Úvod do klinické medicíny-seminář

Arteriální hypertenze

Doplnující poznámky k tématu hypertenzde

Prevalence a klasifikace hypertenze

Arteriální hypertenze je závažný zdravotní problém, který je jedním z nejzávažnějších rizikových faktorů kardiovaskulárních komplikací. Prevalence hypertenze v České republice ve věku 25–64 let se pohybuje kolem 50 % u mužů a 34 % u žen.

Definice hypertenze:

Za arteriální hypertenzi označujeme opakované zvýšení TK ≥ 140/90 mm Hg naměřené minimálně při 2 různých návštěvách.

Podle výše TK rozlišujeme :

  • hypertenzi 1. stupně (mírnou hypertenzi),
  •  hypertenzi 2. stupně (středně závažnou hypertenzi) 
  •  hypertenzi 3. stupně (závažnou hypertenzi).

Hypertenzi dále klasifikujeme podle toho, která hodnota TK je zvýšená:

  • systolicko-diastolickou
  •  izolovanou systolickou 
  •  izolovanou diastolickou.

Etiopatogeneze hypertenze

Primární (esenciální) hypertenze (EH) je nejčastější formou hypertenze, představuje asi 90 % hypertenzní populace.Sekundární hypertenze je způsobena jiným onemocněním, představuje asi 10 % hypertenzní populace.Mezi nejčastější formy sekundární hypertenze patří primární hyperaldosteronizmus a renální hypertenze.
Kromě základní kasifikace hypertenze se v rámci mediciny můžeme setkat s dalšími typy hypertenze vázaními na situaci nebo stav a jsou probrány níže. Všechny však začínají měřením krevního tlaku, který je základním nstrojem diagnostiky.

Diagnostika hypertenze

Diagnóza hypertenze je založena na měření krevního tlaku (TK).TK je třeba měřit alespoň třikrát v ordinaci na dvou návštěvách, aby se potvrdila diagnóza.Pokud je TK na obou návštěvách vyšší než 140/90 mmHg, je diagnostikována arteriální hypertenze.

1.Měření TK v ordinaci

Měření TK v ordinaci je základní a nejdůležitější metodou měření TK. Všechny velké prospektivní studie zaměřené na vyhodnocení účinnosti antihypertenzní léčby v prevenci kardiovaskulárních příhod byly založeny na tomto způsobu měření. Měření TK v ordinaci může být prováděno auskultační nebo oscilometrickou metodou. Výběr manžety přiměřené velikosti je zásadní pro přesné měření.

Při prvním kontaktu s pacientem měříme TK na obou pažích a při dalších kontrolách měříme TK vždy na té paži, na níž byl naměřen vyšší TK. Opakovaně zjištěný rozdíl mezi pravou a levou paží > 20 mm Hg vyžaduje vyšetření k identifikaci případného tepenného postižení.

Při každém vyšetření opakujeme měření třikrát s intervaly mezi měřeními v délce jedné až dvou minut a řídíme se průměrem 2. a 3. měření. Každý jednotlivý tonometr používaný ve zdravotnickém zařízení má mít povinnou metrologickou kontrolu (kalibraci) jednou za dva roky.

2.Měření TK doma

Měření TK doma má řadu výhod, které z něj činí důležitou metodu pro dlouhodobé sledování u spolupracujících nemocných. Obecné principy měření jsou stejné jako při měření TK v ordinaci. Nemocný se má měřit TK validizovaným oscilometrickým tonometrem, nejlépe s manžetou na paži. Je výhodné, když existuje možnost ukládání dat, výpočtu průměrné hodnoty TK a přenosu dat do počítače nebo mobilního telefonu. Nemohoucímu doporučujeme, aby si měřil TK sedm dní před plánovanou návštěvou lékaře (minimum jsou tři dny), vždy dvakrát po sobě, a to ráno před užitím léků a večer.

3. Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) - Tlakový holter

Ambulantní monitorování krevního tlaku (AMTK) je zlatým standardem měření TK mimo zdravotnické zařízení. Provádíme jej validizovanými přístroji, měření jsou prováděna 1x za 15–20 minut v denní době a 1x za 30 minut v noci. Nejdůležitějším parametrem pro hodnocení je 24hodinový průměr TK, který má nejlepší reprodukovatelnost. Součástí AMTK by mělo být i jeho vyhodnocení.

