Úvod

Žilní trombóza je závažné kardiovaskulární onemocnění, které může mít fatální průběh. Je třetí nejčastější kardiovaskulární nemocí. Roční incidence hluboké žilní trombózy je udávána v počtu 160 případů v populaci 100 000 osob. Frekvence trombóz povrchových žil je o něco vyšší a dosahuje přibližně 400 na 100 000 obyvatel za rok.

Výskyt žilní trombózy je možný ve všech věkových obdobích, ale zřetelně stoupá v závislosti na věku. V dětství jde o vzácný stav, v období do 45 let se vyskytuje 1 případ asi na 10 000 obyvatel, ve věku nad 45 let stoupá na 5 a více případů na 1000 obyvatel a pohybuje se okolo 1 % za rok u osob nad 80 let.

Klinický charakter žilního tromboembolismu se s věkem mění a do popředí se dostává více plicní embolizace a přibývá i asymptomatických případů, způsobujících ve vyšším věku větší závažnost a vyšší mortalitu onemocnění. Asymptomatický průběh může způsobit, že prvním projevem onemocnění se stane fatální příhoda.

Rizikové faktory

Vznik hluboké žilní trombozy (HŽT) je způsoben kombinací několika faktorů, které mohou ovlivnit srážlivost krve a průtok krve žilami. Mezi tyto faktory patří:

• Rizikové faktory, které ovlivňují srážlivost krve:
  • Trombofilní stavy: Jedná se o stavy, při kterých je zvýšené riziko tvorby krevních sraženin. Mezi trombofilní stavy patří například deficit proteinu C, proteinu S nebo antitrombinu III, Leidenská mutace genu pro faktor V, protilátka proti faktoru VIII a trombofilní mutace genu pro faktor II.
  • Některé léky: Některé léky, například hormonální antikoncepce, mohou zvýšit riziko tvorby krevních sraženin.
  • Obezita: Nadváha a obezita mohou zvýšit riziko tvorby krevních sraženin.
  • Zánětlivá onemocnění: Některé zánětlivá onemocnění, například revmatoidní artritida, mohou zvýšit riziko tvorby krevních sraženin.
  • Některá nádorová onemocnění: Některá nádorová onemocnění a jejich léčba ( chemoterapie), například rakovina plic, mohou zvýšit riziko tvorby krevních sraženin.
  • Chronické srdeční a plicní selhání
  • Nemoci ledvin -  nefrotický syndrom, polycytemia vera
• Rizikové faktory, které ovlivňují průtok krve žilami:
  • Dlouhodobé sezení nebo ležení: Dlouhodobé sezení nebo ležení, například při dlouhém letu nebo pobytu v nemocnici, může vést k zpomalení průtoku krve žilami a zvýšit tak riziko tvorby krevních sraženin.
  • Operace: Operace, zejména v oblasti pánve nebo dolních končetin, může vést k porušení žilní stěny a zvýšit tak riziko tvorby krevních sraženin.
  • Zánětlivé onemocnění žil: Zánětlivá onemocnění žil, například tromboflebitida, mohou poškodit žilní stěnu a zvýšit tak riziko tvorby krevních sraženin.
  • Úraz u postiženého místa: sportovní aktivita vedoucí k úderu (bojové sporty,míčová hra) nebo pádu na (budoucí) postižené místo mohou vytvořit trombus. 

• Další rizikévé faktory:
  • Věk nad 45 let

Prognóza pacientů s žilní trombózou

Prognóza pacientů s žilní trombózou je závažnější, než se obvykle usuzuje.  Za 2 roky od její diagnózy je přibližně každý pátý pacient po smrti. Vysoká mortalita se odehrává především v průběhu prvního roku a je dána malignitami, ať už dříve zjištěnými nebo diagnostikovanými následně. Další časté příčiny úmrtí představují plicní embolie a krvácivé komplikace.

Diagnostika

Příznaky hluboké žilní trombozy (HŽT) se mohou objevit náhle nebo postupně v průběhu několika dní. Mezi nejčastější příznaky patří:

• Otok: Postižené místo je obvykle oteklé, zejména v oblasti kotníku, lýtka nebo stehna. Otok může být viditelný nebo hmatatelný.
• Bolest: Bolest může být tupá nebo ostrá, a může se zhoršovat při pohybu postižené končetiny.
• Zčervenání: Postižené místo může být zarudlé nebo teplé.
• Zvýšená teplota: Postižené místo může být teplejší než okolní tkáně.
• Zhoršené prokrvení: Postižené místo může být bledé nebo modré.

