5 ANATOMIE A FYZIOLOGIE PARODONTU Parodont : para odont (vedle zubu): řečtina paradentium: latinsko - řecké smíšené slovo periodontium (těsně okolo zubu): anglosaské země a anglicky psaná literatura desmodont: německá literatura funkční biologický systém závislost na přítomnosti zubu: vznik během prořezávání zánik při ztrátě zubu podpůrná zubní tkáň stálá vývojová a funkční přestavba hlavní úloha : upevnění zubů v čelistech tvořen tkáněmi : periodontium (desmodont , závěsný aparát) cement kořene zubu alveol (parodontální kost , zubní lůžko) gingiva (dáseň) Periodoncium (desmodont , závěsný aparát): jedinečná pojivová tkáň, kterou nelze nahradit začátek tvorby : prořezáváním zubu mezi cementem a alveolární kostí šíře : 0,14 – 0,4 mm periodontální vlákna: funkčně uspořádána kolagenní vlákna: odpružení vertikální tlakové síly skupiny vláken : stimulace laterálními silami k tvorbě pevného period. uzávěru kolem krčku zakotvena v cementu a alveolární kosti vzájemně propletena vlnitý průběh : vyrovnávání žvývýkacího tlaku síť krevních cév: mezi svazky vláken krevní zásobení : bohaté, výživa nervové zásobení : senzorické receptory (hl. apikální segment - plexus) důl. pro reflexy pro žvýkání, zátěž, žvýkací stres Cement kořene : hlavní funkce : ukotvení zubu v alveolu spojení parodontálních vláken s povrchem kořene méně mineralizován než dentin bez nervů, krevních a lymfatických cév : bez fyziologické přestavby pouze kontinuální růst nebo resorpce acelulární ccement : původní , po celé ploše kořene, více mineralizován celulární (sekundární) cement : vznik na základě funkčních podnětů (hl.apikálně) šířka : koronárně 50 – 150 mikrometrů apikálně 200 –600 mikrometrů možnost odhalení cementu: tvorba parodontálních kapes, gingiválních recessů Alveol (parodontální kost, zubní lůžko alveolární kost): funkční kost tvořící s cementem a periodontiem vlastní stabilizační celek zubu každý kořen: vlastní alveol 6 funkční přestavba a modelace fyziologické cestování : během celého života mesiálně a okluzálně celkově méně 1cm při součtu všech zubů důsledek: progresivní abraze klinických korunek při žvýkání skřípání, tlaku na okluzi a na aproximálních plochách tloušťka : variabilní zub od zubu velmi tenká : vznik dehiscencí a fenestrací špičáky a premoláry dolní čelisti špičáky a první moláry horní čelisti lamina cribriformis (parodontální kost) : část těsně přiléhající k zubu mezizubní septum : tvořeno převážně ze spongiozy tvar : závislost na mezizubním prostoru a poloze zubů RTG název: lamina dura (vrchol parodontální kosti) Gingiva (dáseň) specializovaná mastikační sliznice (spolu s tvrdým patrem) zdravá gingiva: bledě růžová , napjatá konzistence, stippling periferní ochrana proti mikrobiální infekci topograficko - anatomické dělení vestibulárně : interdentální (mezizubní) papila marginální gingiva připojená gingiva dohromady = gingiva propria interdentální papila : vyplnění interdentálního prostoru tvar : závislý na : konfiguraci bodu kontaktu tvaru mezizubního prostoru papila má bazi (základnu) a vrchol vestibuloorálně: pod bodem kontaktu (sedlovitá proláklina) marginální gingiva : spojení mezi interdentálními papilami kolem krčku ve tvaru límce 0,5 – 2 mm koronárně od cementosklovinné hranice ohraničení : dno sulku (nejnižší bod těsně u zubu) paramarginální žlábek/rýha (vnější ohraničení) povrch : hladký připojená gingiva : ohraničení : paramarginální žlábek, mukogingivální hranice funkce : eliminace tahu mimického svalstva předcházení mechanickému poškození gingivodentálního spojení šířka : fyziologicky minimálně : frontální úsek : 2 mm laterální úsek : 1 mm individuální variace (až 9mm) úzká u dolních špičáků a premolárů s věkem : zvětšování šířky tloušťka : ve vestibuloorálním směru povrch : stippling (dolíčkování, vzhled pomerančové kůry) změny viditelné již při počínajícím zánětu 7 mukogingivální linie: ohraničení gingivy a alveolární sliznice, různý průběh Epitel : Rozdělení : orální dentogingivální (epitel sulku a spojovací epitel) Vrstvy epitelu : stratum basale, spinosum, granulosum, corneum Bazální membrána : oddělení epitelu od pojivové tkáně Obměna epitelu : neustálá , výcházející ze str.basale doba trvání : měsíc Gingivální sulkus : hloubka : 0,5 mm epitel : bez keratinizace gingivální epitel (vnější ohraničení) spojovací epitel (vnitřní ohraničení) Spojovací epitel, attachement (gingivodentální spojení) : pevné spojení epitelu gingivy s tvrdými zubními tkáněmi v oblasti krčku těsnící epitelová manžeta cirkulárně obkružující krček pruh epitelu od dna sulcus gingivalis na krček zubu šířka : 0,25 – 2 mm tenčí a křehčí než epitel ostatní gingivy 20 –30 buněčných vrstev koronárně, málo vrstev na cementosklovinné hranici vysoká metabolická aktivita, semipermeabilita vysoká regenerační schopnost (během 4-6 dnů ) hojení: vznik nového spojovacího epitelu (jsou li zachovány aktivní buňky) z bazální vrstvy zbylého orálního epitelu, ze sulkulárního epitelu po zániku attachmentu vzniká reparací podobná těsnící tkáň = dlouhý spojovací epitel – měňě odolný, při ŘTR/GTR lze dojít k vytvoření tzv. new attachementu. do cca 30 let : konec spojení v obl. cemento- sklovinné hranice pozdější věk : apikální posun , pod cementosklovinnou hranici Fyziologie parodontu Hlavní funkce : zachovat zub v odpovídajícím stavu při všech jeho fyziologických funkcích ochrana podpůrné tkáně před zevními vlivy: přestavbou a resorpcí alveolární kosti přizpůsobením cementu nasměrováním periodontálních vláken Schopnost přizpůsobení se zátěži: individuální Obranné mechanismy sulku : ochrana před zevními noxami (při neporušenosti) Gingivální tekutina : možnost přechodu z krve do sulku spolu s leukocyty, monocyty, buňkami deskvamujícího epitelu, většími molekulami albuminů, antigeny, enzymy zvýšení sekrece: při zánětu k mechanickému odplavení iritujících látek Změny v průběhu stáří : ztráta elasticity gingivy zúžení periodontální štěrbiny redukce alveolární kosti ve smyslu osteoporozy Ztráta zubu = ztráta parodontu 8 ETIOLOGIE A PATOGENEZE ZÁNĚTLIVÝCH PARODONTÁLNÍCH ONEMOCNĚNÍ Není dosud příliš známá Exogenní a endogenní faktory a související následná imunitní odpověď Exogenní faktory : Primární : přímé poškození parodontu dlouhodobou přítomností měkkého a tvrdého zubního povlaku (v něm obsaženými mikroorganismy) měkké povlaky : volně ležící zbytky potravy na zubech uloženiny plaku tvrdý zubní povlak : zubní kámen (ZK) (zárodky krystalizace plaku již po 6h) Sekundární : (ko – faktory) : podpora vzniku zánětu dásně nepříznivé ovlivnění existujícího zánětu Nepřímé poškození parodontu : usnadnění akumulace plaku Přímé poškození parodontu : mechanická traumatizace Př : mechanická traumatizace iatrogenního původu : subgingivální okraje plomb a korunek neleštěné výplně spony protéz nevhodné protetické ošetření anatomický tvar zubů : přílišná konvexita : retence stravy příliš malá konvexita : sklouzávání potravy chronické dýchání ústy : stálé vysušování sliznice (nedostatečný účinek imunoglobulinů v sulkulární tekutině a ve slině) zánětlivá hyperplastická marginální dáseň horní čelisti okluzní trauma : nefyziologický silový účinek a přítomný zánět (progresivní destrukce parodontu) dysfunkce, hypofunkce, hyperfunkce stravovací zlozvyky : měkká strava strava bohatá na uhlohydráty (cukry) nesanované kariézní léze marginální iritace : rozsáhlé body ( plochy ) kontaktu chybějící body kontaktu fixní dlahy retinované a atypicky uložené zuby patologické změny měkkých tkání fibromatózní hyperplázie gingivy vysoký úpon slizničních řas úzká připojená gingiva 9 Endogenní faktory : usnadňění vzplanutí parodontálního postižení vrozená imunologická onemocnění : syndromy (líných leukocytů, Papillon - Lefévre, Downův , preleukemický) poruchy látkové výměny (diabetes mellitus) autoimunitní onemocnění nedostatek výživy a vitamínů (anémie z nedostatku železa, nedostatek kyseliny askorbové: skorbut) nežádoucí účinky léků (fenytoin, nifedipin, cyklosporin A) – hyperplazie, neprave parodontální kapsy, retence plaku Imunitní systém : Funkce : udržet tělesnou obranu a vyvinutí imunitní reakce proti infekčnímu agens při opakovaném kontaktu Předpoklad : existence poznávacího procesu antigenně působící noxu rozezná vající a aktivující specifickou imunitní odpověď Imunitní odpověď : význam v zachování celistvosti organismu v průběhu eliminace antigenu : možnost poškození tkáně tělu vlastní Nejdůležitější role : nevyhovující hygiena, usazení povlaku bakterií porušená rovnováha mezi přítomností bakterií a vlastní obranyschopností možné příčiny snížené imunitní obrany : psychosociální stres systémová onemocnění stáří životní zlozvyky : špatná výživa, kouření, alkohol Histopatogeneze onemocnění : popis vzniku onemocnění a objasnění typických změn tkání 1.stádium: iniciální léze po několika dnech působení plaku uvolnění dna žlábku v oblasti spojovacího epitelu zmnožení sulkulární tekutiny výstup sérového extravaskulárního proteinu do sulkulární tekutiny zvýšená migrace leukocytů do spojovacího epitelu a sulkulárního žlábku vaskulitis, dilatace subepiteliálního cévního plexu vznik jednostěnných endotelových cév destrukce perivaskulárního kolagenu 10 2.stádium : časná léze za 10 – 14 dnů z neléčené iniciální léze chronická gingivitis odpovídající ošetření : reversibilní silný lymfocyto - makrofágový infiltrát pod spojovacím epitelem. fibroblasty : většinou poškozené další odbourávání kolagenních vláken. proliferace bazálních buněk : prodlužování spojovacího epitelu do pojivové tk. 3.stádium : zralá (etablovaná) léze za několik týdnů z časné léze počátek parodontitis může trvat roky odpovídající ošetření : reversibilní akutní záněty spojovací epitel : proliferace apikálně a laterálně (tvorba parodontálních kapes (PK) omezující se na gingivu) bohatý cévní infiltrát : v pojivové tkáni chudý na kolagen v okolí dna PK podél spojovacího epitelu podél celé stěny PK více než 50% : plazmatické buňky vysoká migrace polymorfonukleárů (PML) a imunoglobulinů : skrze pojivovou tkáň a spojovací epitel 4.stádium : pokročilá léze tvorba pravých PK destrukční procesy v alveolární kosti další rozvoj zánětlivých a imunopatologických reakcí zvýšené odbourávání kolagenu další proliferace epitelu apikálním a laterálním směrem počínající ztráta kostní tkáně průběh : aktivní fáze (exacerbace) vysoce aktivní zánětlivé procesy ulcerace stěny PK vysoký výskyt