Autoimunitní hemolytické anemie Hemolytické anemie • • •Anemie ze zvýšené destrukce erytrocytů • •Dle příčiny •Korpuskulární (porucha membrány, metabolizmu, struktury Hb) •Extrakorpuskulární –Imunitní (aloprotilátky, autoprotilátky) –Neimunitní (příčiny fyzikální, chemické, toxické, mechanické, mikroangiopatické) Hemolytické anemie • •Skupina onemocnění charakterizovaná •zkráceným přežíváním erytrocytů • •Dg. kritéria • •Klinické a laboratorní známky hemolýzy •Klinické a laboratorní známky anemie / dle stupně • kompenzace kostní dření •Autoprotilátky a/nebo aktivovaný komplement • na erytrocytech a/nebo volné autoprotilátky • v séru • • • Laboratorní známky hemolýzy •Zvýšená erytropoeza (elevace počtu rtc, erytroidní hyperplazie dřeně, snížení poměru G/E ) • •Zvýšená destrukce erytrocytů (hemolýza intra x extravaskulární) –biochemické parametry: elevace LD, nekonj.bilirubinu, snížení sér.haptoglobinu, hemoglobinemie, hemoglobinurie, hemosiderinurie –morfologické změny erytrocytů (schistocyty) –zkrácené přežívání erytrocytů – • Intravaskulární lýza Extravaskulární lýza Autoimunitní hemolytická anemie AIHA • •Vzniká při poruše regulace mechanismů, které zajišťují •imunologickou toleranci → únik klonu lymfocytů z •imunologického dohledu + autoreaktivita B,T lymfocytů •→ vznik autoprotilátek proti vlastním erytrocytům – – –Spící “autoreaktivní“ lymfocyty mohou být aktivované –cross-reaktivními aloantigeny, autoantigeny, mikrobiálními –superantigeny, změnami v procesu prezentace antigenu… • • • AIHA patogeneze • •Autoprotilátky proti erytrocytům • •IgG nebo IgM (a/nebo aktivovaná C3 složka komplementu) • •Erys + IgG reagují s FcγRs makrofágů v RES • fagocytózou – sférocyty – extravaskulární lýza • • Erys + C3 reagují s CRs • makrofágů fagocytózou • – extravaskulární nebo • intravaskulární lýza • Z hlediska fagocytózy mají oba opsoniny (Ig a C) synergický účinek: 1.vazba s C umožňuje lepší přichycení a rozpoznání antigenu 2.vazba s protilátkou umožňuje lepší pohlcení (fagocytózu) Intravaskulární hemolýza u • •pokud protilátka aktivuje komplement až po C9 •obvykle pro IgM, méně často IgG •„klasická cesta“ aktivace C´= „killer“ molekula - ruptura erytrocytu, uvolnění Hb do plazmy •je přítomna hemoglobinemie a hemoglobinurie • Extravaskulární hemolýza u •když protilátka neaktivuje komplement •nebo pokud neproběhne kompletní aktivace C až k lýze (aktivace jen do C3) •typicky pro IgG •erytrocyt s navázanou protilátkou je „jen“ rozpoznán a fagocytován v RES (Kupferovy bb. jater, červená pulpa sleziny) Hemolytické anemie z imunitní příčiny u •Dělení podle příčiny: • •způsobené autoprotilátkami (AIHA) •způsobené aloprotilátkami (potransfuzní) •způsobené léky Co ovlivní hemolýzu? •Vlastnosti protilátky •teplotní amplituda •množství/titr v séru •avidita k antigenu •množství Ab navázané na ery •schopnost Ab vázat komplement •podtřída Ig ( IgG3 >IgG1 >IgG2 >IgG4) • •Vlastnosti buněk RES •aktivita a počet makrofágů • • • Imunohematologický průkaz imunitní hemolýzy •Dva antiglobulinové testy: PAT, NAT • •Jsou i další klinické a laboratorní souvislosti, •suspektní pro imunitní hemolýzu: • •akrocyanoza/hemoglobinurie v chladu •patologický KO při autoaglutinaci •pozitivní léková anamneza •nález aloprotilátek (HON, pozdní HTR) • • • AIHA: pozitivní PAT u •protilátky vytvořené proti autoantigenům erytrocytů •protilátky vzniklé proti léku •a následně navázané na erytrocyty • • •Cave! •PAT+ při velké nebo malé inkompatibilitě (nejedná se o AIHA) •protilátky z transfundované plazmy •protilátky u příjemce proti inkompatibilním erytrocytům •nestejnoskupinové