Adobe Systems Onkochirurgie Autoři: Chirurgická klinika FN Brno, a.d. Pracoviště: Klinika úrazové chirurgie FN Brno Pro předmět: BROC011p Výukové cíle •porozumět roli chirurgie v léčbě nádorů • •porozumět základním pojmům a strategii léčby v onkochirurgii • •porozumět základům onkochirurgických operací Onkochirurgie •nejstarší známá metoda léčby nádorových onemocnění • •nelze zcela oddělit od jiných odvětví chirurgie • •se zabývá operačním řešením maligních i benigních tumorů, zejména solidních • •je součástí komplexní onkologické péče Epidemiologická data - 2018 •incidence přes 87 000 zhoubných novotvarů – •mortalita téměř 28 000 lidí • •prevalence 594 637 lidí (pacienti, u kterých bylo v daném roce nebo dříve diagnostikováno onkologické onemocnění) Součást komplexní péče o pacienta •zobrazovací diagnostika •laboratorní diagnostika (onkomarkery) •interní onkologie •radiační onkologie •chirurgická onkologie („onkochirurgie“) • •→ multioborové indikační komise Role onkochirurgie v léčbě nádorů •preventivní • •diagnostická –staging onemocnění – •kurativní • •paliativní Preventivní role onkochirurgie •Primární prevence (omezit incidenci onemocnění) • •Sekundární prevence (vyléčení asymptomatického nebo časného stádia vývoje nemoci) • •Terciární prevence (omezení progrese vzniklého onemocnění) • •Kvartérní prevence (zbytečného vyšetřování a léčení) Preventivní role onkochirurgie •profylaktická mastektomie u vysoce rizikových pacientek (BRCA1, 2 mutace) •profylaktická hysterektomie s adnexektomií •totální kolektomie při Lynch syndromu (HNPCC) a familiární adenomatosní polypóze (FAP) •ulcerózní kolitida (riziko karcinomu) •orchidopexe při kryptorchismu Familial Adenomatous Polyposis - Gastrointestinal - Medbullets Step 1 Diagnostická role onkochirurgie •biopsie k získání vzorku tkáně k histopatologickému vyšetření –Chirurgická excize, exstirpace, kompletní resekce –Punkční biopsie, vakuová biopsie – •určení diagnózy • •staging nádorového onemocnění Obsah obrázku text, elektronika, počítač, monitor Popis byl vytvořen automaticky Patologické PET pozit. uzliny v pravé axile k biopsii, susp. relaps Hodgkinova lymfomu Připomenutí: diagnostika solidních tumorů •1. typing – verifikace tumoru, v postiženém místě, včetně biopsie •2. staging – určení rozsahu nádoru před operací pomocí TNM klasifikace (rozsah prim. nádoru, uzliny, metastázy) – VÝZNAMNÁ ROLE CHIRURGIE •3. grading – nejen histologický stupeň diferenciace, ale také biologické vlastnosi tumoru (receptory pro další léčbu) TNM klasifikace •k plánování léčby, prognóze, interpretaci dat, výzkumu, konzultaci • •pro každou anatomickou lokalizaci je speciální • •cTNM – rozhodování způsobu léčby (clinical) •pTNM – k volbě adjuvantní terapie (pathological) •yTNM – např. po chemoterapii • • TNM klasifikace •dostatečný počet uzlin! (např. CRC alespoň 12) •sentinelová uzlina – jako první v regionálním lymfatickém systému drénuje příslušnou oblast a do této uzliny se šíří nádorové buňky jako do první, stav této uzliny predikuje stav všech dalších regionálních lymfatických uzlin • •nádory prsu –Vyhnutí se rozsáhlé lymfadenektomie axily –Snížení výskytu lymfedému, parestezií.. R klasifikace (reziduální nádor) •doplňuje TNM klasifikaci •vliv na léčbu i prognózu •R0 resekce – bez nádoru •R1 resekce – mikroskopicky reziduální nádor •R2 resekce –makroskopicky reziduální nádor •hodnocení resekčních ploch nádoru • • • Chirurgický staging nádorového onemocnění •doplňuje endoskopické a zobrazovací metody •„kamínek do mozaiky“ pro multidisciplinární tým k tzv. targeted and tailored therapy •diagnostická laparoskopie –doplněná o laparoskopické UZ vyšetření •diagnostická mediastinoskopie, thorakoskopie •explorativní laparotomie, thorakotomie Diagnostická laparoskopie •pacient se známým maligním onemocněním a s potenciálním postižením dutiny břišní •detekce metastáz jater, peritonea, uzlin, maligní ascites –Cytologie, biopsie •port-site metastázy (v ráně od trokaru) •paliativní výkony v průběhu laparoskopie –např. biliodigestivní-, gastroentero-anastomóza • Figure 2 from Diagnostic Laparoscopy in Digestive Cancers : Is it Useful ? The Experience of a Third World Low-Volume Institute After 70 Consecutives Cases | Semantic Scholar Příklady dg. LSK •karcinom pankreatu – hlavními stagingovými metodami je endoUS, a CT – přesto 11-25 % má během laparotomie nález nedetekovatlných metastáz •karcinom žlučového stromu – povrchní jaterní metastázy se vyskytují až u 23 % pacientů •lymfom – biopsie nitrobřišních uzlin, přesný staging Hodgkinova lymfomu, oproti perkutánní biopsii 100 % senzitivita i specificita Mediastinoskopie •přímá aspekce pre- a paratracheálního prostoru s možností odběru biopsií • •z příčné incize nad jugulem •přední mediastinoskopie (Chamberlain) incize nad 2. žebrem vlevo parasternálně s resekcí chrupavky – preparací para- a subaortálně •suspektní hematoonkologické malignity Definition of mediastinoscopy - NCI Dictionary of Cancer Terms - National Cancer Institute