polymorfonukleárů vysoká hustota osteoklastů v kosti rychlé odbourávání kosti zřetelné prohlubování PK pasivní fáze (stagnace) příznaky subakutního zánětu vnější epitel PK bez ulcerací zánětlivý infiltrát převážně z plazmatických buněk 11 SYMPTOMATOLOGIE ONEMOCNĚNÍ PARODONTU Subjektivní příznaky : Nejsou v přímém vztahu k formě a tíži onemocnění Nejsou typické a směrodatné Často rozpory: minimálními subjektivními příznaky a pokročilý objektivní nález vs. pacienti s gingiválními recesy: často zbytečné obavy Foetor ex ore Parestézie Viklavost zubů Změna polohy zubů (putování zubů, inklinace) Bolest : mírná, dlouhodobá, obtížně lokalizovatelná akutní, intenzivní : akutní exacerbace gingivitis hnisavá exudace parodontálního chobotu parodontální absces retrográdní pulpitis Objektivní příznaky : Hlavní: Pravé parodontální kapsy Přítomnost parodontopatogenů Ztáta LD a spongiózy na RTG (resorpce AK – různý průběh) Aktivita PK Vedlejší, často u rozvinuté parodontitis: Gingivitis Prodlužování klinické korunky, obnažování kořenů Pohyblivost zubů Změny polohy zubů, rozestup Hnisavá exudace z parodontálních kapes Parodontální abscesy Pulpoparodontální postižení Subluxace, luxace RTG : resorpce kosti různého typu (horizontální, vertikální, ostatní: klínovitá, terasovitá, přesýpacích hodin, miskovitá) resorpce povrchu kořene (vzácně) ankylotické spojení (vzácně) 12 KLASIFIKACE ONEMOCNĚNÍ PARODONTU Doplníme o novou nomenklaturu ………. Základní diferenciální diagnostika změn parodontu pro praxi : Gingivitis: změna barvy, vrhledu gingivy, aktivita/ krvácení gingivy, nepravé PK RTG : bez známek resorpce laminy dury alveolární hřeben přibližně ve výši cementosklovinné hranice Parodontitis: pravé PK, aktivita PK = BOP RTG : resorpce laminy dury, specifické PARO MIO Atrofie parodontu : primárně bez nálezu PK, bez zánětlivých změn, bez aktivity RTG : bez známek resorpce laminy dury hřeben alveolu posunut apikálně Hyperplazie: Hyperplazie : zvětšení tkáně na podkladě zmnožení buněk Hypertrofie : zvětšení tkáně díky větší velikosti buněk Fibrózní hyperplazie gingivy: tuhé , fibrózní ztluštění gingivy: generalizované lokalizované Primárně nezánětlivá tkáň Gingiva : pevná, světle červená až bledá gingiva, projevy stipplingu až granulovaný povrch, primárně bez zánětu , po sondáži nekrvácí Tvorba pseudo PK Sekundárně zánětlivé postižení gingivy Postižení : často symetricky : u molárů v oblasti tuberů a patra skupina zubů, generalizované postižení Nedochází ke ztrátě attachmentu Medikamentózně podmíněná fibrózní hyperplazie gingivy: vedlejší účinek při užívání léků (vysoké dávky): Začátek : interdentálně, později postižení ostatní gingivy až překrytí korunky zubu (nepravá anodoncie) Hydantoinátová hyperplazie : Fenytoin: antiepileptikum Zduření na interdentálních papilách - hlavně vestibulární gingiva frontálních zubů Výrazná redukce při dobré ústní hygieně Hyperplazie po cyklosporinu A: Imunosupresivum (transplantace orgánů) Míra postižení gingivy – závislá na dávce Výrazná redukce při dobré ústní hygieně 13 Hyperplazie po nifedipinu: Antagonista Ca kanálů (onemocnění koronárních cév, hypertenze) Epulis: Makroskopicky : lokalizovaná uzlíkovitá zduření gingivy Polokulovitý či oválný uzel: červený až tmavočervený, měkký, snadno krvácející, nasedající na okraj gingivy Jeden nebo několik sousedních zubů Rozdílný klinický obraz vyplývající z histologické struktury Příčiny: mechanické (zubní kámen, přivisy, nebhodné prot. práce), zánětlivé Formy: granulomatosa, fibromatosa, gigantocelularis: tendence k recidivám po odstranění: ošetřit pod ní ležící kost Traumatogenní formy: Poranění gingviy: mechanické vlivy, chemické vlivy, termické vlivy Desmodontální trauma: traumatická, nebakteriálně zánětlivá destrukce hluboké pojivové parodontální tkáně vlivem traumatu, perforace kořene, přetížení aj. Předčasná viklavost zubu v důsledku okluzálních sil (zátěž zubu překračuje zatížitelnost parodontu) Časný syndrom počínající viklavosti: rozšířená parodontální štěrbina Kribriformní vzhled lamina interna na RTG PARODONTÁLNÍ ( GINGIVÁLNÍ ) RECESY, ATROFIE PARODONTU (atrofie parodontu : angl. gingival recession, něm : rezessionem, periodontal athrofie) Recesy : Úbytek tkání parodontu nezánětlivého původu Orální a vestibulární plocha kořene zubu Zachovalá interdentální gingiva a alveolární septa Obnažené plochy kořene vestibulárně, méně často orálně Rozdělení : Senilní : Dg.ve věku nad 50let Generalizované změny probíhající u jednotlivých zubů přibližně stejnoměrně, pomalu, bez subjektivních potíží = Fyziologické involuční změny Prognóza : relativně příznivá neohrožující pacienta ztrátou zubů Presenilní : Velice častá v současné populaci Nejčastěji dg.ve 3.deceniu (i dříve) Postižení : generalizované lokalizované ( část chrupu, určité zuby nebo zubní plošky) 14 Nejčastěji: premoláry a moláry Etiologie : Není ve většině případů přesně známá Spolupůsobení více činitelů: Nedostatečně vyvinutá nebo chybějící lamela alveolárního výběžku nad částí kořene, nejč.vestibulárně = kostní dehiscence, fenestrace (prokazatelná pouze per operationem ) Nevhodná technika čištění zubů : horizontální příliš velká síla tvrdé zubní kartáčky Mechanické poškozování gingivy, parafunkce, zlozvyky Nepoměr mezi velikostí zubů a alveolárních výběžků Ortodontické anomálie, stěsnání zubů, důsledek nesprávné léčby Traumatická artikulace, chronické přetěžování zubů páčivými silami Rezidua z.kamene a plakem podmíněná gingivitis Primárně nedostatečně vyvinutá připojená gingiva, mělké vestibulum oris Atypický úpon retní uzdičky, atypicky umístěné slizniční řasy Tenký biopyt gingivy Blíže neurčené vnitřní faktory Průběh: Dlouhodobý, bez větších výkyvů v klinickém obraze Část pacientů: rychlý vznik (během měsíců) s následným stacionárním průběhem Průběh často pozměněn subjektivními potížemi a klinickými známkami gingivitis RTG : Úbytek kostních interdentálních sept bez resorpce laminy dury na vrcholcích sept Apozice zubního cementu v periapikální části kořene (méně často) Zvýšená kondenzace alveolární kosti Rozšíření periodontální štěrbiny u chronicky přetěžovaných zubů Změny typického obrazu : Současný výskyt gingivitis či parodontitis Obtížnější odstraňování plaku běžným čištění Tvorba kazů kořene Klinický obraz : Retrakce gingivy okolo části nebo celého krčku zubu Gingivální recessy: hl. vestibulární plochy méně orálně (mimo dolní řezáky, horní moláry), méňě aproximálně, mezizubní papily: zachovány relativně dlouho Dobrá až vzorná hygiena Pevné zuby i při značném obnažení kořenů Zvýšená citlivost až bolestivost obnažených krčků: nekonstantní hl.na termické a mechanické podněty nepřímo úměrná velikosti recessů obdobné potíže : i pacienti bez obnažení krčků Klínové defekty pod cementosklovinnou hranicí na obnažené části kořene Nedostatečně vyvinutá či chybějící připojená gingiva Atypický úpon slizničních řas v oblasti recessů Stillmanovy zářezy: v marginální gingivě často vestibulárně, trauma, přetěžování Mc.Callovy girlandy: nezánětlivá ztluštění marginální gingivy okolo obnažujících se 15 krčků, známka kompenzace (snaha těla o zastavení recesu) Klasifikace recessů (Miller) I.třída : nepřesahuje mukogingivální hranici interdentálně zachována kost i gingivální tkáň II.třída : dosahuje nebo překračuje mukogingivální hranici interdentálně zachována tkáň III.třída : dosahuje nebo překračuje mukogingivální hranici interdentálně úbytek tkáně pod úroveň cemntosklovinné hranice a to výš než nejnižší bod recesu IV.třída : překračuje mukogingivální hranici, interdentálně úbytek tkáně v úrovni nejnižšího bodu recesu Terapie: Ad integrum: většinou nemožná Návrat gingivodentálního spojení s překrytím kořene měkkými tkáněmi: málo úspěšný Při koincidenci gingiválních recessů s parodontitidou: řešit nejdříve parodontitis Cíl : Zpomalení až zastavení presenilních změn Dlouhodobé sledování Likvidace zánětlivých změn Eliminace : nevhodného tvrdého zubního kartáčku, nevhodné techniky čištění, zlozvyků , parafunkcí Záznam velikosti či hloubky recessů: vzdálenost mezi cementosklovinnou hranicí a okrajem marginální gingivy: kalibrovaná sonda v mm, studijní modely fotografie Vždy až po ústupu zánětlivých změn! Kontroly po 6měsících Selektivní artikulační zábrus přetěžovaných zubů mukogingivální chirurgie: pokud nejsou vytvořeny Mc.Callovy girlandy (ZL) Atrofie parodontu : Nezánětlivý ústup alveolární kosti Orálně, vestibulárně, interdentální septa Obnažené plochy kořene na všech stranách Pozdní symptom: zvýšená pohyblivost zubu EOP – early onset periodontitis: Onemocnění u relativně mladých ( pod 35let) jedinců bez systémového postižení. Infekce jednou nebo více parodontopatogenními bakteriemi nebo postižení velmi vnímavého hostitelského organismu. Velká ztráta attachmentu za jednotku času Klasifikace problematická: neznalost věku, kdy onemocnění propuklo nezohledňění postižení gingivy nejasnost v definici kritérií, překrývání kategorií Výskyt EOP: vzácný Prevalence: familiární vazba , 40-50% Neléčená: možnost rozvinutí v generalizovanou ztrátu attachmentu 16 Patogeneze: komplexní souhra mikrobiálních faktorů, vlivů prostředí a obranných mechanismů hostitelského organismu AGRESIVNÍ PARODONTITIS (AP) Primární znaky AP: S vyjímkou parodontitis klinicky zdráv Rychlá ztráta attachmentu kosti Familiární výskyt Sekundární znaky AP (nejsou vždy přítomny): Množství povlaku bez vztahu k tíži onemocnění Převažující přítomnost A. a , někdy též P.g Redukce fagocytózy a snížení chemotaxe neutrofilních granulocytů Nadměrná aktivita makrofágů Pokračování ztráty attachmentu a kosti se může samo limitovat Podskupiny agresivní parodontitis: LAP (lokalizovaná) : Počátek přibližně v období puberty, 13- 25let Možnost postižení dočasného chrupu, ev.postižení v pozdějším věku Minimální známky zánětu při dobré hygieně Chybění lokálních iritujících faktorů Klinicky a RTG ztráta attachmentu více než 4mm alespoň na dvou stálých molárech ( alespoň jeden prvý molár) a/nebo řezácích Nejsou postiženy více než dva zuby jiného typu Průkaz A.a.mikrobiol.testem ve více než 90% lézí Zvýšená hladina protilátek v krvi ( reakce na infekci výše uvedenými patogeny) GAP (generalizovaná): Počátek kolem 30.roku, ev.v pozdějším věku Postižení alespoň tří stálých zubů, které nepatří do skupiny prvních molárů nebo řezáků, celkem min.osmi zubů Generalizovaná ztráta attachmentu v aproximálních