Postižení očí v intenzivní péči Faktory ovlivňující vznik poškození očí Produkce slz1 Mrkání – mrkací reflex2 Zavírání víček při odpočinku nebo spánku3 Umělá plicní ventilace4 Sedace5 Nejčastější poškození očí • Přímé poranění rohovky – škrábnutí • Expoziční keratopatioe • Chemóza - otok spojivky • Mikrobiální konjunktivitida a keratitida Poranění rohovky Mechanismus poranění: • nehtem, rostlinou, papírem, tělísky (kovové piliny) • V rámci hospitalizace náhodné poranění – při péči o oči Klinické projevy: ‒ Zhoršení zrakové ostrosti ‒ Řezavá bolest ‒ Slzení ‒ Světloplachost ‒ Zarudnutí oka Obrázek 1. (a) Oko vykazující abrazi rohovky bez fluoresceinu. (b) Oko ukazující oděr rohovky obarvený fluoresceinem pod modrým světlem. Léčba • Oděr rohovky bez sekundární infekce ‒ odstranění tělíska je-li přítomno (oční lékař) ‒ chloramfenikol mast - 4xdenně po dobu 5-7 dnů ‒ zvýšené mazání a sterilní lepení víčka ‒ kontrola po 24hod Expoziční karatopatie • Suchost rohovky ‒ neúplné zavření víček ‒ exoftalmus ‒ odpařování slz ‒ Nedostatečné krytí víček po operacích nebo úrazech oka ‒ postihuje 20- 40% pacientůna JIP ▪ 60% analgosedovaných ‒ Komplikace: ‒ zjizvení rohovky ‒ vznik rohovkového vředu ‒ závažné – perforace rohovky Obrázek 2. Rohovkový vřed z důsledku expoziční keratopatie A. Vývoj expoziční keratopatie a následného vředu rohovky během UPV pro akutní respirační selhání. B. Barvení fluoresceinem ukazuje rozsáhlé poškození epitelu levé rohovky, kde víčka nebyla schopna úplně se zavřít • Analgosedace ‒ mrknutí reflexu ‒ potlačení kontrakce očních svalů Expoziční karatopatie - etiologie Lagoftalmus - neúplný nebo částečný uzávěr víček rychlejší odpařování antimikrobiálních slz  pravděpodobnost vzniku expoziční keratopatie Terapie: • Umělé slzy • Lubrikancia gelové formy • ATB oční mast • Popř. terapeutické oční čočky • Oční komůrky • Tarzorafie – sešití očních víček Expoziční karatopatie Chemóza - edém spojivky • způsobuje vyboulení spojivky • velmi časté u pacientů na JIP Rizikové faktory: • zhoršený venózní návrat • stavy spojené s generalizovaným edémem • UPV • gravitační příčiny • stavy zvyšující únik kapilár Chemóza • velmi časté u pacientů na JIP (9-80%) • způsobuje vyboulení spojivky zhoršené uzavření víčka  výskyt mikrobiální keratitidy Obrázek 3. oko s oteklou spojivkou *chemóza. Kazuistika • 56letá žena přivezena na UP s poruchou vědomí a tonicko-klonickými záchvaty. Dle ZZS Po byla nalezena doma na židli s tonicko-klonický mi záchvaty bez známek poranění hlavy a obličeje. Pacientce byl ZZS podán Lorazepam 10mg i. v.. • Anamnéza: ‒ DM II, ‒ astma, ‒ CHOPN ‒ srdeční selháním se sníženou ejekční frakcí, ‒ hypertenze, ‒ kuřačka ‒ alkoholička. Kazuistika • UP ‒ TK - 171/116 mmHg ‒ P - 94´ ‒ Počet sechů – 24 dechů /min ‒ SatO2 – 93% bez oxygenoterapie ‒ TT – 36,2°C ‒ Ospalá, nespolupracující. ‒ RTG – srdce, plíce, hlava, břicho a končetiny - bez známek poškození ‒ Pro opakováné generalizované tonicko- klonické křeče a dechovou nedostatečnost – intubace, UPV, opakované podání Lorazepamu 10mg a Levetiracemu 1g Kazuistika - Příjem na JIP – laboratorní výsledky Laboratorní test (normální rozsah) Počáteční Hemoglobin (114-155 g/l) 84 g / l Bílé krvinky (4–9 ·109) 11,2 . 