Srovnání jednotlivých metod (Všimněte si rozdílných hraničních hodnot při meření různými metodami):


MetodaIndikaceVýhodyNevýhodySystolický tlakDiastolický tlak
Měření krevního tlaku v ordinaciDiagnostika hypertenze, sledování průběhu hypertenze, monitorování efektu léčby hypertenze, vyloučení sekundární hypertenzeRelativně snadné a rychlé provedení, dostupnost v každém zdravotnickém zařízení≥ 140 ≥ 90
24hodinové ambulantní monitorování krevního tlaku (ABPM)Diagnostika hypertenze, sledování průběhu hypertenze, monitorování efektu léčby hypertenze, vyloučení sekundární hypertenzeUmožňuje získat  přesnější obraz o skutečné hodnotě krevního tlaku v průběhu dne a noci, je méně ovlivněno rušivými faktory, jako je stres nebo úzkostJe časově náročnější, vyžaduje větší spoluúčast pacienta

≥ 130

≥ 80

Domácí měření krevního tlakuDiagnostika hypertenze, sledování průběhu hypertenze, monitorování efektu léčby hypertenzeJe pohodlné a snadno proveditelné doma, pacient může získat lepší přehled o svém krevním tlakuVýsledky měření mohou být ovlivněny řadou faktorů, jako je stres, úzkost nebo poloha pacienta, je důležité, aby pacient byl řádně zaškolen v technice měření≥ 135≥ 85
Mimo standarní metody měření se vyskytují  Bezmanžetové měření TK

V současné době je na trhu řada elektronických zařízení umožňujících bezmanžetové měření TK. Pracují na různých principech, měří např. tepennou tuhost nebo kožní vazokonstrikci. Tyto přístroje umožňují časté nebo kontinuální dlouhodobé měření TK, aniž by měřená osoba byla obtěžována kompresí paže manžetou. Žádné z těchto zařízení však nebylo dosud prověřeno studií podle validizačního protokolu.

Správné měření krevního tlaku


Jedním ze zásadních faktorů ovlivňujících naměřenou hodnotu TK, který je často podceňován, je poloha měřené osoby. Tabulkové hodnoty používané jako reference jsou měřeny vždy v sedě, s rovnými zády opřenými plně o židli, nohy jsou volně a nejsou položeny přes sebe, měřená ruka leží volně podél těla nebo je opřená o stůl a pacient v průběhu měření nemluví. Tato doporučení jsou důležitou součástí správného měření, protože jsou schopna zásadně pozměnit hodnotu aktuálního tlaku (5-40 mmHg) Nestandardně měřený tlak není porovnatelný s předchozími měřeními ani s tabulkami a jeho výpovědní hodnota je značně snížená.

Důvody zkreslení měření

Léčba hypertenze

Cílem léčby hypertenze je snížit TK na hodnotu 140/90 mmHg nebo nižší.Léčba je založena na změně životního stylu a farmakoterapii. Změny životního stylu mohou snížit TK o 5-10 mmHg. Farmakoterapie je nutná, pokud změny životního stylu nestačí ke snížení TK na požadovanou hodnotu.


a. Úvodní vyšetření a sledování nemocného s arteriální hypertenzí

U stavů na počátku léčby a při změně antihypertenziva kontrolujeme nemocné častěji (za 4–6 týdnů). Naopak u stabilizovaných pacientů s nízkým celkovým KV rizikem lze stanovit interval mezi jednotlivými návštěvami u lékaře až na 6 měsíců.

b. Prognóza arteriální hypertenze a stanovení celkového kardiovaskulárního rizika

Prognóza nemocného s hypertenzí závisí na výši TK, na přítomnosti dalších rizikových faktorů aterosklerózy, orgánového poškození navozeného hypertenzí a přidružených onemocnění. Nemocné s arteriální hypertenzí je nutné považovat obecně za osoby s vyšším KV  rizikem.

c. Obecné principy léčby

Léčba hypertenze má dva hlavní cíle:

  • snížit riziko vzniku kardiovaskulárních příhod
  • zlepšit orgánové poškození navozené hypertenzí