transfuze, transplantace, těhotenství Určení PAT •AGH séra polyspecifická (anti-IgG+C3) •AGH séra monospecifická pro určení izotypu Ig (-IgG, • -IgM,-IgA) a složky komplementu (-C3b, -C3d) • •stanovení množství protilátky (titrace Ab, ředění) •event. další charakteristika protilátky (podtřídy IgG1-IgG4, množství protilátky) • •Zásadní je interpretace výsledků v kontextu klinických a ostatních laboratorních vyšetření: • –PAT+ mimo souvislost s IHA –PAT+ při imunitní příčině, avšak bez HA • • • • 5PAT4obr AIHA: pozitivní NAT •rutinní vyšetření séra pacienta proti dg. erys 0 (screeningové erys) •vyšetření při 37°C a 20°C •došetření teplotní amplitudy a titru protilátek při pozitivitě chladových protilátek •sledování hemolýzy • • • • •Screening spolu s PAT pomůže rozdělit AIHA na typy: • • •AIHA s tepelnými protilátkami (WAIHA) •Nemoc chladových aglutininů (CAD, CAS) •Kombinovaný typ (tepelné + chladové protilátky) •Paroxysmální chladová hemoglobinurie (PCH) • •Atypická AIHA •Poléková AIHA WAIHA Warm-antibody AIHA • •obvykle IgG, ale i IgM nebo IgA •při saturaci autoantigenů se nacházejí i volně v séru •40-60% IgG+C3, 20-40% pouze IgG, 10-20% pouze C3 •dobře reagují v přítomnosti potenciátorů (PEG, enzym) •tepelné hemolyziny účinné při 37°C • •Charakteristika WAIHA: Klinicky HA. PAT+. Abs v séru 37° •Obvykle reakce Abs se všemi typy erys (nespecifické proti •autoAg, proti Rh autoantigenům) WAIHA • •idiopatická vs. sekundární forma •všechny věkové skupiny/ženy •extravaskulární hemolýza – hepatosplenomegalie •transfuzní praxe: testy k vyloučení aloprotilátky, zvážit klinický význam autoprotilátek •erytrocytové přípravky dle shody antigenů Rh-K •problémy v testech 37°C a při zkoušce kompatibility •léčba (kortikoster., IVIG, imunosuprese, splenektomie) • CAD Cold agglutinin disease •přítomny patologické IgM chladové protilátky • •PAT+ pro C3 (vzácně i IgM) •přítomnost protilátek v solném testu při 20°a 4°C •potvrzení patologických aglutininů –titr vyšší 256 při 4°C, se zvýšením teploty se titr snižuje • •Charakteristika CAS: Klinicky HA. PAT+ pro C3. •Přítomnost patologických chladových autoaglutininů (titr, •teplotní reaktivita). • CAD • •idiopatická vs. sekundární forma •obvykle chronické onemocnění, vyšší věk •někdy akutní těžká i.v. hemolýza •autoaglutinace při laboratorní teplotě (KO,KS) •specifické autoprotilátky anti-I, anti-i, anti-Pr, anti-HI.. •transfuzní praxe: diskrepance při stanovení AB0 skupiny (provádění testů při 37°C, někdy problém v testech 37°) •význam předehřátí transfuzních přípravků •léčba (zákl.onemocnění, chemoterapie) • • • Kombinovaná AIHA • •vzácná, často se SLE •tepelné+ chladové protilátky •obvykle PAT+ pro IgG a C3 •v séru jsou IgG 37°-reaktivní protilátky spolu s vysokotitrovými a do vysoké teploty reagujícími chladovými autoaglutininy •někdy IgG 37°-reaktivní protilátky spolu s chladovými aglutininy v nízkém titru, avšak se širokou teplotní amplitudou • PCH Paroxysmal cold hemoglobinuria • •autoprotilátkou je bifázický hemolyzin Donath-Landsteinerův •IgG protilátka, obtížně detekovatelná v NAT (specifická anti-P) –v chladu 0°C senzibilizuje erys, při 37°je hemolyzuje –cirkuluje v krvi •PAT silně pozitivní pro C3 •Donath Landsteinerův test k průkazu protilátky •bývá u dětských pacientů/chřipka •známky akutní a těžké i.v.hemolýzy DIHA Drug-induced immune hemolytic anaemia • •klasické dělení na typ imunní – haptenový + adsorpce léku, vznik imunokomplexů, indukce pravé AIHA • typ neimunní – nespecifická adsorpce proteinů – •společný jmenovatel = vznik neoantigenu na erys •průběh různě závažný •hemolýza končí s vysazením léku •někdy PAT+ po několik let bez hemolýzy • 6krvinky10 Adsorpce léku + hapten = protilátky proti léku •PNC,CFS •nespecifická odsorpce léku navodí imunitní odpověď •záleží na poměru Ag/Ab •IgG (C3) protilátky •i.v. hemolýza 7krvinky11 Imunokomplexy = protilátky proti komplexu lék+plazmatické proteiny •chinidin •lék + proteiny plazmy = imunogen •proti němu Ab •imunní komplex imunogen + protilátka •nespecifická adsorpce na ery •může se aktivovat komplement •nově: lék + membrána = neoantigen, proti němu vzniká Ab •IgM (IgG), C3 •i.v. i extr.v. hemolýza 8krvinky12 Indukce AIHA = vznik autoprotilátek proti vlastním antigenům •methyldopa •porucha supresorové funkce T bb. •nelze odlišit od WAIHA •protilátky proti Rh antigenům •IgG dlouhodobě i několik let •extr.v. hemolýza • • Non-imunogenní modifikace membrány = pasivní navázání plazmatických proteinů na ery •CFS •nejedná se o reakci Ag+Ab •IgG,IgM,IgA,komplement, globuliny •nebývá hemolýza DIIHA • • • • • • • • •Dnešní sofistikovanější paradigma: 2 kategorie DIIHA –Adsorpce léku (hapten)- tzv. penicilinový typ –Imunní komplexy - tzv. jiný než penicilinový typ • • adsorpce autoprotilátky imunní komplex Hemolytické onemocnění novorozence Hemolytické onemocnění novorozence HON • • • • •hemolýza erytrocytů fetu/novorozence způsobená • mateřskými protilátkami •protilátky proti paternálním antigenům plodu •nejčastější v AB0 skupině (matka 0, dítě A nebo B) • v RhD (matka D-, dítě D+) •IgG jsou ve fetálním oběhu cca od 12. týdne •jsou aktivně vychytávané FcRs placenty •různá závažnost onemocnění • • Kumpel & Elson. Trends Immunol 2001; 22: 26 –31 37 (a) Fetal D+ RBCs enter the circulation of a D- woman through the placenta (fetomaternal haemorrhage; FMH) and are eventually trapped in the maternal spleen resulting in immunization and secretion of anti-D IgG by B cells. (b) In a subsequent pregnancy, the transplacental transfer of maternal anti-D mediates haemolysis of fetal RBCs, resulting in haemolytic disease of the fetus and newborn (HDFN). (c) Immunization can be prevented by injection of passive (prophylactic) anti-D, which mediates rapid clearance of the RBCs to the maternal spleen by interactions with macrophages and/or B cells. Abbreviations: BCR, B-cell receptor; FγRI, Fcγ receptor type I; Mφ, macrophage; RBC, red blood cell. HON matka placenta fetus Pos NAT Pos PAT Riziko fetální anemie souvislost s typem mateřské protilátky 1 Vysoké riziko Rh(D) Rh(c) K 2 Střední nebo nízké riziko Rh(C) Rh(E) Fya Kpb JKa Cw S 3 Bez rizika M Lea Anti-K: suprese erytropoezy – málo progenitorů = anemie, navíc hemolýza. Nepřevažuje ikterus. Vaughan et al. N Engl J Med 1998; 338: 798-803 Aloimmunizace v těhotenství Fetomaternální krvácení (FMH) Spontánní u 3% žen během těhotenství Při porodu > 50% porodů FMH do 0.2ml <1% porodů FMH > 2.5mL •obvykle množství FMH menší než 0,1ml erytrocytů nevede k aloimunizaci matky •0,1ml fetálních erys může sensibilizovat 30% primigravidit •imunitní odpověď matek se výrazně liší •v sekundární imunitní odpovědi u další gravidity je vyšší riziko HON •riziko postižení/anemie novorozence u dalších Rh inkompatibilních gravidit až 70% •predikce postižení chybí u AB0 neshodných gravidit •fetální anemie, hyperbilirubinemie, extramedulární erytropoesa, hepatosplenomegalie, portální hypertenze • •laboratorní testy pouze potvrdí neshodu/ klinický nález • Jiné imunitní cytopenie • •Aloimunní fetální/novorozenecká trombocytopenie –Nejčastěji protilátky proti HPA-1a, HPA-5b –Poporodní klinické projevy v 1. graviditě –Vyšetření celé rodiny: Abs