10 9 Urea v séru (3,5 - 7,2mmol/l ) 14,28 mmol/l Kreatinin (44–104 μmol/l) 150.28μmol/l Hydrogenuhličitan (22-26 mmol/l) 9 mmol/ l Anion Gap (14-18 mmol/ l) 27 mmol / l ALT / AST (< 0,73 µkat/ < 0,60 μkat/l) 11.4 µkat/l/ 11,1 μkat/l Alkalická fosfatáza (0,75-1,45 μkat/l) 9.35 µkat/l Laktát (0,70 - 2,10 mmol / l) 9,20 mmol / l Glukóza (3,9–5,6 mmol/l ) 46,9 mmol/l Osmolalita séra (280-296 mmol/ kg) 345 mmol/ kg Kreatinkináza celkem (0,45-2,45μkat/l) 1,06 µkat/l Alkohol Screen (0 - 0,10 g/l) 0,15 g/l ( 0,15 promile) Hořčík (0,7 až 1,0 mmol/l) 0.5349 mmol/l Ketolátky (0,02-0,27 mmol / l) 0,12 mmol / Kazuistika – další vyšetření • CT negativní • Počáteční rentgenový snímek hrudníku proká zal bilaterální infiltráty viz. obr. • Proveden lumbální punkce s negativní výsledkem na meningitidu a encefalitidu • Byly provedeny odběry na mikrobiologii Kazuistika - terapie • Zahájena korekce dekompenzovaného diabetu FR+ inzulin • Profylakticky nasazena širokospektrá ATB, po negativních výsledcích mikrob. vyš. ATB vysazena, • Pacientka dále léčena Levetiracetamem, poté byl přidán lakosamid a kyselina valproová. Kazuistika – vývoj stavu • Po 10 dnech na UPV se u pacientky rozvinula těžká chemóza s krvavým výtokem • Byla zahájena léčba: oční kapky + lubrikant • Oční konzilium – vyšetření sítnice neprokázalo poškození optických nervu, lékař do poručil aplikace očích kapek 0,5 % Erytromycinu 1 kapka 4x denně + dostatečném množství lubrikačního gelu. • Po 5 dnech léčby chemóza vymizela. • Při kontrolní očním vyšetření po 17 dnech hospitalizace nebyly prokázány žádné patologické změny • I přes přetrvávající encefalopatii nebyly po opakovaném CT prokázaný změny na mozku. • Dle EEG – střední až těžká encefalopatie. • Pro akutní respirační syndrom a obtížné odpojení do UPV, pacientce provedena TS K . Mikrobiální infekce • Kolonizace oka na JIP u pacientů (77%) na UPV (7- 42 dnů) • Nejčastěji izolovanými organismy: ‒ Pseudomonas aeruginosa ‒ Acinetobacter spp . ‒ Staphylococcus epidermidis • Zdroj infekce – respirační sekrece Zánět spojivek - konjuktivitida • Obvykle bakteriální • Velmi infekční a virulentní Projevy : -  slzení oka - zarudnutí - hnisavá sekrece Obrázek 4. a) Oko, které je červené a lepkavé, je s největší pravděpodobnost í bakteriální konjunktivitida. b) Oko, které je velmi červené, ale nelepivé, nemusí být konjunktivitida, proto vyhledejte oftalmologický posudek. Léčba konjunktivitidy • Mikrobiologické vyšetření – stěr z oka • Výplach očí sterilní vodou vhodné teploty • Chloramfenikol mast 4x denně po dobu 5-7 dnů • Dle výsledku mirkob. – ATB mast Kazuistika • 82letý muž byl přijat na jednotku intenzivní péče (JIP) z důvodu respirační nedostatečnosti. Byl intubován převeden na UPV a byla zahájena resuscitace tekutin. • Z důvodu chronického užívání kortikosteroidů (Prednison 5 mg 3x/den) při revmatoidní artritidě bylo podezření na pneumonii způsobenou patogenem Pneumocystis jirovecii (PJP). • Zahjenaléčba vysokými dávkami trimethoprim-sulfamethoxazolu (Klotrimazol -1920 mg třikrát denně) a Prednisonem (40 mg 2x/ den). Byla provedena bronchoalveolární laváž (BAL) provedeno PCR vyšetření. • PJP byla pozitivní. • 12. den bylo pozorováno u pacienta červené oko. Kazuistika - diagnóza Byl konzultován oftalmolog a vyšetření odhalilo neúplné uzavření víček (lagoftalmus), edém spojivek (chemóza) a subkonjunktivální krvácení. Diagnóza - expoziční keratopatie s abrazí rohovky sekundárně k lagoftalmu v důsledku chemózy. Diferenciální diagnóza byla široká a zahrnovala mimo jiné: • periferní ulcerózní keratitidu v kontextu exacerbace revmatoidní choroby • mikrobiální/virova keratitida. První dg se zdála méně pravděpodobná, protože pacient dostával vysoké dávky kortikosteroidů. U druhé dg. vyšetření neodhalilo žádné známky vaskulitidy nebo specifické infekční příznaky, jako jsou dendritické léze v epitelu rohovky v důsledku herpetické infekce. Léčba: pacient byl léčen 0,5% Chloramfenikolem oční kapky 4x/den po dobu sedmi dnů + Oculentum simplex. Během pobytu na JIP se stav jeho očí zlepšil. Endogenní endoftalmitida • Systémová infekce • Nejčastější původci ‒ Staphylococcus aureus ‒ Streptococcus pneumoniae ‒ Candida albicans • Závažné poruchy zraku Endogenní endoftalmitida • Rizikové faktory ‒ Imunosuprese ‒ Invazivní vstupy • Příznaky ‒ Zhoršené vidění ‒ Bolest ‒ Dráždění očí ‒ Světloplachost ‒ Slzení ‒ Zarudnutí, které nemusí být výrazné Endogenní endoftalmitida Endogenní endoftalmitida • Příznaky • Viditelná bílá čára před duhovkou – hladinu hnisu (hypopyon) • Podezření na endogenní endoftalmitidu vyžaduje okamžité oční vyšetření ‒ Bakteriální infekce – rychlá progrese ‒ Plísňové infekce - pozvolný průběh (dny až týdny) Obrázek 5 Oko s hladinou hnisu v přední komoře Endogenní endoftalmitida • Empiricky ATB i.v. • ATB dle kultivace • Nitrooční ATB nutná • V závažných případech – chirurgický debridement sklivce (vikrektomie) Endogenní endoftalmitida • Prognóza obecně špatná ‒ Bakteriální endogenní endoftalmitida má obvykle mnohem horší následky postižení zraku než plísňová endoftalmitida ‒ Enukleace – u bakteriální enoftalmitidy. Retinitida • Zánět sítnice nejčastěji způsobený cytomegalovirem (CMV) • Další původci: ‒ virus herpes simplex, ‒ virus varicella zoster ‒ HIV Nejohroženější: imunokompromitovaní zejména pacienti s AIDS CMV retinitida • Příznaky • velmi často bezpříznakové • znaky identifikující virus • plovoucí „mušky“ v oku • záblesky v oku • slepá místa nebo zamlžené vidění • ztráta periferálního vidění • při oftalmologickém vyšetření jsou na sítnici patrné u závažných případů nažloutlé léze s krvácení Obrázek 6. (A) pravé oko (B) levé oko s rozsáhlou bilaterální hemoragickou a nekrotickou retinitidou sekundárně po cytomegalovirové infekci. Měřítko: 2 mm. Léčba – CMV retinitidy • Časná !!! – může zachránit zrak • Závislá na závažnosti • Antivirotika i. v. • V určitých případech nitrooční injekční antivirotika Kazuistika • Muž 23 let poslán z infekční kliniky na oční konzilium pro zhoršené vidění pravého oka. • Na infekční odd. hospitalizován pro klinickou i laboratorní progresi základního onemocnění (infekce HIV od roku 2012) při nespolupráci v terapii. • Údaje z osobní anamnézy: homosexuál, intravenózní uživatel drog (Pervitin), molluscum contagiosum kůže, kandidóza orofaryngu a horních cest dýchacích, wasting syndrome, obraz encefalitidy dle magnetické rezonance molluscum contagiosum kůže wasting syndrome Kazuistika • Celková léčba: ‒ Truvada tbl. (200 mg emtricitabinum a 245 mg tenofoviri disoproxilum), ‒ Reyataz tbl (atazanavirum 100 mg), ‒ Norvir (ritonavirum 100 mg), ‒ Mycomax tbl (fluconazolum 100 mg), ‒ Cotrimoxazol AL Forte (sulfamethoxazolum 800 mg a trimethoprimum 160 mg). Oční potíže pozoruje 1 měsíc jako výpadek v zorném poli oka pravého, který se postupně zvětšuje. Zraková ostrost pravého oka je významně zhoršena. Objektivně na pravé sítnici jsou patrné žlutobílé okrsky retinální nekrózy sezrnitými okraji s projevy krvácení, na cévách známky těžké vaskulitidy viz obrázek