Ergonomie v práci stomatologa Mgr. Robert Vysoký, Ph.D. Ústav ochrany a podpory zdraví LF MU Výuka předmětu: Hygiena, preventivní lékařství a epidemiologie Studijní program: Zubní lékařství logo-muni-med-rgb.png Úvod •96,9 % zubních lékařů uvádí za poslední rok obtíže s pohybovým aparátem •70 % žen a 60 % mužů: obtíže střední nebo velké intenzity, u kterých lze předpokládat již značný vliv jednostranné, statické a kumulativní zátěže při výkonu povolání •informace jsou dostupné, chybí bližší edukace odborníků + praktické vysvětlení, jak s informacemi pracovat (např. edukace o vhodné formě stretch + kinezioterapie + pohybových aktivitách…) • Ergonomie •pojem ergonomie je převzat z anglického slova „ergonomics“ •ergo (práce) a nomos (zákon, pravidlo, systém) •rozvoj ergonomie - 2. světové válka (zkoumány vztahy a limity člověka při práci s nástroji a technikou v extrémních válečných podmínkách) •počátky ergonomie jako vědní disciplíny - 20. století •hledána pravidla, normy a zákonitosti, jak přizpůsobit nástroje a stroje člověku a zvýšit tak jeho výkonnost bez překročení jeho biologických limitů a poškození zdraví •multidisciplinární charakter (antropometrie, anatomie, hygiena, pracovní právo, ekonomie, sociologie, ale i psychologie a technické vědní obory) •1950 zaveden pojem „ergonomie“ (Velká Británie) •formování profesních organizací: -International Ergonomics Associati on (IEA), 1961, Švédsko -Federation of European Ergonomics Societies (FE ES) -Československá ergonomická společnost (1970) a v roce 1993 Česká ergonomická společnost (ČES). • Ergonomie •Definice •vědecká disciplína, která aplikací vhodných metod, teorií a dat zlepšuje lidské zdraví, pohodu, zajišťuje bezpečnost a optimalizuje výkonnost člověka •přispívá k řešení designu a hodnocení práce, úkolů, produktů, prostředí a systémů tak, aby tyto byly kompatibilní s jeho potřebami, schopnostmi a výkonnostním omezením •European Society of Dental Ergonomics (ESDE), 1987, Německo •vytváření pracovní standardy, kritéria a parametry pro ergonomickou práci zubního lékaře •spolupracovat s výrobci zubních souprav, přístrojové techniky a instrumentária •stanovit a sjednotit podklady pro výuku ergonomie studentů zubního lékařství i lékařů, kteří již své povolání vykonávají Základní oblasti ergonomie •Fyzická ergonomie -zahrnuje antropometrii, anatomii, fyziologii a biomechaniku ve vztahu k lidské práci -zabývá se i vlivem pracovního prostředí a pracovních podmínek na zdraví člověka -zkoumá soubor onemocnění, u kterých lze předpokládat negativní ovlivnění zdraví pracovním výkonem •Kognitivní ergonomie -zahrnuje mentální procesy, jako je percepce, paměť, stres a psychické zatížení, jejich vliv na pracovní výkon a výskyt onemocnění spojených s výkonem povolání • Organizační ergonomie -navrhuje plánování práce, režim práce a odpočinku, zásady práce v kolektivu, vyplnění volného času, relaxaci a trénink, vše s cílem zvýšit pracovní výkon člověka při zachování pracovního pohodlí a zdraví • Myoskeletální ergonomie •- se zabývá onemocněním pohybového aparátu, zejména páteře a horních končetin, plynoucím z profesionálně podmíněné nadměrné jednostranné zátěže • Work-related Musculoskeletal Disorders (WRMSDs) •výkon povolání zubního lékaře je spojen s nahromaděním nepříznivých faktorů, které k rozvoji WRMSDs přispívají •fixace v dlouhodobé statické pozici •opakované pohyby s malou variabilitou •koncentrace na detail v malém, obtížně dostupném pracovním poli •práce s malým instrumentáriem, často však za použití značné/nemalé síly •jednostranná zátěž, flexe a rotace trupu, elevací paží a nadměrná flexe a rotace Cp •omezení respiračních funkcí Work-related Musculoskeletal Disorders (WRMSDs) •Faktory rozvoje WRMSDs •predispoziční faktory: věk, předchozí onemocnění či úraz pohybového aparátu i některá celková onemocnění •psychická nepohoda a stres •nevhodné posilování, nadměrná zátěž krku a horních končetin při práci s počítačem v ordinaci i mimo ni, zatěžování kloubů ruky a zápěstí extrémním výkonem ručních prací (hobby, domácí práce…) •podcenění subjektivních obtíží a s tím spojený pozdní záchyt onemocnění •podcenění ergonomické skladby a řazení jednotlivých výkonů během pracovního dne nedostatečný odpočinek a relaxaci během pracovní doby (nedodržení preventivních opatření: cvičení, stretch, změna poloh…) • • Work-related Musculoskeletal Disorders (WRMSDs) •Faktory rozvoje WRMSDs •predispoziční faktory: věk, předchozí onemocnění či úraz pohybového aparátu i některá celková onemocnění •psychická nepohoda a stres •nevhodné posilování, nadměrná zátěž krku a horních končetin při práci s počítačem v ordinaci i mimo ni, zatěžování kloubů ruky a zápěstí extrémním výkonem ručních prací (hobby, domácí práce…) •podcenění subjektivních obtíží a s tím spojený pozdní záchyt onemocnění •podcenění ergonomické skladby a řazení jednotlivých výkonů během pracovního dne nedostatečný odpočinek a relaxaci během pracovní doby (nedodržení preventivních opatření: cvičení, stretch, změna poloh…) • • Pracovní pozice zubního lékaře vůči pacientovi •Stojící lékař a sedící pacient •- přetěžuje bederní páteř, neboť lékař je nakloněn vpravo, avšak jeho trup je rotován vlevo -zatěžuje více pravou kyčli a koleno, nebezpečí pro vznik varixů, zejména na pravé noze -ošetření chrupu v dolní čelisti - umístit pracovní pole do výše lokte lékaře -ošetření chrupu v horní čelisti - pracovní pole ve výši ramen lékaře -pacient sed ve vzpřímené pozici nebo ve sklonu trupu dozadu v úhlu 25° až 45° od vertikální roviny • • Pracovní pozice zubního lékaře vůči pacientovi •Sedící lékař a sedící pacient -nejméně vhodná poloha -úhel sklonu trupu sedícího pacienta bývá mezi 35° až 60° -přístup k pracovnímu poli je velmi omezen a navádí lékaře pracovat z pozice vedle hlavy pacienta, nebo dokonce z pozice před hlavou pacienta -nadměrný úklon a rotace trupu s jednostranným zatížením Lp -lateroflexe a rotace Cp •- elevace ramen Pracovní pozice zubního lékaře vůči pacientovi •Sedící lékař a ležící pacient -nejvhodnější poloha, největší možnosti práce dle ergonomických pravidel -základním pravidlem při všech pracovních kombinacích je udržovat pracovní pole ve středu těla ošetřujícího lékaře -využívat pojízdné stoličky a polohu ošetřujícího měnit v závislosti na prováděném výkonu a ošetřované oblasti v zubním oblouku -posunem kolem hlavy pacienta v závislosti na prováděném výkonu se zachováním pracovního pole symetricky ve středu těla lékaře nahrazujeme sklon a torzi trupu i hlavy -používáme čísel hodinového ciferníku - Pracovní pozice zubního lékaře vůči pacientovi •Sedící lékař a ležící pacient -výchozí pozicí je pozice na 11, další