Adobe Systems Zápatí prezentace 1 Fyziologie srdce Přednáška z fyziologie 2023 Obsah obrázku jídlo Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku hnědá, hledání, vsedě, stůl Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Obsah obrázku stůl, interiér, vsedě, dort Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems Alice in Wonderland Soundtracks Revealed – /Film Snídaně s fyziologií Adobe Systems 4 Funkce srdce ̶Srdce je pumpa : ̶Funkcí srdce je přečerpávání (pumpování) krve do cévního systému. Rytmickou kontrakcí vytváří tlakový gradient, který je hnací silou pro tok krve cévami. ̶Srdeční aktivita ̶Elektrická – srdeční buňky jsou schopné vytvářet akční potenciál a vést vzruch (EKG) ̶Mechanická – pumpa, kontrakce srdečního svalu ̶Bez elektrické aktivace nenastane mechanická kontrakce ̶ ̶Základní fáze srdečního cyklu: ̶Systola (kontrakce) ̶Diastola (relaxace) ̶ media Adobe Systems 5 Morfologie – stavba srdce pravá síň http://www.fpnotebook.com/_media/CvAnatomyHeartApicalFourChamberView.gif Horní dutá žíla Dolní dutá žíla Pravá komora Levá komora Mezikomorové septum apex Levá síň Pulmonální arterie aorta Pulmonální žíla Pravé a levé srdce jsou dvě sériově zapojené pumpy. (duté žíly - pravé srdce – plíce – levé srdce – aorta - velký oběh – ….) Adobe Systems 6 Umístění srdce… Obsah obrázku text, osoba Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems 7 Histologie ̶Vlastnosti srdečních buněk: excitabilita, kontraktilita, vodivost, automatičnost, rytmičnost ̶Buňky převodního systému (primárně tvorba a přednostní vedení vzruchu) ̶Buňky pracovního myokardu síňového a komorového (kontrakce a vedení vzruchu) ̶Další pojivové tkáně, vlákna (kolagenní, elastická), cévy,… ̶Myokard ̶Příčně pruhovaný srdeční sval (aktin a myozin, mnoho mitochondrií, sarkoplazmatické retikulum s Ca2+) ̶Interkalární disky - spojení svalových vláken ̶Obsahuje nexy (gap junction) – kanály mezi buňkami umožňující průtok iontů - vedení vzruchu z buňky na buňku = funkční syncytium Důsledek: srdeční sval se stahuje najednou http://medcell.med.yale.edu/histology/muscle_lab/images/quiz5.jpg Interkalární disk Adobe Systems Metabolické nároky srdce a ischemie ̶Srdce je jako domácí prasátko, zpracuje, co je k dispozici ̶V klidu ̶60 % volné mastné kyseliny, triglyceridy ̶35 % sacharidy ̶5% ketolátky ̶Srdce správně pracuje jen při dostatku O2 ̶fyziologicky jen oxidativní fosforylace – maximalizace tvorby ATP (vysoké množství mitochondrií) ̶Ischémie (např. při uzávěru koronárních tepen) ̶nastupuje anaerobní glykolýza - patologické ̶Stačí malá ischemie pro narušení metabolismu ̶Ztráta kontraktilní funkce, arytmie, smrt buněk ̶Uvolnění troponinu cTnT z cytoplazmy myocytů – marker infarktu myokardu PANEL Prasátko zdraví (16x11cm) | STJ šitý výrobek - srdeční záležitost Adobe Systems Koronární řečiště Průřez srdeční stěnou Levá koronární tepna aorta Věnčité (koronární) tepny vystupují z aorty (za chlopní) a zásobují srdeční sval krví. Hustá kapilarizace – poměr počtu svalových vláken ku kapilárám je cca 1:1. Žilní krev ústí z většiny do pravé síně. Pravá koronární tepna Adobe Systems 10 Koronární oběh ̶Koronární tepny se plní v diastolické fázi srdečního cyklu, protože během systoly jsou cévy utlačeny kontrakcí svalu (platí nejvíc pro levou koronární tepnu) ̶hnací silou je tedy krevní tlak v aortě především na začátku diastoly ̶větší průtok je levou koronární tepnou ̶dobře vyvinutá metabolická autoregulace (dilatace cév při zvýšené zátěži srdce a zvýšené tvorbě metabolitů - přes oxid dusnatý - NO) ̶ZZ: nitromint (sprej pod jazyk) uvolňuje NO, dilatuje koronární tepny a tím pomáhá zmírnit příznaky ischemické choroby srdeční C:\Users\user\Desktop\výuka\učení fyziologie\Boron - Medical Physiology\Pages\Images\IV. The Cardiovascular System\Chap 23_Special Circulations\S23283-023-f004.jpg aortální tlak průtok krve levou koronární arterií průtok krve pravou koronární arterií C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\přednáška bakaláři\hotové přednášky\cévy oběh\images (1).jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\přednáška bakaláři\hotové přednášky\cévy oběh\stažený soubor.jpg Méně výhodné perfúzní poměry pro subendokardiální vrstvy (k endokardu proteče méně krve) Infarkty nejčastěji od subendokardu Epikardiální tepny http://www.kardio-cz.cz/data/clanek/699/dokumenty/27-patofyziologie-srdecni-ischemie.pdf Transmurální tepny Arterioly Subendokardiální plexus systola diastola Adobe Systems 11 Převodní systém srdeční ̶Tvorba a přednostní vedení akčního potenciálu ̶Synchronizace a koordinace vedení vzruchu srdcem ̶Elektrickou aktivitu pozorujeme jako depolarizaci (zněna polarity buněk), a repolarizaci (návrat polarity do klidové) ̶Bez depolarizace není kontrakce Sinoatriální uzel (SA) Preferenční síňové dráhy Atrioventrikulární uzel (AV) Hisův svazek Tawarova raménka Purkyňova vlákna Adobe Systems 12 Převodní systém srdeční ̶Umí rytmicky vytvářet vzruchy. Nejrychleji vzruch tvoří SA uzel – primární pacemaker ̶Síně jsou od komor oddělené nevodivou vazivovou přepážkou ̶ ̶Části převodního systému ̶Sinoatriální uzel (SA) – vlastní frekvence 100 bpm (u denervovaného srdce, ale většinou je pod tlumivým vlivem parasympatiku →75 bpm v klidu) ̶Preferenční internodální síňové spoje – rychlost vedení vzruchu 0,8 – 1 m/s ̶Atrioventrikulární uzel (AV) – jediný vodivý spoj mezi síněmi a komorami, junkční rytmus 40 – 50/min, zpomalení rychlost vedení 0,05 m/s Poskytují síním čas se stáhnout ještě před kontrakcí komor ̶Hisův svazek – rychlost vedení 1 – 1,5 m/s ̶Tawarova raménka – rychlost vedení 1 – 1,5 m/s ̶Purkyňova vlákna – rychlost vedení 3 – 3,5 m/s ̶ Komorový rytmus 20 – 40/min Adobe Systems 13 Převodní systém srdeční ̶Rytmus srdce se nazývá podle pacemakeru, který ho udává ̶Sinusový rytmus – vzruch začíná v SA uzlu (v klidu 60 – 90/min) ̶Junkční rytmus – vzruch se tvoří v AV uzlu (40-55/min) ̶Komorový rytmus – vzruch se tvoří v komorových strukturách (20 – 40/min) ̶Samotný pracovní myokard umí vést vzruch (pomaleji v porovnaní s převodním systémem), ale netvoří ho ̶ ̶Aktivace komorového myokardu – z vnitřní strany stěny srdce k vnější ̶Repolarizace komorového myokardu – opačným směrem ̶ Adobe Systems 14 Akční napětí – pracovní myokard Akční napětí (akční potenciál - AP) ̶V průběhu AP nelze vyvolat další depolarizaci, buňka je v refrakterní fázi, čímž brání vzniku tetanického stahu ̶Má několik fází ̶Depolarizace (podobná jako u kosterního svalu) ̶Fáze plató – její hlavní funkcí je prodloužení refrakterity buňky (absolutní refrakterita, nelze vyvolat další AP – ochrana před tetanickým stahem, který by neumožnil plnění komor krví a srdce by se prakticky zastavilo) ̶Repolarizace – relativní refrakterita (zranitelná fáze, další příchozí AP může vyvolat následnou depolarizaci, která je však patologická – vznik arytmií) Pro ZZ: amiodaron zpomaluje K proud, prodlužuje refrakterní fázi, zpomaluje vedení vzruchu – silné antiarytmikum ̶ Klidové napětí ̶záporné napětí na membráně (cca – 90 mV) ̶Jedině v tomto období je možné vyvolat depolarizaci Adobe Systems 15 Akční napětí – pracovní myokard +20 plató výstup vstup ̶Akční napětí (AP) ̶Depolarizace – vstup Na+ do buňky (Na je depolarizačním iontem) rychlý) ̶Fáze plató – vstup Ca2+ do buňky a výstup K+ z buňky, Ca vstupující do buňky spolu s Ca ze sarkoplazmat. retikula umožňují kontrakci ̶Repolarizace – výstup K z buňky ̶Na/K–ATP-áza vyhazuje Na z buňky výměnou za K. Ca je z cytoplazmy vyklízeno do extracelulárního prostoru a do sarkoplazmatického retikula. Odklizení Ca z cytoplazmy vede k relaxaci svalu. Pozn: Ionty vstupují a vystupují kanálem pasivně po elektrochemickém gradientu. Pumpování iontů z buňky je aktivní děj za spotřeby ATP, obvykle proti gradientu. Proč se hodí mít ponětí o kanálech: genetická poškození iontových kanálů (hlavně draslíkových kanálů) nebo jejich ovlivnění farmaky/drogami zvyšuje sklony k arytmiím, jež můžou vést ke smrti (i v nízkém věku). Adobe Systems 16 Akční napětí – pacemakerová buňka (SA uzel) ̶Nemá stabilní klidový potenciál (prepotenciál) ̶dochází k pomalé depolarizaci způsobené pomalým vstupem Ca2+ a Na+ do buňky pomalými kanály ̶podstata srdeční automacie (spontánní rytmická tvorba vzruchu – určuje srdeční frekvenci) – frekvence vzruchů není řízená, pouze ovlivňovaná ANS Sympatikus urychluje spontánní depolarizaci (podstata zvýšení srdeční frekvence) – adrenalin, noradrenalin Parasympatikus (n. vagus) zpomaluje spontánní depolarizaci (podstata zpomalení srdeční frekvence) - Ach ̶Akční napětí (AP) ̶k vlastní rychlé depolarizaci (AP) dochází, když napětí překročí práh (- 40 mV) ̶Depolarizace – vstup Ca2+ do buňky (vápník je depolarizačním iontem, je pomalejší) ̶Repolarizace – výstup K z buňky ̶ ̶Prepotenciál umožňuje rytmické vznikání akčních napětí v SA uzlu – primární pacemaker ̶Podobný tvar AP má buňka AV uzlu, jen je pomalejší prepotenciál ̶ +20 nestabilní kl. pot. práh výstup vstup Adobe Systems 17 Srovnání AP pracovní a pacemakerové buňky Adobe Systems 18 Pracovní myokard: krátká elektro-mechanická latence - kontrakce začíná téměř okamžitě po depolarizaci Kontrakce se ukončuje ještě v rámci AP – brání tetanickému stahu Příčně pruhovaný srdeční sval Příčně pruhovaný kosterní sval Akční napětí (AP): cca 250 ms Kontrakce svalu: cca 250 ms Elektromechanická latence (EML): do 10 ms 0 200 100 300 400 Čas od počátku AP (ms) AP: 5 ms EML: do 10 ms Trvání kontrakce: průměrně cca 20 ms (8 - 100 ms dle typu vláken) Dlouhá refrakterní doba Délka AP a kontrakce závisí na srdeční frekvenci Délka elektromechanické latence a délka kontrakce závisí na typu kosterního svalu (typ S nebo F) EML Adobe Systems 19 Elektrokardiografie Trochu od konce…. Nejdříve si ukážeme křivku EKG… …..a pak jak vzniká P Q R S T depolarizace síní depolarizace komor - QRS repolarizace komor The Sequence of Depolarization and Depolarization of the Heart Related to the Deflection Waves of the ECG Tracing Diagram | Quizlet The Sequence of Depolarization and Depolarization of the Heart Related to the Deflection Waves of the ECG Tracing Diagram | Quizlet The Sequence of Depolarization and Depolarization of the Heart Related to the Deflection Waves of the ECG Tracing Diagram | Quizlet Adobe Systems 20 Gradient akčního potenciálu Adobe Systems Srdeční cyklus ̶Střídání systoly (kontrakce) a diastoly (relaxace) ̶depolarizace síní → systola síní – krev je dopumpována do stále relaxovaných komor ̶depolarizace komor → systola komor (síně se zatím relaxují) : ̶izovolumická kontrakce – stoupá tlak v komorách, ale krev ještě není vypuzována do aorty/plicnice začíná zavřením síňokomorových chlopní (tlak v komoře převýší tlak v síni a zaklapne chlopně) končí otevřením aortální/pulmonální chlopně (když tlak v komorách převýší tlak v aortální a pulmonální tepně - otvírací tlak (=diastolický tlak v aortě/plicnici) ̶ejekční fáze – krev je vypuzována do tepen (tlak v komorách větší než v aortě/plicnici) Začíná otevřením aortální/pulmonální chlopně a končí jejich uzavřením ̶repolarizace komor a diastola komor (není zde přímo kauzální vztah mezi repolarizací a diastolou): ̶izovolumická relaxace – klesá tlak v komorách (je menší než v aortě/plicnici), ale komory se ještě neplní (tlak v komorách je stále větší než v síních) Začíná uzavřením aortální/pulmonální chlopně a končí otevřením síňokomorových chlopní (když komorový tlak klesne pod síňový) ̶fáze plnění – otevírají se síňokomorové chlopně a krev teče po tlakovém gradientu ze síní do komor Na začátku je fáze rychlého plnění komor Ke konci fáze plnění komor je depolarizace a systola síní → doplnění komor krví… začíná další srdeční cyklus Chlopně jsou jednosměrné „ventilky“ -Otevřené, když je směr toku krve: síně → komory → aorta/plicnice -Uzavírají se, když je tlakový gradient „protisměrný“ -Chlopně otevřené: tlak v komorách < síních, tlak v aortě/plicnici < komorách -Chlopně uzavřené: tlak v komorách > síních, tlak v aortě/plicnici > komorách Adobe Systems 22 Srdeční cyklus: P-V diagram (levá komora) tlak (mmHg) objem (ml) 120 80 100 50 120 plocha = práce vykonaná srdcem plnící fáze diastoly fáze DTK - otevření aortální chlopně (dvojcípá je uzavřená) STK (maximální tlak v komoře i aortě) uzavření dvojcípé chlopně (aortální je zavřená) uzavření aortální chlopně (dvojcípá je uzavřená) otevření dvojcípé chlopně (aortální je zavřená) End-systolický objem End-diastolický objem systolický objem (70 ml) TK v aortě 12 Adobe Systems 23 Srdeční cyklus: P-V diagram (levá komora) tlak (mmHg) objem (ml) 120 80 100 50 120 plocha = práce vykonaná srdcem plnící fáze diastoly fáze DTK - otevření aortální chlopně (dvojcípá je uzavřená) STK (maximální tlak v komoře i aortě) uzavření dvojcípé chlopně (aortální je zavřená) uzavření aortální chlopně (dvojcípá je uzavřená) otevření dvojcípé chlopně (aortální je zavřená) TK v aortě PS 120 ° ̶(hypetrofie PK, dextrokardie, blok pravého Rawara), stav po IM ̶Deviace doleva: < -30° ̶(hypetrofie LK, těhotenství, obezita, blok levého Tawara), stav po IM ̶ ̶ I aVF II III aVR aVL – + – + + + + + – – – – 120° 90° 60° 30° 0° -30° P R Q S T Adobe Systems 82 Přidáme třetí rozměr ̶EKG v jednom svodu je jedním úhlem pohledu na 3D elektrickou srdeční aktivitu. Je to kolmý zápis 3D el. aktivity srdce do 1D svodu. ̶Proto je třeba více svodů – více úhlů pohledu - abychom se mohli podívat na srdeční elektrickou aktivitu komplexně v celé její trojrozměrné kráse. ̶ ̶Vznikají hrudní svody V1 – V6 ̶ A na polaritě svodu záleží. Je rozdíl, jestli se na elektrickou aktivitu díváte vzhůru nohama ̶ Obsah obrázku zvíře, hledání, pes, ležící Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku kočka, interiér, zvíře, hledání Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems 83 WTF? Držíte to vzhůru nohama, pane doktore WTF? Že by blokáda? medik zdravotní sestra biomedicínský technik lékař Adobe Systems 84 Hrudní svody ̶Spojení hrudní elektrody (aktivní, kladné) s Wilsonovou svorkou (záporná, neaktivní, elektrická 0 srdce) ̶ ̶6 hrudních svodů – V1,… V6 Adobe Systems 85 Hrudní svody V1 V2 V3 V4 V5 V6 – + + + + + + Řez hrudníkem (hlava je před obrazovkou, nohy za obrazovkou) Wilsonova svorka – el. střed hrudníku (0) W El. smyčka v průběhu depolarizace komor v (transverzální rovině) EKG v hrudních svodech – všimněte si změn QRS od záporného po kladný charakter Adobe Systems 86 C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 3 vysledky.jpg 72° el. osa pro depolarizaci síní el. osa pro repolarizaci komor el. osa pro depolarizaci komor C:\Users\Johanka\Desktop\FRMU 2018\Prezentace\podzim téma 1 - reflexy, nystagmus, reakční doba\podklady\69658181_2464399753885409_8948417061017616384_n.jpg Rozměření EKG Adobe Systems 87 Rozměření EKG…. 1.Srdeční akce 2.Srdeční rytmus 3.Srdeční frekvence 4.Vlny, kmity, úseky a intervaly ̶P vlna ̶PQ interval ̶QRS komplex ̶ST úsek ̶T vlna ̶QT interval 5.Elektrická osa srdeční ̶ P Q R S T depolarizace síní depolarizace komor - QRS repolarizace komor Svod II Lékařské rozměření… Adobe Systems 88 ̶Milimetrový papír pomůže v rychlém rozměření ̶Podívejte se, jaká je rychlost posunu papíru (zde 25 mm/s) ̶Kontrolní otázka: kolik ms je jeden mm? ̶Hodí se vědět, i kolik mV je jeden mm ̶ ̶ ̶Samozřejmě, počítač dnes již dokáže vyplivnout výsledky, aniž byste nad tím museli přemýšlet. Ale nikdy bezhlavě nevěřte počítači. Výpočet je závislý na kvalitě signálu. Pokud nedoléhají elektrody, hýbe se vám pacient atd, vzniklé artefakty v signálu snadno počítač zmatou. Ale Vás to zmást nemá J ̶ Rozměření EKG Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems 89 ̶Pravidelnost vzdáleností mezi QRS komplexy – RR intervaly ̶Spočítejte rozdíl: RR – průměrné RR (stačí, když si vyberete nejkratší a nejdelší RR v záznamu) ̶ ̶Pravidelná akce: rozdíl < 0,16 s ̶Nepravidelná akce: rozdíl > 0,16 s ̶Obvykle patologická ̶Pozor na významnou sinusovou respirační arytmii – tak je naopak velmi fyziologická. Pokud si nejste jistí, poproste pacienta, ať zadrží dech. ̶ ̶Pozn: je-li přítomná jedna extrasystola, ale jinak je akce pravidelná, tak ji za pravidelnou označujeme ̶ ̶ 1) Srdeční akce C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg RR Adobe Systems 90 ̶Srdeční rytmus se určuje podle zdroje akčních potenciálů, které vedou k depolarizaci komor depolarizace komor je klíčová, protože ta určuje srdeční výdej ̶Sinusový rytmus ̶Vzruch začíná v sinoatriální uzlu ̶Na EKG: přítomná vlna P (depolarizace síní), která předchází QRS ̶Junkční rytmus ̶Vzruch vzniká atriovenrikulárním uzlu nebo Hisově svazku, frekvence obvykle 40 – 60 bpm ̶Před QRS není přítomná plna P, QRS má normální tvar (je úzký) ̶Srdeční frekvence je nízká ̶Depolarizace síní se může na EKG projevit, pokud se vzruch z komor převede na síně - vlna je po QRS a má opačnou polaritu, protože probíhá opačným směrem (takže např ve svodu II bude dolů) ̶Terciální (komorový, idioventrikulární) rytmus ̶Vzruch vzniká v dalších částech převodního systému, frekvence 30-40 bpm ̶QRS má divný tvar, je širší, protože se v komorách šíří nestandardním směrem 2) Srdeční rytmus Adobe Systems 91 2) Srdeční rytmus Srdeční rytmus se určuje podle zdroje akčních potenciálů, které vedou k depolarizaci komor Sinusový rytmus – před každým QRS je přítomna vlna P – vzruch začíná v SA uzlu, ne na něj navázaná depolarizace komor Junkční rytmus – nejsou přítomné normální vlny P před QRS – vzruch začíná v AV uzlu nebo Hisově svazku, nízká srdeční frekvence, ale normální QRS (v komoře se vzruch šíří normálně) Terciální (komorový) rytmus – nejsou přítomné vlny normální P vázané na QRS, vzruch začíná někde v komorách – deformované QRS, hodně nízká srdeční frekvence, například AV blok III. stupně AV blok III. stupně – komory si jedou terciální rytmus, síně si jednou svůj rychlejší rytmus určený SA uzlem, který se ale nepřevádí do komor P – depolarizace síní repolarizace síní zpětná depolarizace síní nebo Adobe Systems 92 ̶Frekvence stahu komor (protože ta určuje srdeční výdej) na EKG – frekvence depolarizací komor ̶HR (heart rate) = 1 / RR (jednotky bpm: beat per minute) ̶Fyziologická: 60 – 90 bpm v klidu maximální fyziologická cca 220-věk (pokud máte 250, něco je asi zle) ̶ ̶Tachykardie: > 90 bpm v klidu ̶Může být sinusová (vyšší aktivita sympatiku, léky, …) ̶Tachyarytmie: rytmus není sinusový ̶Pokud je > cca 200 u pacienta, rytmus s největší pravděpodobností sinusový nebude (záleží na kontextu) ̶Bradykardie: < 60 bpm ̶Může být sinusová (vyšší aktivita parasympatiku, sportovní bradykardie - fyziologická) ̶Pokud je < 50 bpm, rytmus pravděpodobně sinusový nebude (junkční, komorový) ̶ 3) Srdeční frekvence Adobe Systems 93 4) Vlny, kmity, intervaly EKG (II svod): •P: depolarizace síní • •Úsek PQ: síně jsou depolarizované, komory se ještě nezačaly depolarizovat • •Q: první negativní kmit QRS komplexu (depolarizace komorového septa) •R: první pozitivní kmit QRS komplexu (depolarizace srdečního hrotu) •S: negativní kmit následující po R (depolarizace bazální části levé kmory) • •Úsek ST: komory jsou depolarizované a ještě se nezačaly repolarizovat • •P: repolarizace komor • Delší úseky závisí na délce RR intervalu, pro porovnání třeba normalizovat (Bazetova formule) Adobe Systems Název Umístění a popis Fyziologické pozadí Norma Vlna P První kulovitá vlna (Negativní i pozitivní) Depolarizace síní 80 ms Interval PQ (PR) Interval od počátku vlny P po počátek kmitu Q (nebo i R pokud není přítomna Q ) Doba od aktivace SA uzlu po aktivaci Purkyňových vláken 120-200 ms Úsek PQ (PR) Konec vlny P do začátku Q (nebo R nebo pokud není Q kmit přítomen) Kompletní depolarizace síní, převod z AV uzlu na komory 50-120 ms Kmit Q První odklon od osy dolů Depolarizaci septa a papilárních svalů. - Komplex QRS Začátek kmitu R ,kmit R až konec kmitu S Depolarizaci komor 80-100ms Kmit R Výchylka směrem nahoru bez ohledu nato, zda jí předchází či nepředchází kmit Q Depolarizace komor - Kmit S Odklon od izolinie směrem dolů, následující vlnu R, nezávisle na tom, zda ji předchází nebo nepředchází vlna Q. Šíření vzruchu na komory - Úsek ST Interval izoelektrické linie mezi koncem QRS komplexu a začátkem vlny T Kompletní depolarizace komor 80-120 ms Interval QT Začíná kmitem Q ( nebo R pokud Q není přítomno) a končí koncem vlny T Elektrická systola < 420ms Vlna T Druhá kulovitá vlna (negativní i pozitivní) Repolarizace komor 160 ms 4) Vlny, kmity, intervaly Adobe Systems 95 Vlna P: ̶Je přítomná? ̶Je pozitivní/negativní (nahoru/dolu), jednovrcholová/vícevrcholová, silná(>0,25mV)/normální/slabá? QRS: ̶Q: první negativní kmit ̶R: první pozitivní kmit ̶S: negativní kmit, kterému předchází pozitivní kmit ̶Malý kmit (pod 0,5 mV) je malým písmenem ̶Velký kmit je velkým písmenem ̶Druhý takový kmit je s čárkou (‘) ̶ ̶Vlna T: ̶Je pozitivní/negativní/bipolární? ̶Má stejnou polaritu jako nejsilnější výchylka QRS? ̶Ano: konkordantní (ok), Ne: dyskordantní (patologie) Bipolární T: ̶Preterminálně negativní (-/+) ̶Terminálně negativní (+/-) ̶ 4) vlny, kmity RS Příklad popisu QRS: qRs rSr‘ P Q R S T depolarizace síní depolarizace komor - QRS repolarizace komor Svod II Adobe Systems 96 Elektrická osa srdeční: průměrný směr elektrického vektoru srdečního v průběhu depolarizace komor : QRS komplexu (lze určit i pro depolarizaci síní: P, nebo repolarizaci komor: T, ale v praktiku budeme řešit jen depolarizaci komor) ̶Srdeční osa fyziologicky směřuje dolu, doleva, dozadu – odkazuje na reálné uložení srdce v hrudníku ̶Zde řešíme pouze frontální rovinu (končetinové svody) ̶Osu k sobě „táhne“ největší hmota depolarizující se svaloviny, tedy hlavně LH. Jakékoliv hypertrofie osu přiklání k sobě. Tkáň po IM naopak. ̶Rozmezí fyziologické: ̶Střední typ 0° – 90° ̶Levý typ -30° - 0° ̶Pravý typ 90° - 120° ̶ ̶Rozmezí nefyziologické: ̶Deviace doprava: > 120 ° (např. hypetrofie PK, dextrokardie, blok pravého Tawarova raménka) ̶Deviace doleva: < -30° (např. hypetrofie LK, těhotenství, obezita, blok levého Tawarova raménka) ̶ ̶ ̶ 5) Elektrická osa srdeční I aVF II III aVR aVL – + – + + + + + – – – – 120° 90° 60° 30° 0° -30° El. osa srdeční vektokardiogram Adobe Systems 97 5) Elektrická osa srdeční – jak na ni? C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg Adobe Systems 98 Určení elektrické osy srdeční C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg Q = -1 R = 6 S = 0 QRS = 5 Q = -1 R = 17 S = -1 QRS = 15 Q = 0 R = 10 S = -1 QRS = 9 Q = 1 R = -11 S = 0 QRS = -10 Q = 0 R = -3 S = 0 QRS = -3 Q = -1 R = 13 S = -1 QRS = 11 qR qRs qRs rSr‘ qr‘ qRs Zápis QRS součet výchylek QRS výchylky QRS Pro zjednodušení výpočtu výchylek je Q první kmit, R druhý kmit a S třetí kmit Adobe Systems 99 Určení elektrické osy srdeční - praktika 0° 30° 60° 90° -30° 120° I II III C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 5.jpg – + – – + + 0 0 0 15 9 5 Elektrická osa srdeční pro depolarizaci komor ve frontální rovině je 70° C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg Adobe Systems 100 Elektrická osa metodou „kouknu a vidím“ C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 1.jpg Q = -1 R = 6 S = 0 QRS = 5 Q = -1 R = 17 S = -1 QRS = 15 Q = 0 R = 10 S = -1 QRS = 9 Q = 1 R = -11 S = 0 QRS = -10 Q = 0 R = -3 S = 0 QRS = -3 Q = -1 R = 13 S = -1 QRS = 11 součet QRS výchylky QRS Najděte svod s největším a nejmenším součtem výchylek (jen tak od oka) – tyto svody budou na sebe kolmé. Úhel svodu s největším součtem QRS bude určovat přibližně el. osu srdeční. Nebude to dokonale přesné, ale to v praxi ani není potřeba. I aVR II aVF aVL III 0° 30° 60° -30° 120° 90° – – – – – + + + + + + – El. osa srdeční o něco víc než 60° (protože QRS aVL je lehce záporné) Podívejte se, který svod má nejvýraznější kmity R – ten bude za sebou „táhnout“ osu Adobe Systems 101 Elektrická osa – jak to dopadlo podle počítače? C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\EKG scan\EKG 3 vysledky.jpg 72° el. osa pro depolarizaci síní el. osa pro repolarizaci komor el. osa pro depolarizaci komor Adobe Systems 102 Konec doktorského rozměření EKG… Tired Doctors Are Less Likely To Prescribe Painkillers, Says New Study Exhausted doctors are putting patients in danger Adobe Systems 103 EKG pro NLZP EKG diagnostika prvn... | Kardiologická revue – Interní medicína Obsah obrázku text, interiér Popis byl vytvořen automaticky Doporučuje 9 z 10 záchranářů (ten desátý spí, protože došla káva) Adobe Systems 104 Pokud elektrická aktivita není přítomná… 1) nemáš nalepené elektrody 2) asystolie ̶jasné známky smrti jsou, nezahajujeme KPR ̶jasné známky smrti nejsou → resuscitace (KPR, adrenalin)… tento rytmus se nedá defibrilovat ̶ ̶ EKG diagnostika prvn... | Kardiologická revue – Interní medicína Farma na mrtvoly. Podívejte se, co dokáží brouci a slunce s lidským tělem - iDNES.cz EKG je součástí ABCDE postupu vyšetření pacienta Adobe Systems 105 C:\Users\Johanka\Desktop\FRMU 2018\Prezentace\podzim téma 1 - reflexy, nystagmus, reakční doba\podklady\65600854_2411482459177139_8762878635653726208_n.jpg Adobe Systems EKG diagnostika prvn... | Kardiologická revue – Interní medicína Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky EKG diagnostika prvn... | Kardiologická revue – Interní medicína Příklad bradykardie: junkční rytmus, úzké QRS, nejsou P Příklad tachykardie: Supraventrikulární tachykardie, zdrojem vzruchu je tkáň v síních mimo SA uzel (nejsou P), úzké QRS (vzruch jde komorami normálně) Normální EKG Bradykardie Tachykardie K odhadu pomůže milimetrový papír: 1mm=40 ms, 5 čtverečků = 1s ̶Podívejte se, kolik čtverečků je mezi dvěma R kmity ̶Fyziologické rozmezí je mezi 5 a 3 čtverečky ̶5 □ 60/min ̶3 □ 100/min ̶ Adobe Systems EKG diagnostika prvn... | Kardiologická revue – Interní medicína Obsah obrázku text, interiér Popis byl vytvořen automaticky Příklad pravidelné tachykardie: Supraventrikulární tachykardie (SVT) – vzruch vzniká v síních o vysoké frekvenci, komorami se šíří normálně (úzké QRS), pravidelný rytmus Komory se nestíhají plnit, klesá srdeční výdej a krevní tlak, srce se vyčerpává, je to akutní stav, který je třeba hned řešit (pacientka byla na defibrilačních elektrodách (paddles), protože hrozí přechod do horšího rytmu, byl podán adenosin (nepomohlo) a pak amiodaron) ̶ Příklad nepravidelného rytmu: Fibrilace síní (FIS) – úzké QRS (vzruch se v komorách šíří normálně), nepravidelný rytmus (síně fibrilují), nejsou P Adobe Systems 108 EKG diagnostika prvn... | Kardiologická revue – Interní medicína Obsah obrázku text, interiér, dřevěné Popis byl vytvořen automaticky Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Supraventrikulární tachykardie – vzruch vzniká v síních o vysoké frekvenci, komorami se šíří normálně (úzké QRS), pravidelný rytmus, hypotenze, akutní stav ̶ Stimulovaný rytmus (šipky) se záchvaty komorové tachykardie (široké QRS - vzruch vzniká v komorách a šíří se nestandartně, nejspíš krouživý vzruch) – nebezpečné, hrozí v přechod do fibrilace komor ̶ Příklad širokokomplexové tachykardie: možný důsledek hypekalémie Adobe Systems 109 ̶Text ̶Text ̶Text ̶ EKG diagnostika prvn... | Kardiologická revue – Interní medicína Obsah obrázku text, interiér Popis byl vytvořen automaticky EKG - (T01) Síňové tachykardie, flutter a fibrilace síní AV blok III stupně – komory (QRS široké – komorový rytmus, černě) a síně (P vlny, červeně) spolu nekomunikují, každý si jede svůj rytmus, frekvence komor pomalá, hypotenze, riziko zástavy ̶ Fibrilace síní – síně fibrilují (nejsou P), komory se stahují nepravidelně (vzruch přechází z komor na síně náhodně), ale QRS je úzké (vzruch se šíří v komorách normálně), frekvence může být normální (obrázek) nebo může být tachykardie ̶ Flutter síní– v síních krouživý vzruch, zde každé čtvrté kolečko se přenese na komory, pravidelný rytmus, úzké QRS, dobře se vertuje ̶ Tento stav není akutní, dá se s tím žít, i když to dlouhodobě poškozuje srdce. Čerstvá FIS se dá řešit kardioverzí. Vždy je třeba nasadit antikoagulační terapii, hrozí vznik trombu a jeho vmetení kamkoliv (riziko CMP) Adobe Systems EKG diagnostika prvn... | Kardiologická revue – Interní medicína ZAČÁTEČNÍCI) Lokalizace STEMI a zrcadlové ST deprese - Kardioblog ̶Pacient opocený, dušnost, bolesti na hrudi 2 hodiny, bez úlevy,… ̶Po konzultaci s kardiologem podán heparin (trombolýza), kardegic (ASA - antiagregace), sufentanyl (zklidňuje, tlumí bolest, snižuje dušnost a nároky srdce na O2) ̶ ̶ST elevace v II, III, aVF ̶ST deprese ve V2, V3, V4 → Infarkt myokardu spodní stěny =infarkt myokardu s ST elevací Pardeho vlna Adobe Systems 111 Pacient s AIM infarktem během převozu ̶Vždy je třeba mít nalepené multifunkční elektrody (komba)! ̶Srdce s AIM může přejít do fibrilace komor. Můžeme tak rychle defibrilovat. ̶ Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Komorové extrasystoly, představují zvýšené riziko přechodu do fibrilace ̶ Adobe Systems 112 Obsah obrázku text, interiér, displej, počítač Popis byl vytvořen automaticky KTweetuje on Twitter: ""A co myslíte? Měl ho tam!" Krásné 80. narozeniny dnes slaví česká filmová a divadelní herečka paní Jana Hlaváčová. Na její Toničku z Básníků nezapomene asi nikdo, kdo tu Měl ho tam! ̶ Po stentu Před stentem Adobe Systems 113 Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Odznak - ZDRAVOTNICKÝ ZÁCHRANÁŘ - SHOParamedik Adobe Systems 114 ̶Stimulovaný rytmus (šipečky), s intervaly komorové tachykardie, které vymizí spontánně, u tohoto pacienta někdy až po defibrilaci implantovaným defibrilátorem ̶Pacient při vědomí, komunikující, jen mu bylo „trochu slabo“ v průběhu komorové tachykardie ̶ Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems 115 Komorové extrasystoly (KES) – široké QRS (obludy, červené šipky) v jinak normálním rytmu, pokud jsou občas, je to normální (a jedna síňová SVES, úzké QRS, černě) ̶ Obsah obrázku text, interiér Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems 116 Blokáda levého Tawarova raménka, široké QRS Obsah obrázku text, interiér, dřevěné Popis byl vytvořen automaticky Blokáda pravého Tawarova raménka, zuby v QRS Adobe Systems 117 Arytmie Výsledek obrázku pro owl crazy heart Porucha vzniku a/nebo vedení vzruchu v srdci Adobe Systems Arytmie – flutter, fibrilace, asystolie komor Komorová tachykardie, flutter – žádné QRS, divný tvar (vlnobytí), vysoká frekvence, často pravidelnost (křivé sinusovky), často je podstatou reentry (krouživý vzruhh), může být náhlý začátek/konec. Třeba řešit, můžou přejít ve fibrilaci komor. Komorová fibrilace (FiKo) = srdeční zástava → Defibrilace! Srdeční sval se jen tak nekoordinovaně chvěje. Bez včasné resuscitace přechází srdce v asystolii (kardiomyocyty jsou neprokrvené, vyčerpané, nemají energii na elektrickou aktivitu) Fibrilace: nesynchronizovaná aktivita kardiomyocytů https://www.youtube.com/watch?v=lU3NHrjw-lA&ab_channel=NerdDoctor Asystolie – není přítomná elektrická aktivita, nedá se řešit defibrilací adrenalin, stlačuj, ventiluj a doufej Torsades de Pointes - JETem Torsades de pointes („torzády“)=srdeční zástava → magnézium a defibrilace! Čím vyšší frekvence, tím hůř se plní komory, srdce dost nepumpuje, klesá krevní tlak. Až není tlak a tedy i pulz na karotidě skoro žádný. Bezpulzové komorové tachykardie (pVT) = srdeční zástava → Defibrilace! Poškození mozku po 3 – 5 minutách srdeční zástavy Adobe Systems 119 PEA – bezpulzová elektrická aktivita Bezpulzová elektrická aktivita - EKG | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK PEA – bezpulzová elektrická aktivita!!!!! Vypadá jako pravidelná elektrická aktivita, někdy hodně podobná použitelnému EKG. Ale nedochází k srdečním stahům (nebo jsou extrémně nedostatečné). Oběh je zastaven. Není cítit pulz. Často vzniká při nedostatečném plnění komor (hypovolémie, plicní embolie) nebo po resuscitaci. Sledujte stav pacienta, ne jen přístroj!!! Při obnově rytmu palpujte pulz na karotidě. Co s tím? KPR, adrenalin a motlitby How to Identify and Treat Pulseless Electrical Activity (PEA) ACLS Pulseless Electrical Activity and Asystole Guide Adobe Systems 120 Supraventrikulární (SVT) – ektopický vzruch vzniká v síni nebo v převodním systému AV, ̶QRS komplex extrasystoly má normální tvar (vzruch se komorou šíří normálně), ̶vlna P nemá normální tvar (může být záporná či zakrytá QRS), ̶může být s postextrasystolickou pauzou (pokus se vzruch šíří zpětně síněmi a vybije SA) ̶ Ventrikulární (KES) – ektopický vzruch vzniká v komoře ̶QRS komplex nemá normální tvar (obludy) – vzruch se komorou šíří nestandardně ̶při pomalé srdeční frekvenci je bez kompenzační pauzy (extrasystola je vmezeřená mezi normální QRS) ̶pokud další vzruch pocházející z SA uzlu přijde v čase, kdy je komora ještě refrakterní, obsahuje kompenzační pauzu ̶ ̶ Extrasystoly Adobe Systems Hyperkalémie a EKG Zkracování AP, zvyšování klidového potenciálu Zkracování QT, Vysoké hrotnaté T, rozšířené QRS Hyperkalemie – zástava srdce v diastole. Klidový membránový potenciál stoupne tak, že se deaktivují Na+ kanály a akční napětí vůbec nevznikne. Hyperkalémie je závažný stav, který je potřeba řešit, protož hrozí přerůst v arytmii. Podává se kalcium chloratum (ochrana myokardu), inzulin v glukoze (nacpe K zpět do buněk), při nejhorším se dializuje. Nárůst koncentrace K Výsledek obrázku pro injekce smrti trest smrti Adobe Systems 122 Hyperkalémie Hyperkalaemia ECG changes • LITFL • ECG Library EKG vypadá jako pomalá komorová tachykardie Adobe Systems 123 C:\Users\Johanka\Desktop\výuka\seminář\EKG\obrázky\Basic-EKG-ECG-Rhythms.png Adobe Systems Atrio-ventrikulární bloky AV blok III. stupně Kompletní blokáda převodu vzruchů ze síní na komory, P a QRS k sobě nemají vztah, komorový rytmus je pomalý (významně nízký srdeční výdej) AV blok II. stupně Mobitz I – postupné prodlužování PQ intervalu, až se nakonec jeden vzruch nepřenese ze síní na komory Mobitz II - bez prodlužování PQ intervalu, nebezpečnější z hlediska vzniku srdeční zástavy P a QRS jsou v určitých poměrech některé vzruchy se nepřevedou ze síní na komory: výskyt P, po kterých nenásleduje QRS AV blok III. stupně - EKG | Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK Prodloužení převodu vzruchu ze síně na komory, prodloužený PQ interval AV blok I. stupně AV blokáda I. stupňa (EKG kniha) | TECHmED Adobe Systems Flutter síní – vzruch se točí v síních dokola (reentry, krouživý vzruch) – na EKG jsou pravidelné „zuby“ (vždy stejný počet na RR interval), tachykardie, pravidelné RR, chybí P např. 3 zuby na RR: 3 kolečka vzruchu kolem síní – první dvě kolečka se nepřevedou na komory (komory jsou ještě refrakterní), třetí se převede depolarizuje komory (QRS) ̶ Flutter a fibrilace síní ̶ Síňová fibrilace – chybí P, taky „zubatá“ izolinie, ale zoubky jsou slabé (skoro žádné) a nepravidelné, RR nepravidelné (vzruch se převádí na komory náhodně), frekvence 80 – 180 bpm Flutter a fibrilace síní - nejsou život ohrožující (komory se chrání svou refrakteritou), ale vyčerpávají srdce a nedovolí jeho regulaci. Řeší se kardioverzí (pokud jsou čerstvé). Vždy se nasazuje antikoagulační léčba jako prevence vzniku trombů. EKG - (T01) Síňové tachykardie, flutter a fibrilace síní fibrilace normal Adobe Systems 126 EKG stručně Obsah obrázku text Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems 127 Obsah obrázku interiér, stůl, okno, budova Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems 128 Srdcová královna pozná, kdo se neučil Obsah obrázku osoba, interiér, nošení, držení Popis byl vytvořen automaticky Adobe Systems 129 https://www.youtube.com/watch?v=lU3NHrjw-lA&ab_channel=NerdDoctor https://www.youtube.com/watch?v=3LTw11WJZJ4&t=11s&ab_channel=MultiMatusiak Videa: reentry, vektokardiografie ̶ odkazy