Nefarmakologická léčba je součástí léčby všech nemocných s hypertenzí. Základem je:

  • úprava životního stylu:
    • změna stravovacích návyků
    • dostatek pohybu
    • udržování zdravé hmotnosti
    • omezení příjmu alkoholu
    • nekouření

d. Kdy zahájit farmakologickou léčbu

Farmakologickou léčbu zahajujeme v následujících případech:

  • střední těžká nebo těžká hypertenze
  • mírná hypertenze u nemocných s vysokým KV rizikem
  • mírná hypertenze u nemocných, kteří nereagují na nefarmakologickou léčbu

e. Výběr antihypertenziv

Při výběru antihypertenziva zvažujeme následující faktory:

  • výši TK
  • přítomnost dalších rizikových faktorů aterosklerózy
  • orgánové poškození navozené hypertenzí
  • přidružená onemocnění

V první řadě volíme antihypertenziva, pro která jsou k dispozici data ze studií vyhodnocujících morbiditu a mortalitu na kardiovaskulární příhody. Jsou to následující třídy antihypertenziv:

  • Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI)

    ACEI blokují enzym, který přeměňuje angiotenzin I na angiotenzin II. Angiotenzin II je hormon, který způsobuje stahování krevních cév a zvýšení krevního tlaku. Blokováním ACEI se sníží hladina angiotenzinu II a krevní tlak se sníží. 

    AT1-blokátory (blokátory receptorů angiotenzinu II, sartany)

    AT1-blokátory blokují receptory pro angiotenzin II. Tyto receptory jsou odpovědné za účinky angiotenzinu II na tělo, včetně zvýšení krevního tlaku. Blokováním AT1-receptorů se sníží účinky angiotenzinu II a krevní tlak se sníží.

    Dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů

    Dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů blokují kalciové kanály v buňkách krevních cév. Kalcium je důležité pro stahování svalů, včetně svalů v krevních cévách. Blokováním kalciových kanálů se sníží stahování krevních cév a krevní tlak se sníží.

    Thiazidová diuretika a jejich analoga

    Thiazidová diuretika a jejich analoga způsobují, že ledviny vylučují více soli a vody. To vede ke snížení objemu krve a snížení krevního tlaku.

    Beta-blokátory

    Beta-blokátory blokují receptory beta v srdci. Tyto receptory jsou odpovědné za zvýšení srdečního tepu a síly stahu srdce. Blokováním beta-receptorů se sníží srdeční frekvence a síla stahu srdce, což vede ke snížení krevního tlaku. 

Jaké jsou rozdíly mezi těmito léky?

Tyto léky na vysoký krevní tlak mají různé mechanismy účinku. ACEI a AT1-blokátory blokují účinky angiotenzinu II, který je hormon, který způsobuje stahování krevních cév a zvýšení krevního tlaku. Dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů blokují kalciové kanály v buňkách krevních cév, což vede ke snížení stahování krevních cév. Thiazidová diuretika a jejich analoga způsobují, že ledviny vylučují více soli a vody, což vede ke snížení objemu krve a snížení krevního tlaku. Beta-blokátory blokují receptory beta v srdci, což vede ke snížení srdeční frekvence a síly stahu srdce.

Mimo jiné se liší ve vedlejších účincích, které jsou dány mechanismem jejich  účinku a každý pacient na ně reaguje s růžnou citlivostí vzhledem k dalším nemocem, nejsou tedy zaměnitelné.  Obecně platí, že Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACEI) a AT1-blokátory mohou způsobit kašel, skokově nízký krevní tlak a závratě, dlouhodobě působící blokátory kalciových kanálů a thiazidová diuretika  mohou způsobit otoky kotníků, únavu, závratě a bolesti hlavy a thiaziová diuretika potom i zvýšení hladiny kyseliny močové v krvi a zvýšení hladiny cukru v krvi. Beta-blokátory mohou způsobit únavu, zpomalenou srdeční frekvenci, ztížené dýchání a snížení libida.


f. Cíle léčby hypertenze a cílové hodnoty krevního tlaku

Cílem léčby hypertenze je snížit TK pod hodnotu 140/90 mm Hg u všech nemocných. U nemocných s vysokým KV rizikem, jako jsou nemocní s diabetes mellitus, ischemickou chorobou srdeční, po prodělané cévní mozkové příhodě nebo s chronickým onemocněním ledvin, je optimálním cílem snížit TK pod hodnotu 130/80 mm Hg.


