Zdraví a jeho determinanty. Zdravotní rizika Mgr. Aleš Peřina, Ph. D. Ústav veřejného zdraví LF MU, UKB A21 Kamenice 5, 625 00 Brno Zdraví • Čistota půl zdraví, zdraví jako synonymum síly, krásy, výkonnosti… • Stav úplné tělesné, duševní a sociální pohody a nejen nepřítomnost nemoci nebo vady (WHO, 1948) • Model zdraví • Zjednodušená představa zdraví zahrnující jeho základní determinanty a charakteristiky • Biomedicínský (referenční hodnoty) • Celostní, behaviorální, ekologicko-sociální • Nemoc: porucha zdraví, obvykle zjistitelná objektivně, bývá vnímána nemocnou osobou a stává se předmětem zdravotnických služeb. • Individuální a veřejné zdraví • Veřejné zdraví obyvatelstva a jeho skupin, ale i chráněný veřejný zájem Veřejné zdraví • Zdravotní stav skupin obyvatelstva ve statistickém pojetí. • Zájem společnosti a prospěch z něho plynoucí, který se vždy nutně nemusí nutně překrývat s potřebami každého individua. Realizuje se v určitém kontextu politické orientace a společenského rozvoje a směřuje k řešení aktuálních problémů společnosti • Zdraví je individuální hodnota lidí, veřejné zdraví je bohatstvím společnosti. • Existence norem je projevem angažovanosti na veřejném zájmu ze strany státu, orgánů, institucí i samospráv. • Normy obsahují povinnosti v chování, zejména zákazy a omezení (povinnost adresátů něco trpět, konat nebo se něčeho zdržet), jak vyplývá z dikce právní normy, pod nebezpečím sankce. • Vyšší formou uplatňování veřejného zájmu jsou nepovinné aktivity, např. v podobě akreditací a certifikací výrobků a služeb, zde však již s přidaným cílem získání např. konkurenčních výhod. Zdraví znamená bohatství (Zdraví 2020) Historie • 1892: Ústav pro výrobu očkovací látky v Jindřichově Hradci (hrabě Černín) • TBC • 1925: Státní hygienický ústav (dnes SZÚ v Praze) • Zákon č. 4/1952 Sb. o hygienické a protiepidemické péči • K plnění úkolů v péči o zdravé životní a pracovní podmínky, výživu lidí, zdravý vývoj mládeže a v boji proti přenosným nemocem se zřizují orgány hygienické služby • Hlavní hygienik (dosud) • Krajský hygienik • Okresní hygienik • Zákon č. 20/1966 Sb. o péči o zdraví lidu • Zdraví získává statut nejvyšší společenské hodnoty. Současnost • Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví, ve znění pozdějších předpisů • V reakci na společenský vývoj upravuje práva a povinnosti osob v oblasti ochrany a podpory veřejného zdraví • Veřejné zdraví definuje jako souhrn přírodních, životních a pracovních podmínek a způsobu života. • Odpovědnost se zde ve větší míře přenáší na subjekty (od závazných posudků a stanovisek HS směrem k návrhu vlastních postupů, jako např. provozních řádů jednotlivých oddělení zdrav. zařízení). • Zákon stanoví práva a povinnosti fyzických osob v OVZ, soustavu orgánů státní správy a působnost dalších orgánů státní správy • Státní správu zajišťují orgány ochrany veřejného zdraví (OOVZ) • Ministerstvo zdravotnictví, Krajské hygienické stanice, zdravotní ústavy a Státní zdravotní ústav • Ministerstvo obrany a ministerstvo vnitra • Při výkonu státního zdravotního dozoru dozírají, zda osoby plní povinnosti stanovené k ochraně veřejného zdraví Zákon č. 258/2000 Sb. o ochraně veřejného zdraví Obsah zákona o ochraně veřejného zdraví • Hlava I. práva a povinnosti osob • Pojmy: veřejné zdraví, ohrožení veřejného zdraví, hodnocení zdravotních rizik, karanténní opatření • Hlava II. Péče o životní a pracovní podmínky • Hlava III. Předcházení vzniku a šíření infekčních onemocnění • Díl 1. Očkování a spolupráce orgánů ochrany veřejného zdraví s poskytovateli zdravotních služeb • Díl 2. Ochranná dezinfekce, dezinsekce a deratizace • Díl 3. Postup při zjištění výskytu infekčního onemocnění • zdravotníci • Díl 4. Podmínky vyšetřování nákazy vyvolané virem lidského imunodeficitu • Hlava