prostorech Ztráta attachmentu skokem Nízká hladina protilátek Množství lokálních etiologických faktorů ( plak a ZK) bez souvislosti s mírou destrukce parodontu Často spojena s výskytem P.g. lze ho eliminovat ( na rozdíl od A.a.) uzavřenou kyretáží a adekvátní ústní hygienou Zvýšení rizika : současný výskyt A.a. i P.g. na jednom místě Nutnost individuální a důsledné terapie Recall : zpočátku po 3 měsících Dědičnost agresivní parodontitis : Pvp. autosomálně – dominantně (až 50% postižených sourozenců). Genetické vlivy: multifaktoriální Doporučení: vyšetření u příbuzných 17 Klinická manifestace: komplexní spolupůsobení exogenních faktorů a geneticky determinované odpovědi hostitele RTG: vysoce specifický: rozpoznané léze jsou ve skutečnosti přítomny možné falešně negativní výsledky (malá senzitivita, překrývání struktur) Mikrobiologická diagnostika : cenné doplnění klinického nálezu subg. odběr : na nejhlubším místě v každém kvadrantu průkaz parodontopatogenních bakterií : 98% Imunologické vyšetření : v případě potřeby vyloučení oslabení imunitní odpovědi vyloučení systémového onemocnění Terapie AP : Závislá na časné dg., adekvátní léčbě, spolupráci pacienta Signifikatní redukce nebo úplná eliminace A.a. Doživotní podpůrná terapie je naprosto nezbytná Vyšetření Iniciální fáze : informování pacienta o příčinách, průběhu, plánovaných krocích motivace k léčbě a spolupráci instruktáž hygieny extrakce zubů se špatnou prognózou kyretáž zubů s nejistou a dobrou prognózou eliminace retenčních faktorů plaku (převislé výplně, kazy) nové posouzení parodontálních tkání: nejdříve za 8-12 týdnů mikrobilólogické vyšetření systémové podání ATB (podpůrná antimikrobiální terapie) TTC nebo amoxicillin + metronidazol, 3x denně (k likvidaci A.a. nestačí pouze mechanické odstranění) Korektivní chirurgická fáze : zbytkové choboty v oblasti furkací a angulárních kostních defektů otevřená kyretáž resekční nebo regenerativní techniky Mladí jedinci : Asociace A.a. s agresivní parodontitis prokázána četnými studiemi Agragatibacter actinomycetemcomitans ( A.a. ) : Potencionální patogen pro LAP Oportunní mikroorganismus (zda jde o exogenní patogen je dosud sporné) Fakultativně anaerobní G- tyčka Častěji a ve větším množství se vyskytuje na postižených místech Na zdravých místech: v min.množství V pokusech na zvířatech může vyvolat ztrátu attachmentu Skrze epitelové buňky může proniknout do vazivové tk. Produkovaný leutoxin: poškozování polymorfonukleárů a makrofágů, Uvolňováním lipopolysacharidů: vyvolání produktů mediátorů zánětu (prostaglandiny, interleukiny a tumor necrosis faktor) 18 Některé kmeny: narušení aktivity fibroblastů, rozpouštění kolagenu, zabránění chemotaxe Starší pacienti (24 - 40) : Komplexnější subgingivální flóra Zvýšení podílu : P.g.(Porphyromonas gingivalis) P.i. (Preveotella intermedia) Generalizovaná forma : Převládá : P.g. B.f. (bacteroides forshytus) P.i A.a. Podle některých studií : A.a. těžko prokazatelný Parodontitis dočasného chrupu : Asociována s parodontopatogenními bakteriemi : A.a P.i. P.g. Eikenella corrodens Capnocytophaga sputigena Může vést k infekci prořezávajících stálých zubů Jiné příčiny ztrát attachmentu kromě EOP: úrazy, problémy endodontického původu, retinované zuby, odstranění retinovaných zubů, kazivé defekty, iatrogenní příčiny, atd. ABSCES Ohraničený akutní zánět parodontu Abscesy : obecně u pokročilejších forem onemocnění parodontu. prognóza není horší než u parodontitis bez tvorby abscesů Anatomicky: Gigngivální: vstupní brána : léze na gingivě Parodontální: smíšená infekce bakeriemi ústní dutiny, vstupní brána : chobot Periapikální: vstupní brána : infekce z kořenového kanálku Kombinované postižení Symptomy: bolesti, zduření, zarudnutí, omezený rozsah fluktuace Gingivální absces: Vzácný Vznik: poraněním gingivy: infikovaný kartáček stomatol. nástroj jiná mechanická léze Klinicky: ohraničené zduření a zarudutí není souvislost s chobotem v centru : žlutavé prosvítání hnisu (krátce před provalením) fluktuace : vzácná (tuhá gingivální tkáň) Terapie : incize ( horizontálně a paralelně s okrajem gingivy) kyretáž drenáž : nutná zřídka 19 Parodontální absces : (laterální absces: na boční str.zubu podél desmodontální štěrbiny) Akutní lokální projev progresivní parodontitis Opakovaný vznik : několikatýdenní (několikaměsíční) intervaly různá místa chrupu Akutní stádium : krátké spontánní vyprázdnění abscesu podél zubu pdt.chobotem Chronický absces : v případě uzavření PK: retence hnisavého exudátu spontánní vyprázdnění prostřednictvím píštěle často bez subjektivních potíží možnost akutní exacerbace Migrující parodontální abscesy: známka pokročilé parodontitis Klinicky: difuzní zduření a zarudnutí se žlutavým centrem palpace silně bolestivá minimální nebo nezjistitelná fluktuace (tuhá gingivální tk.) Potvrzení dg.: odtok hnisu při sondování PK + úleva pacienta, fistulografie* Léčba : i.o. incize drénování: větší abscesy ( 2 – 3 dny ) Po odeznění akutní fáze: parodontologická terapie Prognóza: vyplývá: ze stupně destrukce parodontu,alveolární kosti, lokalizace léze Dif.dg. : Sondování PK a ústí píštělí RTG snímek : zavedený stříbrný nebo gutaperčový čep do PK nebo píštěle* Vitalita zubu Mnohočetné parodontální abscesy: Původce: Smíšená, převážně anaerobní bakteriální mikroflóra subgingiválního plaku Charakteristika: Akutní exacerbace chronického zánětu tkání závěsného zubního aparátu při parodontitis (obvykle neléčené) Alarmující subjektivní potíže Rozsáhlé intraorální postižení Výskyt : Různě pokročilá parodontitis Často návaznost na terapii p.o. ATB z jiných indikací Klinický obraz: Vznik: náhle, bez prodoromálních příznaků Zbytnění gingivy: 20 silně bolestivé zánětlivé gingiva: zarudlá, edematózní, při sondáži snadno krvácející Fluktuující vyklenutí: různá velikost , bolestivost (spontánně i palpačně) na svazích alveolárních výběžků( vestibulárně či orálně) Lokalizace: větší počet zubů , často v celém zubním oblouku větší počet akutních parodontálních abscesů v místech tzv. pravých parodontálních chobotů Ostatní úseky sliznice: klidné Zuby: poklepově nebolestivé, vitální Spontánní výtok zánětlivého exudátu (hnisu) z abscesů (okolo krčků zubů) Silná bolestivost: větší při mechanické traumatizaci (příjem potravy, hygiena) Submandibulární uzliny: zvětšené, palpačně citlivé až bolestivé Foetor ex ore Celkový stav: může být alterován, možnost zvýšené teploty Bez terapie: Pomalé vyprázdnění podél zubů Vznik slizničních píštělí Vznik chronického nebolestivého stádia s intermitentním vyprazdňováním hnisu Pomocná vyšetření: Hematologické: sedimentace erytrocytů, kompletní krevní obraz k vyloučení akutních hemoblastóz. RTG Vitalita zubů Terapie : Šetrné vyprázdnění abscesů: podél zubu Výplachy antiseptickým roztokem: CHX , peroxid vodíku v jednodenních intervalech , dle potřeby (možné i přes píštěl) IO incize v lokální anestezii (LA) Extrakce zubu (destruované zuby, jinak neošetřitelné) Šetrné čištění zubů, úprava konzistence potravy Po ústupu akutních potíží : řádné vyšetření stavu parodontu (klinické, RTG) adekvátní terapie parodontitis (instruktáž, motivace, OZK, deep scaling, kyretáž dle potřeby, ev.chirurgická terapie, recall) ATB : nejsou nutná Diferenciální dg.: Hyperplazie gingivy při akutních hemoblastózách (celková alterace) Akutní osteomyelitis Abscedující periostitis: spíše ve fornixu než na svahu alveolárního výběžku) Mgr. Bc. Petra Borkovcová DENTALMEDCA Etiologie zánětlivých parodontopatií vznikají kombinací exogenních a endogenních faktorů exogenní primární sekundární endogenní nespecifická obrana specifická imunitní odpověď Exogenní faktory PRIMÁRNÍ přímé poškození parodontu dlouhodobou přítomností měkkého a tvrdého zubního povlaku (MIO) měkké povlaky plak, volně ležící zbytky potravy na zubech tvrdý zubní povlak zubní kámen (zárodky krystalizace plaku již po 6h) Exogenní faktory SEKUNDÁRNÍ (ko-faktory) nepřímé poškození parodontu usnadnění akumulace plaku anatomický tvar zubů: přílišná konvexita: retence stravy přímé poškození parodontu mechanická traumatizace příliš malá konvexita: sklouzávání potravy mechanická traumatizace iatrogenního původu subgingivální okraje plomb a korunek, neleštěné výplně, spony protéz, nevhodné protetické ošetření Exogenní faktory SEKUNDÁRNÍ chronické dýchání ústy stálé vysušování sliznice (nedostatečný účinek imunoglobulinů v sulkulární tekutině a ve slině) nečinnost retního svalstva = otevřené rty lepivost plaku zánětlivá hyperplastická marginální dáseň horní čelisti http://www.northsi dedentalsurgery.ie/c ontent/mo.uthbreathing /18.2.2019 Exogenní faktory SEKUNDÁRNÍ okluzní trauma nefyziologický silový účinek a přítomný zánět progresivní destrukce parodontu marginální iritace rozsáhlé body (plochy) kontaktu chybějící body kontaktu kouření omezení funkce polymorfonukleárů + snížení sekrece slin, nikotin má vazokonstrikční účinek Další exogenní sekundární fa. fixní dlahy, nepřiměřené tahy ortodontických aparátů aktivizace osteoklastů, rychlá resorpce bez obnovy retinované a atypicky uložené zuby postavení zubů – stěsnání, inklinace, rotace… patologické změny měkkých tkání fibromatózní hyperplazie gingivy vysoký úpon slizničních řas tah frenulí nedostatečná šířka připojené gingivy Endogenní faktory NESPECIFICKÁ OBRANA zvýšení cévní permeability, která je vyvolána látkami pocházejícími z krevní plazmy nebo látkami uvolňovanými z tkání zvýšená permeabilita vede ke zvýšené produkci sulkulární tekutiny a zesílenému prostupu leukocytů, zejména neutrofilních granulocytů spojovacím epitelem neutrofilní granulocyty = polymorfonukleární leukocyty (PML) PML mají schopnost fagocytózy a usmrtí mikroorganismy Endogenní faktory rozeznání toho, co je třeba fagocytovat (usmrtit), usnadňují OPSONINY, které se vážou na povrch antigenů (na bakteriích, virech…) cílený prostup PML do tkání k antigenu nazýváme chemotaxí, ta však může být omezována a. actinomycetemcomitans uvolňuje leukotoxin zabraňuje/zpomaluje účinek PML usmrcuje PML při některých celkových onemocněních DM, Papilom-Lefevre sy.) Syndrom „líných“ leukocytů AAP + EFP - Listopad 2017 American Academy of Periodontology European Federation of Periodontology AAP/EEP Classification of Periodontal and PeriImplant Diseases and Conditions Zdraví, gingivitis a jiné změny 1. Parodontální a gingivální zdraví a) Klinicky gingivální zdraví a intaktní parodont b) Klinicky