Nos
a paranazální
dutiny II.
⚫ Epistaxe
⚫ Poruchy čichu
anatomie čichového orgánu
– diagnostika poruch čichu
– funkce a poruchy čichu
⚫ Úrazy nosu a vedlejších dutiny nosních
zlomeniny nosních kůstek
– zlomeniny obličej. skeletu
⚫ Nádory nosu a paranazálních dutin
benigní tumory ( osteom, papilom, nasofaryngeální angiofibrom)
– maligní tumory (zevního nosu, dutiny nosní a PND)
⚫ Onemocnění orbity
záněty, tumory, úrazy
– chirurgické postupy
Nos
a paranazální
dutiny II.
Funkce čichu
⚫ čich je využíván při hledání a příjmu potravy, má ochrannou funkci a
slouží i jako součást sociální komunikace
⚫ vnímání látek ze zevního prostředí v oblasti nosu a hltanu je
zabezpečeno čichem, trigeminálním nervem a chutí souborně chemosenzorická
percepce
⚫ transport odorantů k čichovému orgánu probíhá dvěma cestami
ortonazálně a retronazálně
⚫ ortonazální transport (přičichnutí) - ovlivňuje tvar nosní dutiny,
velikost nosních skořep, septální deformity, velikost a tvar nosní
chlopně, síla nádechu
⚫ retronazální transport - při polknutí přes nosohltan
⚫ pachová látka + receptor-binding protein vazba odorantu se
specifickým receptor č. buňky s výsledkem proměny chemického
signálu na signál elektrický, vznik AP
Anatomie čichového orgánu
čichový orgán: periferní a centrální část
1) periferní část: čichová sliznice (regio olfactoria)
fila olfactoria ( až k vstupu do bulbus olfactorius)
lokalizace: c. nasi superior, kraniální porce c. nasi media a septa
epitel: čichové, podpůrné a bazální buňky
povrchový hlen: umožňuje transport odorantů k čichovým
receptorovým buňkám a následně očištění povrchu sliznice
fila olfactoria: spojené axony č. buněk,
procházející skrz lamina cribriformis do bulbus
olfactorius
Anatomie čichového orgánu
2) centrální část: bulbus olfactorius
čichový kortex (čichové dráhy, centra v
mozku) olfaktorický bulbus - přepojení a zpracování
čichového stimulu
čichová kůra - primární čichová kůra (piriformní kortex,
amygdala) - sekundární čichová kůra
(entorinální, parahipokampální kůra a
oblasti limbického systému)
Diagnostika poruch čichu
⚫ anamnéza: úrazy, operace nosu a PND, operace mozku, záněty HCD,
toxické látky, medikace, neurodegenerativní, psychiatrické,
metabolické onem.
⚫ ORL vyšetření: přední, zadní rinoskopie a ECN
⚫ vyšetření čichu: subjektivní a objektivní olfaktometrické metody
⚫ subjektivní metody: Sniffin´ stick test – prahové (nejnižší konc.) a
nad prahové testy (schopnost rozlišení čichaných látek)
⚫ v ČR se používá test parfémových fixů - screeningové nadprahové
vyšetření používané k diagnostice těžkých poruch čichu až anosmií
1.část – pojmenování vůně (body)
2.část – identifikace vůně s přiloženou nápovědou s bodovým
ohodnocením
⚫ objektivní metody: EEG se zaměřením na čichové evokované
potenciály, elektroolfaktogram a funkční magnetiká rezonance
(výzkum)
⚫ zobrazovací metody: CT, MR
Poruchy čichu
časové hledisko: akutní, chronické a fluktuující
etiopatogenetické hledisko: konduktivní – převodní (periferní)
pachová látka se nedostane k čichovému epitelu, senzorineurální
(centrální) porucha čichové percepce
⚫ konduktivní poruchy – jedno, oboustranné
1. mechanická obstrukce dutiny nosní (deviace septa, rýma, nosní
polypóza, nádory nosu a PND)
2. patologie mimo dutinu nosní (atrezie choan, adenoidní
vegetace, nádory nosohltanu, pacienti po totální
laryngektomii)
⚫ senzorineurální poruchy
1. patologie vzniklé v samotné čichové buňce (virové postižení
sliznice, inhalace toxických látek, atrofická rýma, nedostatek
vitamínu A)
2. patologie v průběhu čichové dráhy a čichových center
(kongenitální onemocnění, traumata, diabetes mellitus, nádory aj.)