pozice hledáme v rozmezí hodnot 8:30 až 12:30 -možný pohyb vlevo pro ošetření levé části zubních oblouků a vpravo pro ošetření pravé části zubních oblouků. -pro lepší přehled pracovního pole a správný úhel pohledu na pracovní pole využíváme také otočení, sklonu či úklonu hlavy pacienta -udržovat korektní pracovní posturu je snazší při ošetřování v dolní čelisti -horní čelist: preferujeme ošetření v nepřímém obraze za použití zubního zrcátka před ošetřením v přímém pohledu Výchozí postura sedícího zubního lékaře •Postura •u každého jedince výsledkem dlouhodobého procesu vývoje a růstu. •začíná se formovat v období, kdy se člověk učí sedět, lézt, stát a chodit, a je završena ukončením růstu •během vývoje i po zbytek života je ovlivňována genetickými, socioekonomickými a zdravotními faktory •pracovní pozice významně posturu ovlivňuje, a naopak, postura člověka může limitovat volbu povolání •pro zachování přirozeného zakřivení páteře a minimální zátěže svalů by měl lékař sedět ve stabilizované, relaxované a vzpřímené poloze horní poloviny těla, kdy uši, ramena a kyčle tvoří jednu linii • • Výchozí postura sedícího zubního lékaře •Postura •Hrudní koš směřuje nahoru a dopředu a zajišťuje volné dýchání. •Ramena symetricky, bez elevace, paže podél těla. •Horní polovina těla může být nakloněna vpřed maximálně o 10° – 20° pohybem v kyčelních kloubech, nikoliv ohnutím zad. •Hlava by měla být skloněna vpřed maximálně o 25°. •Pohyb horních končetin pro dosažení pracovního pole nebo nástrojů musí být co nejmenší, tj. do stran maximálně 25° a dopředu 10° – 20°, zdvih předloktí má činit maximálně 25°. •Pracovní pole je umístěno do středu těla ve výši dolního okraje hrudní kosti. •Vzdálenost očí lékaře od pracovního pole je 35 – 40 cm. Pracovní pole se snažíme nastavit pohyby hlavy pacienta vždy tak, aby bylo kolmo k linii pohledu lékaře, jako při čtení knihy. •Pro stabilní pozici vsedě jsou plosky nohou celé na podlaze se špičkami směřujícími vpřed a úhel mezi stehnem a lýtkem je alespoň 110°. •Kyčelní klouby jsou lehce výše než kolena. •Při pohledu zpředu jsou nohy rozkročeny od sebe přibližně na šířku kyčlí. • • Poloha pacienta -polohu pacienta přizpůsobujeme pracovní pozici lékaře, nikoliv naopak, jak tomu bývá v praxi -lékař se nejprve posadí dle ergonomických zásad do vybrané pozice vůči hlavě pacienta, vyhledá svoji výchozí pracovní posturu a poté přizpůsobí polohu pacienta optimální pozici pracovního pole -úpravou výšky zubního křesla nastavíme pracovní pole do výše dolního okraje hrudní kosti lékaře, resp. do výše loktů sedícího lékaře -velmi nepříznivou kombinací je z ergonomického hlediska kombinace sedící lékař a pacient v polosedu, tj. v poloze se zdvihem zádové opěrky zubního křesla více než 20° od horizontály -pohyby hlavy pacienta pro usnadnění dostupnosti pracovního pole a přehledu můžeme provést ve třech rovinách - • • Poloha pacienta •Pohyby hlavy pacienta - -sklon hlavy dopředu s bradou na prsa pacienta, kdy se okluzní rovina dolní čelisti blíží horizontále -záklonem hlavy vzad, kdy okluzní rovina horní čelisti je skloněna 20°–25° dozadu od vertikály -sklon brady na prsa je vhodný v pozici 9–10 pro práci v dolní čelisti -lateroflexí hlavy pacienta vpravo nebo vlevo v úhlu 30° docílíme přiblížení pracovního pole •- natočení hlavy pacienta podél dlouhé