Zvláštnosti a úskalí farmakoterapie ve stáří Problémové oblasti Farmakokinetika Compliance Problémové oblasti medikace starších nemocných o farmakokinetika, farmakodynamika o compliance o polymorbidita o polypragmázie o zastoupení léků na trhu o přání nemocného o koordinace léčby o vnější vlivy Farmakokinetika I snížení žaludeční kyselosti, zvýšení pH ►snížení dostupnosti snížení motility žaludku ► delší kontakt s léčivem snížené prokrvení GIT ► zpomalené vstřebávání Farmakokinetika II • zmenšený distribuční objem pro hydrosolubilní látky ► snazší předávkování • zvětšený distribuční objem pro liposolubilní látky ► oddálení nástupu účinku • snížená funkce jater ► možné předávkování liposolubilních léčiv • snížená funkce ledvin ► možné předávkování hydrosolubilních léčiv • snížená koncentrace albuminu ► zvýšení volné frakce léčiva ►zvýšení účinnosti Compliance a její změny ve stáří I  nepřímá závislost compliance na počtu užívaných léků !! 5 léků přesně užívá 33-44% !!!10 léků pouze 10-20%  vliv příbuzných a pečovatelů – může být pozitivní i negativní  závislost na odborné kontrole – opakované telefonické kontroly snižují počet chyb v užívání léků Compliance a její změny ve stáří II vliv ceny léku uživatelský komfort – bezpečnostní předpisy vs jemná motorika seniora vzhled léku – tvar a barva lékové formy znění příbalového letáku – povinnost uvedení NÚL vs negativní placebo 29% hospitalizací seniorů je způsobeno chybami v užívání léků Polypragmázie? řešit zásadní problémy nemocného řešit kvalitu života profylaktické léky – např. vynechání statinů po dobu užívání ATB pro infekt limitace počtu léků nelze u seniorů aplikovat respektování kompletních doporučení odborných společností by při polymorbiditě vedlo k nesmyslným počtům užívaných léků symptomy navozené léčbou má 24-28% nemocných, 90% předpověditelných Průměrný starší nemocný  hypertenze  ICHS  diabetes mellitus  HLP  bolesti kloubů, zad - ACE inhibitor - nitráty, ASA, BB - PAD - hypolipidemika - NSAID, analgetika Průměrná starší nemocná ICHS hypochromní anemie osteoporóza - nitráty, ASA - preparáty železa - vápník, fluor, vitamin D Problémy koordinace léčby • „gate keeping“ vs důvěra v um praktického lékaře • cestovatelství po odborných ambulancích bez doporučení PL • přičítání doporučené medikace bez koordinace • nedostatek komunikace mezi PL a specialisty, mezi PL a nemocným • zdvojování i ztrojování generik Zastoupení léků na trhu • mnoho názvů pro stejná generika • fixace staršího člověka na vzhled • nepříznivé pro konkurenci • vliv reklamy, okolí „me too“ Přání nemocného • ovlivňuje lékaře • ovlivňuje snášenlivost • ovlivňuje efekt • nejvyšší stupeň„doctor shopping“ Podíl seniorů na konzumaci • věková skupina 60-75 let tvoří 15% populace zkonzumuje 33% léků na recept zkonzumuje 40% léků volně prodejných Sestavování léčebného schematu • jeden koordinátor • kumulace doporučení specialistů • výběr zásadních léků • odbornost nebo konzultace Vlastní šetření • anamnéza • fyzikální vyšetření • psychický stav • soběstačnost (ADL, IADL) • kognitivní poruchy (MMSE) • jednotný protokol o 103 položkách • spolupráce několika fakult • spolupráce s praktickými lékaři a studenty 6. ročníku Charakteristika souboru • časové rozpětí sledování: 1996 - 1998 • zúčastněné fakulty: Hradec Králové, Olomouc, Praha, Brno • věkové složení souboru: 75 let a starší • velikost souboru: 1510 probandů Počet užívaných druhů léků 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 0 1až3 4až5 6až8 9až12 13< druhů počet druhů Počet užívaných druhů léků podle věku 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 0 1až3 4až5 6až8 9až12 13< druhů 75až79r., n=473 80až89r., n=811 90 a více, n=197 Počet užívaných druhů léků podle pohlaví 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 0 1 až 3 4 až 5 6 až 8 9až12 13< druhů ženy, n=1026 muži, n=455 Nejfrekventovanější skupiny léků • vasodilatancia 62% • analgetika 43% • kardiotonika 40% • diuretika 31% • reologika 28% • Ca antagonisté 25% Vývojové tendence preskripce 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% 50% 1996 1997 1998 ACEI rheologika beta-blok. kardioton. projímadla analgetika hypnotika Pořadí nejčastěji užívaných léků • 1996 • 1..vasodilatancia • 2. analgetika • 3. kardiotonika • 4. diuretika • 5. rheologika • 6. Ca blokátory • 9. ACEI • 1998 • 1. vasodilatancia • 2. rheologika • 3. kardiotonika • 4. analgetika • 5. diuretika • 6. Ca blokátory • 7. ACEI Faktory ovlivňující preskripci • Lékař • vzdělání, informace • schopnost komunikace • schopnost empatie • respektování pacienta • reklama • jiné metody • věk a pohlaví lékaře • ukončení ordinace • Nemocný • obtíže • věk, pohlaví • sociální postavení • reklama, okolí • očekávání receptu • předchozí zkušenosti • cena léku Desatero pro preskripci u starších nemocných I » 1. Definovat zásadní problémy nemocného » 2. Definovat léčebné cíle » 3. Zvážit