Poruchy čichu
⚫ kvantitativní poruchy: částečná ztráta čichu – hyposmie až anosmie
⚫ kvalitativní poruchy: změna vnímaní charakteru pachové látky
parosmie - zkreslené vnímaní daného odorantu
specifická anosmie - neschopnost rozeznávat sp. pachy
fantosmie - vnímání pachové látky i bez její přítomnosti
kakosmie - nepříjemné vnímání pachů (gravidita, m. Parkinson)
⚫ terapie: z ORL hlediska je čich postižen nejčastěji při zánětlivých
onemocněních akutních i chronických
⚫ konzervativní terapie: kortikosteroidy systémově a lokálně, čichový trénink a
zlepšování ventilace nosem
⚫ chirurgická terapie: indikace u chronických rinosinusitid s nosní polypózou
nereagující na konzervativní terapii – FESS, odstranění nosní neprůchodnosti při
nádorovém onemocnění nebo anatomických deformitách
⚫ senzorineurální poruchy čichu léčit neumíme, diagnostika může odhalit život
ohrožující onemocnění, které léčit lze
Poruchy čichu
Vývojové vady Vrozené Atrezie choan
Cystická fibróza
Primární ciliární dyskineze
ASA syndrom
Meningokéla, meningoencefalokéla
Ostatní Septální deformity
Zánětlivá
onemocnění
Infekční Virové
Bakteriální
Mykotické
Neinfekční Alergické
Nealergické – nosní polypoza, medikamentózní rýma
Nádory Benigní Papilom, invertovaný papilom
Juvenilní angiofibrom, hamartomy
Maligní Epiteliální – dlaždicobuněčný karcinom, adenokarcinom,
melanom
Mezenchymové – plazmocytom, chondrom,
chondrosarkom
Neuroektodermové – olfaktorní neuroblastom
Úrazy Zlomeniny obličejového
skeletu
Zlomeniny střední etáže
Zlomeniny horní etáže
Zlomeniny baze lební Frontobazální poranění
Epistaxe
Horní třetina nosní dutiny krevní zásobení z a. carotis interna- a.
ophthalmica-a. ethmoidalis anterior a posterior .
A. carotis externa - a.
maxillaris - a. palatina
descendens - a. palatina
maior- a. nasopalatina.
Locus Kiesselbachi
Nazofaryngeální
Woodrofova pleteň
1-Locus Kiesselbachi
2-a.maxillairs
3-a.sphenopalatina
4-a.ophthalmica
5-a.ethmoidalis ant. et post.
Zadní a dolní část nosní dutiny a. carotis externa cestou a.
maxillaris a a. sphenopalatina - a.a. nasales posterores lat. et
septi.
Epistaxe – příčiny, diferenciální diagnóza
Místní příčiny:
vaskulární, mikrotraumata Kiesselbachovy pleteně
rhinitis ant. sicca
vlivy prostředí
traumata nosu
cizí tělesa
krvácející polyp septa (teleangiektatický granulom nebo hemangiom)
tumory nosu
tumory nosohltanu, paranasálních dutin § !!!
idiopatické epistaxe - mírné, opakující se krvácení u adolescentů
Celkové příčiny:
hypertenze
infekce (chřipka, spalničky, tyfus aj.)