Speciální skupiny a hypertenze

1. Hypertenze bílého pláště (WCH)

TK je zvýšený při měření v ordinaci (> 140/90 mm Hg), ale při měření mimo zdravotnické zařízení je normální. Jedná se o velmi častý jev: WCH se vyskytuje asi u třetiny osob s hypertenzí v ordinaci. Jedinci s WCH mají vysoké riziko rozvoje trvalé hypertenze a také manifestace DM. Většina dlouhodobých sledování ukazuje na to, že riziko KV příhod je zvýšené oproti jedincům s normálním TK, ale nižší než u osob s trvalou hypertenzí.

Léčba WCH

  • S ohledem na absenci randomizovaných studií u WCH je přístup k léčbě empirický.
  • K léčbě se přikláníme zejména tehdy, má-li nemocný vyšší KV riziko dané metabolickými odchylkami nebo přítomností orgánového poškození.

2. Maskovaná hypertenze (MH)

Je opačný jev nežli WCH: je definována jako normální TK v ordinaci a zvýšený TK mimo ni. Prevalence v obecné populaci je podobná jako u WCH: kolem 13–16 %. MH je výrazně častější u mužů, zejména v mladším věku. Podobně jako u WCH je vysoké riziko rozvoje hypertenze a DM. Prognóza MH je spojena s vysokým rizikem KV příhod, podobným jako u trvalé hypertenze.

Léčba MH

  • O léčbě MH nemáme žádná data, neexistují žádné speciálně zaměřené studie.
  • Protože MH je spojena s vysokým rizikem pro KV příhody, převažuje názor, že farmakologická léčba je prospěšná.

3.Hypertenze v těhotenství

Diagnóza hypertenze v těhotenství se stanoví na základě absolutních hodnot TK: systolický TK ≥ 140 mm Hg nebo diastolický TK ≥ 90 mm Hg. TK měříme v těhotenství standardně vsedě, v průběhu porodu v poloze na levém boku. Vhodné je AMTK.
Měření TK v domácím prostředí prováděné těhotnými ženami (self-monitoring) je obecně doporučováno.

Klasifikace hypertenze v těhotenství

  • Gestační hypertenze je definována jako TK ≥ 140/90 mm Hg, který se poprvé objeví po 20. týdnu těhotenství.
  • Preeklampsie je definována jako gestační hypertenze provázená významnou proteinurií (> 300 mg/24 h).

Léčba preeklampsie

  • Léčba preeklampsie je zaměřena na kontrolu TK a prevenci komplikací.
  • U lehké preeklampsie se zahajuje léčba obvykle nízkou dávkou antihypertenziv.ķ
  • U těžké preeklampsie je nutná hospitalizace a podávání intravenózních antihypertenziv.
  • Fyzická aktivita je doporučována všem těhotným, u kterých není přítomna kontraindikace.

 4.Hypertenzní krize

  • Jedná se o akutní stav, kdy je nutné bezprostřední snížení TK.
  • Mezi hypertenzní krize řadíme: 
    • Hypertenzní encefalopatii
    • Hypertenzi s akutním levostranným srdečním selháním
    • Hypertenzi s akutním koronárním syndromem
    • Hypertenzi u disekce aorty
    • Hypertenzi u subarachnoideálního krvácení a při CMP
    • Hypertenzní krizi u feochromocytomu
    • Eklampsii a těžkou preeklampsii

Léčba hypertenzní krize

  • Vyžaduje hospitalizaci na jednotce invazivní péče s monitorací životních funkcí a parenterální podání antihypertenziv.
  • Preferováno je přímé měření TK.
  • Parenterální podávání antihypertenziv je nutné pro rychlý a předvídatelný nástup účinku.
  • Výběr jednotlivých druhů antihypertenziv je podmíněn základním onemocněním, které hypertenzní krizi vyvolalo nebo jí doprovází.

