krvácení
̶ Úprava vnitřního prostředí a péče o orgánové funkce
̶ Náhrada erytrocytů
̶ Podání plazmy (úvodní dávka 10 – 20 ml/kg při alteraci koagulace
a známkách krvácení)
̶ Trombocyty (při známkách krvácení a poklesu počtu trombocytů)
̶ Fibrinogen (při poklesu fibrinogenu pod 1g/l, úvodní dávka 2 – 4g)
̶ Koncentráty koagulačních faktorů (Prothromplex, NovoSeven)
̶ Antifibrinolytika (kyselina tranexamová a prevence hypokalcémie)2
Specializovaná ošetřovatelská péče
̶ Navázání kontaktu s pacientem, snaha o zklidnění, edukaci
̶ Pokud je pacient při vědomí, vysvětlit, že je nutné dýchat v klidu nosem (ústy
v případě postižení nosu nebo při zavedené balónkové tamponádě), udržovat
polohu v polosedě - 30°, případně jinou lékařem indikovanou polohu
̶ Monitorace VF(vědomí, TK, P, dýchání – DF, SpO2), u intubovaných pacientů
i EtCO2 a další parametry ventilace, péče o kanylu a dýchací cesty (hloubka
zavedení, změna polohy á 12 hod., kontrola tlaku v obturační manžetě,
odsávání sputa z dýchacích cest) a zvýšená péče o dutinu ústní a nosní
Specializovaná ošetřovatelská péče
̶ Monitorace bolesti (např. VAS) a snaha o její zmírnění
̶ Udržovat klidový režim pacienta
̶ U analgosedovaného pacienta sestra zajišťuje celkovou péči zahrnující
celkovou toaletu, péči o oči, dutinu ústní a nosní, OTK, péče o kůži zahrnující
preventivní opatření proti vzniku dekubitů
a otlaku od kanyl, zajištění tepelného komfortu
̶ Péče o zavedené invazivní vstupy (arteriální a venózní katetr)
̶ Péče o vyprazdňování, monitorace bilance tekutin
̶ Péče o spánek a zajištění zachování intimity pacienta1,8,9
Seznam použité literatury
1. Slezáková L et al. Ošetřovatelství pro střední zdravotnické školy IV Dermatovenerologie, oftalmologie, ORL,
stomatologie [Nursing for secondary medical schools IV Dermatovenerology, ophthalmology, ENT, dentistry].
Praha, Czechia: Grada Publishing, a.s.; 2014.
2. Penka M, Penka I, Gumulec J eds. Krvácení [Bleeding]. Praha, Czechia: Grada Publishing, a.s.; 2014.
3. Hlava [Head]. Online učebnice horské služby ČR.[Online textbook of the mountain service of the Czech
Republic]. https://ucebnice.horskasluzba.cz/cz/zdravotni-specialni-cast/traumatologie/hlava#&gid=1&pid=4.
Accessed June 29, 2020.
4. Tamponáda zevního zvukovodu [Tamponade of the external auditory canal]. Medcol.cz.
https://www.medcol.cz/photobank/tamponada-zevniho-zvukovodu. Accessed June 29, 2020.
5. Krvácení z nosu [Nose bleeding]. Nemoc-pomoc.cz. https://nemoc-pomoc.cz/wp-content/uploads/2015/10/2.jpg.
Accessed June 29, 2020.
Seznam použité literatury
6. Přední a zadní tamponáda nosu: indikace a popis postupu [Anterior and posterior nasal tamponade: indications
and description of the procedure]. Petelawrieblog.com. https://petelawrieblog.com/cs/zdorove/116538-perednyayai-zadnyaya-tamponada-nosa-pokazaniya-i-opisanie-procedury.html.
Accessed June 29, 2020.
7. Hybášek I, Vokurka J. Otorinolaryngologie [Otorhinolaryngology]. Praha, Czechia: Univeverzita Karlova v Praze –
Nakladatelství Karolinum; 2006.