gingivální zdraví a redukovaný parodont i. Stabilní (stabilizovaný) parodontologický pacient ii. Pacient bez parodontitis 2. Gingivitida indukovaná plakem a) Spjatá pouze s plakem b) Ovlivněna systémovými nebo lokálními faktory c) Léky modulované změny gingivy 3. Onemocnění gingivy bez ovlivnění plakem a) Genetické / vývojové poruchy b) Specifické infekce c) Změny vlivem imunitního systému d) Reaktivní procesy (př. epulidy) e) Novotvary (př. nádory) f) Endokrinní, výživové a metabolické poruchy g) Traumatické léze h) Gingivální pigmentace Parodontitis 1. Nekrotizující onemocnění parodontu a) Nekrotizující gingivitis b) Nekrotizující parodontitis c) Nekrotizující stomatitis 2. Manifestace onemocnění parodontu spjaté se systémovým onemocněním 3. Parodontitis a) Etapy (dělení dle závažnosti a složitosti léčby) Stage I: počínající parodontitis Stage II: střední stupeň parodontitis Stage III: pokročilá/těžká parodontitis s potenciálem ztráty zubu/ů Stage IV: pokročilá/těžká parodontitis s potenciálem ztráty chrupu b) Rozsah a lokalizace parodontitis: lokalizovaná 30% zubů, generalizovaná 30% zubů, řezáky-moláry c) Stupně (riziko a rychlost progrese onemocnění) i. Grade A: pomalý postup onemocnění ii. Grade B: střední riziko progrese iii. Grade C: závažné riziko progrese Jiné stavy ovlivňující parodont Systémová onemocnění a stavy ovlivňující podpůrné tkáně Jiné parodontální stavy Parodontální absces Pulpoparodontální postižení Mukogingivální deformity a změny okolo zubů Biotyp/fenotyp gingivy Recesy (gingiva, měkké tkáně) Nedostatečná šířka připojené gingivy Mělké vestibulum Frenula, tahy řas Hyperplazie Změny zabarvení Stav odhalených ploch kořenů Traumatické okluzní síly Primární okluzní trauma Sekundární okluzní trauma Ortodontické síly Protetické práce a zubní tkáně ovlivňující vznik plakem podmíněných změn Lokalizované faktory související se zubními tkáněmi Lokalizované faktory spjaté s protetickými pracemi Peri-implantitidy 1. Peri-implantátové (P-I) zdraví 2. P-I mukositida 3. Peri-implantitida 4. Oslabení měkkých a tvrdých P-I tkání Management DH - PARO Menežment DH je postup práce a souhrn úkonů DH uplatňované při péči pacienta s různým onemocněním. Parodontologický pacient je pacient, který má parodontitidu v klidové nebo aktivní fázi Cílem menežmentu je kontrola biofilmu za účelem úpravy mikrobiální flóry udržení dobré ústní hygieny a neaktivity v parodontální kapse UDRŽET BIOFILM POD KONTROLOU Parodontitis Parodontitidy jsou infekční onemocnění bakteriálního původu O zdraví nebo nemoci parodontu rozhoduje z mikrobiologického hlediska zachovaná, udržovaná nebo obnovená nadvláda přirozené bakteriální flóry v gingiválním sulku nad flórou patogenní 15.04.2019 Biofilm - plak Mikrobiální společenství Ekologicky „chytře“ propojené Odolné proti ATB, ATM (lokální i celkové) Nutnost rozrušení bakteriální aglomerace 15.04.2019 Patogenní faktory plaku Produkty plaku Endotoxin uvolňovaný z G- bakterií Extracelulární a intracelulární polysacharidy Organické kyseliny /mravenčí, propionová, octová… Thiosloučeniny /sirovodík, indol, skatol… Amoniak Hydrolytické enzymy /hyaluronidáza, kolagenáza, proteáza Invaze MIO do tkání AAC – produkce leukotoxinu, hydrolytických enzymů 15.04.2019 Supragingivální plak • G+ koky a tyčinky ↑↑↑ • G- tyčinky a pohyblivé mikroorganismy Marginální plak • G+ koky a tyčinky ↑↑ • G- tyčinky a pohyblivé mikroorganismy Plovoucí plak -neadherující • G – tyčinky a pohyblivé mikroorganismy Apikální plak • G- tyčinky a pohyblivé mikroorganismy ↑↑↑ • G+ tyčinky a G+ koky CS hranice ZK 15.04.2019 PARODONTÁLNÍ PATOGENY Zdravá kapsa – 7,64 milionů bakterií Kapsa – neagresivní parodontitida – 19 mil. bakterií Z toho 4% rizikových MIO AAC, Treponema, Bakteroides, Capnocytophaga, Eikenella, P.g., P.i. aj. Kapsa – agresivní parodontitida – 58 mil. bakterií Z toho 7 – 20% rizikových MIO 1.5% Aggregatibacter actinomycetemcommitans Kapsa – Juvenilní parodontitida 90% AAC 15.04.2019 Rizikové PARO - patogeny Virulence– schopnost být v blízkosti parodontálních tkání a odolávat působení sliny či gingivální tekutiny Existence ideálních vztahů MIO – tzv. „kanály“ pro přenos výživy a kolonizaci Obranný systém je schopný většinu patogenních MIO odstranit Paro-patogeny – vytváří speciální strategie na překonání obranného systému – proteázy – P.g., T.f. AAC – uvolňuje inhibitory chemotaxe, produkce leukotoxinu – likvidace PMN Syndrom líných leukocytů - zamezení pohybu obranných látek Parodontitis GINGIVITIS PARODONTITIS UVOLŇOVÁNÍ OKOLNÍCH STRUKTUR ZUBU ZTRÁTA ZUBU 15.04.2019 • Pravidelná kontrola plaku • Eliminace retenčních míst plaku, KO BOP, RTG Profesionální OHY • Motivace • Informace • Zájem pacienta • Domácí kontrola plaku Domácí péče o dutinu ústní Zastavení progrese parodontu Cyklický průběh parodontitidy • Bez resorbce • Bez krvácení a exsudace kapes • Pravidelná kontrola plaku Stagnace • Resorbce kosti • Aktivita kapes • Ohrožení organismu Exacerbace • Bez resorbce • Bez krvácení a exsudace kapes • Pravidelná kontrola plaku Stagnace • Resorbce kosti • Aktivita kapes • Ohrožení organismu Exacerbace Porucha imunity Retenční místa plaku Nedostatečná OHY Porucha imunity Retenční místa plaku Nedostatečná OHY 15.04.2019 Reakce tkání při exacerbaci Prudká reakce obranných látek Vznik mikronekróz Exsudace abscesů – hnis Rozpad kolagenových vláken Rozpouštění kosti 15.04.2019 Progrese parodontitidy Podmíněna : Typem zánětu agresivní forma (specifické paro-patogeny, imunitní odpověď organismu) neagresivní forma (nespecifické MIO, malhygiena…) Nedostatečnou či nesprávnou individuální OHY Nedodržováním dohodnutých termínů – rozhodnutí pacienta, profesionální chyba, nesprávný recall systém, nedostatečná motivace Nekompletní profesionální léčbou – nedostatečný scaling/DS, retence plaku, furkace aj. Kouřením, celkovými onemocněními, genetickými predispozicemi Zánět a destrukce parodontu Je dán: Stupněm virulence mikroorganismů plaku Kvalitou imunitní (obranné) reakce parodontu Je dána každému jedinci Může se měnit v závislosti s celkovými onemocněními organismu Imunitní reakce lze prozatím jen sledovat Ovlivnit lze pouze plak a jiná depozita = cílená a systematická eliminace, pravidelná kontrola aktivity 15.04.2019 Vyšetření PAR pacienta Subjektivní a objektivní vyšetření Jaké má pacient problémy, jak se změnila situace od předešlé návštěvy, jaký je zdravotní stav Vyšetření a kontrola Stav ústní hygieny, aktivita parodontálních kapes, ztráta attachmentu, používané pomůcky, jiné změny – nové kazy, nové protetické práce, celkový stav DÚ ZL – diagnostika dle RTG, IO vyšetření, testy – DNA test, enzymové testy, test bakteriální kultury aj. Diagnóza DH diagnóza – hodnocení možného rizika dalšího onemocnění, pokračování onemocnění Stav v daném období vzhledem k zjištěné aktivitě Dg. parodontitidy pro DH / dle Kovaľové P0 = LD zachována – parodontitida není přítomná P1 = začínající resorbce LD, začínající parodontitida, I. stádium P2 = resorbce LD v celé šířce, střední stupeň, II. stádium P3 = resorbce LD do ½ délky kořene, střední – těžký st., III. stádium P4 = resorbce v apikální oblasti, těžký stupeň, IV. stádium ZL diagnóza – dle platných Dg. Ko42 aj… Prognóza Předpověď o rozsahu a trvání onemocnění a odpovědí na léčbu Stanovujeme: Dle diagnózy Dle stavu pacienta Dle postižení parodontu Dle spolupráce pacienta U pacientů se specifickými problémy - prognóza odhadem On-line prognóza: http://www.perio-tools.com/pra/en/index.asp Prognózu stanovíme pro celý chrup i na každý zub zvlášť Typy prognózy: Výborná Dobrá Nejistá Špatná Beznadějná Každý pacient je zodpovědný za volbu léčby na podkladě pochopení prognózy alternativní léčby Faktory ovlivňující celkovou prognózu Věk, systémové onemocnění, kouření, typ parodontálního onemocnění, orální stav, zánět a úroveň kosti, postoj a vnímavost pacienta Faktory ovlivňující prognózu jednotlivých zubů Aktivita a hloubka parodontální kapsy, viklavost, postižení furkacemi, špatná morfologie zubu, úroveň kosti, celkový stav zubů, schopnost úpravy etiologických faktorů Klinický obraz parodontitidy Variabilní Typ onemocnění /STAGE, GRADE, celkové nemoci, IMU/ Průkaznost PARODONTITIS Plakem podmíněná gingivitis Pravé parodontální kapsy / ztráta attachmentu Resorpce AK diagnostikovaná na RTG Jiné projevy FEO, parestezie gingivy, recessy, mobilita, změna polohy zubů, rozestup, hnisavá exudace, parodontální absces, PPP, ztráta zubu Plakem podmíněná gingivitis Projevy Změna barvy, konzistence, povrchu, exudace Barva: sytě červená až do fialova (lividní), pozor u kuřáků! Konzistence: měkká, lehce odtažitelná nástrojem, vzduchem Povrch: vlivem turgoru, vymizení stipplingu, hladký, lesklý povrch Krvácivost: rozdíl mezi krvácením marginální gingivy a BOP jako reakce na vasodilataci a uvolňování PML Pravé parodontální kapsy Lokalizované do 30% zubů a generalizované nad 30% Obsah: odloupané epitelie, SG ZK a plak, mrtvé MIO, leukocyty, granulační tkáň, zánětlivý exudát, příp. hnis Povrch kořene: endotoxinem antigenně změněný, nekrotizující cement a v jeho nerovnostech shluky MIO a zubní kámen Gingivální stěna: vnitřní stěna vystlaná defektním nerohovějícím víc.vrstv. dlaždic. epitelem, v místě kde se dotýká ZK = dekubity Dno PK: nerovnoměrné, často více aproximálně, Spojovací epitel: se zmnoženou gingivální tekutinou, leukocyty i plakem prostoupený, apikálně posunutý Kostní defekty u PK Dle okraje AK Supraalveolární – dno PK nad vrcholem AK Infraalveolární – dno PK pod okrajem AK Infraalveolární kapsy dále dělíme dle vztahu zubu a AK Jednostěnný kostní defekt Dvoustěnný kostní defekt Třístěnný kostní defekt Ztráta attachmentu (LOA) Ztráta inzerční plochy pro infraalveolární vazy Hloubka pravé PK a LOA se málokdy shodují Nejpřesnější je záznam pomocí šablony Dle RTG = LOA 1mm=10% Furkace Diagnostika i terapie obtížná 02 – paro sonda rovná nebo furkační (Nabers) 01 – furkační sonda I= do 3mm II= nad 3mm III= průchozí Resorpce alveolární kosti Dle RTG – OPG, BW (dle závažnosti) Horizontální Vertikální Terasovitá – 2 linie Miskovitá, přesýpací hodiny - přetížení Klínovitá – sklon zubu Fenestrsce v AK přetížení, trauma aj. Dehyscence „rozestup“ (orto, přetížení aj…) Mobilita zubů Ireverzibilní ztráta pojivových tkání Trauma a kvalitativní změna desmodontu – reverzibilní Statické měření – není přesné Stupně o-3 0= fyziologická pohyblivost 