5.Paroxysmální hypertenze

Jedná se o vzestupy TK provázené různými symptomy. V posledních letech pozorujeme nárůst pacientů udávajících záchvatovité vzestupy TK. Jedinou pravou paroxysmální hypertenzi můžeme pozorovat u některých pacientů s feochromocytomem. V ostatních případech se jedná o reaktivní vzestupy TK, chybně měřený TK nebo nesprávně nastavenou terapii chronické hypertenze.


Reaktivní vzestupy TK

Může je vyvolat celá plejáda somatických obtíží, které jsou pak mylně považovány za důsledek, nikoliv za příčinu elevace TK. Reaktivní vzestupy TK mohou běžně i u normotoniků dosáhnout hodnot 180 mm systolického TK, u hypertoniků hodnot přesahujících 200–220 mm Hg. Vzestup TK je tím vyšší, čím horší je dlouhodobá korekce hypertenze. Pokud je vzestup TK navozen bolestí, nebo je spouštěcí moment emoční, ve většině případů se jej při pečlivém rozboru anamnézy dopátráme.

Panická ataka


Je problematickou, v klinické praxi častou a lékařem nezřídka nerozpoznanou příčinou reaktivního vzestupu TK. Pro tyto nemocné je typické, že obtíže vzniknou náhle z pocitu plného zdraví, kdy vyvolávající moment není možné zjistit. Pacient v ordinaci praktického lékaře či internisty obvykle neudává jako hlavní obtíž silnou úzkost. Mezi udávanými obtížemi dominují palpitace, bolesti na hrudi, dušnost a závratě. Pokud si nemocný při panické atace změří TK, velmi často spojuje své obtíže s “nekorigovanou” hypertenzí. Obvykle bývá obtížné pacienta přesvědčit, že se jedná o poruchu psychickou a nikoliv somatickou.


Diagnostika paroxysmální hypertenze

Základní je pečlivá anamnéza a fyzikální vyšetření.
Je důležité zjistit, zda se jedná o pravidelně se opakující vzestupy TK, nebo zda se jedná o izolované epizody.
Vhodné je také provést 24hodinové měření TK, které může pomoci odlišit reaktivního vzestupu TK od chronické hypertenze.
Pokud je podezření na panickou ataku, je vhodné provést kardiologické vyšetření, které může vyloučit organické onemocnění srdce.

Léčba paroxysmální hypertenze

  • Záleží na vyvolávající příčině.
  • Pokud se jedná o feochromocytom, je nutná chirurgická léčba.
  • V případě reaktivních vzestupů TK je důležité upravit léčbu chronické hypertenze.
  • Pokud je příčinou panická ataka, je vhodné podávat anxiolytika nebo antidepresiva.

Organizace péče o nemocné s hypertenzí

První kontakt: 

Většina nemocných s hypertenzí je léčena praktickými lékaři. Důležité je časné odhalení hypertenze, neboť asi 1/4 pacientů o své hypertenzi neví. Lze toho dosáhnout zejména měřením TK při každé návštěvě v ordinaci kteréhokoliv lékaře a měřením TK u rizikových skupin (potomci z hypertenzních rodin, diabetici, nemocní s renální dysfunkcí).

Specializovaná péče: 

Specializovanou péči o nemocné zajišťují podle převažující problematiky internisté, kardiologové, nefrologové, endokrinologové, resp. diabetologové.
Do specializovaných center jsou odesíláni nemocní s komplikovanými formami hypertenze, jako jsou:
  • podezření na sekundární hypertenzi
  • rezistentní hypertenze
  • hypertenze se závažnými přidruženými onemocněními
  • těhotná žena s hypertenzí
Shrnutí  fází péče o nemocného:

Fáze péčeOdpovědnostTypická vyšetřeníOdesílání
První kontaktPraktický lékařMěření TK, anamnéza, základní laboratorní vyšetření-
Specializovaná péčeInternista, kardiolog, nefrolog, endokrinolog, diabetologKomplexní vyšetření podle závažnosti onemocnění
Podezření na sekundární hypertenzi, rezistentní hypertenze, hypertenze se závažnými přidruženými onemocněními, těhotná žena s hypertenzí
Zdoje: Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze ČSH 2022


Předchozí
Následující
Operace
Prohlédnout vše