níže. Levé oko bez patol. nálezu Kazuistika • Vyšetření - Optická koherentní tomografie (OCT) • Předběžná diagnóza na základě objektivního stavu pacienta: aktivní CMVretinitida vpravo. • Zahájena léčba perorální antivirová léčba valganciklovirem (Valcyte tbl.) v dávce 900 mg 2x denně na dobu 21 dní. Během následujících očních kontrol se klinický nález na předním segmentu vpravo a na očním pozadí oboustranně postupně zlepšoval nicméně ke zlepšení centrální zrakové ostrosti pravého oka nedošlo. Zánětlivá onemocnění • Obvykle se v intenzivní péči vyskytují jako projev respiračního nebo re nálního selhání. ‒ granulomatóza s polyangiitidou (GPA) ‒ sarkoidóza ‒ systémový lupus erythematous (SLE) Zánětlivá onemocnění Granulomatóza s polyangiitidou (GPA) • Oční projevy: ‒ Vypoulení očí – proptóza ‒ zánět rohovky s tvorbou vředů, ‒ nebezpečí slepoty Léčba: imunosupresiva Obrázek 7. ( A ) Masivní proptóza levého oka, chemóza a lagophthalmos ( B ) nekrotizující skleritida, o čemž svědčí namodralý nádech představující vnitřní uveální vrstvy pod ztenčenou sklérou. Zánětlivá onemocnění Sarkoidóza • Oční postižení 20-30 % • Oční projevy sarkoidózy - rozmanité: ‒ granulomatózní infiltrace víček ‒ oční zánět na různé úrovni oka – nejčastěji jako uveitida (nitrooční zánět postihující duhovku, řasnaté těleso a cévnatku) ‒ šedý zákal (katarakta) ‒ zkalení sklivce ‒ zelený zákal (glaukom) ‒ syndromu suchého oka Zánětlivá onemocnění Sarkoidóza • Uveitida • přední uveitida - postihující struktury předního segmentu oka duhovku a řasnaté tělísko. • intermediální uveitida je definována jako zánětlivé postižení sklivce, řasnatého tělesa a periferních sítnicových cév • zadní uveitida - postihuje převážně zadní struktury oka (cévnatka, sítnice) • difuzní uveitida – panuveitida -zánět předního i zadního se gmentu. Zánět se projevuje v přední komoře, ve sklivci, v sítnici a/nebo v cévnatce Zánětlivá onemocnění Sarkoidóza • Léčba dle očního projevu. • Léčba uveitidy: ‒ Přední – lokálně steroidy (prednizolon, dexametazon …) a cykloplegické kapk y (atropin, mydrane, unitropic…) ‒ Zadní – nitrooční injekce steroidů do sklivce Obrázek č. 8 schéma nitrooční aplikace léků Zánětlivá onemocnění Systémový lupus erythematodes (SLE) • Oční projevy: ‒ syndrom suchého oka ‒ episkleritida ‒ skleritida ‒ vaskulární tortuozita sítnice, ‒ krvácení do sítnice ‒ infarkt sítnice - Ischemie – nekróza Zánětlivá onemocnění Systémový lupus erythematodes (SLE) • Opatření ‒ Včasné vyšetření očním lékařem ‒ Systémové kostikosteroidy a imunosuporesiva Cévní onemocnění Okluze centrální retinální tepny (CRAO) • Oční ekvivalent CMP • Může způsobit - náhlou bezbolestnou ztrátu monokulárního vidění. • Příčina ‒ embolie vznikající ve stejnostranné krční tepně nebo v srdci ‒ tvorba trombů, vaskulitid ‒ trauma nebo vazospazmus Cévní onemocnění Okluze centrální retinální tepny Rizikové faktory • arteriální hypertenze, která se vyskytuje u 2/3 pacientů, • diabetes mellitus, • onemocnění srdečních chlopní, • užívání hormonální antikoncepce • hyperviskózní stavy Projevy • na oku patrná porucha zornicové reakce • na sítnici známky ischémie Obrázek č. 9 okluze centrální sítnicové tepny Cévní onemocnění Okluze centrální retinální tepny Léčba: Cíl - zlepšení prokrvení co největší části sítnice: • Konzervativní ‒ masáže bulbu ‒ okálně antiglaukomatika, ‒ celkově acetazolamid a manitol • Chirurgická ‒ paracentéza přední komory • V