Interní propedeutika Vyšetření hrudníku MUDr. Yvona Pospíšilová, FN Brno a LF MU Chorobopis ¡Anamnéza ¡Status praesens lZákladní objektivní nálezy lCelkové zhodnocení lHlava lKrk lHrudník lPlíce lSrdce lBřicho lPáteř lKončetiny lNeurologie ¡Pracovní diagnóza ¡Laboratorní vyšetření ¡Pomocná vyšetření ¡Léčba Vstupní vyšetření – STATUS PRAESENS ¡Vyšetření hrudníku lCelkové vyšetření ¡POHLED lTvar hrudníku lDeformity lZměny kůže a měkkých tkání lDýchací pohyby ¡POHMAT (rezistence, bolestivost stěny) lVyšetření plic ¡POKLEP ¡POSLECH lDýchání lBronchofonie (poslech při mluvě) ¡POHMAT – fremitus pectoralis lVyšetření srdce lVyšetření prsů 6a Celkové vyšetření hrudníku ¡Orientace na hrudníku – přední strana 1. - přední střední čára 2. - sternální čára 3. - parasternální čára 4. - medioklavikulární čára 6b Celkové vyšetření hrudníku ¡Orientace na hrudníku – zadní strana 8. – zadní stření čára 7. - paravertebrální čára 6. – skapulární čára Celkové vyšetření hrudníku – přední axilární čára – střední axilární čára – zadní axilární čára hung02_img04 ¡Orientace na hrudníku – bok Celkové vyšetření hrudníku - pohled ¡Pohled lTvar hrudníku lDeformity lZměny kůže a měkkých tkání lDýchací pohyby ¡ Celkové vyšetření hrudníku - pohled ¡Tvar hrudníku lFYZIOLOGICKÉ ¡pyknický - má prodloužený zadopřední průměr, vodorovně probíhající žebra (u pykniků) ¡astenický - je dlouhý, plochý (u asteniků) pic00009 kachexie2 Celkové vyšetření hrudníku - pohled ¡Tvar hrudníku lPATOLOGICKÉ ¡nálevkovitý - se vyznačuje vpáčenou dolní částí hrudní kosti ¡ptačí - se vyznačuje zduřením chrupavčitých konců žeber po prodělané křivici (rachitický růženec) before redo Ravitich - Pectus Excavatum - Pre-op Ravitich - Pectus Carinatum - Pre-op Celkové vyšetření hrudníku - pohled ¡Tvar hrudníku lPATOLOGICKÉ ¡soudkovitý (emfyzematózní) - je krátký, fixovaný v inspiračním postavení, s prodlouženým předozadním průměrem (u emfyzému, chronické obstrukční choroby bronchopulmonální) buffer lung tripod Celkové vyšetření hrudníku - pohled ¡Tvar hrudníku lPATOLOGICKÉ ¡kyfoskoliotický - je asymetrický, s gibbem, dextro či sinistroskoliózou (kyfóza, skolioza páteře) fassthorax 26 Celkové vyšetření hrudníku - pohled ¡Deformity hrudníku l retrakce hemitoraxu - se může projevit při atelektáze, vlivem srůstů, po torakoplastice lvyklenutí hrudníku - vznikne při velkém pneumotoraxu nebo pohrudničním výpotku. Celkové vyšetření hrudníku - pohmat ¡Pohmat lRezistence vycházející z hrudní stěny (kůžec, chrupavka , kost) a jejich bolestivost lBolestivost hrudní stěny l l Vyšetření hrudníku ¡Vyšetření hrudníku lCelkové vyšetření lVyšetření plic lVyšetření srdce lVyšetření prsů Vyšetření plic ¡Vyšetření plic lPoklep lPoslech lPohmat (fremitus pectoralis) POKLEP ¡PŘÍMÝ ¡NEPŘÍMÝ (na prst, na klíční kost nebo žebro) ¡ l ¡ POKLEPOVÉ ZVUKY ¡plný jasný ¡nad vzdušnou plící ¡přitlumený (zkrácený) à temný ¡ nad nevzdušnou tkání (infiltrace, tekutina, parenchymatózní orgán) ¡bubínkový ¡ nad dutinou s málo napjatou stěnou (žaludek, pneumothorax) ¡hypersonorní ¡ dutina s napjatou stěnou (plicní emfyzém, tenzní pneumothorax) ¡ ¡ Vyšetření plic - poklep ¡Poklep lSROVNÁVACÍ lTOPOGRAFICKÝ l Vyšetření plic - poklep ¡TOPOGRAFICKÝ POKLEP – určení dolní hranice plic l l SNÍŽENÍ •Oboustranně – emfyzém •Jednostranně - pneumothorax ZVÝŠENÍ •Oboustranně – zvýšenní nitrobřišního tlaku (ascites, obezita) •Jednostranně – pleurální výpotek Lung-MePostLine Lung-MePostLine Vyšetření plic - poklep ¡TOPOGRAFICKÝ POKLEP – pohyblivost bránice lDolní hranice plic při max nádechu a max výdechu lNorma – 4-6 cm SNÍŽENÍ •Oboustranně •Zvýšení nitrobřišního tlaku •Emfyzém •Jednostranně •Výpotek •Srůsty • Vyšetření plic - poslech ¡Poslech: lSROVNÁVACÍ POSLECH DÝCHÁNÍ lSROVNÁVÁNÍ POSLECH BRONCHOFONIE (hrudní hlas) l l POSLECH ¡PŘÍMÝ - uchem ¡NEPŘÍMÝ – fonendoskopem ¡ l ¡ POSLECHOVÉ ZVUKY-plíce HLAVNÍ DÝCHÁNÍ ALVEOLÁRNÍ ALVEOLÁRNÍ OSLABENÉ až ZCELA VYMIZELÉ ALVEOLÁRNÍ ZOSTŘENÉ ALVEOLÁRNÍ ZOSTŘENÉ s prodlouženým expiriem PŮVOD CHARAKTER Vzdušná plíce fff-f (INSP:EXP = 3:1 [USEMAP] [USEMAP] mělké dýchání, srůsty, emfyzém, PNO, výpotek zduření malých průdušek obstrukce malých průdušek [USEMAP] [USEMAP] ff-ff (INSP:EXP = 1:1 POSLECHOVÉ ZVUKY - plíce VEDLEJŠÍ CHROPY přízvučné PŮVOD CHARAKTER plicní infiltrace- zánět jako-by blíže Průdušky+vodnatý sekret (jemné à hrubé, dle množství tekutiny nepřízvučné městnání jako-by vzdálené VRZOTY Průdušky+vazký sekret (astma, bronchtida) KREPITUS (třaskání) alveoly-rozlepování (fyziolog., na začátku a konci pneumonie) TŘECÍ ŠELEST pleura jako-by křupání sněhu (zesílení při přitlačení fonend.) [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] [USEMAP] Vyšetření plic - pohmat ¡Fremitus pectoralis lChvění hmatné na povrchu hrudníku při mluvě lNormálně slabé a symetrické lVyštřujeme současně obě plícem a sledujeme stranovou diferenci SNÍŽENÍ (oslabení) - jednostranně • tekutina, vzduch v pleurálním prostoru – brání přenosu zvuku • fluidothorax, pneumothorax ZVÝŠENÍ (zesílení) – jednostranné • zlepšení přenosu zvuku z plíce na hrudní stěnu • zánětlivá infiltrace – vodou naplněná plíce lépe vede zvuk • nádor – konsolidovaná tkáň lépe vede zvuk POKLEP normální při pokročilé obstrukci = emfyzém – hypersonorní POSLECH – hlavní šelesty alveolární zostřené event. s prodlouženým expiriem POSLECH – vedlejší šelesty vazký sekret – vrzoty , pískoty vodnatý sekret – nepřízvučné chrůpky BRONCHO-FONIE normální při pokročilé obstrukci = emfyzém – oslabená FREMITUS normální při pokročilé obstrukci = emfyzém – oslabený Sy. bronchiální obstrukce – bronchitida, CHOPN, asthma bronchiale POKLEP zkrácený, temný POSLECH – hlavní šelesty trubicovité POSLECH – vedlejší šelesty přízvučné chropy na začátku a na konci pneumonie - krepitus BRONCHO-FONIE zesílená FREMITUS zesílený Sy. pneumonie POKLEP bazálně přitlumený při progresi přitlumení stoupá kraniálně POSLECH – hlavní šelesty alveolární POSLECH – vedlejší šelesty nepřízvučný chropy bazálně při progresi se chropy rozšiřují kraniálně a zvětšují se (bublání) a jsou až distanční POSLECHOVÝ NÁLEZ SE NEMĚNÍ PO ZAKAŠLÁNÍ BRONCHO-FONIE normální FREMITUS normální Sy. plicní venostázy – srdeční selhání (tekutina městná od spodu nahoru) POKLEP lehounce přitlumený event. bolestivý POSLECH – hlavní šelesty alveolární POSLECH – vedlejší šelesty třecí šelest nejlépe slyšitelný na vrcholu inspiria zesiluje se při přitlačení fonendoskopu BRONCHO-FONIE normální FREMITUS normální Sy. suché pleuritidy POKLEP temný nad hranicí tekutiny s bubínkovým nádechem POSLECH – hlavní šelesty vymizelé směrem k hranici trubicovité kompresivní POSLECH – vedlejší šelesty BRONCHO-FONIE vymizelé FREMITUS vymizelé Sy. Pleurálního výpotku (fluidothorax – hydrothorax, hemothorax, chylothorax – minim. 500ml) postižený hemithorax menší dechové exkurze POKLEP bubínkový (zavřený PNO) nebo hypersonorní (otevřený PNO) event. až s kovovým nádechem (tenzní PNO) POSLECH – hlavní šelesty vymizelé POSLECH – vedlejší šelesty BRONCHO-FONIE vymizelé FREMITUS vymizelé Sy. pneumothoraxu postižený hemithorax menší dechové exkurze