IV. Další povinnosti osob • Hlava V. Státní správa v ochraně veřejného zdraví Hlava II.: Péče o životní a pracovní podmínky • Díl 1: Voda a výrobky přicházející do přímého styku s vodou, chemické látky, chemické směsi a vodárenské technologie, koupaliště a sauny • Díl 2: Podmínky pro výchovu, vzdělávání a zotavení dětí a mladistvých, podmínky vnitřního prostředí stavby a hygienické požadavky na venkovní hrací plochy pro hry dětí • Díl 3: Hygienické požadavky na provoz zdravotnických zařízení a některých zařízení sociálních služeb • Díl 4: Hygienické požadavky na výkon činností epidemiologicky závažných a ubytovací služby • Díl 5: Hygienické požadavky na předměty běžného užívání • Díl 6: Ochrana před hlukem, vibracemi a neionizujícím zářením • Díl 7: Ochrana zdraví při práci • Díl 8: Nakládání s nebezpečnými chemickými látkami a chemickými směsmi Determinanty zdraví • Faktory, které mají vliv na zdraví lidí ve smyslu pozitivním (ochranný f.) i negativním(rizikový f.) • Somatické a genetické předpoklady • Zdravý životní styl (75 %) • výživa, nekouření, pohybová aktivita • Prostředí, v němž člověk žije (5 %) • infekce, spotřební výrobky, aditiva, pesticidy, nadužívání lěčiv, pesticidy, herbicidy, záření, hluk • Psychologické a socioekonomické • Socioekonomický status (SES) je zřejmě nejsilnější determinantou zdraví. SES lze měřit podle finanční situace jednotlivců. Osoby s horší finanční situací častěji kouří, nadměrně konzumují alkohol, mají nezdravou výživu a trpí obezitou. • Úroveň a dostupnost zdravotní péče (20 %) Měření zdraví • Pomocí indikátorů • Reprodukční zdraví • Porodnost, potratovost, mrtvorozenost, vrozené vývojové vady • Nemocnost • Incidence • Zvyšuje úspěšná sekundární prevence! • Prevalence z dat o dispenzarizovaných (diabetici, ICHS, prevalence ZN) • Úmrtnost • Celková • Specifická podle věku a příčin ČSÚ, Veřejná databáze Porodnost a úmrtnost v kontextu historických událostí determinujících zdraví lidí a iRozhlas.cz Indikátory zdraví v okresech pozn.: incidence některých nemocí nekoreluje s úmrtností ČSÚ, Veřejná databáze Intreaktivní nástroj: prezentace nerovností ve zdraví • Projekt TA ČR – Program na podporu aplikovaného společenskovědního a humanitního výzkumu, experimentálního vývoje a inovací ÉTA: Nerovnosti ve zdraví v České republice: význam a vztah determinant zdravotního stavu obyvatelstva v územních disparitách (HINEQ) TL03000202 • IV. 2020 – XII. 2021 • Prezentace zdraví pomocí indexu s podporou GIS (okresy ČR) • https://health-insights.eu Prevence • „Zdraví nevzniká v nemocnicích, ale všude tam, kde lidé žijí a pracují, odpočívají a stárnou“ (Zdraví 2020). • Základem prevence je představa, že aktivním ovlivňováním determinant zdraví lze dosáhnout zlepšení zdraví u jednotlivců i komunit (snížení incidence i prevalence nemocí). • Typy prevence 1. Primární: předcházení expozice nepříznivým determinantám nemocí (chování, prostředí, genetika) • Úloha státu, hodnocení a řízení rizik • Výchova ke zdraví, změna životního stylu 2. Sekundární: detekce pre-symptomatických stádií nemocí (screening) • Zdravotnictví 3. Terciární: znovunastolení zdraví, pokud již nemoc propukla, redukce komplikací • Zdravotnictví, sociální služby 4. Kvarterní: zamezení nadměrným nebo nepotřebným intervencím 5. Kvintetní prevence: zamezení nepravdivým informacím a dezinformacím Hlavní preventivní programy • Zdraví pro všechny v 21. století - Zdraví 21 (2002) • 21 dílčích cílů ke snížení zdravotních Nerovností způsobených působením nepříznivých determinant zdraví (kouření, výživa, allohol, pohybová aktivita, stres, pracovní prostředí) • Kritika: přílišná ambicióznost • Realizační programy SZÚ: Škola podporující zdraví, Podnik podporující zdraví • Zdraví 2020 –Národní strategie ochrany a podpory zdraví (2014) • Stabilizace