u matky, C-M, HPA genotypy • •Aloimunní fetální/novorozenecká neutropenie • •Obě kategorie rizikové pro plod/novorozence – cerebrální krvácení, těžké infekty • • Antenatální laboratorní vyšetření těhotných žen - cíl •AB0 a D typizace: • identifikovat RhD negativní ženy, které • vyžadují anti-D profylaxi • •Skríning a identifikace protilátek proti erys: – 1. detekovat klinicky významné Abs, které – mohou vést k postižení fetu/novorozence – 2. předejít možným problémům při – předtransfuzním vyšetření Laboratorní vyšetření •Těhotné ženy • •AB0 RhD a skreening protilátek 2x během gestace (12. a 28. týden) •RhD negativní ve 28.týdnu anti-D profylaxe •při nálezu protilátky specifikovat a stanovit význam, určit množství - titrace, sledovat v pravidelných intervalech á 4 týdny • •monitorování plodu – antenatální UZV, amniocentéza, periumbilikální punkce, antenatální genotypizace Jiné možnosti imunohematologického vyšetření při HON • • •Vyšetření antigenů/krevních skupin u otce/stanovení erytrocytárního genotypu otce •Stanovení genotypu plodu (jen některé alely, lze i neinvazivně z fetální DNA v periferní krvi matky) •Vyšetření ze vzorků získaných při amniocentéze a kordocentéze Laboratorní vyšetření •Novorozenci / umbilikální krev –děti matek RhD negativních –děti matek krevní skupiny 0 –novorozenci s klinickými symptomy nemoci • •Krevní skupina AB0 RhD •PAT •Imunní anti-A, anti-B •Při pozitivním PAT nepravidelné protilátky proti erytrocytům (lze ze vzorku matky) • •Odlišné strategie jednotlivých pracovišť Terapeutická intervence u HON •Matka •IVIG /blokáda FcRs placenty a RES fetu •????? plazmaferéza • •Plod/novorozenec (korekce anemie) •intrauterinní transfuze •fototerapie •výměnná (exsanguinační) transfuze •IVIG •substituční transfuze • Například •AB0 typ HON • •nejčastěji matka 0 x dítě A •screening protilátek negativní •v séru novorozence imunní anti-A (-B) •PAT novorozence negativní nebo pozitivní •transfuze erytrocytů kompatibilních pro matku i dítě v AB0 antigenech • Například •RhD HON (při anti-D) • • •Matka RhD negativní x dítě RhD pozitivní •Protilátka anti-D (v séru dítěte i matky) •PAT novorozence pozitivní •Transfuze RhD negativních erytrocytů • Například u •HON při jiných známých protilátkách (anti-K,-Fy,-S) • •Odlišné krevní skupiny matky a novorozence (K,Fy,S) •Příslušná protilátka v séru matky i dítěte •PAT pozitivní •Transfuze erytrocytů bez odpovídajících antigenů Management HON - prevence 1. 1.RhD negativní ženy = RhD negativní transfuze 2.anti-D profylaxe RhD negativních žen během gravidity, po porodu RhD+ dítěte, při invazivních výkonech v průběhu gravidity: 20ug anti-D i.m./1ml ery •dávka 100 ug (tj. 500 IU) anti-D potlačí imunizaci 4-5ml RhD+ ery /nebo 10ml RhD+ plné krve •vynikající efekt profylaxe, ne zcela jasný mechanizmus působení • RhD immunization and prophylaxis Kumpel & Elson. Trends Immunol 2001; 22: 26 –31 52 (a) Fetal D+ RBCs enter the circulation of a D- woman through the placenta (fetomaternal haemorrhage; FMH) and are eventually trapped in the maternal spleen resulting in immunization and secretion of anti-D IgG by B cells. (b) In a subsequent pregnancy, the transplacental transfer of maternal anti-D mediates haemolysis of fetal RBCs, resulting in haemolytic disease of the fetus and newborn (HDFN). (c) Immunization can be prevented by injection of passive (prophylactic) anti-D, which mediates rapid clearance of the RBCs to the maternal spleen by interactions with macrophages and/or B cells. Abbreviations: BCR, B-cell receptor; FγRI, Fcγ receptor type I; Mφ, macrophage; RBC, red blood cell.