onemocnění krve a hemokoagulace
uremie a hepatální selhání
endokrinní příčiny (feochromocytom, menstruace)
hereditární hemorhagická teleangiektasie (morbus Rendu-Osler)
Epistaxe
– počáteční diagnostické kroky
 Anamnéza
 Pokus o zjištění místa krvácení
 Změřit krevní tlak
Další možnosti:
 Vyšetření hemokoagulace
 Radiografické vyšetření
 Celkové interní vyšetření
Epistaxe - místní léčba
 Reflektoricky vazokonstrikčně působí studené obklady
na čelo a šíji
 Pevné stisknutí nosního křídla proti septu prstem
 Nosní tamponáda - přední etážová nebo pokračující
(gázová, nafukovací, gelaspon) - zadní (gázová,
nafukovací,)
 Chemokaustika (AgNo3, kyselina chromitá aj),
elektrokoagulace
 Operace septa u recidiv (Mb Rendu Osler)
 Ligatury přívodných cév : a. maxilaris (trans
maxilárně), a. ethmoidalis ant. a post. (mediální okraj
orbity)
 Selektivní intraarteriální embolizace
Nevstřebatelné materiály k nosní
tamponádě
▪ Gáza s vazelínou
▪ Balonkové tamponády
▪ Polyvinyl alkohol (PVA) – Merocel, Rhinocell)
▪ Viskóza a celulóza (Rapid Rhino)
▪ Vepřový bůček (Ian Humprey – říjen 2014 -Nobelova cena; 4
letá dívka s Glanzmanovou trombasthenií)
Přední
tamponáda
nosní
gáza s vazelínou
Etážová
Pokračující
Balonková tamponáda, tzv. hřebenatka
(Masingův vzor)
Zadní tamponáda nosní
Vstřebatelné materiály
▪ Želatina (Gelaspon, Gelfoam)
▪ Želatina s trombinem (FloSeal)
▪ Kyselina hyaluronová (Merogel)
▪ Karboxymetylcelulóza (Sinu-knit)
▪ Polyuretan (Nasopore)
▪ Fibrinové lepidlo (Evicel)
⚫ Jakákoliv nosní tamponáda musí být
zabezpečena oproti zapadnutí do
dýchacích cest
⚫ Použití masti šetrným způsobem – riziko
lipogranulomů
b.
Podvaz a. ethmoidalis
post.
c.
Podvaz a. maxillaris ve
fossa pterygopalatina
a.
1. Podvaz a. maxillaris.
2. Podvaz a. car. ext.
Endoskopická elektrokaustika a. sphenopalatina
Epistaxe - celková léčba
• dle vyvolávající příčiny
• náhrada krevních tekutin
• mražená plasma
• hemostyptika
• léčba hypertenze
• dodání chybějících hemokoagul. faktorů
Klasifikace fraktur splanchnokrania
1.) horní obličejová etáž (čelní dutiny, frontobazální fraktury)
2.) střední obličejová etáž
a.) laterální zlomeniny – poranění zygomatiko-maxilárního komplexu
b.) centrální zlomeniny – zlomeniny nosních kůstek, naso-maxillárního
komplexu, maxily, blow-out zlomenina očnice, odlomení alveolárních
výběžků a zlomeniny typu LeFort:
LeFort I (subzygomatická dolní)
LeFort II (subzygomatická horní)
LeFort III (suprazygomatická)
3.) dolní obličejová etáž
a.) zlomeniny dolní čelisti
b.) luxace čelistního kloubu
1) LeFort I
dolní subzygomatická
zlomenina
2) LeFort II horní
subzygomatická
zlomenina
3) LeFort III
suprazygomatická
zlomenina
Centrální
a) zlomeniny střední obličejové etáže
LeFortovy zlomeniny, nasomaxilární komplex
b) blow out fracture
Laterální
c) laterální zlomenina jařmového oblouku,
zygomatickomaxilárního komplexu
Zlomeniny
střední etáže
obličeje
- centrální
- laterální
Klinické příznaky
⚫ bolest
⚫ deformace obličeje – otoky, hematomy, podkožní emfysem
(únik vzduchu ze sinusů),
⚫ pathologická pohyblivost, krepitace úlomků
⚫ poruchy okluse, mastikace a fonace
⚫ poruchy pohybu bulbů, diplopie
⚫ příznaky poranění hlavových nervů (nejčastěji n. VII, n. V)
⚫ při zlomeninách base lební s roztržením dury: likvorea,
pneumocephalus, brýlový hematom a lese hlavových nervů
LÉČBA
⚫ zajistit dýchací cesty (intubace oro- nebo nasotracheální – zvláště při
následujícím výkonu v ústní dutině), nejde-li intubovat, je indikována
koniotomie s pozdějším převedením na tracheosto-mii (pro anestesii při
následné operaci, zvláště u polytraumatisovaných, kde lze předpokládat
dlouhodobou ventilační podporu)
⚫ zastavit krvácení (komprese, ligatura)
⚫ otevřené rány nutno ošetřit podle zásad plastické chirurgie (desinfekce
okolí rány, odstranění cizích těles, excise nekrotických hmot, adaptace
rány po vrstvách, sutura jednotlivým (odstranit po 3 – 4 dnech) nebo