osy hlavy vpravo nebo vlevo maximálně o 45 Praktická část •příklady ergonomických židlí ve stomatologii • • • • • • •- pod stehny zkosené, netlačí na nervově cévní svazky - některé židle jsou labilní, pro svůj výkon potřebují stabilní židli, která bude • zaaretovaná - během dne by měl být udržován dynamický sed (změna poloh: stoj, sed, klek) • • • • • židle.jpg Ergonomics-graphic-final2-2.jpg istockphoto-938754016-1024x1024.jpg Zdroj: https://www.vectorstock.com/royalty-free-vector/ergonomics-in-dentistry-correct-posture-vector-2049 1250 ergonovie_v_zubni_ordinaci_01.png.jpg ergonovie_v_zubni_ordinaci_02.png.jpg Zdroj: http://www.lks-casopis.cz/clanek/ergonomie-v-ordinaci-zubniho-lekare-cast-i/ ergonovie_v_zubni_ordinaci_03.png.jpg ergonovie_v_zubni_ordinaci_04.png.jpg Zdroj: http://www.lks-casopis.cz/clanek/ergonomie-v-ordinaci-zubniho-lekare-cast-i/ •polohovatelný stůl • • • • • • • •gymball (k PC), klekátko •pomůcky využívané jako opora: overball, čočka, schodek •nastavení lehátka optimálně vůči sobě (vyhnout se anteflexi trupu, opora o DKK celou ploskou nohy, mezi výkony často střídat pozice) •k PC kleknout nebo stoupnout, ne stále sedět u PC • ergonomics-of-sitting-infographic.jpg Ergonomické desatero •1. Pracujte v ergonomickém prostředí •-správné rozmístění nástrojů v ordinaci •2. Seďte na židli s bederní opěrkou nebo na židli typu koňské sedlo •- bederní opěrka nám udržuje páteř v lordotickém postavení •3. Seďte ve „správném sedu" a nehrbte se •- pozice pánve a správné bederní zakřivení je zajištěno sedákem mírně nakloněným dopředu •- kyčelní klouby jsou výše než kolena •- plosky nohou jsou celé na podlaze •- nohy jsou od sebe na šířku kyčlí •- hrudní koš směřuje nahoru •- horní polovina těla může být nakloněna vpřed max. o 10–20 ° pohybem v kyčelních kloubech •4. Držte hlavu v dlouhé ose těla – páteře (nevysunujte ji vpřed) •- hlava je skloněna vpřed max. o 25 ° •5. Zvolte vhodnou pozici pacienta pro ošetření •- umístění pacienta tak, aby nedocházelo ke zdvižení ramen a přetěžování trapézového sval •- rotujte kolem pacienta – udržujte tak pracovní pole ve středu těla ošetřujícího lékaře • 6. Střídejte během práce pozici ve stoje a vsedě • 7. Vše si pečlivě naplánujte, abyste nebyli v časovém stresu • 8. Pracuje s ergonomickými nástroji • 9. Využívejte pauzy k provádění protahovacích cviků •10. Zvyšujte svou fyzickou aktivitu • Příklad autoterapie dle McKenzie •Krční páteř - retrakce hlavy vsedě •• Posaďte se na židli •• Dívejte se vpřed a uvolněte se •• Pohybujte s hlavou plynule dozadu, co nejdále jste schopni, až dosáhnete retrakční pozice, kdy je hlava úplně vzadu •• Cvičení je účinnější, když přidáte jemný tlak (ukazovákem nebo vidličkou mezi palcem a ukazovákem) •• 10× (3× denně) •Hrudní páteř •• Sedněte si na židli s pevným opěradlem, spojte si ruce (propleťte prsty) a dejte si je v týl, lokty přibližte k sobě •• Horní okraj opěradla mějte v takové výši hrudního obratle, kde pociťujete bolest, a provádějte plynulý záklon přes opěradlo •• Po provedení záklonu se plynule vracejte zpět •• 10× (3× denně) • • Příklad autoterapie dle McKenzie •Bederní páteř – protirotace •Pokud nesprávně pracujete v pozici s rotovanou páteří, tak proveďte cvik na protažení svalů směrem do protirotace •Posaďte se do správného sedu •Zkřižte ruce na prsou (nedotýkejte