Bolest ve starším věku Výskyt bolesti ve vyšším věku • až 50% ve vlastním prostředí • až 80% v institucích • výskyt se za posledních 10 let nezměnil Důsledky dlouhodobé bolesti • významné snížení soběstačnosti • vyšší výskyt self – neglect syndromu – zanedbávání sebepéče • negativní ovlivnění vztahu seniora ke svému okolí - až agresivita Tříneuronové vedení bolesti • periferní neuron • spinotalamická dráha • talamokortikální dráha vnímání bolesti není ve stáří sníženo Modulace vnímání bolesti • senzitizace • přenos • emoce (deprese) • endorfiny Akutní bolest • jasně čitelná nová příčina • varovná ochranná • může chybět (IM, NPB) Chronická bolest • příčina nezjištěna x příčin několik • bolest bez známek poškození x rozsáhlé poškození bez bolesti • neúčelná Chronická bolest • nociceptivní • neuropatická • psychogenní Úskalí anamnézy bolesti u starších nemocných • tendence nezdůrazňovat bolest • přítomnost kognitivní poruchy • dostupné škály nejsou přizpůsobené starším • ovlivnění sdělovaného psychickým rozpoložením a sociální situací Nepřímé známky bolesti • vyšší TF • vyšší TK • poruchy spánku • zhoršení příjmu potravy • změna v mimice, depresivní chování • zhoršení kognitivní poruchy Změny metabolismu léčiv u starších nemocných • žaludeční kyselosti • střevní resorpce • distribuční objem pro liposolubilní látky • distribuční objem pro hydrosolubilní látky • detoxikační schopnost jater a ledvin • sérové koncentrace albuminu Stupnice léčby bolesti dle WHO • I. neopioidní analgetika + pomocné léky • II. slabé opioidy + stupeň I • III. silné opioidy + stupeň I Neopioidní analgetika • kyselina acetylosalicylová • NSAID • paracetamol • metamizol, aminofenazon, propyfenazon NSAID, příklady, rizika Skupina Příklady Rizika salicyláty ASA GIT, THR deriváty kys. ibuprofen, flurbiprofen GIT méně propionové ketoprofen, naproxen elevace JT pyrolové deriváty diclofenac, indomethacin GIT !!,dřeň tolmetin otoky oxikamy piroxikam poločas blokátory COX2 nimesulid, celecoxib kardiol? POZOR ! WARFARIN ! Užívání analgetik seniory • 30% seniorů přiznává nákup nesteroidních antirevmatik každý měsíc • 17% seniorů má předepsaná nesteroidní antirevmatika od svého PL Historie opioidů • Theophrastus 3. stol. před n.l. psychotropní efekt • Serturner, German 1806 - izolován morfin z opia • codein 1832, papaverin 1848 • užití morphinu v době občanské války • restrikce užití pro narůstající zneužívání Novodobá historie opioidů • 70. léta 20. stol. objevení receptorů • 70-80. léta 20. stol. objevení endorfinů Opioidy jsou tu proto, abychom je dávali, ne abychom je odpírali Mýty opřádající opioidy v myslích nemocných • znamená to, že brzy umřu • když se bolest ještě zhorší, už nic nepomůže • stanu se závislým • jsem alergický na morfin • morfin nebude účinný • morfin má vedlejší účinky Mýty opřádající opioidy v myslích zdravotníků • morfin se podává jen umírajícím • morfin urychluje konec • není dost účinný • způsobuje dechový útlum • má příliš výrazné nežádoucí účinky Slabé opioidy • dihydrocodein (DHC) • kodein • tramadol (Mabron, Protradon, Tramal) • tilidin (Valoron) • petidin (Dolsin) Silné opioidy • morphin • piritramid (Dipidolor) • buprenorfin (Temgesic) • fentanyl (Fentanyl, Durogesic) • sufentanil (Sufenta), alfentanil (Rapifen) • diamorfin (heroin) • methadon (Physeptone linctus) • bezitramid (Burgodin) Vedlejší účinky léčby opioidy u starších nemocných • obstipace • zmenšení dechových exkurzí, retence hlenu v dýchacích cestách • psychický útlum, zmatenost • retence moči u mužů • ztráta samostatnosti Neuropsychiatrická toxicita • kognitivní porucha • spavost, těžká sedace • delirium, halucinace • hyperalgezie Rizikové faktory • vysoké dávky opioidů • dlouhodobé podávání • psychiatrické onemocnění v anamnéze • nedostatečnost ledvin • dehydratace • léčba psychoaktivními látkami Pomocné léky • antidepresiva (Zoloft, Citalec..) • antikonvulziva (Biston, Rivotril..) • neuroleptika (Haloperidol, Tiaprid) • steroidy (Prednison, Dexametazon) • antihistaminika (Dithiaden, Loratadin..) • blokátory Ca kanálu (Lusopress, Norvasc..) Vlastní šetření • 541 klientů nad 75 let věku v péči PL • 124 pravidelně užívalo analgetika • každý 10. klient nad 75 let užívá ibuprofen, každý 20. diclofenac Spektrum užívaných analgetik a jejich pořadí • 1. ibuprofen 38.7% • 2. diclofenac 19.4% • 3. kys. tiaprofenová 13.7% • 4. tramadol 8.1% • 5. indometacin 4.0% • 6. Alnagon 3.2% • 7. paracetamol 2.4% Kvalita života nemocných s bolestí • nejvíce vyhovuje farmakologická léčba • bolest je lépe snášena v domácím prostředí • dostatek informací udává jen 1/2 klientů • léčba zlepšila kvalitu života u 1/3 klientů, 1/2 považuje léčbu za částečně úspěšnou • pro klienty je podstatnější vývoj kvality života než druh způsob léčení bolesti NLZP a nemocný s bolestí • velmi dobrá znalost postupu farmakologické léčby a hodnocení bolesti • pouze 18% se cítí být dobře informováno • jen 6% NLZP je smířeno s neúspěchem léčby • NLZP pociťují nedostatek času sester i lékařů ke komunikaci s nemocným NLZP - vnímání neúspěchu léčby • 69% pocit bezmoci • 41% neuspokojení z vlastní práce • 20% pocit napětí • 13% pocit vlastního selhání • 18% deprese a frustrace Zlepšení výsledků léčby bolesti • více informací nemocným • více informací ošetřujícímu personálu • více informací do terénní praxe • více vzájemné komunikace Bolest u postižení pohybového systému • při kloubním postižení - opotřebení je bolest známkou pokračujícího postižení kloubu • při přetěžování kloubu se urychluje poškození • bolest při kloubním postižení by neměla být úplně odstraněna Paralen není úplně nevinný • toxický pro jaterní buňku • je v játrech odbouráván přes produkt provokující tvorbu vaziva • zvláště výrazné v kombinaci s alkoholem – pouze 4g!! (4x2 tbl) • pro silnější bolesti vhodná kombinace Paralenu a Tramalu - Zaldiar Novější přístupy • náplasťové formy • podání do mozkomíšního prostoru • vertebroplastika • podání radionuklidů při kostních metastázách • TENS • neurochirurgické přístupy