systému prevence nemocí a ochrany a podpory zdraví • Ochrana zdraví: vytváření a ochrana zdravých životních podmínek • Podpora zdraví: činnosti pomáhající lidem zlepšovat své zdraví • Zdraví 2030 (2017) • Cile: Ochrana a zlepšení zdraví obyvatelstva, Optimalizace zdravotnického systému, Podpora vědy a výzkumu Screeningové programy • Národní screeningové centrum - ÚZIS ČR • Screening karcinomu prsu – MAMA.CZ • Screening karcinomu děložního hrdla – CERVIX • Screening kolorektálního karcinomu • Novorozenecký screening • Metabolické vady (fenylketonurie…) • Pilotně: spinální svalová dystrofie a těžké kombinované imunodeficience • V přípravě: Program časného záchytu karcinomu plic • Na základě odborných doporučení • PSA – specifický prostatický antigen • Obecně: vyšetření u PL a PLDD Nebezpečí vs. rizikoNebezpečí vs. riziko • Nebezpečí • Charakterizuje vlastnosti agens • Patogenita, toxicita... •Riziko • Určuje pravděpodobnost nepříznivé změny zdravotního stavu • Je mat. funkcí nebezpečí • P = 0 … 1 • P = 0 % … 100 % … MŮŽE… Hodnocení zdravotních rizik (Risk Assessment) 1. Identifikace nebezpečí: může agens (též činitel, aktivní původce) poškodit zdraví? 2. Vztah dávka – účinek: jaký je numerický vztah mezi velikostí expozice a následkem na zdraví? 3. Hodnocení expozice: jak významný je kontakt jedince/populace s agens? 4. Charakterizace rizika: lze potvrdit předpoklad nepříznivého účinku agens na zdraví? Současné problémy životního prostředí • Podle WHO v evropském regionu způsobuje životní prostředí až 19 % všech onemocnění • kardiovaskulární a metabolická onemocnění (nadměrný hluk, rušivé světlo) • alergie: outdoor a indoor alergeny • vývojové a reprodukční poruchy: látky s reprodukční toxicitou • nádorová onemocnění: karcinogeny v ovzduší • Velká a krátkodobá expozice: účinek bývá specifický, nákazy a otravy, někdy (ještě také) průmyslové expozice • Nízká a dlouhodobá expozice: účinek nespecifický, onemocnění bývá označováno jako multifaktoriální či idiopatické • doprava, suspendované čásice, nakládání s odpady Úskalí při zvažování rizik • Riziko (je také) = pravděpodobnost uplatnění nebezpečí + emoce • veřejnost ví velmi málo o pravděpodobnosti a nadhodnocuje její význam • odborníci vědí (většinou) velmi málo o emocích; odborníci si proto musí plně uvědomit, že • emoce jsou měřitelné stejně, jako pravděpodobnost • emoce lze ovlivňovat, stejně jako lze ovlivňovat pravděpodobnost • emoce jsou legitimní součástí rizika Typy vztahu dávka-účinek • Agens prahovým účinkem • Existence bezpečné dávky • No Observed Adverse Effect Level • Těžké kovy, svým způsobem i léčiva • Agens s bezprahovým účinkem • Neexistence bezpečné dávky, zvyšuje se pravděpodobnost nepříznivého účinku na zdravÍ • Mutageny, karcinogeny, teratogeny • Esenciální prvky • Rozmezi příznivého účinku Charakterizace rizika 1. Škodlivost pro zdraví nebyla potvrzena 2. Expozice škodlivému faktoru snižuje míru pohody (zdraví v širším slova smyslu) • Příklad: zdroj hluku v prostředí si vynutil změnu využívání prostor (náročnější činnosti jsou přesunuty do klidnější části objektu) 3. Expozice škodlivému faktoru představuje ohrožení zdraví v dlouhodobější perspektivě, přičemž posuzovaný faktor působí nanejvýše jako jeden z více činitelů nemoci (dlouhodobé a multifaktoriální účinky na zdraví) 4. Expozice škodlivému agens představuje bezprostřední hrozbu pro lidské zdraví nebo životy • Viz methanolová aféra v roce 2012 U. S. EPA Závěry • Ztracené zdraví lze obnovit lékařsky. • Tvorba zdraví, ochrana zdraví a podpora zdraví svým způsobem možnosti klinické medicíny přesahují. • Východiskem ochrany a podpory zdraví je hodnocení zdravotních rizik, proces vystavěný na vědecké bázi. • Principy hodnocení zdravotních rizik jsou velmi dobře využitelné i v klinické praxi.