Dětská a dorostová psychiatrie
MUDr. Pavel Theiner PhD.


Vymezení oboru
¢Dětská a dorostová psychiatrie (pedopsychiatrie)
¢Samostatný obor medicíny
¢Jen částečný překryv s psychiatrií
¢Péče pro děti do 18 let
¢Všechny dg. dle MKN-10 pod F00-F99
¢

Používané metody a prostředky
¢Diagnostika + terapie + rehabilitace
¢Biologické prostředky
¢Psychoterapeutické metody
¢Socioterapeutické intervence
¢Rehabilitační postupy
¢

Cíl oboru
¢včasným odborným zásahem nejen odstranit aktuální psychické problémy, ale také zabránit
nepříznivému vývoji osobnosti dítěte až do dospělosti
¢
¢proto má obrovský celospolečensky významný potenciál.

Pedopsychiatrická péče
¢Ambulance
¢
¢Lůžka na odděleních nemocnic
¢
¢Dětské psychiatrické léčebny




Klasifikace duševních poruch



Klasifikace duševních poruch
¢
¢Nutnost klasifikace pro vhodnou diagnostiku, léčbu, výzkum
¢Neznalost přesných příčin – nutnost popisu zjistitelných příznaků
¢Validita jednotlivých takto vytvořených poruch

Klasifikace duševních poruch
¢
¢MKN 10 (ICD-10) – současná klasifikace užívaná mezinárodně v celé medicíně
¢Pro psychiatrii má vyhrazené písmeno F
¢10 kategorií F0 – F9 + poskupiny
¢Možnost rozšíření dg. na více osách
¢Dětské diagnózy F7 – F9
¢Výskyt více poruch = komorbidita

Kde se nacházejí dětské dg.?
¢Organické duševní poruchy (F0x)
¢Závislosti (F1x)
¢Schizofrenní psychózy (F2x)
¢Poruchy nálady (F3x)
¢Neurotické a úzkostné poruchy(F4x)
¢Jiné behaviorální poruchy (F5x)
¢
¢Speciálně pak od F8x

Klasifikace duševních poruch
¢Mentální retardace F70.x až F79
l
lLehká (IQ 50-69, mentální věk 9-12 let)
lStřední (IQ 35-49, mentální věk 6-9 let)
lTěžká (IQ 20-34, mentální věk 3-6 let)
lHluboká (IQ pod 20, mentální věk pod 3 roky)
¢

Klasifikace duševních poruch
¢
¢Poruchy psychického vývoje F80.x až F89.x
lSpecifické (SPU, dysfázie)
lPervazivní (dětský autismus, Aspergerův sy aj.)

Klasifikace duševních poruch
¢Poruchy chování a emocí se začátkem obvykle v dětství a v dospívání F90.x až F98
lF90: hyperkinetické poruchy
lF91: poruchy chování
lF92: smíšené poruchy chování a emocí
lF93: emoční poruchy se začátkem specif. v dětství
lF94: poruchy sociálních funkcí
lF95: tikové poruchy
lF96: jiné poruchy (enuréza, enkopréza, koktavost…)

Dětské duševní poruchy
1.Poruchy psychického vývoje
lspecifické
lpervazivní
l
2.Poruchy chování a emocí
3.
3.Poruchy bez specifické vazby na věk

Pedopsychiatrická propedeutika



Anamnéza - rodinná
¢Zdravotní a sociální údaje o biologických rodičích a sourozencích.
¢Údaje o zdravotním stavu babiček a dědečků
¢Údaje o psychiatrických onemocněních   v rodině
¢Údaje o rodině samotné, vztazích, preferencích, výchově, socioekonomické situaci

Anamnéza - osobní
¢Prenatální a perinatální okolnosti
¢
¢Psychomotorický (PM) vývoj dítěte
¢
¢Prodělaná onemocnění, operace, úrazy, záchvatovitá onemocnění, otřes mozku, úrazy hlavy, alergie
¢Kde je dítě sledováno
¢
¢

Anamnéza - osobní
¢
¢Školní historie (DJ, MŠ, ZŠ)
¢Zájmy, volný čas
¢Přátelé
¢Povaha
¢Vztahy a sexuální zkušenosti
¢Zlozvyky, návyky, závislosti
¢
¢

Anamnéza - osobní
¢Farmakologická anamnéza
lLéky užívané nyní (jak dlouho?, efekt?, postoj rodičů, pozorované NÚ)
lLéky v minulosti (co, jak dlouho, efekt, NÚ, proč změna)
lLéky na jiné nemoci
l
¢Gynekologická anamnéza (u dívek)
¢Psychiatrická anamnéza
¢

Anamnéza - osobní
¢Sociální anamnéza
lÚdaje o rodině
lÚdaje o bydlení
lÚdaje o finanční situaci
lÚdaje o výchově
l
¢Fyziologické funkce (sluch, zrak, spánek, chuť k jídlu, moč, stolice)

Anamnéza – nynější onemocnění
¢Předchorobí
¢Současné potíže
lOd kdy, jak dlouho
lKdy ano, kdy ne
lCo je zlepšuje/zhoršuje
lPostoj/názor rodiče
lPopis nikoli teorie a představy!
¢
l

Vyšetření školního dítěte
¢Rodina (rodiče, sourozenci, prarodiče, jméno, koho máš doma nejraději?, kdo by se měl
odstěhovat?...)
¢Dětství (školka, kamarádi, aktivity s rodiči…)
¢Domov (kdo s vámi bydlí, jak to tam vypadá, máš svůj pokoj?, proveď mě bytem…)
¢Škola (těšil jsi se?, líbí/nelíbí, učení, kamarádi, učitelé, baví tě?…)
¢Volný čas (náplň, záliby, sporty, koníčky, organizace, party…)
¢Zlozvyky (máš nějaké?, kouření, alkohol, drogy…)
¢Strachy, sebevražedné myšlenky
¢Socializace (hry, tábory, kamarádi, pustý ostrov…)
¢Ambice, identifikace (čím bys chtěl být?, hrdinové, idoly…)

Vyšetření školního dítěte
¢Představa o sobě (umíš …?, jaký jsi?, srovnání s ostatními…)
¢Přání (test 3 přání, kdybys vyhrál milion…)
¢Sny, fantazie, vzpomínky
¢
¢Návrat k hlavní stížnosti

Vyšetření adolescenta
¢
¢Rodina (rodiče, sourozenci, prarodiče, koho máš doma nejraději?, kdo by se měl odstěhovat?...)
¢Ty sám (postavení v rodině, jméno…)
¢Dětství (škola, kamarádi, aktivity s rodiči…)
¢Domov (kdo s vámi bydlí, jak to tam vypadá, máš svůj pokoj?, proveď mě bytem…)
¢Škola (těšil jsi se?, líbí/nelíbí, učení, kamarádi, učitelé, baví tě?…)
¢Volný čas (náplň, záliby, sporty, koníčky, organizace, party…)

Vyšetření adolescenta
¢Vztahy (preference, „chození“, rodičovství, sex, antikoncepce…)
¢Zlozvyky (máš nějaké?, kouření, alkohol, drogy…)
¢Strachy, sebevražedné myšlenky
¢Socializace (hry, tábory, kamarádi, antisociální chování…)
¢Ambice, identifikace (čím bys chtěl být?, hrdinové, idoly…)
¢Přání (test 3 přání, kdybys vyhrál milion…)
¢Sny, fantazie, vzpomínky
¢
¢Návrat k hlavní stížnosti

Nejčastější důvody psychiatrické hospitalizace u předškolních dětí
¢
¢hyperaktivita
¢mentální retardace (školní zralost)
¢separační úzkost
¢poruchy chování v rodině
¢neorganická enuréza (hranice 4 - 5 let)
¢vývojové poruchy řeči
¢dětský autismus

Nejčastější důvody psychiatrické hospitalizace u školních dětí
¢
¢hyperaktivita + defekt pozornost
¢ vývojové  poruchy školních dovedností (dyslexie, dysgrafie)
¢poruchy chování
¢tikové poruchy
¢odmítání školy
¢elektivní mutismus

Nejčastější důvody psychiatrické hospitalizace u adolescentů
¢
¢poruchy chování (odmítání autorit, predelikventní činnost, drogy…)
¢hraniční poruchy
¢suicidální chování
¢sociální fobie
¢mentální anorexie, bulimie
¢hebefrenie
¢afektivní poruchy (deprese, mánie )

Specifické dětské diagnózy



Duševní poruchy specifické pro dětský věk
¢Emoční poruchy:
¢
lÚZKOSTNÉ
•   separační
•   fobická
•   sociální
•
lPORUCHA  SOUROZENECKÉ  RIVALITY

Duševní poruchy specifické pro dětský věk
¢
¢Poruchy sociálních vztahů
¢
lElektivní mutismus
l
lReaktivní poruchy příchylnosti
l
lDesinhibovaná příchylnost v dětství
l

Duševní poruchy specifické pro dětský věk
¢Tikové poruchy:
lPřechodná tiková porucha
l
lChronická tiková porucha
l
lKombinovaná vokálně motorická tiková porucha (Tourettův syndrom)

Tiky v psychiatrii
¢Tik je mimovolní, rychlý, opakující se nerytmický pohyb nebo hlasová produkce s náhlým začátkem,
které neslouží žádnému zjevnému účelu.
¢
¢Tiky nelze ovládat, ale lze je na jistý čas potlačit

Tiky v psychiatrické klasifikaci
¢
¢Psychiatrická klasifikace dělí tiky:
¢
lPodle délky trvání příznaků
lPodle komplexity
•Jednoduché
•komplexní
lPodle formy
•Motorické
•Fonační (vokální)

PŘECHODNÁ TIKOVÁ PORUCHA
¢převážně tiky mimické
¢
¢trvá max. 1 rok
¢
¢obvykle nevyžaduje farmakologickou léčbu

CHRONICKÁ MOTORICKÁ NEBO VOKÁLNÍ  TIKOVÁ  PORUCHA
¢tiky motorické, někdy i vokální             (ne současně)
¢
¢chronický průběh, období remisí a exacerbací
¢
¢farmakoterapie vhodná

TOURETTŮV SYNDROM
¢těžké motorické tiky kombinované               s vokálními  (současně)
¢motorické tiky mohou být složité, podobné rituálům
¢vokální tiky v podobě:
lvyrážení slov, slabik , zvuků
lecholalií
lkoprolalií

Duševní poruchy specifické pro dětský věk
¢Jiné poruchy (F98)
lNeorganická enuréza
lNeorganická enkopréza
lPika
lKoktavost
lPoruchy příjmu jídla

ADHD



Základní příznaky poruchy
¢porucha pozornosti
¢
¢hyperaktivita
¢
¢impulzivita
E:\dokumenty1\Obrázky\hyper.jpg E:\dokumenty1\Obrázky\impulsivity.jpg

Základní příznaky poruchy
¢Porucha pozornosti
lobtížně se koncentruje
lnedokáže udržet pozornost
lzdá se, že neposlouchá
lnedokončuje započaté činnosti
lvyhýbá se úkolům s velkým mentálním úsilím
lnepořádný
lje roztržitý, ztrácí věci
lzapomíná

Základní příznaky poruchy
¢Hyperaktivita
lneposedný, vrtí se
lnevydrží sedět na místě
lpobíhá
lvyrušuje, je hlučný, obtížně zachovává klid
lpořád je v pohybu
lmnohomluvný
¢

Základní příznaky poruchy
¢Impulzivita
l
lnezadržitelný v řeči
lodpověď vyhrkne bez přemýšlení
lnedokáže čekat
lpřerušuje ostatní, skáče do řeči

Porucha chování
¢Agrese k lidem a zvířatům
¢
¢Destrukce majetku a vlastnictví
¢
¢Nepoctivost, krádeže
¢
¢Vážné (násilné) porušování pravidel

Psychiatrická klasifikace
¢časný začátek (před 7. rokem)
¢
¢trvalost symptomů (min. 6 měsíců)
¢
¢výskyt v různých prostředích

Průběh příznaků
dětství
adolescence
dospělost

Výskyt
¢Jedna z nejčastějších příčin psychiatrické léčby v dětském věku
¢
¢ADHD - prevalence 5 - 20%
¢

Výskyt
E:\dokumenty1\Obrázky\boy.gif E:\dokumenty1\Obrázky\girl.gif
2 : 1

Příčiny poruchy
¢
¢Porucha má pravděpodobně více příčin
¢
¢Výraznou roli hraje dědičnost
lnegenetické faktory
lgenetické faktory

Etiologie poruchy
¢Negenetické faktory
lkouření, alkohol v těhotenství
lpředčasné porody
lnízká porodní váha
lperinatální komplikace
•hypoxie
•trauma
ltěžké trauma hlavy v dětství
l
l

Etiologie poruchy
¢Genetické faktory
l5x vyšší výskyt u příbuzných 1. stupně
lmonozygotní dvojčata se shodují častěji než dizygotní
lpozitivní adopční studie
lheritabilita 0,76 (Faraone, 2005)
l
lkandidátní geny

Klinický obraz
¢Kojenecký věk
¢
lPM vývoj opožděn, normální i urychlen
lneklid
l„ukřičené“ děti
lporuchy biorytmů, spánková inverze

Klinický obraz
¢Batolecí a předškolní věk
¢
ldlouhá fáze vzdoru
lzáchvaty vzteku
ldivoké, neukázněné v MŠ
lsnížená frustrační tolerance

Klinický obraz
¢Školní věk
¢
ldominantní se stává porucha v kognit. oblasti
lpoznámky za nekázeň, vyrušování, zapomínání
lmimointelektové selhávání v prospěchu
lpocity neúspěšnosti, selhání
•rozvoj poruch chování
l

Klinický obraz
¢Adolescence
l
limpulzivita
lneuvážené riskování v různých oblastech
lsoc. maladaptace

Klinický obraz
¢Dospělost
¢
lperzistence u 40-60%
lnedostatek seberegulace (impulzivita)
lstřídání zaměstnání
lstřídání partnerů
lnávykové látky

Klinický obraz



Problémové oblasti
¢
¢škola
¢
¢rodina
¢
¢přátelské a partnerské vztahy

Léčba
¢Farmakoterapie
¢
¢Psychoterapie
¢
¢Sociální a výchovná opatření

Farmakoterapie, léčba léky
¢Psychostimulancia
ljedny z nejúčinnějších léků v psychiatrii
laž 70% respondérů
lzvýšení dopaminu v potřebných oblastech
lmetylfenidát (RITALIN)- jediný preparát na českém trhu
l

Farmakoterapie, léčba léky
¢Stimulanty
lordinují se až u školních dětí
lvhodné i v adolescenci a dospělosti (přehodnocují se starší názory)
lindikovaná léčba = prevence drogové závislosti
l

Farmakoterapie, léčba léky
¢Další léky:
latomoxetin
•léčba ADHD u dětí i dospělých
•1. volba u dětí s komorbidní anxietou či tikovými poruchami
l
l

Další poruchy u dětí



Poruchy autistického spektra
¢Dětský autismus
¢
¢Atypický autismus
¢
¢Aspergerův syndrom

Příznaky
¢Narušení ve 3 základních oblastech:
¢
lSociální vztahy
lKomunikace a hra
lOmezené, stereotypní zájmy a chování
l

Diagnostika
¢Abnormální nebo narušený vývoj je patrný před věkem 3 let
¢
¢Podrobné vývojové dotazníky s rodiči (CARS a ADI-R)
¢
¢Vyšetření dítěte (test ADOS)

Léčba
¢Speciální pedagogické přístupy
¢Psychoterapie
¢Farmakoterapie přidružených potíží (rituály, obsese, ADHD, agresivita, sebepoškozování, deprese,
úzkost)

Poruchy příjmu potravy
¢
¢Mentální anorexie
¢Atypická mentální anorexie
¢Mentální bulimie
¢Atypická mentální bulimie
¢
¢další

Poruchy příjmu potravy
¢Mentální anorexie
lVýrazná podváha (váhový úbytek)
lTouha po štíhlosti
lOmezení příjmu potravy
lČinnosti vedoucí k redukci hmotnosti
lTrvalá nespokojenost s tělem
lDistorze body-image

Poruchy příjmu potravy
¢Mentální bulimie
lTouha po štíhlosti a nespokojenost s vlastním tělem
lOmezování příjmu potravy a snaha i dalšími způsoby redukovat váhu
lEpizody přejídání následované kompenzačním zvracením
lVýkyvy hmotnosti
l

Poruchy příjmu potravy
¢Etiologie neznámá, ale souvisí s genetikou, osobností, vývojem, tlakem společnosti…
¢Nejvíce tělesných komplikací ze všech psychiatrických poruch – nutná komplexní péče
¢

Poruchy příjmu potravy
¢Léčba je psychoterapeutická:
lÚprava hmotnosti
lPráce se sebepojetím
lPráce s vnímáním těla
lPráce s životními hodnotami
lŘešení problémů a další

Poruchy příjmu potravy
¢Psychoterapie:
lIndividuální
lSkupinová
lRodinná
lArteterapie, muzikoterapie…
lFyzioterapie
lNutriční poradenství….
¢