1= zvýšení do 1mm 2= zvýšená více jak 1 mm(max 2) 3= také v axiálním směru, i pohybem jazyka, rtů aj. Parodontální absces Ohraničený akutní zánět parodontu Solitární, mnohočetný Gingivální: vzácné, trauma Parodontální: retence zánětlivého exudátu Spontánní, palpačně bolestivé fluktující vyklenutí Nemá vztah k vitalitě zubu Bez periapikálních změn na RTG Může se spontánně vyprázdnit, může vznikat píštěl Diagnostika: fistulografie na RTG, guttaprechový čep v PK Periapikální: vztah k neléčenému zubnímu kazu Silná bolestivost, vertikální poklepová citlivost, bez vitality, regionální uzliny bolestivé, zduřené. Pulpo-parodontální postižení Primárně endodontické postižení Infikovaná dřeň (nevitální dřeň), další šíření infekce přes apex do periodoncia Primárně parodontologické postižení Pokročilá parodontitida, následná infekce pulpy skrz apex nebo ramifikace (původně pulpa vitální) Kombinace obou postižení Dřeň není vitální a parodontální kapsa sahá až k apexu Je nesnadné určit primární příčinu Parodontální zdraví, gingivitidy a ostatní PARODONTÁLNÍ ZDRAVÍ GINGIVITIDY INDUKOVANÉ PLAKEM GINGIVÁLNÍ NEMOCI/ZMĚNY BEZ IDUKCE PLAKU Parodontální zdraví a intaktní parodont Pacient bez známek zánětu dásní, nejsou přítomny parodontální kapsy a dle RTG není viditelná změna na alveolární kosti = PARODONTÁLNÍ ZDRAVÍ Parodontální zdraví s redukovaným parodontem bez přítomnosti parodontitidy Pacient (muž 54let) s anamnézou nadměrně častého čištění zubů s použitím tvrdého kartáčku, redukce a morfologie kosti beze změn. Přítomny výrazné změny v marginální gingivě. Cílem léčby bude změna pacientových návyků v IUH, periodicky sledovat parodontální tkáně = PAR ZDRAVÍ + REDUKCE PAR Parodontální zdraví s redukovaným parodontem po úspěšné parodontální péči Pacient po PAR terapii (foto po 18 měs. Od ukončení terapie). Gingiva nevykazuje známky zánětu, parodontální tkáně jsou redukované, domácí péče je v potřebné normě k zachování stávajícího stavu. RTG ukazuje ztrátu výšky alveolární kosti. Cílem další péče je pravidelná kontrola neaktivity parodontu, kontrola plaku = PAR. ZDRAVÍ S REDUKOVANÝM PAR PO ÚSPĚŠNÉ TERAPII GINGIVITIS indukované plakem GINGIVITIS hormonálně modulované G-ITIS – PUBERTALIS G-ITIS – GRAVIDARUM PYOGENNÍ GRANULOM V TĚHOTENSTVÍ Gingivitis a léky FENYTOINEM INDUKOVÁNÍ ZMĚNA CYKLOSPORINEM INDUKOVANÁ ZMĚNA Gingivitis a celkové onemocnění GINGIVITIS U LEUKÉMIE GINGIVITS U KARENCE VIT. C. PARODONTITIS NEKROTIZUJÍCÍ ONEMOCNĚNÍ PARODONTU PARODONTITIS PARODONTITIS MANIFESTOVANÉ CLKOVÝMI ONEMOCNĚNÍMI PARODONTITIS POVRCHOVÉ ZMĚNY MOHOU BÝT NEJASNÉ PRO SPRÁVNOU DIAGNOSTIKU NEMOCÍ PARODONTU. NUTNÉ JSOU DETAILNÍ ZMĚNY A POUŽITÍ VÍCE TYPŮ VYŠETŘENÍ STAGE - STÁDIA GRADES - STUPNĚ Plán prevence a léčby Provizorní plán Závisí od stavu dutiny ústní, aktivity bakterií a zdravotního stavu DH – informuje o časové, příp. finanční náročnosti, předem informuje o možných změnách na měkkých tkáních – retrakce gingivy po úspěšné terapii apod. ZL – konzultace s DH, kontrola práce DH a spolupráce pacienta, motivace pacienta k další spolupráci s DH, informace o případných dalších terapeutických postupech / ATB/CHEM, chirurgie, implantologie, protetika, ortodontická terapie aj. Hygienická fáze Příprava pacienta na definitivní ošetření Redukce zánětu – ZK, úprava výplní, iatrogenní faktory FÁZE: INICIÁLNÍ – 2-5+ sezení v průběhu jednoho měsíce RECALL – 2-6+ sezení v průběhu jednoho roku Časová náročnost Závislá na: Věku Stavu individuální OHY, postižení parodontu Kazivosti chrupu Manuální zručnosti Schopnosti pochopení pacientem Jiných faktorech – počet zachovaných zubů, náročnost protetických prací aj. Metodika profesionální OHY Motivace / remotivace přibližně 5-20 minut Instruktáž/ reinstruktáž cca 5-20 minut Scaling, DS, RP – jedno sezení cca 30 minut Úprava retence plaku, polishing – 10-30 minut Chemická prevence proti zánětu 5 minut Program hygienické fáze Zahrnuje Ošetření akutních problémů / ZL, DH Vysvětlení příčin onemocnění a změn / ZL, DH Motivace a instruktáž ústní hygieny / DH Odstranění plaku, zubního kamene / DH Ovlivnění plaku chemickými prostředky / ZL + DH Úprava převislých výplní / DH Výměna nevhodných výplní, úprava protetických prací / ZL Odstranění artikulačních překážek / ZL Přehodnocení hygienické fáze / ZL + DH Ošetření akutních stavů Odstranění bolesti zubů, parodontu, sliznic Akutní endodontické ošetření, akutní parodontální absces, extrakce neléčitelných zubů / ZL Motivace Informace jak onemocnění vzniklo, jak mu lze předcházet, jak se dá léčit / možnosti Pacient by měl poznat co je v ústech zdravé a co není Získání pacienta ke spolupráci, získat důvěru Motivační pomůcky, detekce plaku, znázornění krvácení Oči pacienta a ošetřujícího jsou v jedné rovině Srozumitelnost pojmů, nekritizovat Úspěch v motivaci – pacient převezme zodpovědnost za své orální zdraví MOTIVOVANÝ PACIENT= INFORMOVANÝ PACIENT Instruktáž Informace jaké pomůcky a jak by měl pacient používat Přímo v ústech pacienta / ne na modelu Jedno sezení – jedna pomůcka Začít s tou pomůckou, kterou nezná/ nepoužívá Výběr technik individuální dle zručnosti pacienta Reinstruovat při každé návštěvě Odstranění retenčních míst Zubní kámen – supragingivální / nad CSH UZV, scalery / DH – subgingivální / pod CSH UZV – speciální koncovky, kyrety/ 60-80° pracovní úhel / DH Root planing – kyrety, VECTOR, AIR FLOW SG– Plus / DH Úprava převislých výplní – EVA systém, PROPHIN - DH Nevyhovující protetické práce – ZL Defekty chrupu – kaz, vývojové defekty – ZL Furkace – problém – chirurgie / odontoplastika, extrakce - ZL Ortodontické anomálie – Ortho. th./ ZL, cílená OHY/ DH Ovlivnění plaku chemickými prostředky Na začátku akutního stavu s výraznou bolestivostí, otokem či jinou přidruženou infekcí Při celkovém onemocnění, oslabené imunitě Při přetrvávání aktivity i po opakované mechanické nebo chirurgické léčbě Před nebo po chirurgické terapii Jako pomocná léčba při mechanické terapii – snížení počtu paro - patogenů Před každým mechanickým zákrokem pro snížení počtu mikroorganismů Evaluace - Reevaluvace Zhodnocení spolupráce pacienta a reakce tkání parodontu na terapii DH + ZL Návrh další terapie, definitivního plánu, případně návrh recallů Po skončení definitivního plánu opět revalvace Recall Závisí od stavu hygieny a reakci tkání a aktivity zánětu parodontu dle Grades a Stages 2-6x ročně Pravidelná kontrola hloubky a aktivity kapes – BOP Přítomnost plaku a ZK Kontrola retenčních míst Kontrola stavu OHY, pomůcek Remotivace Ošetření TZT/MZT – desenzibilizace, ATM, F-… Shrnutí ZÁNĚTLIVÁ ONEMOCNĚNÍ PARODONTU GINGIVITIS – PARODONTITIS vznikají činností G – mikroorganismů prevence – řádná, systematicky prováděná ústní OHY působení MIO ovlivňuje imunitní (obranná) reakce parodontálních tkání měnit kvalitu imunitní reakce prozatím neumíme 15.04.2019 Mechanické rozrušování biofilmu (ruční nebo pomocí přístrojů) a dostatečně informovaný pacient pečující o svou dutinu ústní je základem léčby chronických parodontitid a nemůže být nahrazeno pouhou medikamentózní léčbou 15.04.2019 Kazuistika PAR-a/KAR-a* • Žena • 15 let • Nekuřák • ZL 2x ročně • DH: ne • Léky: ne • Asthma/ inhal. Klinický obraz Bílé skvrny Zubní plak, zubní kámen (orálně DF) Přítomná gingivitida THF Hluboký skus Resorbce kosti P1-P2 – parodontitida (1. řezáky, 1.moláry – vertikální resorbce) Výplně, kazy na aproximálních plochách DH Dg. KARIO-PARODONTOLOGICKÝ PACIENT, vysoké riziko poškození Před hygienickou fází BW 4.10.2005 H/D F / 04 a 07 Průběh HF Vyšetření : status, PBI, HPK, RTG - BW, Plán léčby : motivace, OZK, polishing, fluoridace instruktáž ID pomůcek, zubní kart. (Bass) Doporučení: výplachy CHX ( 10 dní ) ZP – s obsahem aminfluoridu + elmex gelee 1x/7 dní Léčba rozvržena do tří návštěv Revalvace ZL+DH za měsíc Recall nejméně každé 3 měsíce /4x ročně Konec hygienické fáze Recall po 3 měsících Pravidelné preventivní prohlídky 2x ročně Kontrola hygieny každé 3 měsíce 4x ročně BW 11.4.2007 (po 1,5 roku) Obnovení laminy dury H/D F / 04 a 07 Stav po 1,5 roku Předpokládaný úspěch Pacient Zubní lékař Dentální hygienista Chirurgická terapie a léčebné stomatologické procedury Nechirurgická mechanická terapie, motivace, edukace, instruktáž I-OHY, povzbuzení ke spolupráci Aktivní partner v léčebném procesu Test dle typu pacienta: PAR-a* Muž 49 V pravidelné péči prakt. lékaře ZL nepravidelně naposledy pře 5 lety Nyní krevní tlak: 132/90, puls 80 OA: pře 5 lety Dg. Hypertenze a delší dobu se léčí na revmatoidní artritidu FA: Vasotec, Ibuprofen 600mg denně DH.A: kartáček 1x denně, IDK nepoužívá SA: státní služby (policie), nepravidelné směny, 2 děti Subj. obtíže: krvácení dásní při čištění zubů Nekuřák, pravák, má strach z lok. (inj.) anestezie Objektivní hodnocení EO – BPN IO – generalizované PK, nejvíce moláry Velké nánosy ZK Minimální množství plaku v době vyšetření Měkké tkáně se zánětlivým edémem i zbarvením Krvácení dásní i aktivita PK Recessy generalizovaně min. 1 mm HPK distálně až 6 mm, frontální zuby do 4 mm Furkace I a II st. u prvních molárů Dle RTG horizontální res. AK 16 a 26 mobilita 1.stupně Otázky k problematice 1) Které z následujících diagnostik nejlépe vystihují tohoto pacienta? A) Střední, chronická lokalizovaná parodontitis B) Střední chronická generalizovaná parodontitida C) Těžká, akutní lokalizovaná parodontitida D) Generalizovaná agresivní parodontitida Správná obpověď: A – typické změny na parodontu, PK, furkace, horiz. ztr,.AK 2) Klinický obraz pacienta, jeho příznaky a čas, kdy byl naposledy u ZL podporuje potřebu jakého z následujících RTG vyšetření: A) pouze bitewings B) OPG Celkový RTG status Distální bitewings a frontální periapikální snímky Správná odpověď: C - dle toho, že pacient nebyl u ZL více jak 5 let, je nutné vyhotovit komplexní RTG detailní obraz, nestačí pouze OPG ani BW 3) Hygienický iniciální intenzivní program u tohoto pacienta by se měl skládat z čeho? A) hrubé odstranění ZK a následný DS a RP B) DS a RP po kvadrantech nebo sextantech s komplexním průběžným hodnocením C) hrubé nánosy a DS a RP po kvadrantech nebo sextantech s komplexním průběžným hodnocením s využitím ATM (chemické) podpůrné terapie u zubů 16, 26 Profylaxe a lokální fluoridace u všech zubů Správná odpověď: C - silné nánosy s následným DS a RP s využitím ATM nebo lok. ATB u zubů 16 a 26 může znamenat úspěšný postup zastavené progrese onemocnění 