pokračujícím stehem (odstranit po 7 dnech), u ran se ztrátou měkkých
tkání kožní plastiky)
⚫ u zlomenin výkony v lokální nebo celkové anestesii:
⚫ - repozice nekrvavá nebo krvavá
⚫ - fixace zlomeniny, je-li třeba (prakový obvaz, sádra, Sauerovy
dlahy, mezičelistní fixace)
⚫ - většina maxilofaciálních traumat vyžaduje odložené operace (o 3
– 10 dní, opadnutí otoků a hematomů)
Úrazy nosu
příčina - dopravní nehody, průmyslové a sportovní úrazy
výskyt - zvyšující se frekvence
závažné následky-poruchy nosní průchodnosti,hlasu,
čichu, estetické následky
Poraněníměkkýchtkání Poraněníkosti
Zevní Kombinované
Poranění měkkýchtkání Poraněníkosti
Vnitřní
Úrazynosu
Úrazy nosu
⚫ samostatná poranění měkkých nosních tkání
mohou mít charakter ran tržných, tržně
zhmožděných, bodných, sečných, řezných a
střelných. Ztrátová zranění - odstřel, odříznutí
nebo ukousnutí nosní špičky, odtržení nosních
křídel nebo celé přední části nosu před apertura
piriformis.
⚫ samostatná poranění nosní kostry jsou způsobena
tupým násilím působícím na nosní skelet.
Celistvost zevních i vnitřních měkkých nosních
tkání zůstává zachována.
Úrazy nosu
⚫ poranění nosní kostry komplikovaná s
poraněním měkkých částí , zraňující předmět
buď působí zvenčí a způsobí poranění
měkkých i pevných partií nosu nebo může jít
například o ránu pěstí
⚫ poranění nosu sdružená s poškozením
okolních anatomických struktur- je postižen
nos i střední třetina obličeje
Diagnóza - příznaky
⚫ většinou porušen tvar nosu
⚫ časně po poranění se objevuje otok s
tendencí šíření do okolí, do krajiny očních
víček. Může být doprovázen hematomem,
který podle postižené oblasti se označuje jako
brýlový. Měkké tkáně nemusí být porušeny.
⚫ při palpaci se zjišťuje u nosních zlomenin
pohyblivost nosní kostry a krepitace kostních
úlomků.
⚫ přítomný podkožní emfysem svědčí pro
poranění sliznice nosního nitra nebo
sdružené zranění (současné poškození
vedlejších nosních dutin).
Diagnóza - příznaky
⚫ krvácení ze zevních ran a z nosních dutin
může být značné jsou-li postiženy
významnější tepny (a. facialis, a.ethmoidalis
anterior, a. sphenopalatina apod.).
⚫ likvorea svědčí o komunikaci do nitrolebí.
⚫ ve většině případů se zjišťuje omezená
nosní průchodnost a v souvislosti s ní také
rhinolalia clausa a anosmie.
⚫ sdružená zranění, postihující střední třetinu
obličeje a zejména lebeční spodinu, mohou
být doprovázena šokem.
Úrazy nosu, první lékařská pomoc
⚫ u zraněných v šoku zahájení protišokových
opatření
⚫ zastavení krvácení (proužky Spongostanu
napuštěnými Sanorinem nebo efedrinem,
přední a v případě nutnosti zadní
tamponádou,event. pomocí expandérů,
podvazem krvácející cévy, aplikací Dicynone)
⚫ ošetření povrchových zevních poranění podle
obvyklých chirurgických zásad, přiložení
obvazu
⚫ antitetanická prevence
⚫ transport na nejbližší ORL pracoviště
Úrazy nosu, odborné lékařské ošetření
⚫ dokončení vyvedení ze šoku, dokonalé zastavení krvácení
⚫ zhotovení rentgenologických snímků nosních kůstek a
vedlejších nosních dutin v boční a poloaxiální projekci
⚫ repozice v místní (po premedikaci) nebo v celkové
anestézii(při velkém otoku vyčkat,ne však déle než 3 - 4
dny)
⚫ ošetření, primární sutura, rekonstrukce zevních ran,
možná i sutura zcela oddělených částí
⚫ toaleta nosního nitra, vypuštění hematomu nosní
přepážky
⚫ Fixace - zavedení přední tamponády a přiložení sádrové
spiky
⚫ podle charakteru zranění případné zahájení antibiotické
léčby
⚫ pozdější ošetřování zaměřit proti vzniku synechií a stenóz
v nosních dutinách
Zlomeniny nosních kůstek - repozice
Úrazy nosu – repozice a fixace zlomenin
nosních kůstek
Mechanismus vzniku
hydraulické zlomeniny očnice
(Blow-out fracture)
Blow-out fracture
Úrazy vedlejších dutin nosních
- diagnóza
⚫ Pečlivá anamnéza (příčina úrazu, směr
působící síly, předchozí úrazy a operace)
⚫ Inspekce, palpace a dokumentace (forenzní
řízení !)