další fázi léčby se podávají vazodilatační infúze. • Příčina ‒ útlak žilní stěny na terči zrakového nervu nebo v místě arteriovenózního křížení. • Rizikové faktory ‒ arteriální hypertenze ‒ ateroskleróza ‒ diabetes mellitus ‒ dyslipidemie • Hlavní komplikací - makulární edém Cévní onemocnění Okluze centrální retinální žíly • Projevy: ‒ bezbolestné, progresivním a akutním zhoršením zraku, jehož závažno st závisí na rozsahu postižené sítnice. • KO: změny z překrvení a ischémie sítnice • Vyšetření: • anamnéza rizikových faktorů • očního vyšetření • interní vyšetření - hematologické vyšetření jako screening trombofilních p oruch. Cévní onemocnění Okluze centrální retinální žíly • Léčba ‒ ovlivnění rizikových faktorů a zvládnutí komplikací, které ohrožují zrak ‒ léčba makulárního edému ▪ intravitreální aplikaci • kortikosteroidů • léků proti vaskulárnímu endotelovému růstovému faktoru (VEGF) ▪ Laserové ošetření sítnice ▪ Trombofilní poruchy spolupráci s hematologem antikoagulační léčba. Cévní onemocnění Okluze centrální retinální žíly Péče o oči na JIP Ochranná opatření Péče o oči • Posouzení rizikových faktorů u všech pacientu na JIP min1x denně: nedostatečné mrkání • Relaxace + hloubka analgoseda • Umělá plicní ventilace s PEEP ≥ 5, • Otok spojivky • Metabolické poruchy (srdeční nebo renální selhání) • Prostření pacienta (průvan, suché prostředí …) Péče o oči – existuje riziko Nedovírá víčka • Vyhodnoťte míru nedovíráním víček po 8hod • Provádějte vhodnou hygienu oči aplikujte přípravky dle stupně nedovřených víček • Odsání z DC provádějte se zakrytím očí pacienta (ne u pacientů při vědomí) Zavírání očních víček Není nutná intervence Lubrikant / mast Lubrikant/mast + lepení víčka Bez intervence Oční kapky a gely EYEGARD - FÓLIE NA OCHRANU OČÍ Péče o oči – existuje riziko Hygiena oka • Provádějte po 4 hod • Zkontrolujte se zarudnutí nebo výtok z očí, otok víček, otok spojivky /hyperémie a krusty na okraji víčka (potenciální infekce). • Hygiena očí: • Očistěte víčko sterilním tampónem a sterilní vodou • Vezměte tampon v jednom směru (od vnitřního koutku k vnějšímu). Postup opakujte s použitím vždy čistého sterilního tampónu. • Po tomto postupu si umyjte ruce. • Konzultace s očním lékařem Péče o oči – riziko existuje Suchost oka • Suchý oční povrch je přítomen, pokud rohovka je matná a chybí odlesky v očích • Aplikujte oční lubrikant mezi oční bulvu a spodní víčko á 4h a zakryjte oko průhledným polyetylénovým krytem POZNÁMKA: nezakrývejte oko pokud je přítomna infekce, nebo oko s hojnou sekreci , nebo pokud pacienta dostatečně mrká Péče o oči – existuje riziko Známky poranění rohovky • Podívejte se na zakalení rohovky, viditelné poranění epitelu a lokalizované bílé skvrny • Okamžité informujte lékaře - oftalmologické konzultace • Aplikujte přípravky dle ordinace lékaře Ošetřovatelská diagnóza • NANDA International , Inc. (NANDA-I), taxonomie ošetřovatelských diagnóz zahrnuje diagnózu - Riziko poškozením rohovky (00245) v doméně 11 - Bezpečnost a ochrana • Rizikovými faktory pro ošetřovatelskou diagnostiku Rizika pro poranění rohovky : ‒ nedostatečné znalosti o rizikových faktorech poranění rohovky a expozice oční bulvy ‒ faktory spojené s touto diagnózou zahrnují: ▪ farmakologické přípravky ▪ Periorbitální edém ▪ UPV ▪ skóre (GCS) <6 ▪ hospitalizace> 7 dní ▪ mrkání <5krát za minutu ▪ oxygenoterapie ▪ tracheostomie Děkuji za pozornost a hezký zbytek dne….