8. Astl J. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku pro bakalářské obory ošetřovatelství [Otorhinolaryngology and
head and neck surgery for bachelor's fields of nursing]. Praha, Czechia: Univeverzita Karlova v Praze –
Nakladatelství Karolinum; 2012.
9. Bartůněk P, Jurásková D, Heczková J, Nalos D eds. Vybrané kapitoly z intenzivní péče [Selected Chapters from
Intensive Care]. Praha, Czechia: Grada Publishing, a.s.; 2016.
81
Nádory hlavy a krku
82
ORL postižení – Nádory hlavy a krku
Maligní onemocnění hlavy a krku
̶ Nádory oblasti hlavy a krku představují v zemích Evropské unie u
mužů čtvrté nejčastější nádory.1
Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence83
Nádory hlavy a krku
Etiologie
- tabák, marihuana, alkohol,
- některé typy virů, zvláště HPV,
- genetická predispozice,
- karcinogenní látky v zaměstnání,
- expozice na radiační záření,
- nízká hygiena dutiny ústní a špatná výživa,
- osoby starší 50 let ,
- Muži až 60%
- mobilní telefon (↑incidence benigních i maligních nádorů parotis) 2.
Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence84
Nádory hlavy a krku
Příznaky
Všeobecné příznaky
̶ Velmi často bezpříznakové
̶ Podobnost se zánětlivými onemocnění horních cest dýchacích
̶ Jednostranné příznaky ( ucho, nos ...)
̶ Ztížené polykání
̶ Pocit cizího těla v krku, nose, ústech
̶ Krvácení
̶ Chrapot
̶ Bolest1
85
Příznaky dle lokalizace
• Huhňavost
• nosní
neprůchodnost
• krvácení z nosu
• zápach z nosu
• porucha čichu
• bolest hlavy
• porucha sluchu
• bolesti uší
• zduření na krku
• zduření v
obličeji
• obrny hlavových
nervů
• dvojité vidění
• zhoršení zraku
• bolesti v krku a uších
• pocit cizího tělesa
• bolestivost při polykání
• obtíže při polykání
• zápach z úst
• krvácení z dutiny ústní
• zduření na krku
• chrapot
• dušnost
• pocit cizího tělesa
• bolesti v hrtanu
• polykací obtíže
• váhový úbytek
• zduření na krku
• zduření v oblasti slinných žláz
(příušní, podjazykové a čelistí)
• bolestivost v těchto krajinách
• parestézie nebo obrna lícního nervu
• vleklý výtok z ucha často s
příměsí krve,
• nedoslýchavost
• ušní šelest
• bolesti ucha
• závratě
• obrna lícního nervu
Nádory nosu nosohltanu a
vedlejších dutin
Nádory hrtanu
Nádory ucha
Nádory velkých slinných žláz
Nádory oropharyngu a
hypopharyngu
86
Nádory hlavy a krku
dutina ústní
42%
hltan
34%
hrtan
24%
Místa postižení
dutina ústní
hltan
hrtan
87
̶ TMN klasifikace
̶ Recidivy: většina v oblasti ORL-80%
̶ Vzdálené meta: kosti, plíce, játra
88
Nádory hlavy a krku
Diagnostika
̶ Anamnéza
̶ Klinické vyšetření
̶ Zobrazovací metody
̶ Endoskopické metody
̶ Zobrazení krčních tepen pomocí kontrastní látky
̶ Histologické vyšetření
Spolupráce s dalšími specialisty - čelistního chirurga, plastického chirurga, ve vybraných případech i
neurochirurga a oftalmologa.