⚫ Rhinoskopie, vyšetření d.ú., hltanu, okluze
zubů, event. pohyblivost alv. výběžku hor.
čelisti
⚫ Radiografická vyšetření, CT
⚫ Vyšetření čichu
Úrazy vedlejších nosních dutin, první
lékařská pomoc I.
⚫ prevence, event. léčba traumatického šoku
⚫ zastavení krvácení (u masivních krvácení
provést přední nebo zadní tamponádu i
tehdy, je-li přítomna nazální likvorea, v těchto
případech však vždy a včas nasadit
antibiotika)
⚫ přiložení sterilních krycích obvazů po
základním ošetření
⚫ u zlomenin horní čelisti Le Fortova typu
naložení standardní čelistní odsunové dlahy
(případně použít jazykové lopatky k
provizorní fixaci)
Úrazy vedlejších nosních dutin, první
lékařská pomoc II.
⚫ při poruchách dýchání přistoupit k intubaci
nebo ke koniotomii (u těžko stavitelného
krvácení do úst intubaci doplnit longeto vou
tamponádou hypo - a mesofaryngu)
⚫ antitetanická prevence
⚫ odsun nejlépe do ústavů, kde je zajištěna
týmová spolupráce
⚫ transport v poloze vleže naznak s hlavou
přivrácenou ke straně; poranění, kteří
nejsou v bezvědomí, mohou být přepravováni
i v poloze v polosedě – prevence aspirace
Úrazy vedlejších nosních dutin,odborné
lékařské ošetření I.
Operace je nutná, jestliže-
1) je zjištěna likvorea
2) poraněná dutina je postižena akutním nebo
chronickým zánětem
3) po zranění v ní dojde k zánětu, který nelze
vyléčit konzervativním způsobem
4) vnikla-li do rány cizí tělesa
5) jde-li o tříštivé zlomeniny s dislokací úlomků
Nádory nosu a vedlejších dutin nosních
Maligní melanom nosu
Karcinom
maxily (T4)
Příznaky
Maligní nádory nosu a paranazálních dutin
tvoří méně než 1% všech zhoubných
nádorů.
Zpravidla 6-12 měsíců bez klinických
projevů, potom občasná , pak trvalá
nosní neprůchodnost, drobná krvácení z
nosu, často obraz zánětu čelistní dutiny,
výtok serózního nebo hnisavého
sekretu. V další fázi pokročilosti
vyklenutí nosního kořene, dislokace
oka, bolesti hlavy, parestézie, zápach z
nosu.
Epidemiologie, etiologie
• PND: 3% nádorů hlavy a krku, ve
45.1% je postižena čelistní dutina
• muži:ženy - cca 2:1 - 3:2
• rizikové expozice - prach tvrdého
dřeva, nikl, isopropylalkohol,
thoratrast, chromáty, yperit
Vyšetření
• přední a zadní rhinoskopie, endoskopie
nosu
• biopsie
• CT + MRI obličej. skeletu
• vyšetření na vzdálené metastázy : rtg plic,
SONO orgánů dutiny břišní, vyšetření prsu
u žen, prostaty u mužů.
