Žilní vstup
Pavel Suk
Lukáš Dadák

Motto:
Kanylaci periferní žíly zvládne každý lékař.
Kanylaci centrální žíly zvládne intenzivista.

Historie venepunkce
• 1628  William Harwey, krevní oběh
• 1665  J. S. Elsholtz, první nitrožilní injekce
• 1831  Ch. G. Pravaz, vylepšení injekční stříkačky
• 1929  W. Forssmann, katetrizace srdce (Nobelova cena)
• 1950  venepunkce v. subclavia
• 1960  venepunkce v. jugularis interna
• 1968  první centrální žilní katétr
• 1968  první dlouhodobá periferní žilní kanyla (Venflon)

Periferní žíla - indikace:
nléky akutní potřeby
nopakované odběry krve
ninfúzní léčba (tekutiny, výživa, krevní deriváty)
nanestezie

Periferní žíla - přístupy
nhřbet ruky (široké, dobře naplněné, viditelné)
n2./3 předloktí
nloketní jamka
nkotník
nv. juguláris externa,
v. femoralis
ndo 1 roku: hlava

Typy periferních kanyl
njehla
nplastikové kanyly s mandrénem (flexila, braunyla)

Volba žíly
Střední
kubitální žíla
Vena cefalika
Vena basilika
Střední
předloketní žíla
Vena
basilika
Dorsální
žilní
oblouk
Dorsální
metakarpální žíla

Volba kanyly



Technika kanylace



Postup kanylace
nnasadíme turniket
ndezinfekce kůže, osušení
nfixujeme žílu natažením kůže palcem nepunktující ruky
nobjeví-li se krev – zavést 1-2 mm,
nvytahujeme kovovou jehlu, zároveň zavádíme celou kanylu hlouběji
nuvolníme turniket,  propláchneme kanylu FR
nfixace náplastí
ndalší pokus  proximálně

Komplikace kanylace
npři punkci
¨punkce a. brachialis, n.medianus
¨hematom
n„pozdní“
¨žilní trombóza (DKK dospělých)
¨flebitida
nedostatečná  náplň (turniket, snížená poloha končetiny, poklep, prohřátí)

HEMATOM



Infiltrace / Extravazace



 Tromboembolie



Cesty vstupu infekce



Centrální žílní přístup - indikace
npodání koncentrovaných roztoků, Katecholaminy,  chemoterapie
nparenterální výživa
nměření CVP
nakutní hemodialýza, kontinuální eliminace
ndočasná kardiostimulace
nnemožnost zajistit jiný žilní vstup

Kontraindikace CŽK
nporucha koagulace
nporanění, infekce, nádor v blízkosti
npneumothorax / plicní patologie kontralaterálně

Místa vstupu
nv. jugularis interna
nv. subclavia
nv. femoralis







Pomůcky ke kanylaci CŽ
nsterilní stolek, dezinfekce, FR
nskalpel, pean
nset
¨Seldingerova technika
¨catheter-through-needle
¨catheter-over-needle




























Po kanylaci CŽK
nsterilní krytí
nkontrolní RTG S+P
¨ověřit polohu kanyly
¨vyloučit PNO – nespolehlivé, nutný odstup

Akutní komplikace
narytmie
nPNO
nkrvácení
npunkce arterie, trachey
nporanění plexus brachialis (femoralis)
nvzduchová embolie







Pozdní komplikace
ntrombóza žíly
ninfekce v místě vstupu
nkolonizace katetru
n„proležení“
n„ucpání“




Alternativy žilního vstupu
nintraoseální přístup
¨tuberositas tibiae
¨dospělí – mediální maleolus, hlavice humeru, distální radius

PIV     vs.    IO
nFinančně náročná
    (1300-1600 Kč)
nInserce do 1 min!!          10 s (EZ-IO), 17s (BIG)
nKrevní řečiště přístupné vždy – nekolabuje
nMaximální doba inserce: NYNÍ 72 HODIN!!!
nZlatý standard
nLevná (15 Kč)
nInserce od 1,5 min ale i více než 10 min!!, jestliže je periferní řečiště zkolabované  (při šoku
nebo dehydrataci….)
Rychlost dosažení centrálního řečiště je stejná!!
Minimální množství komplikací
Spektrum podávaných léků a infůzí PIV = IO
Možnost labor. testů (aspirovat 2ml do heparin. stříkačky) - WBC↑, krevní plyny mezi aa. a vv.)