89
Nádory ORL- terapie
̶ Chirurgická + pooperační radioterapie nebo chemoradioterapie
̶ Radioterapie
̶ Chemoterapie
̶ Chemoradioterapie
̶ Biologická terapie
̶ Immunoterapie
̶ Paliativní radiaoterapie nebo chemoterapie
Další možnosti:
̶ úvodní chemoterapie, podaná před chirurgickým zákrokem a radioterapií
̶ chemoprevence
90
Specifika ošetřovatelské péče
Odvíjí se od místa postižení a typu terapie
Obecně:
̶ Hodnocení a tišení bolesti
̶ Sledování a aseptické ošetřování operační rány
̶ Péče o maligní rány (často velmi zapáchající)
̶ Péče o dutinu ústní
̶ Péče o trachoestomii
̶ Hodnocení stavy výživy
̶ Péče o PEG
̶ Edukace pacienta
̶ Komunikace – alternativní způsob komunikace
̶ Psychologická podpora
91
Zdroje
1. https://www.linkos.cz/pacient-a-rodina/onkologicke-
diagnozy/nadory-hlavy-a-krku-c00-14-c30-32/o-nadorech-hlavy-
a-krku/
2. Sadetzki S, Chetrit A, Jayrus-Hakak A et al. Cellulare Phone
Use nad Risk of Benign and Malignant Parotis Gland Tumors. J
Epidemiol; 4, 457-467.
3. https://www.mou.cz/1-nadory-hlavy-a-krku/f75.
Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence92
ORL postižení vzniklé za hospitalizace na
JIP/ARO
Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence93
Ohrožené skupiny pacientů
̶ Mnohočetná traumata
̶ Zlomeniny spánkových kostí
̶ Zlomeniny obličejových kostí
̶ Krvácení do obličeje nebo dutin
̶ Obstrukce DC
̶ …
Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence94
Nejčastější onemocnění / postižení
̶ Rhinosinusitida
̶ Akutní infekce vnějšího a středního ucha
̶ Nosní, orální a hypofaryngeální truumata.
Masarykova univerzita – Katedra ošetřovatelství a porodní asistence95
Rhinosinusitida - etiologie
̶ Nozokomiální rhinosinusitida (NS) je diagnostikována u 2% až
26% intubovaných pacientů a je spojena s VAP, septikemií a
horečkou neznámé etiologie.
̶ Invazivita v DN
̶ Traumatické zavadení NGS, ETK
̶ Předchozí sinonazální infekce
̶ Závažný celkový stav pacienta
96
Velmi často těžko rozpoznatelné. Chybí anamnestické informace
Analgosedace pacienta zkresluje projevy (bolest).
̶ Horečka
̶ Purulentní výtok
Rhinosinusitida -projevy
97
̶ Endoskopiská rhinoskopie
̶ Sono – průkaznost ?
̶ CT
Rhinosinusitida - diagnostika
98
̶ Výplach dutin - antimikrobiálními látkami
̶ ATB
̶ Dekongestiva
̶ Mukolytika
Rhinosinusitida - léčba
99
Infekce vnějšího a vnitřního ucha
̶ Pacienti oslaben, se sníženou imunitou.
̶ Z působují bolest, diskomfort, mohou vest ke ztrátě sluchu.
̶ Závažné komplikace :
̶ Mastoiditis
̶ Trombóza sigmoidních dutin
̶ Dysfunkce lícního nervu
100
̶ Nelze použít ORL mikroskop pro diagnostické a terapeutické
intervence
̶ Prostá otoskopie ORL lékařem
̶ Složitější závažnější stavy nutné vyšetřit a ošetřit na operačním
sále
Infekce vnějšího a vnitřního ucha – diagnostika
101
Příčina
̶ Hromadění sekrece nebo cerumentu ve vnějším zvukovodu
̶ Výtek ve středním uchu
̶ Perforace bubínku (traumatické poškození - zlomeniny lebky, výbuch)
̶ Ototoxicita léků při dlouhodobém podávání (ATB – gentamicin, amikacin,
Diuretika – furosemid; NSA - aspirin)
̶ Hypoxie a dysfunkce mozku
Ztráta sluchu na JIP
102
Děkuji za pozornost