VTS, VATS •výtěžnější než méně invazivní postupy (např. punkční jehlová biopsie) •většina diagnostických zákroků čistě thorakoskopicky –nejasné periferně uložené léze –biopsie parietální pleury – •VATS –subpleurálně uložené léze Thoracoscopic lung lobectomy – video-assisted thoracoscopic surgery (VATS) Kurativní role onkochirugie •hlavní terapeutickou metodou v řešení solidních tumorů •chirurg je součástí multidisciplinárního týmu •strategie léčby –pouze operace – jen časná stadia –neoadjuvantní CHRT + operace –operace + adjuvantní CHRT –neoadjuvantní CHRT + operace + adjuvantní CHRT –hlavní léčba CHRT + operace jako pomocná (pokročilá stadia) – Fáze onkochirurgické operace •resekabilita (dána anatomickou lokalizací tumoru, pokročilostí) vs. operabilita (dána rozsahem výkonu a stavem pacienta) •resekční fáze (odstranění nádoru) •lymfadenektomie •rekonstrukční fáze •peroperační kryobiopsie •histopatologické vyšetření resekátu Lymfadenektomie •riziko postižení uzlin stoupá s T stadiem •kompletní exenterace axily, ilioinguinální oblasti, krčního trigona •orgánově specifická (regionální) lymfadenektomie (perigastrická, perikolická, perirektální, mediastinální) •N1, N2 a N3 lymfadenektomie •retroperitoneální (nádory vaječníků a varlat) Paliativní role a další.. •spojkové operace (bypassy) •stomie •výživné stomie •řešení akutních stavů u onkologických pacientů(ileosní stavy, krvácení..) • • • Gastric bypass (Roux-en-Y) | Providence Oregon Možnosti chirurgické léčby •endoskopická submukózní disekce •endoskopická mikrochirurgie (rektum) •radikální resekce s lymfadenektomií •resekce metastáz •multiorgánové resekce •cytoreduktivní chirurgie (debulking), HIPEC • Endoscopic Submucosal Dissection North Dallas & Plano TX - Kedia Možnosti chirurgické léčby •onkoplastická chirurgie (součinnost chirurga a plastika v jedné době) •intersticiální brachyterapie • Přístupy •otevřeně/klasicky •laparoskopicky –výhody vs. nevýhody •roboticky –urologické operace, ale i jiné • • Top Laparoscopy Companies in the United States - iData Research Příklad současné léčby karcinomu rekta •žena 72 let, fumator, HLP, st.p. APPE •při preventivním vyšetření pozitivní TOKS •kolonoskopie: tumor ve 14 centimetrech, biopticky adenokarcinom •staging: CT břicha: vyloučena diseminace • • Příklad současné léčby karcinomu rekta • • Obsah obrázku text, monitor, elektronika, interiér Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text, monitor, elektronika, počítač Popis byl vytvořen automaticky Příklad současné léčby karcinomu rekta •onkologická indikační komise –> resekce •laparoskopická resekce rekta –s parciální mesorektální excizí –peroperačně použita indocyaninová zeleň (ICG) –descendento-rekto anastomóza side-to-end cirkulárním staplerem, –peroperační rektoskopie Příklad současné léčby karcinomu rekta Příklad současné léčby karcinomu rekta İstanbul Tıp Dergisi rektum Příklad současné léčby karcinomu rekta •definitivní histologie: Dobře diferencovaný (G1) adenokarcinom, pT3 pN0 (27 LU), bez angioinvaze či perineurálního šíření, R0 resekce • •další onkologická léčba není indikována, pouze sledování Take home message •Chirurgie je jednou ze základních léčebných metod solidních nádorů. • •Chirurg je součástí multioborového týmu při plánování strategie léčby tumoru. • •Chirurgie má více rolí v léčbě tumorů. Výstupy z učení z dané lekce •Student rozumí pojmu onkochirurgie. • •Má přehled o základních chirurgických metodách v onkochirurgii. • •Umí popsat základní fáze onkochirurgické operace. Zdroje a odkazy na další výukové materiály • • •Národní onkologický registr na uzis.cz •Chirurgická onkologie (Krška et al. 2014) •www.mou.cz Masarykův onkologický ústav, na webu jsou učební materiály do onkologie •www.websurg.com portál laparoskopických a robotických operací •www.nccn.org Stránky americké National Comprehensive Cancer Network obsahující informace jak pro laickou, tak pro odbornou veřejnost včetně doporučení pro detekci, léčbu a sledování pacientů s nádorovým onemocněním, která jsou aktualizována každý ½ rok. •www.esmo.org Stránky evropské European Society for Medical Oncology s velmi podobnou náplní jako nccn.org, jen s řidší aktualizací (jednou za 1-2 roky) •www.linkos.cz Stránky České onkologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně •www.cancer.org Stránky American cancer society •www.cancerstaging.org Stránky American Joint Committee on Cancer •www.cancer.gov Stránky americké National Cancer Institute •www. clinicaltrials.gov Stránky United States National Institute for Health shromažďující informace o všech soukromých i veřejných registrovaných studiích po celém světě. •www.czso.cz stránky českého statistického úřadu •www.uzis.cz stránky Ústavu zdravotnických informací a statistiky ČR •www.svod.cz portál epidemiologie zhouných nádorů ČR •www.mamo.cz portál mammografického screeningu •www.cervix.cz portál screeningu karcinomu děložního krčku v ČR •www.kolorektum.cz portál kolorektálního screeningu v ČR • • •