• stomatologické vyšetření
Rakovina nosu a vedlejších dutin nosních - TNM
klasifikace
Sebileau Öhngrenova linie (UICC)
T1 - sliznice antra bez eroze nebo destrukce kosti
T2 - eroze nebo destrukce dolní části včetně tvrdého patra a/nebo
středního nosního průduchu
T3 - kůže tváře, přední ethmoidální sklípky, retromaxilární
propagace, infiltrace spodiny nebo mediální stěny orbity
T4 - propagace do orbity a/nebo kterékoli z následujících míst:
lamina cribriformis, zadní ethmoidy, sphenoidální sinus, nosohltan,
měkké patro, fossa pterygopalatina, fossa infratemporalis nebo
base lební.
Léčba - limitována operabilitou nádoru
Kurativní
• chirurgická léčba (resekce + rekonstrukce)
• radioterapie
• předoperační
• pooperační
• chemoterapie (doplňkový charakter)
Paliativní
• radioterapie (HDR - brachyterapie), chemoterapie
• fotodynamická terapie
• operace (cytoredukce)
Algoritmus léčby spinocelulárního karcinomu čelistních
dutin
Chirurgická terapie karcinomu
čelistních dutin
Multidisciplinární přístup
(otorhinolaryngolog, plastický chirurg, neurochirurg,
stomatochirurg)
⚫ resekční fáze
⚫ rekonstrukční fáze
Resekční fáze operace
⚫ resekce primárního tumoru
T1, T2 - parciální maxillectomie
T3, T4 - totální maxillectomie, rozšířená
totální maxillectomie
exenterace orbity
neurochirurgické výkony
⚫ revize parafaryngeálního prostoru
(N0), bloková resekce (N>0)
– urgentní kryotomové vyšetření, event.
bloková resekce
– preparace cévní stopky pro rekonstrukci
Rekonstrukční fáze operace
⚫ laloky s definovanou cévní stopkou
(v jedné operační době)
⚫ protetické řešení
– obturátory a epitézy
– zubní protézy
– oční protézy
Krytí defektu - poresekční epitézy
Uzavření defektu - cévní mikrochirurgie
⚫ m. latissimus dorsi
⚫ m. serratus ant.
⚫ čínský lalok
l kůže + podkoží
l muskulokutánní lalok
l osteomuskulokutánní
lalok
Onemocnění orbity
a) záněty, tumory, úrazy
b) chirurgické postupy
Záněty orbity
⚫ 85 % infekcí sinogenního původu, nejčastěji z ethmoidálních sklípků
⚫ Diagnostika
klinické vyšetření: očního víčka, bulbu (hybnost, visus), rinoendoskopické
vyšetření k vyloučení patologie v oblasti ostiomeatální jednotky.
Zobrazovací metody: CT orbit a paranazálních dutin s kontrastem nebo
MRI s kontrastem, které lépe zobrazí zánělivý prosak a případný absces.
Terapie
A) Medikamentózní - (preseptální celulitida, počínající orbitocelulitida) beta-laktamové
PNC, cefalosporiny III. generace. Anemizace dutiny
nosní a antiedematózní léčba (kortikoidy kontraindikovány).
B) Chirurgická - pokud se přes 24 - hodinovou ATB terapii příznaky
zhoršují nebo se do 48 hodin stav viditelně nezlepší. Při abscesu
drenáž ze zevního či endoskopického přístupu. Součástí je i sanace
primárního zánětlivého ložiska v PND.
Záněty očnice - rozdělení
Otok a
zarudnutí
víček
Postavení a
hybnost bulbu
Chemó
za
spojivk
y
Visus Meningismus,
fotofobie,
sepse
Preseptální
celulitida
ano v normě ne v normě ne
Orbitální
celulitida
ano exopthalmus,
porucha hybnosti
ano v normě ne
Subperiostální
absces
ano dislokace
laterokaudálně,
hybnost v normě
ano v normě ne
Orbitální
absces
ano exopthalmus,
porucha hybnosti
ano poškozen ne
Trombóza
sinus
cavernosus
ano exopthalmus
(i oboustranný),
porucha hybnosti
ano poškozen ano
Záněty očnice
Zdroj: převzato z www.slideshare.net
Záněty očnice, příklady
Preseptální orbitocelulitida
Převzato z Archiv
KOCHHK,
FN u sv.Anny v Brně
Orbitální celulitida
Převzato z
www.thegeniusprof.com
Orbitální absces
Převzato z
www.drmkotb.com
Tumory očnice
⚫ Primární – vychází z tkání očnice - lymfangiom, kapilární a
kavernózní hemangiom, gliom, meningeom, schwannom,
rhabdomyosarkom
⚫ Sekundární – přerůstají do očnice z okolních tkání - orbitální
propagace tumorů víček (bazaliom, spinaliom), paranazálních
dutin a z intrakrania, retinoblastom z bulbu
⚫ Metastázy - u dětí neuroblastom, často oboustranně. U
dospělých nejčastěji metastázy z prsu a plic, dále postižení
v rámci hemoblastóz.