4) Jaký je ideální management tišení bolesti při ošetření u tohoto pacienta? A) zkusit to vydržet B) povrchová anestezie C) lokální anestezie bez adrenalinu po kvadrantech D) lokální anestezie po kvadrantech Správná odpověď je: C – pac. sice uvádí strach z LA, ale vzhledem, k rozsahu ošetření je pro něj i pro ošetřujícího ideální tišení bolesti a nekomfortu pacienta po kvadrantech vzhledem k hypertenzi bez použití vasokonstriktorů 5) Jaká z následujících pomůcek bude u tohoto pacienta nutná, mimo ZK A) dentální nit B) mezizubní kartáček C) ústní sprcha D) stimulátor dásní Správná odpověď: B – u takto rozsáhlých defektů, furkací je nutné použít IDK pravidelně min. 1x denně pře čištěním zubním kartáčkem 6) Pacient trpí halitózou. Co můžeme nejlépe doporučit k běžné hygieně pro zlepšení stavu? A) čistit jazyk a používat ústní vodu s obsahem chlorid-dioxynu B) používat IDP a fluoridovanou ústní vodu C) použít kosmetické ústní vody na svěží dech D) používat ústní sprchu s fluoridovým výplachem Správná odpověď: A – k běžné OHY (ZK+IDK) by měl pacient provádět očišťování jazyka a používat cílené ústní vody s CH-D (ovlivňují sulfátové sloučeniny) 7) Po 8 týdenní reevaluaci má pacient optimální stav tkání a nejeví známky aktivity parodontu. Jakou zvolíte následující frekvenci kontroly? A) 3 měsíce B) 4 měsíce C) 6 měsíců D) ročně Správná odpověď: A - parodontální patogeny rekolonizují každých 9-11 týdnů, proto by měl být další termín nejpozději za 3 měsíce a sledovat dlouhodobou spolupráci pacienta a kontrolu plaku a aktivity parodontu. Pomůcky, materiály a přístroje používané v parodontologii Mgr. Bc. Petra Borkovcová Parodontologie: • Je obor zabývající se léčbou onemocnění parodontu. • Parodont = závěsný aparát zubu • Parodont = gingiva + cement + alveolární kost + periodoncium • Nejčastější onemocnění závěsného aparátu je gingivitida a parodontitida Vyšetřovací nástroje: • Základem je zubní zrcátko a sonda vyšetřovací a sonda parodontologická • Parodontologické sondy: • Kalibrované • Furkační • Elektronické Zrcátko: • Pomocný nástroj, různé velikosti, povrchy zrcadel • Slouží: • Nepřímý osvit • Nepřímý pohled • Odtažení měkkých tkání • Prosvícení • Poklep Sonda (explorer): • K vyšetření stavu tvrdých tkání, protetických prací, převislých výplní, sondování v průběhu endodontického ošetření, sondování povrchu zubů aj. • Nekalibrované sondy • Kruhový průřez • Pracovní konec špička • Opatrnost při práci • Sondy: • Obloukové (hygienické) • Háčkovité (kontrola výplní) • Rovné (záchovné ZL, endo.) • Taktilní (kontrola retencí) Kalibrované sondy: • Tupé nebo oblé zakončení • Zakončení kuličkou (taktilní vjem) o průměru cca 0,5 mm • Kalibrace • Různé kalibrace • WHO kalibrace 0.5, 3.5, 5.5, 8.5, 11.5 • Jiné kalibrace – DMP • Slouží k detailnímu měření parodontu • Ke stanovení indexů • Velikosti recesů, ztráty úponu, ŠPG, fenotypu gingivy, hodnocení furkací • Tlak na sondu nevyvolávající bolest – 20g /hodnotit po 10-15 s. po sondáži • Nejčastější sondy – Williams probe, Michigan „O“ probe, DMP – detailní měření parodontu Furkační sondy: • Nejpoužívanější Nabersova sonda • K určení stavu mezikořenového systému • Kalibrace po třech milimetrech • Hodnocení: • Do 3 mm F1 • Více jak 3 mm F2 • Průchodná F3 BOP – bleading on probing • Hodnocení následuje po měření hloubky parodontální kapsy • Po cca 20 sekundách • Hodnotíme tlakem do 20 gramů • Hodnocení na 6ti místech po obvodu zubu • Hodnocení BOP: počet pozitivních míst x100 = (v procentech) celkový počet vyšetřeních ploch • BOP lokalizované 10-30% • BOP generalizované nad 30% • Klinicky zdravý parodont = BEZ AKTIVITY Ruční nástroje k ošetření: • Scalery • Kyrety • Pilníky • Diamantové ruční nástroje • Popis: • Pracovní část – čelo, záda, fáze, hrot • Rukojeť – silikon, keramika, kov, plast • Dřík – sytém dříků (1.-2. dřík a terminální dřík) • Oboustranné nástroje, zrcadlově obrácené Základní dělení nástrojů v parodontologii •A = kyrety •B = scalery •C = pilníčky •D = dlátka •E = motyčky Scalery: • K odstraňování supragingiválních depozit ZK • Typy: • Srpky - nejpoužívanější • Motyčky • Dlátka • Srpky • Průřez pracovní části trojúhelníkovitý • Všechny strany svírají 60° úhel • Řezné 2 hrany (fáze) • Zakončený do špičky • Čelo a terminální dřík svírá 90°úhel Kyrety: • Používají se k odstranění převážně subgingiválních depozit ZK • Průřez pracovní části půlkruhový • Ostrá jedna hrana (fáze) • Čelo kyrety svírá s terminálním dříkem 70° • Různé zakřivení dříku podle použití • Gracey kyrety • Standart * Mini kyrety * After five * Kyrvety • Další modifikace: • Profylaktické kyrety • Atraumatické kyrety • Implantologické kyrety – prac. část z plastu, titanu Graceyho kyrety – použití: •1/2, 3/4, 5/6 – frontální úseky •7/8,9/10 – premoláry + vestibulární a orální plochy dist. zubů •11/12, 15/16 – meziální plochy laterálních zubů •13/14, 17/18 – distální plochy laterálních zubů Mini kyrety: • Mají zmenšenou pracovní plochu o 50% • Do úzkých kapes, ideální do kapes ve frontálním úseku • Jinak se neliší od jiných kyret Univerzální kyreta: • Dvě řezné hrany • Zaoblený hrot • Zaoblený back/záda kyrety • Čelo svírá s terminálním dříkem úhel 90° • Používá se na: • Supragingivální a subgingivální scaling všech zubních ploch • Užití častěji v recallu nebo při otevřené kyretáži • Mnoho druhů: McCall, Langer, Columbia, Goldman aj. Přístroje používané v parodontologii: • Ultrazvukové přístroje • Vector • Pískovač • Laser • Sonda PA-ON Ultrazvukové přístroje: • Ulehčuje práci, při dobré manipulaci bez poškození TZT a MZT • Slouží zejména k supragingiválnímu ošetření • S vhodnou koncovkou i k subgingiválnímu ošetření • Vyžadují chlazení vodou • Druhy: • Piezoelektrické • Magnetokonstrikční • Vzduchové Vector: • Slouží k supragingiválnímu a subgingiválnímu ošetření • Patří mezi piezoelektrické přístroje se speciálním pohybem koncovky • Doporučuje se k antiinfekční léčbě • Používá se se zvláštním médiem (Polish) na bázi hydroxyapatitu • Dürr Dental Vector – YouTube • https://youtu.be/SfL_F0Cv0GY Pískovač / Air Flow : • Supragingivální i subgingivální použití • Pod tlakem vystřikuje prášek s vodou • Různé druhy pískovacích prášků • Pro subgingivální oš. – prášky PERIO, PLUS • Pro supragingivální oš. – prášky CLASICC, SOFT, COMF… • Prášek – soda bikarbona, glycin, erytritol, calcium carbonate aj. GBT - EMS technologie – AF*PF*GBT •   Od roku 1982 poskytuje EMS metodu AIRFLOW® •   Od 2003 metoda PERIOFLOW® • subgingivální odstraňování biofilmu – Perio prášek na bázi glycinu •   V roce 2012 high-tech prášek na bázi erytritolu • AIRFLOW® prášek PLUS s velikostí částic pouze 14 μm. • Guided Biofilm Therapy Laser: • Používá se v parodontologii k odstraňování depozit ZK • Umožňuje ošetření kořene bez chirurgického zákroku až do 8 mm • Další využití • Léčba kazů • Endodontické ošetření • Ošetření měkkých tkání • Chirurgii na parodontu aj. • Dělí se na: • Měkké/nízko výkonné – slouží k terapii laserem (biostimulaci) • Tvrdé /vysoko výkonné – slouží také k chirurgickým zákrokům Základní výhody laserové chirurgie • Přesnost – je možno zvolit hloubku destrukce od jednotek mikrometru k centimetrům, ale i vrstvu tkáně, ve které je potřeba působit • Větší dostupnost – s pomocí laserových vláken je možno paprsek s minimální invazivitou (pouze drobné vpichy jehly) zavádět do cílových struktur bez široké přístupové cesty • Minimální krvácení – chirurgické lasery stavějí krvácení, a tak zmenšují ztráty krve s vyšší šetrností než elektrokauterizace • Minimální invazivita – většina laserových postupů je selektivních, čímž minimálně zatěžují zdravé tkáně v okolí patologické léze Ultradent laser - YouTube • https://youtu.be/E-ca0vGhiBE Sonda PA-ON: • Digitální PARODONTOLOGICKÁ sonda • Změří a graficky znázorní do karty stav parodontu pacienta • Nastavitelné módy záznamu do PC: • Hloubku parodontálních kapes • Gingivální recesy • Mobilitu zubů • PBI, BOP, API • Vyšetření je přesné, správná kalibrace • Nevýhoda – pořizovací cena • Náročnější software Materiály v parodontologii: • Chlorhexidin • Nejefektivnější chemická sloučenina • Je baktericidní i bakteriostatický, záleží na koncentraci • Ve formě výplachu nebo gelu • Vhodná i do hlubších kapes • Peroxid vodíku • Vhodný pouze do menších kapes, při hlubších NEVHODNÝ! • Blokuje krvácivost Další materiály: • PerioChip • PerioChip je malý čip obsahující antimikrobiální činidlo chlorhexidin diglukonát. • Vkládá se do parodontálních kapes • Anestetika • Povrchová – Mezocain, Xylocain • Infiltrační – Supracain, Ubistesin • Jodové preparáty • K desinfekci, pozor na alergie! • Používá se do parodontálních kapes v koncentraci 6 - 10 % • ATB • Používají se při agresivních formách parodontitid a závažných stavů • Mikrobiální testy – DNA testy, testy plaku, slinné testy aj. Pomůcky: • Vatové válečky a čtverečky • Rozvěrač • Kelímek • Stříkačka • Kanyla • Kofferdam aj. Nástroje a přístroje na OZK Přístroje • Rotační • Pneumatické (KAVO) • Ultrazvukové – piezoelektrické (EMS) • Magnetostrikční (Cavitron) • Pískovací – nepřímo na kámen, měkčí povlaky • Laserové – spíše na ošetření kořene (desinfekce, toaleta) Ruční nástroje • Scalery • Kyrety • Pilníky • Motyčky • Dlátka Části nástroje • Pracovní část– čelo/tvář, pata, fáze, řezná hrana, hrot, záda/hřbet • Systém dříků – terminální část - důležitý je terminální dřík! • Rukojeť (držadlo) • Zakřivení nástroje o V rovině – spíše frontální nástroje o V prostoru Kvalitní nástroj • Ergonomická rukojeť • Vysoká pevnost materiálu • Vyváženost nástroje • Ostrost Scalery • Dvě pracovní hrany • Tvar trojúhelníku (průřez) – záda ostrá • 2 fáze se sbíhají do špičky • Deppeler -A23; Hu-Friedy H6/H7, microsler od LM - LM 301-302SD ES • Supra nad cementosklovinnou hranicí • Subgingiválně omezeně (do 1-2mm) Kyrety • Univerzální o Langer 1/2, 3/4, 5/6; Columbia 13/14, McCall 17S/18S, LM - Syntette • Speciální (specifické) o Graceyho 1-18, § Hu-Friedy – standadní, after five, mini five, curvety § LM – mini, micro, syntette, furkační • Rigidní (rigid), flexibilní (finishing, profylaktické kyrety), implantologické Tvar kyret • Polokruhový průřez • Prohnutá pracovní část (speciální kyreta) • Zaoblený konec/hrot • Délka dříku o Kratší pro mělké kapsy, delší pro hluboké kapsy • Prodloužená terminální část o 3mm „after five“ Univerzální kyreta • Obecné použití • Supra- i subgingivální plochy • Obtížná