Mezi další příznaky  HŽT  patří:

• Ztráta citlivosti nebo brnění v postižené končetině
• Závrať - příznak který může souviset s tromboembolizaví plíce, není však obvyklý
• Kašel s krví - závažný příznak  možnou tromboembolizaci plíce
• Náhlá dušnost - závažný příznak značící možnou tromboembolizaci plíce

Příznaky trombu + rozdíl mezi trombem a embolem

Trombus se vytvoří v místě sníženého toku krve, může se projevit změnami zbarvení kůže v dané oblasti a také bolestivostí v místě trombu. Tento příznak se objevuje jen na postižené končetině. Pokud dojde k utržení trombu z místa vzniku, stane se z něho embolus (vmetek).

Přehled laboratorních metod pro diagnostiku flebotrombózy:

 1. Kompresní sonografie v B-módu a duplexní sonografie – dnes zlatý standard, nejrozšířenější metoda pro vysokou senzitivitu, specificitu, neinvazivnost a dostupnost, málo spolehlivá při vyšetření kyčelních žil a dolní duté žíly .

 3. Descendentní (transfemorální) flebografie – zobrazení flebotrombózy kyčelních žil a dolní duté žíly.

4. Magnetická rezonance (MRI) a CT angiografie – pro vysokou citlivost používané u pacientů, kde UZ vyš. není diagnostické a vysoké podezření na HŽT trvá, CT angiografie má své nezastupitelné místo v dg. plicní embolie

5. D-diméry stanovené imunoenzymovými metodami (ELISA) – doplňková metoda ke klinickému a ultrazvukovému vyšetření, má vysokou negativní prediktivní hodnotu (negativní výsledek činí dg. flebotrombózy krajně nepravděpodobnou), naopak falešně pozitivní výsledky jsou časté (jakékoliv onemocnění provázené zánětem – trauma, operace, akutní nebo chronické onemocnění, nádor) 

Duplexní sonografie

Postupným procházením cévního systému of třísel až do kotník, lze vizuálně odlišit místo s trombem. Jednotlivá místa se komprimují (přitlačí se sonda proti cévě). artérie mají vyšší tlak a zůstávají naplněny, žíly ovšem při kompresi kolabují a stane se z nich jen úzká štěrbina. V případě , že jsou vyplněny trombem však na kompresi nereagují.

CT dolních končetin

Poměrně rozsáhla HŽT v levé dolní končetině (znázorněno červěně) vedoucí celou nohou.

Přehled jednotlivých metod

Léčba

• antikoagulační terapie (parenterální hepariny, perorální antagonisté vitaminu K) -  Antikoagulační terapie snižuje krevní srážlivosti a tím usnadňuje a urychluje spontánní (endogenní) plazmatickou fibrinolýzu.
  V dlouhodobé léčbě a prevenci TEN se většinou používají perorální antagonisté vitaminu K.  
•  komprese postižené končetiny -   Kompresivní léčba vyprázdní povrchový žilní systém a urychlí krevní návrat.
• Trombolýza je indikována u mladších osob s rozsáhlou ileofemorální flebotrombózou, pokud klinické známky trvají méně než týden a není zvýšené riziko krvácení

Prevence hluboké žilní trombózy 

Cíle prevence:

• Snížení rizika vzniku HŽT
• Prevence plicní embolie

Primární prevence

• U osob bez rizikových faktorů není primární prevence indikována
• U osob s nízkým rizikem (např. letecká doprava, dlouhodobé cestování autem) je možná primární prevence pomocí kompresních punčoch nebo elastických návleků
• U osob se středním rizikem (např. obezita, imobilizace, chronická onemocnění) je indikována primární prevence pomocí kompresních punčoch nebo elastických návleků a/nebo LMWH
• U osob s vysokým rizikem (např. operace, trauma, nádorové onemocnění) je indikována primární prevence pomocí LMWH

Sekundární prevence

• Sekundární prevence se provádí u osob s prokázanou TEN v anamnéze
• Cílem sekundární prevence je snížit riziko recidivy TEN
• Sekundární prevence se provádí pomocí antikoagulační léčby

Antikoagulační léčba

• Nejčastěji používanými antikoagulancii v sekundární prevenci TEN jsou perorální antagonisté vitaminu K (kumariny)
• U pacientů s aktivním nádorem je preferována léčba LMWH
• Trvání antikoagulační léčby se individuálně stanovuje podle rizika recidivy TEN a rizika krvácení

Další možnosti prevence

• Eliminace rizikových faktorů
• Podpora zdravého životního stylu (dostatek pohybu, zdravá strava, nekouření)
• Včasná diagnostika a léčba TEN

Zdroj: https://www.medicinapropraxi.cz/pdfs/med/2009/05/02.pdf