terapeutické alternativy včetně edukace a nefarmakologických metod » 4. Zvážit rizikovost nemocného, případně zda užívá rizikový lék » 5. Určit optimální dávkování “start low go slow” Desatero pro preskpripci u starších nemocných II » 6. Zvolit co nejjednodušší dávkovací schema » 7. Zvážit nebezpečí kumulace u retardovaných léků » 8. Připravit nemocnému tabulku s doporučenými léky a přezkoušet nemocného, zda rozumí » 9. Optat se nemocného, zda užívá nějaké další léky kromě předepsaných » 10. Při opakovaných návštěvách uvážit, zda je možno léčbu některým z léků ukončit Nefarmakologická léčba • pozitivní alternativa polypragmázie • režimová opatření - rytmus spánek bdění, lůžko používat pouze ke spánku, pravidelnost v denním a týdenním režimu • omezit zlozvyky • úprava stravovacích zvyklostí pravidelný příjem teplého jídla, stav chrupu Studie užívaných a skladovaných léků u nemocných po propuštění z nemocnice nemocní byli navštíveni týden po propuštění z nemocnice a absolvovali řízený rozhovor na téma léky celkem 200 nemocných 24-100 let věku, medián 75 let průměrný počet užívaných léků 8, rozmezí 1-24 průměrný počet skladovaných léků 9, rozmezí 2-44  Eur J Clin Pharmacol 2005 Jul 27 Charakteristika souboru LFMU, metodika náhodně vybraní senioři v péči PL řízené rozhovory se studenty 6. ročníku LF zjištění počtu, druhu a ceny nakupovaných volně prodejných léků zjištění výše vynakládaných finančních prostředků na doplatky a volně prodejné medikamenty porovnání výsledků akademického roku 2001/2002 a 2004/2005 Výsledky celkem získána data od 252 žen a 148 mužů průměrný věk 78,7+4,2 roku průměrný počet nakupovaných volně prodejných medikamentů – 2,32 měsíčně a týdně nakupuje 66% seniorů výjimečně nebo vůbec nenakupuje 34% seniorů Nejčastěji nakupované skupiny volně prodejných medikamentů 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení skupina Volně prodejné medikamenty podle častosti nákupu 0% 5% 10% 15% 20% 25% 30% 35% 40% 45% analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení týdně měsíčně výjimečně Volně prodejné medikamenty podle pohlaví 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení muži ženy Vývoj nákupu volně prodejných léčiv za sledované období 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% analgetika vitaminy doplňky laxativa NSA nachlazení 2001/2 2004/5 Finanční prostředky vynaložené na doplatky a volně prodejná léčiva (průměr Kč/měsíc) 0 20 40 60 80 100 120 140 160 2001/2 2004/5 volně doplatky Finanční prostředky vynaložené na doplatky a volně prodejná léčiva (maxima Kč/měsíc) 0 200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 2001/2 2004/5 volně doplatky Přibližné finanční toky v lékárnách podle umístění 0% 20% 40% 60% 80% 100% nemocnice pěší zóny volně recepty Předpokládané příčiny absence informací u PL o užívání volně prodejných medikamentů podceňování účinků obava z neshod s lékařem (výběr léčiva, výše doplatků x cena medikamentu) většinou nepravidelné užívání označení „potravní doplněk“ Rizika polyfarmakoterapie vzestup počtu interakcí léčiv navzájem nebo se složkami potravy, potenciace toxicity zvýšení výskytu nežádoucích vedlejších účinků indikace léku pro jednu patologii může zhoršit patologii druhou pokles compliance, vzestup počtu chyb v užívání léků Rizika polyfarmakoterapie 0% 2% 4% 6% 8% 10% 12% 14% 16% 18% 1 až 2 3 až 5 6 až 10 nad 10 NÚL 0 10 20 30 40 50 60 70 2 4 6 8 interakce Rizika užívání léčiv rostlinného původu I jeden rostlinný lék obsahuje prakticky vždy více účinných látek složení léku kolísá podle složení půdy dané lokality rostlinná léčiva mohou být závažně kontaminována těžkými kovy nebo pesticidy, čaje plísněmi nemocnými považována za neškodná a bezpečná předávání informací „po sousedsku“ Rizika užívání léčiv rostlinného původu II studie – Dánsko: 14% mužů a 22% žen užívalo rostlinná léčiva, bez korelace na úroveň vzdělání či konvenční medikaci, více nemocní užívali více rostlinných léčiv Ann Pharmacother 2005 Sep;39(9):1534-8 studie – poškození ledvin rostlinnými léčivy – chyby v určení rostlin, chyby v metodice získávání extraktu, chybění údajů o léku a interakcích v příbalovém letáku, chybění odborné supervize Adv Chron Kidney Dis 2005 Jul;12(3):261-275 Třezalka tečkovaná (hyperica perforata) indukce enzymů cytochrómu P-450 snižuje efekt warfarinu, cyklosporinu, orálních kontraceptiv, digoxinu, theofylinu, antikonvulziv a anti HIV medikace zvyšuje efekt SSRI a triptanů ve smyslu zvýšení výskytu NÚL • podobný efekt může mít česnek, ginseng, gingko biloba Mediclub CZ srpen 2005 Třezalka tečkovaná (hyperica perforata) Závěry pro praxi aktivně se zajímejme o volně prodejná léčiva, která nemocný užívá objektivizujme údaje nemocného u příbuzných v případě odhalených nevhodných kombinací vysvětleme rizika, prodiskutujme další postup buďme informováni o základních volně prodejných medikamentech, i když je nepředepisujeme a nedoporučujeme