paralelita v distálních úsecích • Terminální část dříku vždy mírně skloněna k dlouhé ose zubu • Dvě pracovní plochy/fáze) FÁZE V KONTAKTZU S ČELEM TVOŘÍ ŘEZNOU HRANU • Vhodné pro chirurgické zákroky (OTEVŘENÁ KYRETÁŽ) Speciální kyrety (stranově specifické) • Pouze určité plochy zubů • Terminální část dříku má být při aktivaci paralelní s ošetřovanou plochou zubu • Pracovní hrana vždy delší a skloněná níž • Úhel mezi čelem kyrety a terminálním dříkem 60-70o • Barevné označení o Frontální (od 3 po 3) § Žlutá Deppeler, Hu-Friedy, LM 5/6 (frontální) § Šedá LM 1/2 (frontální) o Vestiubulo-orální plochy molárů a premolárů § šedá = Deppeler (7/8) (vestib/or u dist. zbů) § zelená = Hu-Friedy, LM (7/8) o Meziální plochy distálních zubů § Červená, oranžová (11/12) § LM hnědá (15/16) – na stejné plochy, ale ostřejší úhel mezi terminálním a dalším dříkem (př. malá ústa) § o Distální plochy molárů a premolárů § Modrá (13/14 nebo 17/18) • Číslování o Frontální úsek (od špičáku po špičák) 1/2, 3/4, 5/6 o Distální úsek (moláry a premoláry) § Vestibulo-orální plochy 7/8, 9/10 § Mesiální plochy 11/12, 15/16 § Distální plochy 13/14, 17/18 Modifikace kyret • After five – 3mm delší terminální dřík • Mini five – 3mm delší terminální dřík a 50% délka pracovní části • Micro five – 3mm delší terminální dřík a 75% délka pracovní části • Curvette – („kyrveta“) frontální úzké kořeny • Syntette – dvě řezné hrany s úhlem 70o Furkační kyrety • Vestibulární a orální přístup (SQBL) o Pracovní část svírá s krčkem otevřený úhel o Zahnutá v prostoru • Meziální a distální přístup (SQMD) o Rukojeť ve stejné rovině jako pracovní část o Zahnutá v rovině • Užší (1) a širší verze (2) • Diamantové furkátory - pracovní část podobná Nebersově sondě, ale posypaná um.diamantem. Pilníky • Vnitřní plocha 90o nebo 105o • Hirschfeld • Úprava převislých výplní, distální úseky kořenů • Agresivní nástroj • Málo využívaný Čistící a leštící nástroje • Gumové kalíšky • Kartáčky • Leštící pásky • Pískovače • EVA systém Depurace - čištění, polishing - leštění •Pozor na otáčky – poškození skloviny •Kalíšky gumové (spíše polishing) - měkké, střední, tvrdé •Kartáčky (spíše depurace) - jemné, střední, tvrdé - spíše depurace •Tvar: špička, kónický, kalíšek •Depurační pasty •Hrubost zrn: hard, medium, fine, extra fine •S vodou/bez vody (do 5000 ot./min.) •S fluoridy/bez fluoridů,s desenzibilizátory Práce s nástroji • Přístup o Pozice pacienta (náklon hlavy a polohy (maxilární-mabndibulární) o Pozice ošetřujícího (hodiny) • Pohled o Přímý/nepřímý • Osvětlení o Přímé/nepřímé • Odtažení měkkých tkání o Zrcátko/prsty druhé ruky Určení pracovní pozice kyrety • Rozhodující je terminální dřík • Nižší hrana je vždy pracovní • Delší hrana je vždy pracovní • Vyklenutá (oblá) strana je vždy pracovní Stabilizace nástroje • Normální úchop pera • Modifikovaný úchop pera • Dlaňový úchop Opěrný bod – fulcrum (středobod otáčení) • Extraorální o Dlaní nahoru o Dlaní dolu • Intraorální o Konvenční o Na protější straně o V protější čelisti • Built-up fulcrum - je vytvořen pomocí prstu druhé ruky, válečku u nepřítomných zubů apod. Extraorální fulcrum • Co největší opěrná plocha • Pevné opření • Dostatečná vzdálenost ruky od pracovní části Práce s kyretou 1) ADAPTACE (nulová angulace) – uzavření úhlu na 0° mezi čelem a ošetřovanou plochou 2) Inzerce (zavedení na začátek prac. pohybu - dno) 3) Pravá ANGULACE 60-70° - terminální dřík je paralelní s ošetřovanou plochou zubu 4) Pracovní pohyb (AKTIVACE) o Průzkumný / kontrolní o Scaling o Root planing 5) ATENZE - uvolnění Práce s kyretou •Boční tlak •malý – lehký explorační, •střední – zahlazení (root planing) •velký- scaling •Pohyby •Vertikální •Horizontální •Šikmé Scaling • Krátký ostrý pohyb • Terminální dřík paralelně s ošetřovanou plochou zubu • Odstranění depozita zubního kamene Root planning • Delší vyhlazovací pohyb • Překrývající se tahy • Možno i šikmé a horizontální pohyby • Odstraňování nekrotického cementu, redukce cementu! o (nesmíme odstranit zdravý, nebo úplně! = reces, hypersenzitivita) Morfologické a patologické faktory ovlivňující práci s kyretami •Stav a pozice dásně •Hloubka a tvar parodontální kapsy •Tvar a povrch zubu •Množství a typ patologických depozit •Anatomie dutiny ústní •Stav a kvalita ošetřovaných zubů Lidské faktory ovlivňující práci s kyretami •Zručnost ošetřujícího •Teoretické znalosti anatomie, patologie a instrumentária •Nástrojové vybavení •Časové možnosti ošetřujícího a pacienta Před zahájením práce •Informace o pacientovi, anamnéza, EO, IO, RTG = kompletní přípravná fáze •Diagnóza/DH diagnóza •Indexy PBI, CPITN, parodontologické vyšetření - detailní měření parodontu (DMP) •Stav a hloubka parodontálních kapes •Nachystané naostřené nástroje, výplach CHX, H2O2 Po ukončení práce s kyretami - péče o nástroje • Desinfekce • Ostření • Balení • Sterilizace • Kontrola a uložení nástrojů Ostření nástrojů • Ruční • Přístrojové o Side-kick o Periostar o LM o Deppeler • Cíl ostření nástrojů - zachování originálního tvaru a dlouhodobé spolehlivosti nástroje o Ostré nástroje jsou podmínkou k ergonomické práci: o šetří čas o snižují námahu ošetřujícího o snižují tlak na ošetřovanou plochu o zvyšují dotykovou citlivost o zlepšují odstraňování kamene o Ostrý nástroj „odloupne“ nános kamene o Tupý nástroj „ztenčí a zaleští“ povrch zubního kamene • Instrumentárium k manuálnímu ostření o Brusný kámen o Brusné médium o Akrylová tyčinka o Světlo o Lupa o Nástroj o Vzorník (nepoužitá sada nástrojů) o Podložka… • Brusný kámen § Různý tvar • kónický/cylindrický (tvář oblého, srpkovitého scaleru a kyret) • klínovitý (řezná hrany scaleru a kyrety) • plochý (vnitřní plocha rovného scaleru, hřbet scaleru a kyrety) § Různá jemnost • hrubý (pro velmi tupé nástroje, k obnovení kontur) • střední (pro středně tupé nástroje) • jemný/super jemný (pro denní ostření, pro závěrečné ostření po použití hrubého kamene § Typy brusných kamenů • přírodní – Arkansaský kámen – jemný, super jemný • syntetický • keramický – jemný, střední • kompozitní – hrubý • India – jemný, střední • karborundový – hrubý § Brusné médium • Olej - arkansaský kámen • India - voda • keramický kámen/ suchý § Pomocné nástroje a materiály k ostření • Akrylová tyčinka - pro zjištění ostrosti nástroje • Světlo - dostatek světla šetří oči, vizuální kontrola ostrosti řezné hrany • Lupa - pomocník při kontrole ostrosti • Vatové čtverce, lihobenzin, podložka, šablona pozice kamene aj. § Čas ostření • Po ošetření pacienta - po dezinfekci nástroje, před sterilizací • Před ošetřením pacienta - sterilní nástroj ostříme sterilním kamenem (sterilizace v autoklávu) • Manuální ostření nástrojů o Pro dobrý výsledek ostření je nutné dodržet správný úhel mezi kamenem a nástrojem o Úhel brusného kamene k čelu kyret i scalerů (pracovní pozice kamene) je 100-110° (cca 4minuty před/po 12hod v závislosti na L/P ruce)) o Způsoby ručního ostření § Pohyblivý kámen x pevný nástroj – zatím nejpřesnější § Pohyblivý nástroj x pevný kámen § pohyblivý nástroj x pohyblivý kámen o Před ostřením § Výběr brusného kamene § Zvolení vhodného mazadla (olej, voda) § Příprava pracovního pole/podložka, světlo § Příprava ostatních pomůcek/ lupa, akrylová tyčinka, čtverečky, lihobenzin • Postup ostření o Nástroj držíme pevně v ruce opřené o podložku o Hrot nástroje směřujeme k sobě / od sebe o Střední třetina tváře (face) oblého scaleru a první třetina tváře univerzální kyrety je paralelní s podlahou § Graceyho kyretu držíme tak, aby přední třetina tváře (face) nástroje byla ve vodorovné poloze § Tvář nástroje je vždy fixována vodorovně § Kámen přiložíme k patě nástroje pod úhlem 90° § Mírným odkloněním brusného kamene vytvoříme úhel 100-110° mezi vnitřní plochou (face) a kamenem § Krátkými tahy posouváme kámen po nástroji • dolů aktivně s mírným tlakem • nahoru pasivně bez tlaku • posun kamene od paty k hrotu • kopírování tvaru řezné hrany • Stále dodržujeme úhel 100-110° • Počet tahů závisí na délce ostří § Pozice kamene u Graceyho kyret • Při ostření je kámen vždy v kontaktu s nástrojem, pohyb je souvislý, přerušení pohybu vytváří zářezy • V oblasti zaoblení nástroje se musí měnit i poloha kamene a to jeho jemným pootočením, toho dosáhneme lehkým držením kamene v prstech • Vhodné jsou krátké souvislé tahy s pomalým posunem kamene směrem k hrotu nástroje • Po naostření řezných hran je nutné stáhnout zbroušenou drť, k tomu slouží cylindrický nebo klínový kámen • Postačí jeden plynulý pohyb od paty k hrotu nástroje • U Graceyho kyret takto upravíme jen plochu na straně ostří • Naostřený nástroj i kámen setřeme lihobenzinem • Kontrola ostrosti akrylovou tyčinkou • o Chyby při ostření § Nedodržení správného úhlu § Ostrý úhel – v případě, že vnitřní úhel kamene je menší než 70°, rychle se zbrousí boční plocha nástroje a čepel se oslabí a brzo se tupí § Tupý úhel – čím je úhel větší než 80°, zbrousí se vnitřní plocha spolu s řeznou hranou. Čepel se stává objemnější a hůře se adaptuje na zub. • Přístrojové ostření o Ostření HU-FRIEDY § SIDEKICK • Jednoduchá obsluha • Snadné dodržení úhlu broušení • Lehké, přenosné o LM - RondoPlus § Pro všechny ruční nástroje, pro parodontologické i preparační nástroje § Čepel je třeba držet ve správné poloze pro ostření a brusný kámen rotuje § Snadné použití a rychlá technika ostření § Minimální opotřebení nástrojů § Pro praváky i tak leváky § Snadná údržba o Ostření HAWE § PERIOSTAR • Snadné • Rychlé • Přesné • Kontrola po ostření o Ostření Deppeler § Vizuální kontrola ostří § zkouška odrazu světla § Zkouška akrylovou tyčinkou • Pokud je nástroj zbroušen více jak o 1/3 svého ostří je nutné ho vyřadit!!! PROTETIKA ROZDĚLENÍ DEFEKTŮ CHRUPU, VÝZNAM PROTETICKÉHO OŠETŘENÍM, DĚLENÍ PROTETICKÝCH PRACÍ, KOMUNIKACE SE ZUBNÍ LABORATOŘÍ Protetická stomatologie – je rekonstrukční stomatologický obor, který se zabývá nahrazováním poškozených nebo ztracených měkkých a tvrdých tkání dutiny ústní. Tyto poškozené tkáně (korunky zubů, zuby, alveolární výběžek nebo část čelisti se nahrazují zubními protézami. KLASIFIKACE DEFEKTŮ CHUPU dle Voldřicha I. Třída - chrup s mezerami – chybí 1 nebo více zubů, malé mezery 1-2 zuby, velké mezery 3-4 zuby, musí zde být ohraničení pilíři I. třídy, a nebo jejich ekvivalenty (spojení 2 pilířů II. Třídy) – nahrazování fixními můstky II. Třída – zkrácený zubní oblouk, jsou-li ztraceny moláry- jednostranně