se rukavicemi oděvu z hygienických důvodů) •Otáčejte se směrem do protirotace (do opačné pozice, než v které pracujete) • •Postizometrická relaxace flexorů předloktí •• Výchozí pozice – správně si sedněte a opřete si loket o stůl •• Proveďte maximální dorsální flexi zápěstí •• Izometrická kontrakce flexorů – proti minimálnímu odporu zápěstí do palmární flexe, držte 15–20 s •• Závěrečná relaxace – po 20 s proveďte hluboký nádech, povolte izometrickou kontrakci do dorsální flexe, vydechujte, čekejte na zvětšování rozsahu pohybu •• 3–4× na každou ruku (5× denně) • • Nejčastější pohybové patologie související s prací stomatologa •Patologické posturální nastavení těla („vadné držení těla“) •Přetěžování svalů (svalové dysbalance) a vazů (laxicita) v oblasti páteře •Postupná akcentace patologií – útlaky nervových vláken či kořenů (neurogenní a radikulární bolest) •Přetěžování vazů na HKK – tendinitidy a tendosynovitidy FLX předklotí = může vyústit v útlak n. medianus (sy karpálního tunelu) •přetěžovaná páteř = výhřezy plotének L4/5, L5/S1; C5/6, C6/7 •omezení respirační motoriky •zhoršení funkce bránice •oslabení respiračních svalů •… Další možnosti aktivní kinezioterapie •výpady na 1 DK (např. během chůze do kuchyňky či na inspekčák) •dřepy (squat) •řízená anteflexe (např. u parapetu), lateroflexe, rotace = stretch •řízená retroflexe (stoj, klek) •cévní gymnastika •korekce respirační motoriky a respirační fyzioterapie (viz dále) •využití pomůcek (overball) - izometrie -overball za záda a aktivně se o něj opírat (tlak), zvedám 1 nohu a střídavě druhou nohu, slouží k fyziologickému nastavení lordózy Lp (aby nebyla hyperlordóza Lp či trend ke kyfotickému postavení Lp) • • • • • • • • Respirace a možnosti respirační fyzioterapie •fyziologická dechová vlna •„plný jógový dech“ • •aktivace bráničního dechu -Dle DNS s excentrickou kontrakcí dutiny břišní -Dle Pilates a jógy přes koncentrickou kontrakci svalstva dutiny břišní • •RFT – Threshold (IMT/PEP), PowerBreathe, Spirotiger… • •INSPIRAČNÍ TRENAŽÉRY •zlepšení inspirační dechové techniky (zefektivnění inhalační léčby, ekonomika práce inspiračních svalů - předcházení jejich možné chronické únavě vyvolané přetěžováním v rámci chronické patologické respirace) •EXSPIRAČNÍ TRENAŽÉRY •podporují expektoraci, ventilační funkci periferních dýchacích cest, zlepšují flexibilitu stěn bronchů a tím snižují riziko bronchiálních kolapsů Respirace a možnosti respirační fyzioterapie Threshold IMT •dechový trenažér využívaný zejména pro trénink inspiračních svalů (IMT, inspiratory muscle training) •funguje na podkladě nastavitelného odporu, který musí pacient během nádechu překonávat •velikost kladeného odporu se nastavuje dle typu tréninku či diagnózy •jedná se vždy o procentuální podíl z předem naměřených hodnot maximálního nádechového ústního tlaku (MIP, maximal inspiratory pressure) Threshold PEP •dechový trenažér zaměřený na aktivaci a zvýšení svalové síly exspiračních svalů a jejich efektivnější zapojení do aktivního výdechu •představuje prevenci hromadění bronchiální sekrece v dýchacích cestách •velikost odporu kladeného během exspiria nastavujeme na podkladě změřeného maximálního výdechového ústního tlaku (MEP, maximal exspiratory pressure) v kombinaci se subjektivním hodnocením míry zátěže pacientem • • • Zdravý životní styl – základy tréninkových aktivit •Chronická neinfekční onemocnění hromadného výskytu v kontextu •prevence •Vysoká incidence: metabolická onemocnění (DM II, obezita), kardiovaskulární onemocnění, některá onkologická onemocnění a onemocnění pohybového aparátu •Vázána na životní styl, výsledkem konfliktu mezi pomalu se měnícím lidským genotypem a rychle se měnícím prostředím vlivem lidské činnosti •Genetické (neovlivnitelné) rizikové faktory jsou v interakci se silnými (ale ovlivnitelnými) rizikovými faktory prostředí a životního stylu •Pohybová inaktivita jako rizikový faktor – příčina 1,9 milionu všech úmrtí ročně na světě •PA jako 4. z hlavních rizikových faktorů celkové mortality (6 % všech úmrtí na celém světě) • Zdravý životní styl – základy tréninkových aktivit •Význam pohybové aktivity v prevenci neinfekčních onemocnění hromadného výskytu •Morfologická i funkční adaptace člověka na způsob života, kde byla nutná dobrá tělesná zdatnost •Fylogeneticky jsme přizpůsobeni bipedální lokomoci, střídavému a rovnoměrnému zatížení statickou a dynamickou zátěží •Současný životní styl – až 60 % světové populace má obrovský pokles fyzické aktivity, „sedavý způsob života“ •Nadměrné udržování statických poloh (nevhodná postura) •Nedostatek dynamické zátěže střední intenzity •Rizikové populační skupiny: ženy a senioři, děti a mladiství; osoby se speciálními potřebami (nutnost cíleně aplikované PA) •Každá populační skupina – jiné požadavky na intenzitu, délku a typ PA pro splnění kritérií optimální PA • Zdravý životní styl – základy tréninkových aktivit •Význam pohybové aktivity v prevenci neinfekčních onemocnění hromadného výskytu • •Guidelines pro fyzickou aktivitu s doporučením (USA, 2008): •- dospělí by neměli být neaktivní (lépe „nějaká“ PA, než žádná) •- PA optimálně 150 min. aerobní (střední intenzity) /75 min. aerobní (vysoká intenzita) týdně •- významnějších benefitů se dosáhne navýšením aerobní aktivity na 300 minut aerobní aktivity střední intenzity a 150 minut aerobní aktivity vysoké intenzity týdně •- odporové prvky (posilování) střední až vysoké intenzity (min. 2x týdně) Zdravý životní styl – základy tréninkových aktivit •Individuální trénink •aerobní aktivity v délce minimálně 30 minut/optimálně denně •rotoped, běhátko, veslovací trenažér, stepper •kolo, chůze, Nordic Walking, běžecké lyžování, běh • •Tréninkové programy •fitness, RHB programy, preventivní tréninkové programy… •struktura: warm up, hlavní tréninkové fáze (aerobní a posilovací), cool down •metodika dle cílové skupiny (zlepšení kondice, primární prevence, sekundární a terciární prevence, součást cílené RHB…) •stanovení intenzity zátěže!!! – dle cílů tréninku a dle cílové skupiny •(220-věk, zátěžové testy, chodecké testy, procento tepové rezervy, ANP…) Nejčastější patologie spojené se statickou zátěží a nízkou úrovní habituální pohybové aktivity •obstipace, únavové zlomeniny •funkční pohybové patologie pohybového systému (algické syndromy, patologie posturálně – respiračně – lokomočního systému) •metabolické poruchy •nadváha a obezita •oběhové poruchy dolních končetin • Děkuji za pozornost! •https://www.stomateam.cz/cz/obecna-stomatologie/ergonomie-v-zubni-ordinaci-aneb-mas-pauzu-zacvic-s i •http://www.lks-casopis.cz/clanek/ergonomie-v-ordinaci-zubniho-lekare-cast-i/ • • • • Referenční seznam: