3. Traumata hlavy a krku Traumata hlavy: Kraniocerebrální poranění patří mezi časté příčiny hospitalizace pacienta po prodělaném traumatu. RTG diagnostika úrazových změn v oblasti hlavy je v dnešní době považována za obsolentní. Přetrvává možnost využití metody k detekci RTG kontrastních cizích těles (např. v orbitě před MR vyšetřením, jinak při akutním stavu jako trauma s podezřením na cizí těleso v orbitě vždy CT). CT vyšetření je považováno za zlatý standard v zobrazování traumatických změn. Výhodami CT jsou zejména vysoká senzitivita pro poranění skeletu a detekci krvácení. Jedná se dobře dostupné a rychlé vyšetření. Limitace CT zahrnují nízký záchyt drobných neprokrvácených lézí a časných stadií hypoxickoischemických změn, které můžou doprovázet traumata. V CT obraze může být obtížně hodnotitelný mozkový edém. Pozn.: Mozkový edém se na CT zobrazuje jako zúžení zevních likvorových prostor a komor, zneostření až úplná ztráta diferenciace šedé a bílé hmoty) a herniace mozkové tkáně (dle lokalizace edému dělíme herniace na subfalcinní, transtentoriální a herniace mozečkových tonzil). Jedná se o relativně pozdní známky mozkového edému, a z toho důvodu se u těžších kraniotraumat měří nitrolební tlak intrakraniálně zavedeným čidlem. Edém se na CT zobrazuje jako hypodenzní (voda má nižší denzitu než mozková tkáň), čerstvé krvácení jako hyperdenzní (železo v hemoglobinu absorbuje rtg záření výrazně více než prvky, ze kterých jsou tvořeny okolní tkáně; absorpce rtg je závislá na protonovém čísle, hustotě látky a šíři vrstvy). Nativní CT (tzn. bez kontrastní látky) vyšetření by měl být provedeno vždy, pokud máme u pacienta podezření na přítomnost intrakraniálních traumatických změn (hodnoceno na základě klinického vyšetření a anamnézy – např. dle GCS). CT vyšetření umožňuje selektovat pacienty, kteří musí být hospitalizováni a u kterých musí být případně proveden chirurgický výkon. Intrakraniální krvácení: - extraaxiální: epidurální hematom, subdurální hematom, subarachnoidální krvácení - intraaxiální: intracerebrální hematom Kontrastní CT vyšetření, CT angiografie se provádí zřídka. Bývá požadováno u pacientů s podezřením na poranění cév – např. pseudoaneuryzma, disekce, typicky u pacientů s penetrujícím poraněním, frakturami baze lební a krční páteře. MR zobrazování má u traumatologických pacientů v akutním stadiu omezené využití. Důvodem jsou mimo jiné dobře známé limitace MRI – dlouhá doba vyšetření vyžadující spolupráci pacienta, existence pohybových artefaktů, MR nekompatibilita s dalším instrumentariem, které může být u pacienta zavedeno (ventilátor, monitory, přítomnost cizích kovových těles a pod.). MR sice poskytuje vysoký tkáňový kontrast (může např. lépe odhalit drobné neprokrvácené kontuze) ale proti CT nepřináší v akutní fázi informace, které by zásadně ovlivnili terapeutický postup u poraněného pacienta. V druhé době, po stabilizaci stavu nemocného, může být MR použito k potvrzení podezření na difuzní axonální poranění (DAP), kdy nacházíme v mozkové tkání vícečetné drobné léze nervových drah v typických lokalitách (na rozhraní bile a šedé hmoty, v corpus callosum, v kmeni a mozečku). Pozn: Obvykle je diagnóza DAP stanovena až při buzení původně tlumeného pacienta, kdy rozsáhlý neurologický nález nekoreluje s relativně malým nálezem na zobrazovacích metodách. MR k potvrzení DAP provádíme jen výjimečně v případě diagnostických rozpaků. Traumata krku: RTG snímek krční páteře patří mezi často požadované vyšetření. Na jednu stranu je vyšetření snadno dostupné, mezi jeho hlavní limity ale patří často nekvalitně zobrazen kraniocervikální a cervikothorakální přechod (C7 v sumaci rameny, nepřesné projekci při omezené spolupráci/možnosti pacienta atd.). Nicméně stále jsou RTG snímky krční páteře považované za dostatečně spolehlivé k vyloučení závažných traumatických změn. Zejména negativní prediktivní hodnota kvalitně provedených snímků je velmi vysoká. Proto jsou stále indikované. CT zobrazování patří rovněž mezi dobře dostupné, lehce a rychle proveditelné, s vyšší senzitivitou poranění skeletu než RTG, avšak za cenu vyšší dávky ionizujícího záření (nežádoucí účinky závislé na dávce, v krční oblasti rizikové mimo jiné ozáření štítné žlázy) – nemělo by být proto prováděno neselektovaně u všech pacientů. Na rozdíl od RTG je CT vyšetření schopno zobrazit i některá poranění v měkkých tkáních. CT krční páteře je indikováno: - v návaznosti na nespolehlivě hodnotitelné RTG snímky, při podezřelém nálezu na RTG, k upřesnění rozsahu a stupně poranění krčních obratlů. Může být doplněno i při negativním RTG snímku, pokud přetrvává klinické podezření na trauma. Senzitivita CT při poranění krčních obratlů dosahuje 100%. Limitaci pro CT představuje poranění diskoligamentózního aparátu krční páteře, kde zlatý standard představuje magnetická resonance. Přidružené poranění vertebrální arterie, které vídáme u fraktur transverzálních výběžků potvrdí CT angiografie krčních tepen. MR Indikováno zpravidla po proběhlém CT, kdy nález plně nevysvětluje klinické potíže (např. kvadruparéza). Jedná se pak o podezření na poranění diskoligamentózního aparátu anebo poranění míchy (podezření na poranění míchy je jedna z indikací k provedení akutního MR), dále průkaz krvácení v míšním kanálu např. epidurální hematom. Limitace – obecné kontraindikace MRI, délka vyšetření (nutnost v klidu ležet v poloze na zádech) Mezi nejčastější pozitivní nálezy na MR vyšetření doskoligamentozní poranění (akutní herniace disku, poranění předního a zadního longitudiálního ligamenta), méně často kontuze míchy a epidurální hematom. Další poznámky k poranění krční páteře Horní krční páteř (C0-2) tvoří okciput (C0), atlas (C1) a axis (C2). Poranění zde lokalizovaná představují asi 1/3 všech poranění krční páteře. Vznikají nejčastěji při dopravních nehodách, při pádech z velkých výšek či skocích do vody. Vzhledem k anatomické odlišnosti jednotlivých segmentů jsou zcela odlišné i typy poranění. Obecně zde dochází ke zlomeninám jednotlivých segmentů, nebo je porušen jejich vzájemný vztah (luxační poranění). • Zlomeniny kondylů týlní kosti • Atlantooccipitální dislokace – raritní poranění s fatálním průběhem • Zlomeniny atlasu (Typ I fraktura předního oblouku, Typ II fraktura zadního oblouku, Typ III kombinovaná fraktura předního a zadního oblouku (Jefferson), Typ IV fraktura massae laterals, Typ V fraktura proc. transversus) • Traumatická atlantoaxiální instabilita • Fraktura dens axix dle Anderson a d Alonzo (Typ I - fraktura apex dentis – vzniká střižným mechanizmem, dens v kontaktu s foramen magnum, avulse alárních ligament. Typ II – fraktura dentu nezasahující do těla C2, nestabilní. Typ III – linie lomu zasahuje do těla C2, relativně stabilní) • Traumatická spondylolistéza C2 (7% všech poranění krční páteře, u pacientů všech věkových kategorií (i nejmladší pacienti) tzv. Katovská zlomenina neboli Hangmans fracture. Klasifikace: Effendi I - stabilní nedislokovaná fr., disk C2/3 intaktní. Effendi II – tělo C2 dislokováno dopředu, ruptura disku C2/3. Effendi III – Typ II + unilaterální dislokace C2/3. Poranění střední a dolní krční páteře C3-C7 Tvoří 80% všech poranění C páteře. Při degenerativních změnách postačuje k poranění míchy minimální trauma (páteřní kanál je degenerativními změnami často zúžen a mícha „nemá kam uhnout“). Nejčastěji je poraněná etáž C5/6 (v této etáži se také nejčastěji jako první rozvíjí degenerativní změny). Neurologické příznaky doprovázejí tato poranění v 60-75 %.