zkrácený, oboustranně zkrácený – musí být ale přítomen špičák, s mezerami, bez mezer III. Třída - osaměle stojící zub nebo malé skupiny zubů IV. Třída - bezzubá čelist KLASIFIKACE NÁHRAD DLE ŽVÝKACÍHO TLAKU Zubní náhrady se liší způsobem přenosu žvýkacího tlaku na skelet. Přenos může být: - Dentální – pouze přes zbývající zuby - Dentomukózní – část přes zbývající zuby, sliznici a podslizniční vazivo až na kost, u defektů 2. Třídy - Mukózní - defekty 3. a 4. Třídy, přenos pouze přes sliznici a vazivo na kost U defektů se využívá následujích typů náhrad 1. Třídy – náhrady s přenosem tlaku na zuby, korunky a můstky fixní, případně snímatelné, 2. Třídy - smíšený přenos, s kovovou konstrukcí, snímatelné 3. Třídy - náhrady deskové – pryskyřičné 4. Třídy - celková náhrada VÝZNAM PROTETICKÉHO OŠETŘENÍ 1. Funkční rehabilitace – obnovení žvýkací funkce pro zajištění mechanického rozmělňování potravy (předcházení případným chorobám dalších částí trávicího traktu) 2. Estetická rehabilitace – každá odchylka od normy (chybění zubu, barva, tvar) se jeví jako výrazná defekt obličeje, který není žádoucí 3. Fonetická rehabilitace – dobře vytvořená náhrada nositeli nezpůsobuje poruchy výslovnosti plynoucí ze ztrát zubů 4. Psychická rehabilitace – včasné zhotovení náhrady snižuje psychickou traumatizaci pacienta ze ztráty zubů, souvisí s estetickou a fonetickou funkcí 5. Profylaktická rehabilitace – včasným a správným vyhotovením náhrady se chrání přilehlé anatomické struktury před přetížením (resorpce kosti, atrofie podslizničního vaziva a sliznice, ztráta pružnosti) nebo naopak atrofii z nečinnosti (supraokluze zubu, traumatizace protilehlé čelisti, vřed, hypertrofie traumatizovaných tkání, prekancerózní změny. Snížení zatížení čelistního kloubu. 6. Sociální hledisko – některá povolání vyžadují z profesionálního hlediska kompletní chrup a správnou výslovnost 7. Ekonomické hledisko – obnovení práce-schopnosti, snížení výdajů za léčbu škod na trávicím systému DĚLENÍ PROTETICKÝCH PRACÍ Zubní náhrady se dělí na FIXNÍ, SNÍMACÍ A PODMÍNĚNĚ SNÍMACÍ - Zhotovují se individuálně - Liší se podle velikosti a lokalizace defektu - Podle kvality zubů a okolních tkání - Mezičelistních vztahů - Velikosti a tvaru zubů BIOLOGICKÝ FAKTOR – souhrn vlastností určujících kvalitu zubu (bonita), kaz, vitalita dřeně a úroveň endodontického ošetření, stupeň resorpce alveolárního výběžku, periodoncium, vztah k antagonistům, vztah k mezerám Zuby, nesoucí protézu se nazývají pilíře. Pilíře I. Třídy – pevná opora, špičáky – mají dlouhý kořen, tvoří přechod mezi frontálním a laterálním úsekem, moláry (1. a 2.) Pilíře II. Třídy – horní řezáky a premoláry, nemají už tak velké a pevné kotvení Pilíře III. Třídy – slabá opora, dolní řezáky, třetí moláry, a všechny zuby se špatným biologickým faktorem Fixní náhrady – jsou nacementovány na preparované zuby, přenos žvýkacího tlaku je dentální děje se přes periodoncium zubů na kost Náhrady částí korunky - INLAY (rigidní výplň, cementována do kavity) - ONLAY (nahrazuje minimálně jeden hrbolek, ale zasouvá se do kavity) - OVERLAY (nahrazuje celou žvýkací plochu), všechny se zhotovují z kovové slitiny, keramiky a kompozitu - KORUNKA Rekonstruuje anatomicky i funkčně celou korunku zubu, je to plášť, který kryje obroušený pahýl zubu, nebo vytvořený kořenový čep • Plášťová korunka kovová – jen kov, užití do postranního úseku chrupu, málo estetická část, vyrobena z DDK – dentálních drahých kovů, nebo chromkobaltové slitiny (stříbrná, stálá v dutině ústní) • Fazetovaná korunka – estetická, je z kovu, ale vepředu je překryta plastem, keramikou, kompozitem (tzv. fazeta zepředu) • Fazetovaná korunka / metlokeramická – drahý kov nebo náhradní jako „jádro“, na něm napálen keramický plášť • Plášťová korunka keramická, pryskyřičná, kompozitní – dnes již odolná keramika, užívá se i na moláry Otisk čelistí = negativ, je následně vylit sádrou na model (studijní, pomocný, pracovní), k fixním náhradám potřebujeme model pracovní, antagonální, registrát mezičelistních vztahů = vosk, Silikonové otiskovací materiály – metoda dvojího míchání a dvojího otiskování, metoda dvojího míchání a jednoho otiskování Zhotovení náhrad - náhrada se zhotovuje na pracovním modelu, předtvar náhrady je z licího vosku, vosk je pak nahrazen kovovou slitinou v procesu lití (voskový model je zatmelen, do formovací hmoty, a tím vzniká forma, ta se předehřívá, vypálí se vosk a do formy je vháněna roztavená slitina) FIXNÍ MŮSTKY • Nahrazují ztracené zuby, mají dvě části pilířové konstrukce a mezičleny • pilířové konstrukce - tvoří je korunky (plášťové, fazetované, metalokeramické, celokeramické i pryskyřičné u provizorních můstků), tyto konstrukce nesou mezičleny, například 3 členný můstek má dvě pilířové konstrukce a mezi nimi je mezičlen • mezičleny – jsou nad dásní, a jsou tím nahrazovaným zubem • lineární můstek - náhrada menších defektů (1 - 2 zubů), pilíře tvoří linii • plošně kotvené můstky - náhrada většího defektu chrupu (3 a více zubů), pilíře tvoří plochu Snímatelné náhrady - Tvoří se, pokud nemůžeme cementovat na pilířové zuby - Nahrazují ztracené zuby – částečné (parciální) náhrady, celkové (totální) náhrady - Mohou se z úst vytahovat, což je dobré pro jejich čištění i pro hygienu tkání dutiny ústní Součásti částečných náhrad: Baze – tělo náhrady – pryskyřice, kovová konstrukce – nahrazuje ztracený alveol, u deskových náhrad se podílí i na adhezi, nese umělé zuby - Nejčastěji z methylmetakrylátové pryskyřice, v případě alergie i jiné - Zuby se vyrábějí ze síťovaného akrylátu, zřídka porcelánové Kotevní prvky - upevňují náhradu, zajišťují retenci (schopnost odolávat vertikálním silám, neodpoutat se při námaze) a stabilitu (schopnost odolávat horizontálním silám).Jsou to spony, kotevní třmeny, zásuvné spoje, teleskopické korunky. Spojovací prvky - hlavní (velké), vedlejší (malé), spojují části náhrady, musí být rigidní, přenášejí zatížení efektivně na všechny části náhrady, zuby a kost Pracovní postup zhotovení částečných snímatelných náhrad: 1. Používá se alginát na otisk, otiskují se obě čelisti 2. Odlitím vzniká sádrový model, na kterém se vytváří skusová šablona (baze a voskové valy) 3. Šablona se vsazuje do úst pro zisk registrátu mezičelistních vztahů 4. Následně je potřeba vytvořit duplikát sádrového modelu, pro duplování (model se otiskne do agarové otiskovací hmoty), otisk se pak vylije žáruvzdornou hmotou a na tomto modelu se vytvoří voskový předtvar kovové náhrady 5. V předtvaru se musí připravit vtokový systém a poté se odlévá kovem, metodou ztraceného vosku 6. Ziskem je kovový skelet, který je třeba vyfrézovat a vyhladit, pak se na zkoušku do vosku vkládají zuby a zkouší se náhrada pacientovi (rychlá zkouška – vosk teplem mění tvar) 7. Pro sestavení zubů se model zasádrovává do artikulátoru nebo okludoru (před zkouškou ještě) 8. Pokud model pacientovi sedí, dává se do sádry do KYVET, vosky se horkou vodou odstraní a je nahrazen pryskyřičným těstem – vaří se = polymerace teplem 9. Hotová náhrada Celková snímatelná náhrada - Nahrazuje všechny zuby krom 3. Molárů, pro jednu nebo obě čelisti - Nemá kovovou konstrukci, jen baze a zuby - Dá se nacvaknout na zbylé zuby nebo implantát - Bezzubá čelist – přenos tlaku je mukózní, což není fyziologické, protézní lože se proto bude časem měnit, kost se bude resorbovat (čím později totálka, tím lépe) Retence - Kapilární tlak - Viskozita sliny (mucinoznější náhradu lépe drží) - Okrajový uzávěr – přesnost náhrady v okrajích - Rezilience sliznice – tenká nebo pružná, optimální je 0,5 mm, drží přisátí Protézní lože horní čelisti – je oblast, kterou kryje totální náhrada, oblastí primárního zatížení je alveolární hřeben, sekundárního zatížení je patro a vestibulární část alveolárního výběžku (horní protézy dobře drží) Protézní lože dolní čelisti – primární zatížení – alveolární hřeben, sekundární zatížení – vestibulární a orální část alveolárního výběžku Okrajový uzávěr - vždy musí respektovat anatomickou strukturu (slizniční řasy) - rozhoduje o retenci protézy - pro maxilu – úsek retní, tuber maxillae, zadní hráz (zadní okraj horní protézy je umístěn na nepohyblivé části měkkého patra a zde se lehce zanořuje) - Pro mandibulu – úsek retní, tvářový, masseterický, trigonum retromale, zadní a přední sublingualní Pracovní postup pro celkovou náhradu: - Analýzy bezzubého lože, vytvoření otisku do alginátu, z něj se na modelu vyhotoví individuální otiskovací lžíce na míru z plastu nebo šelaku (přirozená pryskyřice s plnidly, termoplastická) - Tuto lžíci pacientovi zkoušíme a vytváříme na ní rámování nízkotavitelným voskem na okraji lžíce (do úst, zpřesnění okrajú) - Z orámované lžíce nám vznikla lžíce funkční, do které se otiskuje repinem, který má dokonalé vykreslování slizničního reliéfu (pacient by měl i pohnout tvářemi a rty) - Funkční otisk putuje do laboratoře - Vytvoří se model a na něm skusové šablony – pro rekonstrukci mezičelistních vztahů (voskové registráty) - Zuby se opět nejprve nasazují do vosku a zkouší se pacientovi, pokud náhrada sedí, v kyvetách se vosk nahrazuje pryskyřičným těstem – polymerace (vosk se vyplavuje horkou vodou, ne metoda ztraceného vosku!!) - Na konci práce máme hotové vyleštěné náhrady KOMUNIKACE SE ZUBNÍ LABORATOŘÍ Pro zhotovení funkční a esteticky vyhovující zubní náhrady je nezbytná komunikace zubního lékaře, pacienta a zubní laboratoře. Nejvýhodnější je přímá spolupráce za přítomnosti technika u plánování protetické práce, která se bohužel zatím uplatňuje jen zřídka. Vzhledem k tomu, že většina zubních lékařů nemá zubní laboratoř přímo v místě své praxe, uplatňují se pro komunikaci jiné formy kontaktu a spolupráce: - Telefonická komunikace - Emailová komunikace - Odeslání pacienta do laboratoře pro úpravu práce nebo výběr barvy - Docházení technika nárazově (např. jeden den v týdnu) Výchozím materiálem pro vytvoření zubní náhrady je kvalitní otisk. Ten provádí zubní lékař. Otisk pro nosiče na bělení dentální hygienistka. Není jednoduché vytvořit dobrý otisk, a proto by jen měla vytvářet osoba s praxí a s co největší pečlivostí. Otisk je nutné neprodleně po vytvoření opatřit laboratorním štítkem a odeslat do laboratoře. Náležitosti laboratorního štítku: Jméno příjmení a rodné číslo pacienta, bydliště, Číslo štítku Jméno lékaře Jméno technika Cena práce Datum přijetí otisku, datum vyhotovení práce, typ práce