Pseudotumory očnice
neinfekční zánět, který se může chovat jako nádor
Histologie: známky chronického zánětu.
Klinický obraz: různorodý – bolesti při hybnosti bulbu,
diplopie, zánětlivé změny, chemóza spojivky, „nádorová“
rezistence při orbitálním vchodu při zcela klidném oku., bez
zvýšených zánětlivých markerů v KO.
Diagnostika: MR orbit s kontrastem (event. CT orbit
s kontrastem), histologická verifikace.
Léčba: kortikoidy, některé typy dobře reagují na ozáření. Po
opakovaných recidivách může dojít k přechodu v maligní
lymfom.
Úrazy (zlomeniny) očnice
samostatná jednotka X součást rozsáhlých úrazů obličeje a nitrolebních
poranění
Přímé – nepřímé (hydraulické)
Frontobazální – nasomaxilární (nasoorbitální) –
zygomatikoorbitální – hydraulické
Klinický obraz: otok, hematom a emfyzém víček a periorbitální krajiny,
zúžení oční štěrbiny, enopthalmus event. exopthalmus, pokles bulbu,
diplopie, porucha cítivosti v inervační oblasti infraorbitálního nervu
(2.větev n.V), epistaxe
https://www.researchgate.net/figure/288670499_fig3_Figure-4-Blowout-fracture-from-J-Stelmark-Powerpoint-presentation
http://www.internetmedicin.se/page.aspx?id=2011
Úrazy (zlomeniny) očnice
Oční funkční vyšetření: test pasivní dukce, exopthalmometrie (Hertelův
test), rozbor diplopie (Hessovo plátno)
Zobrazovací metoda: CT paranasálních dutin a orbit v sagitální, axiální a
koronární projekci
Léčba: konzervativní X chirurgická (oční a RTG indikace), vždy ATB
Převzato z: www.researchgate.net a archív KOCHHK FN u sv.Anny v Brně
Chirurgické přístupy do očnice
Orbitotomie transorbitální X extraorbitální (transkraniální)
Transorbitální:
- přední: transpalpebrální nebo transkonjunktivální řez u lézí v
orbitálním vchodu, v předních částech orbity a peribulbárně. Osteotomie
není nutná
- laterální: přístup přes laterální stěnu orbity – odstranění větší či
menší části laterální části orbity, dnes již bez laterální kantotomie u
nádorů retrobulbárně a v laterální polovině orbity jak intra tak
extrakonálně (Krönlein, 1874)
- mediální: incise ve vnitřním očním koutku, protnutí periorbity a
lamina papyracea ethmoidů. Vuyžíváme při dekompresi očnice pro
retrobulbární hematom a u tumouru retrobulbárně a v mediální části
orbity.
Transkraniální frontotemporální:
- snesení horní stěny orbity transkraniálním přístupem a tím otevření
retrobulbárního prostoru. Je možnost otevření optického kanálu.
Chirurgické přístupy do očnice
Enukleace bulbu
- Odstranění očního bulbu s přilehlou částí optického nervu pro tumor
Exenterace očnice
- kompletní odstranění obsahu očnice s periorbitou a ponechání
kostěnné stěny očnice. U maligních tumorů postihující měkké tkáně
orbity nebo periorbitu. Defekt se vykrývá autologním muskulokutánním
lalokem na volné cévní stopce nebo snímatelnou protézou (epitézou).
Orbitektomie
- nejrozsáhlejší onkologický výkon na orbitě zahrnující odstranění jak
měkkých tkání očnice tak i kostěnné schránky. Využívá se u zvláště
rozsáhlých tumorů vrůstajících a destruující kostěnnou orbitu.