                    Anatomie
kortex
spongioza
•  Ve dřeni hustá síť cév
•  Krevní proud rychlý
•  Dřeň nezkolabuje
•  Léky a tekutiny rychle dosáhnou centrálního cévního řečiště                  IO = PIV podání
Miller, LJ, Kuhn JG, Von Hoff, DD. Does IO equal IV? Prehosp Emerg Care 2005; 9:102

     Proximální tibie
Místo vpichu:
nVyhmatat tuberositas tibie
nMísto vpichu cca 1 prst pod tuberositas a 1 -  2 cm mediálně        k vnitřnímu kondylu
nNení-li hmatná tuberositas  (malé děti), místo vpichu je 2 prsty pod patelou a pak 1 prst mediálně
nU nejmenších dětí vhodné pokrčit nohu v koleni a vytočit nohu laterálně

    Hlavice humeru
nNa některých pracovištích místo první volby
Místo vpichu:
1.Dlaň na pupek
2.Vyhmatat tuberkulum majus – anterolaterálně při úponu hlavy bicepsu = místo vpichu
3.(vyhmatat chir. krček humeru, místo vpichu 1 prst nad)
4.Rychlost dosažení srdce = 1s!!
5.U dospělých a dětí nad 5 let věku
Paxton JH, Knuth TE, Klausner HA, Henry Ford Hospital, Detroit, MI. Humeral head intraosseus
insertion: The prefered emergency venous access, 2008, Annals of Emerg Med, vol. 52, No 4. S 58

Dostupná zařízení pro IO
nZ hlediska způsobu inserce kanyly do kosti:
Ø Manuální
Ø Automatické
Ø Semiautomatické

Mechanická zařízení
nTypy:
nJamshidi and Ilinois Sternal™ (Cardinal Health Care)
nDieckmann™ (Cook Critical Care)
nIO jehly VidaCare (bez vrtačky - armáda)
nNutný nácvik a zkušenosti
nObtížné užití, nutná síla k zavedení
nČasto opomínány při užití pro psychologickou bariéru personálu
nBezpečné, dostupné řadu let, lze řídit hloubku zavedení během výkonu
nVětšinou využívány v pediatrii (měkčí kost)

Jamshidi and Ilinois Sternal™



Nastřelovací: BIG™ = Bone Injection Gun WeisMed LtD.
nJednoduchá aplikace, do 17s vč. přípravy a inserce
nJe nutné pečlivé vyhledání místa inserce a stabilizace končetiny
nHloubka inserce se musí přednastavit předem dle věku a místa vpichu, po vystřelení již nelze
upravit
Adult B.I.G. 15G
Pediatric B.I.G.:18G




Vrtačka EZ – IO™ - VidaCare
EZ (Easy) IO (IntraOseal) access
Larry Miller MD
•Snadné použití a kontrola hloubky zavedení
•Průtok od 16G – záleží na místě vpichu
•Příprava místa a zavedení 6 – 10 s
•Vysoké procento úspěšnosti 97% a minimální riziko komplikací

>




Kanylace a. radialis
A, poloha, palpace.
B, catheter-over-needle.
C, špička jehly v arterii – krev v komůrce
D, katetr s jehlou hlouběji do tepny pod tupým úhem
E, katetr hlouběji do tepny.
F, napojení na měřící komůrku
katetr na jehle